慢性阻塞性肺疾病 - .ppt

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1、慢性阻塞性肺疾病浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院应可净应可净前前言言慢性阻塞性肺疾病（COPD）由于其患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个主要的公共卫生问题。位全球死亡原因的第四位。至2020年，COPD位居世界疾病经济负担的第五位。我国COPD患病率占40岁以上的8.2%。2(Witek TJ.Anticholinergic bronchodilators.Respir Care Clin North Am 1999;5(4):521-536.)慢性慢性阻塞性肺阻塞性肺疾病疾病(COPD)的病程的病程活动受限活动受限通气障碍通气障碍功能障碍功能障碍3Lea

2、dingCausesofDeathsChina(城市城市)2001CausesofDeathDeathratePercent(1/105)1.Malignanttumors135,5924.932.CerebrovascularDiseases111,0120.413.CardiacDiseases95.7717.614.RespiratoryDiseases(COPD)72.6413.365.TraumaandToxication31.925.876.DigestiveDiseases17.183.167.Endocrine,Metabolic17.063.148.UrinaryandRep

3、roductive8.551.579.PsychiatricDiseases5.370.9910.NeurologicDiseases5.200.96Total92.004LeadingCausesofDeathsChina(农村农村)2001CausesofDeathNumber(x103)Percent(1/105)1.RespiratoryDiseases(COPD)133.4222.462.CerebrovascularDiseases112.6018.953.MalignantTumors105.3617.734.CardiacDiseases77.7213.085.Traumaan

4、dToxication63.6910.726.DigestiveDiseases24.144.067.UrinaryandReproductive9.091.538.NeonatalDiseases791.211.269.Tuberculosis7.381.2410.InfectiousDiseases(non-TB)6.591.11Total92.1452001年4月，NHLBI和WHO共同发表了慢性阻塞性肺疾病全球倡仪（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD)，2006年修订,2010年再修订。2011COPD

5、全球策略国内：1997年 COPD诊治规范 2002年 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 2007年 慢性阻塞性肺疾病诊治指南-修订 版2011COPD全球策略 6定定义义COPD的新定义：“COPD是一种可以预防和可以治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。7危险因素危险因素个体因素-抗胰蛋白酶缺乏环境因素吸烟吸烟者肺功能异常率较高，FEV1的年下降率较快职业性粉尘和化学物质空气污染感染肺炎链球菌和流感嗜血杆菌可能为COPD急性发作的主要病原体社会经济地位8美丽美丽 !有病有病

6、!9发病机制发病机制COPD以气道，肺实质和肺血管的慢性炎症为特征。肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化与抗氧化失衡。自主神经系统功能紊乱（如胆碱能神经受体分布异常）10气流受限的发病机制炎症炎症气流受限气流受限小气道疾病小气道疾病气道炎症气道炎症气道重塑气道重塑肺实质破坏肺实质破坏肺泡牵拉消失肺泡牵拉消失弹性回缩力下降弹性回缩力下降GOLD 20111112COPD炎症的炎症的发生机制生机制吸烟上皮细胞CD8+T淋巴细胞肺气肿蛋白酶黏液高分泌趋化介质：IL-8、CXC、LTB4中性粒细胞成纤维细胞纤维化(阻塞性细支气管炎)Barnes PJ&Hansel TT The Lancet,2004;3

7、64:985.巨噬细胞TGF-中性粒细胞弹性蛋白酶、组织蛋白酶、基质金属蛋白酶 颗粒酶 B，穿孔素12病病理理特征性的病理学改变存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺的血管系统。炎症细胞浸润表层上皮，黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液分泌增加。典型的肺实质破坏表现为小叶中央型肺气肿，涉及呼吸性细支气管的扩张和破坏。肺血管的改变以血管壁的增厚为特征。13COPD炎症引起小气道阻塞Hogg JC.The Lancet 2004;364:709-721.腔内炎性渗出物支气管周纤维化肺泡支撑组织破坏气道壁增厚，炎性细胞增生（巨噬细胞，CD8+细胞，成纤维细胞）气道内腔正常扩张受限气道内腔正常扩张受限粘液

