国家登革热诊疗指南2014版培训课件.ppt

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1、重症登革热的早期诊断及救治重症登革热的早期诊断及救治-国家登革热诊疗指南国家登革热诊疗指南20142014版解读版解读登革热诊疗指南制定背景登革热诊疗指南制定背景uu登革热由全球最重要的虫媒传染病登革热由全球最重要的虫媒传染病uu20092009年年WHOWHO发布新版诊断治疗及预防指南发布新版诊断治疗及预防指南uu20132013年我国暴发近来最严重疫情及重症病例年我国暴发近来最严重疫情及重症病例uu重症病例的临床特征与国外有所不同重症病例的临床特征与国外有所不同uu广东等地出台了登革热诊疗指引（广东等地出台了登革热诊疗指引（20132013年版）年版）uu 今年登革热疫情严峻，重症病例多今

2、年登革热疫情严峻，重症病例多登革热诊疗指南起草过程登革热诊疗指南起草过程n卫生部临床专家组卫生部临床专家组2013年在云南试行重症登年在云南试行重症登革热诊断标准；革热诊断标准；n2014年年5月在广东省登革热诊疗指引基础上月在广东省登革热诊疗指引基础上形成初稿；形成初稿；n2014年年7月国家卫计委组织专家在北京对指月国家卫计委组织专家在北京对指南进行讨论、修改、定稿；南进行讨论、修改、定稿；n8月月26日国家卫计委发布关于印发登革热诊疗日国家卫计委发布关于印发登革热诊疗指南（指南（2014版）的通知版）的通知【国卫办医函国卫办医函2014第第746号号】目前登革热防治存在问题目前登革热防治

3、存在问题 1.基层医务人员对登革热早期诊断，尤其基层医务人员对登革热早期诊断，尤其是重症病例的识别及其救治缺乏经验。是重症病例的识别及其救治缺乏经验。2.现行诊断标准中无重症病例诊断标准，不现行诊断标准中无重症病例诊断标准，不利于临床组织抢救，贻误救治时机。利于临床组织抢救，贻误救治时机。3.实验室早期诊断技术有待提高实验室早期诊断技术有待提高。4.4.医务人员对新版登革热诊疗指南不熟悉医务人员对新版登革热诊疗指南不熟悉病原学及流行病学病原学及流行病学n登革病毒属黄病毒科，共有登革病毒属黄病毒科，共有4个血清学，其个血清学，其毒力及致病性毒力及致病性DENV-2，31，4。n传播途径：主要通过

4、白纹伊蚊叮咬传播。传播途径：主要通过白纹伊蚊叮咬传播。n人群普遍易感，感染后可对同型病毒持久免人群普遍易感，感染后可对同型病毒持久免疫，对异性病毒感染不能有效保护，若再次疫，对异性病毒感染不能有效保护，若再次感染异性或多个不同血清型病毒，机体发生感染异性或多个不同血清型病毒，机体发生ADE等免疫反应，导致严重表现。等免疫反应，导致严重表现。n流行于热带亚热带，我国南方及成人多发。流行于热带亚热带，我国南方及成人多发。临床表现临床表现uu本病的潜伏期为本病的潜伏期为本病的潜伏期为本病的潜伏期为3-153-153-153-15天，一般天，一般天，一般天，一般5-85-85-85-8天。天。天。天。

5、uu登革病毒感染可表现为无症状隐性感染、重症及登革病毒感染可表现为无症状隐性感染、重症及登革病毒感染可表现为无症状隐性感染、重症及登革病毒感染可表现为无症状隐性感染、重症及非重症的临床表现。非重症的临床表现。非重症的临床表现。非重症的临床表现。uu是一种全身性疾病，临床表现复杂多样。是一种全身性疾病，临床表现复杂多样。是一种全身性疾病，临床表现复杂多样。是一种全身性疾病，临床表现复杂多样。uu病程分为急性发热期、极期和恢复期。病程分为急性发热期、极期和恢复期。病程分为急性发热期、极期和恢复期。病程分为急性发热期、极期和恢复期。uu多数为普通登革热，少数发展为重症登革热，个多数为普通登革热，少数

