消化道支架的临床应用.ppt

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1、消化道支架的临床应用GI Tumors and Product Positioning stentEsophageal strictureUltraflex Stentor Flamingo StentBiliary strictureBiliary WallstentColon or DuodenumEnteral WallStent主要内容消化道支架的种类和特征食管支架的临床应用十二指肠和结直肠的临床应用消化道支架的种类和特征发 展 史1887 手术方法 人工食管(Symonds)1970 Atkmson 内套管(Savary/Wilson-Cook)1980s Wall stent(Me

2、dinvent)Z-stent(Wilson-Cook)Ultraflex stent(Buston.USA)In stent1990s Nitinol stent(Toront)带膜 stent(Buston、Wilson-Cook)国外消化道支架种类金属不锈钢支架：金属不锈钢支架：Gianturco-Rosch Z stent(Cook,Bloomington,Ind.USA)Song stent(Sooho Meditech,Seoul,South Korea)Flamingo stent(Boston Scientific)镍钛记忆合金支架镍钛记忆合金支架 Ultraflex Sten

3、t(Boston Scientific)Esophacoil(Medtronic InStent,Eden Prairie,Minn,USA and C.R.Bard,Billerica,Mass,USA)Memotherm Stent:Angiomed(now part of C.R.Bard)in Karlsruhe,Germany Choo Stent and Do Stent(M.I.Technical,Suwon,South Korea)Niti-S Stent(Taewoong Medical,Seoul)埃尔基洛伊合金埃尔基洛伊合金(elgiloy)(elgiloy)主要由钴、镍

4、及铬等元素组成 很强的耐腐蚀性、径向张力 Wallstent(Boston Scientific)其他支架 塑料自膨胀支架塑料自膨胀支架 Polyflex Stent(Kernen,Germany)防反流支架防反流支架(Cook,Do stent,M.I.Technology)国产stent 种类记忆合金网状(南京、常州)不锈钢丝网状(深圳、常州)不锈钢 Z 形(淮阴)防返流支架(淮阴、常州）支架基本结构 “Z”型 网状 铠甲型 线圈型stent 特性生物相容性stent 特性柔韧性stent 特性可靠的扩张性stent 特性X线可视性stent 特性 简单可靠的安 装系统基本构造stent

5、安装系统胆道支架的应用0.067”0.041”胆道支架的优选塑料支架的优势塑料支架的优势价格低廉价格低廉 重新取出或定位重新取出或定位塑料支架的不足塑料支架的不足支架直径有限支架直径有限阻塞阻塞金属支架的优势金属支架的优势直径远远大于塑料支架直径远远大于塑料支架通畅性好，不易堵塞通畅性好，不易堵塞金属支架的不足金属支架的不足 价格高价格高移动性弱移动性弱肝外胆管狭窄的临床治疗肝外胆管狭窄的治疗肝外胆管狭窄的治疗恶性狭窄恶性狭窄良性狭窄良性狭窄手术治疗手术治疗2525非手术治疗非手术治疗7575手术治疗手术治疗6060非手术治疗非手术治疗4040成本是否兼顾成本是否兼顾支架是否兼顾支架是否兼顾食

6、管支架的临床应用食管支架的种类Ultraflex 食管支架约约6060食管癌只能采取姑息治疗食管癌只能采取姑息治疗激光、放疗和塑料支架临床疗效有限激光、放疗和塑料支架临床疗效有限金属支架自金属支架自19831983年应用以来疗效显著年应用以来疗效显著临 床 应 用 背 景适 应 症食管恶性狭窄食管恶性狭窄食管癌、贲门癌食管癌、贲门癌吻合口癌吻合口癌转移性癌肿致食管狭窄转移性癌肿致食管狭窄食管气管瘘食管气管瘘良性狭窄（不适合扩张和手术）良性狭窄（不适合扩张和手术）相对禁忌症消化管良性狭窄（可行扩张或手术）消化管良性狭窄（可行扩张或手术）化学烧灼伤后化学烧灼伤后贲门失弛缓症贲门失弛缓症手术后疤痕手

7、术后疤痕累及上食管括约肌累及上食管括约肌吻合口弯曲角度过大吻合口弯曲角度过大狭窄伴静脉曲张有出血倾向狭窄伴静脉曲张有出血倾向癌复发但有手术指征癌复发但有手术指征(估计生存估计生存 1 1年年)uLength(长度)uDiameter(直径)uCovered/Non Covered(非覆膜)uProximal/Distal Release(远端释放)支架的选择 uPre Dilate（预扩张）OptionaluSelect StentuPlace GuidewireuRemove EndoscopeuIntroduce Delivery Catheter安 置 过 程1Align StentDe

8、ploy StentRemove Delivery System安 置 过 程2食管Stent操作 食管狭窄食管狭窄 体外定位体外定位食管Stent操作插入导丝 插入推送管食管Stent操作 拔出鞘管 支架扩张食管癌Stent治疗食管气管瘘术前造影术前造影置入支架置入支架支架术后支架术后常见并发症支架移位、脱落穿孔出血返流性食管炎、溃疡吸入性肺炎再狭窄堵塞气道压迫 stentstentstentstent移位移位、脱落脱落定位不确切，过高或过低狭窄处过度扩张、脱落入 胃内带膜支架易于发生并 发 症处 理取出或再置支架支架特殊设计：覆膜衬于 支架内面，支架两端设计为 不覆膜结构（Flamingo