8、栓阻塞小气道粘液栓阻塞小气道淋巴滤泡1415COPD主要的炎性介主要的炎性介质TNF-、IL-8细胞细胞中性粒细胞中性粒细胞巨噬细胞巨噬细胞CD8+T细胞细胞上皮细胞上皮细胞IL-8，TGF-1，IP-10，Mig，I-TAC，LTB4，GRO-，MCP-1，MMP-9颗粒酶颗粒酶 B，穿孔素，穿孔素，IFN-，TNF-IL-8，IL-6，TGF-1，TGF-，IP-10，Mig，I-TAC，LTB4，GRO-，MCP-1，ROS，MMP-9丝氨酸蛋白酶丝氨酸蛋白酶，TNF-，ROS，IL-8，MPO，LTB4炎性介质炎性介质TNF-：肿瘤坏死因子；：肿瘤坏死因子；IL-8：白介素：白介素81

9、5COPD炎症引起肺实质破坏Hogg JC.The Lancet 2004;364:709-721.肺泡壁破坏弹性丧失肺毛细血管床破坏炎症细胞增多：巨噬细胞，CD8+淋巴细胞肺泡结构受到破坏肺泡结构受到破坏16COPD粘膜纤毛功能障碍粘膜纤毛功能障碍17病理生理病理生理气流受限，阻塞性通气功能障害；肺过度充气，通气与血流比例失调，气体交换异常；通气和换气功能障害，缺氧和二氧化碳潴留肺动脉高压肺心病（低氧高碳酸血症）黏液高分泌纤毛功能失调全身炎症 细胞因子浓度异常升高骨骼肌功能障碍 骨骼肌重量减轻18临床表现临床表现-症状症状慢性咳嗽：早晨较重咳痰：粘液性痰，感染时有脓性痰气短或呼吸困难：标志性

10、症状喘息和胸闷全身症状：体重下降，肌肉萎缩，精神抑郁 症状好发于寒冷季节19COPD炎症炎症的的全身效应全身效应 肌肉无力肌肉无力/消耗消耗代谢综合征代谢综合征2型糖尿病型糖尿病骨质疏松骨质疏松心血管事件心血管事件肝脏胰腺局部的炎症反应20COPD合并症合并症心血管疾病心血管疾病骨质疏松骨质疏松代谢综合征代谢综合征2型糖尿病型糖尿病焦虑和抑郁焦虑和抑郁肺癌肺癌感染感染21并发症并发症自发性气胸自发性气胸呼吸衰竭呼吸衰竭慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病22肺气肿体征，紫绀呼吸音减低，呼气相延长心音遥远剑突下出现心脏搏动心音较清晰响亮临床表现临床表现-体征体征23实验室检查实验室检查肺功能检查肺功

11、能检查是判断气流受限的客规指标：FEV1%，FEV1/FVCFEV1/FVC是COPD的一项敏感指标FEV1/FVC%70%可确定为不完全可逆的气流受限（吸入支扩剂下）RV/TLCDLCO（一氧化碳弥散功能）DLCO/VA（肺泡通气量）IC/TLC是反映肺过度膨胀的指标2526 IV级级:极重度极重度III级级:重度重度II级级:中度中度 I级级:轻轻度度COPD气流受限的分气流受限的分级级FEV1/FVC 80%predictedFEV1/FVC70%50%FEV180%predictedFEV1/FVC70%30%FEV150%predictedFEV1/FVC70%FEV130%pred

12、ictedorFEV150%predictedpluschronicrespiratoryfailure27COPD患者气流受限分级吸入支气管扩张剂后的吸入支气管扩张剂后的肺功能FEV1/FVC70%GOLD1：轻度FEV1%pred80%GOLD2：中度50%FEV1%pred80%GOLD3：重度FEV1%pred50%GOLD4：非常重度FEV1%pred30%28正常人的肺泡排空正常人的肺泡排空29In COPD,airflow is limited because alveoli lose their elasticity,supportive structures are lost

13、,and small airways are narrowedCOPD患者的肺泡排空患者的肺泡排空30正常人的呼吸正常人的呼吸31COPD患者的呼吸患者的呼吸32气体陷闭气体陷闭(Air Trapping)pp发生于各个程度的发生于各个程度的COPDCOPD患者患者pp导致呼吸功增加，呼吸肌疲劳导致呼吸功增加，呼吸肌疲劳pp加重呼吸困难的感觉加重呼吸困难的感觉NormalNormalHyperinflationHyperinflationImages courtesy of Denis ODonnell,Queens University,Kingston,CanadaImages court

14、esy of Denis ODonnell,Queens University,Kingston,Canada33气体陷闭与肺部过度充气气体陷闭与肺部过度充气COPD患者的气流受限源于气道阻塞以及小气道受压关闭肺泡弹性回缩力减退导致静息时肺过度充气；而呼气时小气道提前闭合则引起动态肺部过度充气肺部过度充气由气体陷闭所致，气体陷闭发生于气道阻塞患者静态和动态呼吸频率加快时无法将吸入的气体量尽可能呼出无论病情轻重，气体陷闭累及所有COPD患者34胸部胸部CT不作为常规检查，HRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有较高的敏感性和特异性。35血气分析血气分析低氧血症呼吸衰竭

