第23章-利尿药及脱水药课件.ppt
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1、第二十三章第二十三章利尿药及脱水药利尿药及脱水药1/6/20231利尿药利尿药是一类作用于肾脏,增加电解质和水是一类作用于肾脏,增加电解质和水的排出,减少细胞外液容量,使尿量增加的药的排出,减少细胞外液容量,使尿量增加的药物。临床主要用于各种原因引起的水肿,也可物。临床主要用于各种原因引起的水肿,也可用于治疗高血压、慢性心功能不全等。用于治疗高血压、慢性心功能不全等。1/6/20232第一节第一节 利尿药作用的生理学基础利尿药作用的生理学基础 尿液的生成是经过肾小球滤过、肾小管和集合管的重尿液的生成是经过肾小球滤过、肾小管和集合管的重吸收及分泌而实现的。吸收及分泌而实现的。一、肾小球滤过一、肾
2、小球滤过 血液流经肾小球,除蛋白质和血细胞外,其他成份均血液流经肾小球,除蛋白质和血细胞外,其他成份均可滤过而形成原尿。约可滤过而形成原尿。约99%99%的原尿在肾小管被再吸收。的原尿在肾小管被再吸收。增加肾血流量及小球滤过率可利尿,但作用极弱。增加肾血流量及小球滤过率可利尿,但作用极弱。目前常用的利尿药多数是通过减少肾小管对电解质及目前常用的利尿药多数是通过减少肾小管对电解质及水的再吸收而发挥利尿作用的。水的再吸收而发挥利尿作用的。1/6/20233CACACACA乙酰唑胺乙酰唑胺依依他他尼尼酸酸 呋呋塞塞米米噻嗪类噻嗪类螺螺内内酯酯阿阿米米洛洛利利氨氨苯苯蝶蝶啶啶髄质高渗髄质高渗1/6/2
3、02341/6/20235二、肾小管二、肾小管(一一)近曲小管近曲小管 再吸收再吸收65%65%70%Na70%Na+吸收机制:吸收机制:NaNa+-H-H+反向转运系统:反向转运系统:NaNa+与与H H+按按1:11:1进行交换而进入细胞内进行交换而进入细胞内NaNa+通过基底膜离开细胞通过基底膜离开细胞 能量来源:钠泵能量来源:钠泵(K(K+、NaNa+-ATPaseATPase)驱动驱动H H+的产生来自的产生来自H H2 2O O与与COCO2 2所生成的所生成的H H2 2COCO3 3,这一反应需上皮细胞内这一反应需上皮细胞内碳酸酐酶碳酸酐酶的催化,的催化,H H2 2COCO3
4、 3再解离成再解离成H H+和和HCOHCO3 3-,H H+将将NaNa+换入换入细胞细胞内,然后由内,然后由NaNa+泵将泵将NaNa+送至组织间液。送至组织间液。1/6/20236CACACACA+CO2H2CO3+碳酸酐酶碳酸酐酶=CANaNa+在近在近曲小管曲小管的再吸的再吸收,主收,主要通过要通过H+-Na+交换交换,原原尿中尿中6570%6570%的的NaNa+在在近曲小管近曲小管被再吸收被再吸收 1/6/20237(二二)髓袢升支粗段髓袢升支粗段 吸收原尿中吸收原尿中30%30%35%35%的的NaNa+,而不伴有水的再吸收。而不伴有水的再吸收。是是高效利尿药高效利尿药的重要作
5、用部位。的重要作用部位。NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-共同转运共同转运(co-transport)(co-transport)系统:将系统:将2 2个个ClCl-、一个一个NaNa+和一个和一个K K+同向转运到细胞内。同向转运到细胞内。转运动力:来自间液侧转运动力:来自间液侧NaNa+,K K+-ATP-ATP酶对胞内酶对胞内NaNa+的泵出的泵出作用,即共同转运的能量来自作用,即共同转运的能量来自NaNa+浓度差的势能,进入胞浓度差的势能,进入胞内的内的ClCl-,通过间液侧离开细胞,通过间液侧离开细胞,K K+则沿着腔膜侧的则沿着腔膜侧的K K+通道通道进入小管腔内,形成进入小管