6、发展为重症登革热，个多数为普通登革热，少数发展为重症登革热，个多数为普通登革热，少数发展为重症登革热，个别仅有发热期和恢复期。别仅有发热期和恢复期。别仅有发热期和恢复期。别仅有发热期和恢复期。急性发热期急性发热期n n急性起病，首发高热，急性起病，首发高热，急性起病，首发高热，急性起病，首发高热，24h24h内可达内可达内可达内可达4040。部分病。部分病。部分病。部分病例双峰热型。例双峰热型。例双峰热型。例双峰热型。n n发热时伴头痛，全身肌肉、骨骼和关节痛，明显乏发热时伴头痛，全身肌肉、骨骼和关节痛，明显乏发热时伴头痛，全身肌肉、骨骼和关节痛，明显乏发热时伴头痛，全身肌肉、骨骼和关节痛，明

7、显乏力，恶心，呕吐，腹痛等症状。力，恶心，呕吐，腹痛等症状。力，恶心，呕吐，腹痛等症状。力，恶心，呕吐，腹痛等症状。n n急性期一般持续急性期一般持续急性期一般持续急性期一般持续2 27 7天。天。天。天。n n皮疹：第皮疹：第皮疹：第皮疹：第3 36 6天出现充血性皮疹、针尖样出血点天出现充血性皮疹、针尖样出血点天出现充血性皮疹、针尖样出血点天出现充血性皮疹、针尖样出血点及及及及”皮岛皮岛皮岛皮岛”样表现等。样表现等。样表现等。样表现等。n n出血倾向：皮下出血、注射部位瘀点瘀斑、牙龈出出血倾向：皮下出血、注射部位瘀点瘀斑、牙龈出出血倾向：皮下出血、注射部位瘀点瘀斑、牙龈出出血倾向：皮下出血

8、、注射部位瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻衄及束臂试验阳性等。血、鼻衄及束臂试验阳性等。血、鼻衄及束臂试验阳性等。血、鼻衄及束臂试验阳性等。极期表现极期表现n n部分患者在退热后病情加重或高热持续不部分患者在退热后病情加重或高热持续不缓解，可因毛细血管通透性增加导致明显缓解，可因毛细血管通透性增加导致明显的血浆渗漏，严重者可发生休克及其他重的血浆渗漏，严重者可发生休克及其他重要脏器损伤等。要脏器损伤等。n n极期通常在病程第极期通常在病程第38天，重症预警指征天，重症预警指征的发生标志着极期的开始。的发生标志着极期的开始。n n常伴有进行性常伴有进行性WBC减少和减少和PLT快速下降。快速下降。血浆渗漏

9、及严重出血表现血浆渗漏及严重出血表现n n部分出现血浆渗出表现，如球结膜水肿，胸腔部分出现血浆渗出表现，如球结膜水肿，胸腔积液、腹水、心包积液、低蛋白血症等。积液、腹水、心包积液、低蛋白血症等。n nHCT升高的幅度常反映血浆渗漏的严重程度升高的幅度常反映血浆渗漏的严重程度n n血浆渗出严重可引起休克，随着休克加重和持血浆渗出严重可引起休克，随着休克加重和持续，发生代谢性酸中毒、续，发生代谢性酸中毒、MODS、DIC。n n少数无明显血浆渗出，但出现严重出血如皮下少数无明显血浆渗出，但出现严重出血如皮下血肿、消化道大出血、阴道出血、颅内出血、血肿、消化道大出血、阴道出血、颅内出血、咯血、肉眼血

10、尿等。咯血、肉眼血尿等。严重器官损伤表现严重器官损伤表现n n部分病例尤其是老人伴基础疾病患者，如发生部分病例尤其是老人伴基础疾病患者，如发生休克未及时处理，可发生重要器官损害。休克未及时处理，可发生重要器官损害。n n可出现脑病表现（如剧烈头痛、嗜睡、烦躁、可出现脑病表现（如剧烈头痛、嗜睡、烦躁、谵妄、抽搐、昏迷、颈强直等），谵妄、抽搐、昏迷、颈强直等），ARDS，急性心肌炎，急性肝衰竭，急性肾衰竭等。急性心肌炎，急性肝衰竭，急性肾衰竭等。恢复期表现恢复期表现n n极期后的极期后的23天，患者病情好转，胃肠道天，患者病情好转，胃肠道症状减轻，进入恢复期。症状减轻，进入恢复期。n n部分患者可