15、：PaO250mmHg36其其他他PaO255mmHg，Hgb可增高常见病原菌：肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他摩拉菌肺炎克雷伯杆菌37COPD的诊断的诊断任何患有呼吸困难、慢性咳嗽或多痰的患者，并且有暴露于危险因素的病史，在临床上需要考虑COPD的诊断。作出COPD的诊断需要进行肺功能检查，吸入支气管扩张剂之后FEV1/FVC0.70表明存在气流受限，即可诊断COPD。38诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断临床表现+肺功能诊断胸片X线有助于与其他疾病的鉴别诊断鉴别诊断：支气管哮喘 支气管扩张 充血性心力衰竭 肺结核等39COPD的鉴别诊断的鉴别诊断COPD中年发病中年发病:症状缓慢进展；长期吸烟史；症状

16、缓慢进展；长期吸烟史；活动后气促；大部分为不可逆性气流受限活动后气促；大部分为不可逆性气流受限支气管哮喘支气管哮喘:早年发病（通常在儿童期）；每早年发病（通常在儿童期）；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；也可有日症状变化快；夜间和清晨症状明显；也可有过敏史、鼻炎和过敏史、鼻炎和/或湿疹；哮喘或湿疹；哮喘家族史；气流家族史；气流受限大部分可逆受限大部分可逆40COPD的鉴别诊断的鉴别诊断充血性心力衰竭充血性心力衰竭:胸部胸部X线片示心脏扩大、肺线片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍（而非气水肿；肺功能测定示限制性通气障碍（而非气流受限）流受限）支气管扩张支气管扩张:大量脓痰；常伴有

17、细菌感染；粗大量脓痰；常伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；胸片或湿啰音、杵状指；胸片或CT示支气管扩张、管示支气管扩张、管壁增厚壁增厚41COPD的鉴别诊断的鉴别诊断结核病结核病所有年龄均可发病；胸片示肺浸润性病所有年龄均可发病；胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发区高发闭塞性细支气管炎闭塞性细支气管炎发病年龄较轻，且不吸烟；发病年龄较轻，且不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史，可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史，CT在在呼气相显示低密度影呼气相显示低密度影42COPD的评估的评估评估症状通过肺功能评估气流受限程度评估急性加

18、重的风险评估合并症43CDAB风险：急性加重历史风险：GOLD气流受限的分级432121症状（mMRC评分或CAT评分）mMRC，0-1CAT10mMRC2CAT10联合评估44改良英国MRC呼吸困难指数（mMRC）mMRC分级0仅在费力运动时出现呼吸困难mMRC分级1平地快步行走或步行爬小坡时出现气短mMRC分级2由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息mMRC分级3在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气mMRC分级4因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难45COPD患者气流受限分级吸入支气管扩张剂后吸入支气管扩张剂后肺功能FEV1/FVC0.70G

19、OLD1：轻度FEV1%pred80%GOLD2：中度50%FEV1%pred80%GOLD3：重度FEV1%pred50%GOLD4：非常重度FEV1%pred30%46COPD加重的含义加重的含义患者的呼吸困难、咳嗽和/或咳痰在基线水平上加重，需要调整原治疗方案。47CD ABSymptoms(mMRC or CAT score)mMRC,0-1CAT 10 mMRC 2CAT 10 Risk(Exacerbation history)2 10GOLD Revision 2011Risk(Airflow Limitation Classification)4321 COMBINED ASS

20、ESSMENT 48Risk(Exacerbation history)2 10GOLD Revision 2011Risk(Airflow Limitation Classification)4321 COMBINED ASSESSMENT HIGHLOWRISK49GOLD Revision 2011COMBINED ASSESSMENT LESSMORESYMPTOMSSymptoms(mMRC or CAT score)mMRC,0-1CAT 10 mMRC 2CAT 10 50CD ABSymptoms(mMRC or CAT score)mMRC,0-1CAT 10 mMRC 2C

21、AT 10 Risk(Exacerbation history)2 10GOLD Revision 2011Risk(Airflow Limitation Classification)4321 COMBINED ASSESSMENT 51COPD的评估的评估A组患者：低风险，症状少。肺功能分级为GOLD1或GOLD2，每年有01次急性加重，mMRC分级01或者CAT分值10。B组患者：低风险，症状较重。肺功能分级为GOLD1或GOLD2，每年有01次急性加重，mMRC分级2或者CAT分值10。52COPD的评估的评估C组患者：高风险，症状少。肺功能分级为GOLD3或GOLD4，每年有2次急性