6、腔内,形成K K+的再循环。的再循环。1/6/20238Na+再吸收原尿中再吸收原尿中30%30%35%35%的的NaNa,对对H H2 2O O的通的通透性低透性低 1/6/20239稀释功能:稀释功能:原尿流经髓袢升支时,随着原尿流经髓袢升支时,随着NaClNaCl的再吸收,小管的再吸收,小管 液由肾乳头部流向肾皮质时,也逐渐由高渗变为低渗,进液由肾乳头部流向肾皮质时,也逐渐由高渗变为低渗,进而形成无溶质的净水而形成无溶质的净水(free water)(free water)。肾髓质高渗:肾髓质高渗:NaClNaCl被再吸收到髓质间质后,由于髓袢的逆流被再吸收到髓质间质后,由于髓袢的逆流倍
7、增作用,以及在尿素的共同参与下,使髓袢所在的髓质倍增作用,以及在尿素的共同参与下,使髓袢所在的髓质组织间液的渗透压逐步提高,最后形成呈渗透压梯度的髓组织间液的渗透压逐步提高,最后形成呈渗透压梯度的髓质高渗区。质高渗区。浓缩功能:浓缩功能:当尿液流经开口于髓质乳头的集合管时,由于管当尿液流经开口于髓质乳头的集合管时,由于管腔内液体与高渗髓质间存在着渗透压差。并经腔内液体与高渗髓质间存在着渗透压差。并经抗利尿激素抗利尿激素的影响,水被再吸收,即水由管内扩散出集合管,大量的的影响,水被再吸收,即水由管内扩散出集合管,大量的水被再吸收回去,称净水的再吸收。水被再吸收回去,称净水的再吸收。1/6/202
8、3101/6/202311髓袢升支粗段皮质部(远曲小管近端)髓袢升支粗段皮质部(远曲小管近端)再吸收原尿中再吸收原尿中5 510%10%的的NaNa+,对水的通透性低对水的通透性低 噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药抑制抑制髓袢升支粗段皮质部髓袢升支粗段皮质部NaNa+-ClCl-共同转运共同转运,而抑制而抑制NaClNaCl的再吸收,降低肾的稀释功能。但不影响浓缩功的再吸收,降低肾的稀释功能。但不影响浓缩功能,对能,对CACA有抑制作用,产生中度利尿效果。有抑制作用,产生中度利尿效果。(三三)远曲小管远曲小管1/6/202312 远曲小管远端和集合管再吸收原尿中远曲小管远端和集合管再吸收原尿中5%5%
9、以下的以下的NaNa+,药物通过阻,药物通过阻NaNa+的再吸收,而发挥的再吸收,而发挥排钠留钾排钠留钾作用。此作用。此段除进行段除进行H H+-Na-Na+交换外,还进行交换外,还进行NaNa+-K-K+交换。交换。多数利尿药为排钾利尿药,到达远端的多数利尿药为排钾利尿药,到达远端的NaNa越多,越多,与与K K交换越多,失钾越严重。交换越多,失钾越严重。(四四)集合管集合管1/6/2023131/6/202314高效利尿药:高效利尿药:呋塞米、依他尼酸等呋塞米、依他尼酸等 中效利尿药:中效利尿药:噻嗪类:如氢氯噻嗪噻嗪类:如氢氯噻嗪 非噻嗪类非噻嗪类:如氯酞酮如氯酞酮 低效利尿药:低效利尿
10、药:螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利 第二节第二节 利利 尿尿 药药1/6/202315一、高效利尿药一、高效利尿药药物:呋噻米(药物:呋噻米(furosemidefurosemide,速尿)速尿)依他尼酸(依他尼酸(etacrynicetacrynic acid,acid,利尿酸)利尿酸)作用快、强而短暂。作用快、强而短暂。主要抑制主要抑制髓袢升支粗段髓袢升支粗段K K+-Na-Na+-2Cl-2Cl-同向转运系统,同向转运系统,NaClNaCl的重吸收,影响尿的稀释功能和浓缩功能。的重吸收,影响尿的稀释功能和浓缩功能。临床用于各种严重水肿及预防急性肾功能衰竭临床用于各种
11、严重水肿及预防急性肾功能衰竭主要不良反应是水电解质紊乱、耳毒性。主要不良反应是水电解质紊乱、耳毒性。1/6/202316【药理作用药理作用】1.1.利尿作用:利尿作用:作用强大,与剂量有关,有个体差异作用强大,与剂量有关,有个体差异 机制:抑制肾小管髓袢升枝粗段机制:抑制肾小管髓袢升枝粗段NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-共同转共同转运运(co-transport)(co-transport)系统,妨碍系统,妨碍NaClNaCl的重吸收,抑制了的重吸收,抑制了稀释功能;稀释功能;浓缩功能。浓缩功能。NaNa+-K-K+、NaNa+-H-H+交换增加交换增加2 2.扩血管:扩血管:扩张小动脉