11、见针尖样出血点，下肢多见，部分患者可见针尖样出血点，下肢多见，可有皮肤瘙痒。可有皮肤瘙痒。n nWBC计数开始上升，计数开始上升，PLT计数逐渐恢复。计数逐渐恢复。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1040发病天数体温临床表现出血休克器官损害血浆渗漏实验室检查白细胞血小板红细胞压积血清学和病毒学IgM/IgG病毒血症期发热期极期恢复期病程3836热退期双峰热WHO登革热登革热严重性分类严重性分类有预警征无预警征有预警征1.严重血浆渗漏2.严重出血3.严重器官损害疑似登革热疑似登革热于登革热流行区居住/旅行发热且满足2个如下标准：1.恶心、呕吐2.皮疹3.周身疼痛4.束臂试验阳性5.白细胞

12、减少6.预警征中任何一个 实验室确诊登革热预警征预警征1.严重腹痛2.持续呕吐3.临床液体积聚4.粘膜出血5.嗜睡，焦躁不安6.肝肿大超过2cm7.HCT增加8.血小板显著下降 1.严重血浆渗漏严重血浆渗漏 休克（DSS）伴呼吸困难的液体积聚2.严重出血严重出血 通过临床医生评估3.严重器官损害严重器官损害 AST/ALT1000U/L 意识障碍、肾衰等 登革热登革热登革热登革热 预警征预警征预警征预警征重症登革热重症登革热登革热预警征的诊断标准重症登革热的诊断标准WHO.2012.Handbook for Clinical Management of Dengue.重症登革热的高危人群重症登

13、革热的高危人群 1.65岁以上老人；岁以上老人；2.伴糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、伴糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、消化性溃疡、哮喘、慢阻肺、慢性肾功能不消化性溃疡、哮喘、慢阻肺、慢性肾功能不全等基础疾病者；全等基础疾病者；3.二次感染患者；二次感染患者；4.肥胖或严重营养不良者；肥胖或严重营养不良者；5.孕妇或婴幼儿等。孕妇或婴幼儿等。重症病例的临床预警指征重症病例的临床预警指征n n退热后病情恶化；退热后病情恶化；n n严重腹部疼痛；严重腹部疼痛；n n持续呕吐；持续呕吐；n n四肢湿冷；四肢湿冷；n n昏睡或易怒昏睡或易怒/烦躁不安；烦躁不安；n n明显出血倾向；明显出血倾向；n n

14、肝肿大肝肿大2cm；n n少尿等少尿等重症实验室预警指征重症实验室预警指征n血小板快速下降（小于血小板快速下降（小于50109/L）；）；n红细胞比容升高（红细胞比容升高（HCT20%）；）；常见并发症常见并发症n n中毒性肝炎；中毒性肝炎；n n急性心肌炎；急性心肌炎；n n二重感染；二重感染；n n输液过量；输液过量；n n电解质及酸碱失衡；电解质及酸碱失衡；n n精神异常；精神异常；n n急性血管内溶血等。急性血管内溶血等。实验室检查实验室检查n1.1.血常规血常规：WBC减少，早期开始下降，第减少，早期开始下降，第45天天降至最低点，以中粒细胞下降为主。降至最低点，以中粒细胞下降为主。

15、PLT最低可降最低可降至至10109/L以下。出血严重者以下。出血严重者HGB下降。下降。n2.尿常规：尿常规：可见蛋白、红细胞、管型等。可见蛋白、红细胞、管型等。n3.血生化血生化：ALT/AST升高常发生极期或恢复期；升高常发生极期或恢复期；部分心肌酶及血肌酐升高等。渗出严重者血清白蛋部分心肌酶及血肌酐升高等。渗出严重者血清白蛋白可降低等。白可降低等。n4.凝血功能凝血功能：可见纤维蛋白原减少，可见纤维蛋白原减少，PT及及APTT时时间延长，重症病例凝血因子间延长，重症病例凝血因子、和和减减少。少。病原学及血清学检测病原学及血清学检测n n可采集急性期及恢复期血液标本送检。有可采集急性期及