22、加重，mMRC分级01或者CAT分值10。D组患者：高风险，症状较重。肺功能分级为GOLD3或GOLD4，每年有2次急性加重，mMRC分级2或者CAT分值10。53COPD的评估的评估COPD的综合评估系统反映了COPD的复杂性明显优于先前应用单一的气流受限进行疾病的分期其最终目的是更加合理地指导患者的治疗54COPD治疗的目标治疗的目标迅速缓解症状减轻症状增加运动耐量提高健康状态降低未来风险预防疾病进展预防和治疗急性加重减少病死率55COPD的治疗的治疗稳定期治疗急性加重期治疗56COPD稳定期的治疗稳定期的治疗 1.1.戒烟戒烟 戒烟被认为是最有效、最经济的治疗方法。57COPD稳定期的治

23、疗稳定期的治疗2.支气管扩张剂支气管扩张剂 支气管扩张剂松弛平滑肌及改善呼吸过程中的肺排空，减少残气量，减缓运动过程中动态过度充气的发生，减轻呼吸困难。短效B2-受体激动剂（沙丁胺醇）长效B2-受体激动剂（福莫特罗，沙美特罗，茚达特罗）58COPD稳定期的治疗稳定期的治疗抗胆碱能药物 tiotropium(噻托溴胺)可长时间阻断3亚型受体，改善气流受限，减轻气体陷闭，抑制胆碱能性气道收缩。59COPD稳定期的治疗稳定期的治疗茶碱类舒张支气管强心利尿增强膈肌功能注意使用计量不能过大，以免副作用60磷酸二酯酶-4抑制剂罗氟司特61COPD稳定期的治疗稳定期的治疗3.3.糖皮质激素糖皮质激素 吸入糖

24、皮质激素可改善呼吸道症状，增加活动耐力，减少COPD发作次数。62COPD稳定期的治疗稳定期的治疗吸入糖皮质激素加长效受体激动剂ICS+LABA Symbicort(budesonide/formoterol)，两药的联合治疗可减少患者的急性加重。63COPD稳定期的治疗稳定期的治疗4.4.长期氧疗长期氧疗 主要适应症：休息状态下存在低氧血症，PaO290%。64长期家庭氧疗的作用长期家庭氧疗的作用纠正低氧血症有利于提高患者生存率、改善生活质量和神经精神状态减轻红细胞增多症，预防夜间低氧血症，改善睡眠质量预防肺心病和右心衰竭的发生减少医疗费用包括住院次数和住院天数65COPD稳定期的治疗稳定期

25、的治疗5.5.营养治疗营养治疗着重于早期预防和早期治疗体重下降，防止能量失衡6.6.肺康复肺康复7.7.外科手术外科手术8.8.情感支持：情感支持：需要患者及医护双方积极的态度9.9.其他其他66COPD急性加重期急性加重期COPD加重的含义患者的呼吸困难、咳嗽和/或咳痰在基线水平上加重，需要调整原治疗方案。67社会负担生活质量的恶化4,5病情日益恶化6,7住院的增加1,2COPD急性加重对病人意味着?极大的焦虑3肺功能下降1,21.Garcia-Aymerich J et al.20012.Donaldson D et al.20023.Gore JM et al.20004.Seemung

26、al T et al.1998 5.Pauwels Pet al.2001 6.Seemungal T et al.20007.Garcia-Aymerich J et al.20038.Anto JM et al.2001症状的增加(如：呼吸困难)6死亡率的增加 868严重度评估严重度评估COPD急性加重严重度评估基于病人以往病史、症状、体征、肺功能、血气和其他实验室检查肺功能测定：PEF100L/分或FEV11.0L提示严重加重血气：PaO270mmHg和pH7.30提示致命性发作，需要密切监护和紧急治疗。69严重度分级严重度分级可参考以下标准：级（轻/中度），可在家治疗级（中/重度），需住院治疗级（重度），为急性呼吸衰竭70COPD急性加重对患者的影响急性加重对患者的影响肺功能下降住院率增加生活质量恶化社会负担加重死亡率增加71COPD急性加重的治疗急性加重的治疗支气管扩张剂糖皮质激素抗生素氧疗辅助通气其它治疗72参考文献参考文献Guidelines:GlobalStrategyforDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.http:/73谢谢！谢谢！74