12、,降低肾血管阻力,增加肾血流扩张小动脉,降低肾血管阻力,增加肾血流量与前列腺素合成增加有关,对急性肾功能衰竭有利。量与前列腺素合成增加有关,对急性肾功能衰竭有利。1/6/202317【临床应用临床应用】1.1.水肿:严重水肿,不常规应用水肿:严重水肿,不常规应用2.2.急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿 扩张容量血管扩张容量血管 利尿利尿3.3.预防急性肾衰:预防急性肾衰:扩血管增加肾血流量扩血管增加肾血流量 利尿冲洗肾小管利尿冲洗肾小管4.4.高钙血症高钙血症5.5.加速毒物排出:配合输液加速毒物排出:配合输液1/6/202318【不良反应不良反应】1.1.水与电解质紊乱水与电解质紊乱 低
13、血容量低血容量低血钾:症状为恶心、呕吐、腹胀、肌无力及心律失低血钾:症状为恶心、呕吐、腹胀、肌无力及心律失常等,严重时可引起心肌、骨骼肌及肾小管的器质性损常等,严重时可引起心肌、骨骼肌及肾小管的器质性损害及肝昏迷,故应注意及时补充钾盐,加服留钾利尿药害及肝昏迷,故应注意及时补充钾盐,加服留钾利尿药可避免或减少低血钾的发生。可避免或减少低血钾的发生。低血钠低血钠低氯碱血症低氯碱血症 注意纠正低血注意纠正低血MgMg2+2+1/6/202319低血钾的危害低血钾的危害 低血钾的主要危害是造成神经肌肉系统和心血管系统发低血钾的主要危害是造成神经肌肉系统和心血管系统发生功能障碍,突出的表现为四肢酸软无
14、力,出现不同程度的生功能障碍,突出的表现为四肢酸软无力,出现不同程度的迟缓瘫痪,以下肢为先,并重于上肢,肌张力减弱,腱反射迟缓瘫痪,以下肢为先,并重于上肢,肌张力减弱,腱反射减退,同时可伴有心悸、胸闷、腹胀、胃纳差、恶心等症状,减退,同时可伴有心悸、胸闷、腹胀、胃纳差、恶心等症状,严重者还可能引起呼吸困难、呼吸肌麻痹、严重心律失常。严重者还可能引起呼吸困难、呼吸肌麻痹、严重心律失常。知识链结1/6/2023202.2.耳毒性:眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋,肾衰耳毒性:眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋,肾衰者易发生。者易发生。原因:耳蜗管基底膜毛细胞受损伤,内淋巴电解原因:耳蜗管基底膜毛细胞
15、受损伤,内淋巴电解质成分改变,如质成分改变,如Na+Na+、ClCl-浓度的升高等可能与耳毒有浓度的升高等可能与耳毒有关,耳毒性主要发生在使用大剂量利尿药时。关,耳毒性主要发生在使用大剂量利尿药时。3.3.高尿酸血症:重吸收高尿酸血症:重吸收 分泌分泌4.4.其他:恶心、呕吐、上腹部不适,大剂量时尚可出现其他:恶心、呕吐、上腹部不适,大剂量时尚可出现胃肠出血。偶有皮疹、骨髓抑制。胃肠出血。偶有皮疹、骨髓抑制。不良反应不良反应1/6/202321【药物相互作用药物相互作用】氨基苷类抗生素及第一、二代头孢菌素等可增氨基苷类抗生素及第一、二代头孢菌素等可增强高效利尿药的耳毒作用,应避免合用。强高效利
16、尿药的耳毒作用,应避免合用。非甾体抗炎药如吲朵美辛可减弱或抑制它们的非甾体抗炎药如吲朵美辛可减弱或抑制它们的排排NaNa+作用,尤其在血容量降低时。作用,尤其在血容量降低时。华法林、氯贝特等可与它们竞争血浆蛋白的结华法林、氯贝特等可与它们竞争血浆蛋白的结合部位,而增加药物的毒性。合部位,而增加药物的毒性。1/6/202322二、中效利尿药二、中效利尿药 噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药 噻嗪类噻嗪类(thiazidesthiazides)利尿药基本结构相似。利尿药基本结构相似。氯酞酮氯酞酮(chlortalidonchlortalidon)无噻嗪环结构,但其无噻嗪环结构,但其药理作用相似。药理作用相似
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