9、 stents，Boston Scientific/Medi-tech)反流性食管炎无贲门功能发生率100%易并发吸入性肺炎、窒息并 发 症处 理制酸剂胃动力药粘膜保护剂置入防返流支架 溃疡伴出血并 发 症处 理止血治疗制酸剂必要时手术再 狭 窄stent 上缘、下缘组织过度生长stent 网孔间组织过度生长多发生于非带膜支架并 发 症处 理扩张、烧灼切除，再置stentstentstentstent术后处理对症处理（止痛）合适的饮食（流汁半流汁）正确体位（床头抬高45）术后处理术后处理 制酸剂存在问题正确选择适应症再狭窄返流性食管炎、溃疡预防展 望设计目的：防增生、防移位、防返流材料要求：带

10、放射性核素、载药缓释 生物可降解、防反流瓣膜良性食管狭窄的金属支架治疗 主要问题：支架周围组织再生引起再狭窄 新方法：置入覆膜支架持续扩张一段时间，再行取出 置入时间一般为2月，也报道34周 新设想：可吸收材料、生物可降解材料制作支架胃和十二指肠狭窄的支架治疗 40%胃癌伴梗阻无手术根治机会、8095%胰腺癌伴十二指肠梗阻患者只能采取姑息治疗 按传统方法多采取手术造瘘，但许多患者不愿或不能接受手术 研究证明支架是一种安全有效的姑息治疗方法临床应用背景胃窦部肿瘤引起的梗阻由于胰头癌的侵犯或外压引起的十二指肠梗阻 胃切除术或食管切除术后癌肿复发引起的狭窄适 应 症 一般使用非覆膜、自扩张的金属支架

11、，不易发生移位 Wallstent endoprosthesis(Boston Scientific/Medi-tech)(支架长度通常为 60 和 90 mm，直径为 18,20,22 mm)也可使用:胆道支架(Microvasive)食管支架Gianturco-Rosch Z-stent(Wilson-Cook,Winston-Salem,NC),Ultraflex stent(Microvasive).应用于胃、十二指肠的金属支架 通常使用普通治疗胃镜(长度为100 cm,最小治疗孔径为2.8 mm.必要时可使用结肠镜(最小治疗孔径为2.8 mm)有时十二指肠镜也很有帮助(抬钳器具有一定

12、 的引导作用)内 镜 选 择 在X线引导下 内镜引导下 两者联合引导下放置 经胃造瘘口置入支架置入程序 X线造影检查：使用水溶性造影剂，明确狭窄部位和长度 胃肠减压排空：尽量除去胃内容物，便于插镜及置架操作术前准备 uDiameter18mm20mm22mmuDeployed Length60mm90mm器械选择1uDelivery SystemUnistep10Fr/3.3 mm255 cm Total Length230 cm Working Length3.6mm Channel.035 or.038 450cm Guidewire器械选择2 胃镜检查明确狭窄 狭窄近段注射造影剂操作流程

13、1 插入导丝、导管通过狭窄段 狭窄远端造影操作流程2 沿导丝插入推送系统操作流程3 逐步释放支架逐步释放支架操作流程4uu置入后的十二指肠支架胃胃窦窦十十二二指指肠肠支支架架十十二二指指肠肠双双支支架架临床疗效及并发症并发症分析非覆膜支架术后易于发生再狭窄覆膜支架术后易于移位十二指肠覆膜支架易导致阻黄结、直肠的支架治疗 2030结肠癌患者可发生肠梗阻 癌性肠梗阻按传统方法应行急诊肠造瘘 急诊肠造瘘有较高的死亡率（23）并发症发生率（50）支架可避免急诊肠造瘘，成功率较高 （85100%）无手术条件的癌性梗阻患者也可行支架治疗临床应用背景 癌性肠梗阻的根治术前肠道准备 （避免急诊肠造瘘）不能切除

14、的结肠恶性肿瘤伴梗阻 结肠憩室炎伴梗阻的术前肠道准备适 应 症 患者有肠穿孔迹象 直肠肿瘤距肛门口小于4 cm 能够一期完成癌灶切除的梗阻患者禁 忌 证Wallstent(Boston Scientific/Medi-tech)GianturcoRosch stent(William Cook,Europe)Ultraflex stent(Boston Scientific/Medi-tech)Memotherm stent(Bard,Karlsruhe,Germany)器械选择1 uDiameter18mm20mm22mmuDeployed Length60mm90mm器械选择2uDeliv

15、ery SystemUnistep10Fr/3.3 mm255 cm Total Length230 cm Working Length3.6mm Channel.035 or.038 450cm Guidewire器械选择3直肠、乙状结肠支架一般仅须在X线引导下置入高位的病灶则需X线、胃镜联合放置术后定期复查X线，明确支架位置支架操作要求 Place GuidewireBack Load CatheterPosition In Stricture操作流程1Deploy Stent操作流程2uStent Placement Completed操作流程3插镜至狭窄部位插入导丝、导管通过狭窄注入造影剂显示病灶沿导丝插入支架系统支架释放并发症分析并并发发症症的的发发生生率率为为14 14 42%42%，大大多多较较轻轻，严严重重并并发发症症包包括括移移位位、堵堵塞塞、穿穿孔孔及及败败血血症症等等，发发生生率率约约1010穿孔：导丝、导管穿过狭窄时发生，多能自愈；支架末端对肠壁的刺激；气囊扩张的作用。后两者常须手术移位：最常见并发症 早期发生：支架口径小，表面覆膜，径向张力小 晚期发生：化疗后肿瘤收缩