16、恢复期血液标本送检。有病原学检测条件的医院应尽快检测，或送病原学检测条件的医院应尽快检测，或送CDC检测。检测。n n急性发热期可应用登革热抗原（急性发热期可应用登革热抗原（NS1）检）检测及病毒核酸检测进行早期诊断，有条件测及病毒核酸检测进行早期诊断，有条件进行病毒分离。进行病毒分离。n nELISA及金标法检测及金标法检测Ig M/IgG 抗体，用抗体，用于诊断或初次于诊断或初次/再次感染判别。再次感染判别。初次及二次感染判别初次及二次感染判别n n初次感染患者，发病后初次感染患者，发病后35天可检出后天可检出后IgM抗体，发病抗体，发病2周后达高峰，可维持周后达高峰，可维持23个月；发病

17、个月；发病1周以后检出周以后检出IgG抗体，抗体，可维持数年。可维持数年。n n发病发病1周内，在患者检出高水平的周内，在患者检出高水平的IgG抗体抗体提示二次感染；也可结合捕获法检测的提示二次感染；也可结合捕获法检测的IgM/IgG比值进行综合判断。比值进行综合判断。影像学检查影像学检查n nCT或胸片可发现胸水或心包积液或胸片可发现胸水或心包积液，部分病，部分病例有间质性肺炎表现。例有间质性肺炎表现。n nB超可见肝脾肿大，重症病例的超可见肝脾肿大，重症病例的B超可发现超可发现胆囊壁一过性增厚，腹腔积液、盆腔积液。胆囊壁一过性增厚，腹腔积液、盆腔积液。n nCT和和MRI可发现脑水肿、颅内

18、出血、皮下可发现脑水肿、颅内出血、皮下组织渗出等。组织渗出等。登革热并脑出血登革热并脑出血 MRI可见左侧顶叶及颞叶多发出血灶可见左侧顶叶及颞叶多发出血灶 彩色彩色B超检查结果超检查结果发病第5天发病第13天诊诊 断断 u流行病学资料：流行病学资料：疫区，蚊叮咬史；疫区，蚊叮咬史；u临床表现：临床表现：发热，疼痛，皮疹，出血等；发热，疼痛，皮疹，出血等；u实验室检查实验室检查：白细胞及血小板减少；白细胞及血小板减少；u病原学检测阳性病原学检测阳性：IgM/G抗体、抗体、NS1及病及病毒核酸等毒核酸等u排除其他诊断排除其他诊断诊断分类诊断分类uu疑似诊断疑似诊断：有流行病学史，典型症状及体：有流

19、行病学史，典型症状及体征，征，WBCWBC或或PLTPLT减少等。减少等。uu临床诊断临床诊断：疑似病例：疑似病例+IgMIgM抗体阳性。抗体阳性。uu实验室确诊实验室确诊：疑似或临床诊断：疑似或临床诊断+急性期急性期NS1/病毒核酸检测阳性或恢复期病毒核酸检测阳性或恢复期IgGIgG抗体抗体倍以上升高等。倍以上升高等。重症登革热诊断标准重症登革热诊断标准一、一、一、一、符合典型登革热的症状、体征符合典型登革热的症状、体征符合典型登革热的症状、体征符合典型登革热的症状、体征二、二、二、二、有下列表现之一者：有下列表现之一者：有下列表现之一者：有下列表现之一者：严重出血：皮下血肿、呕血、黑便、阴

20、道出血、严重出血：皮下血肿、呕血、黑便、阴道出血、严重出血：皮下血肿、呕血、黑便、阴道出血、严重出血：皮下血肿、呕血、黑便、阴道出血、咯血、肉眼血尿、颅内出血；咯血、肉眼血尿、颅内出血；咯血、肉眼血尿、颅内出血；咯血、肉眼血尿、颅内出血；严重血浆渗漏：休克；严重血浆渗漏：休克；严重血浆渗漏：休克；严重血浆渗漏：休克；重要脏器损伤或衰竭：重要脏器损伤或衰竭：重要脏器损伤或衰竭：重要脏器损伤或衰竭：ALT/ALT/ALT/ALT/ASTASTASTAST1000IU/L1000IU/L1000IU/L1000IU/L、ARDS ARDS ARDS ARDS、急性心衰、急性肾衰、脑病等）。、急性心衰

21、、急性肾衰、脑病等）。、急性心衰、急性肾衰、脑病等）。、急性心衰、急性肾衰、脑病等）。老年登革热特点老年登革热特点n1.其临床症状与年轻人类似，发热、皮疹、肝脏其临床症状与年轻人类似，发热、皮疹、肝脏肿大、皮肤出血、腹痛等少见，而胃肠道出血、血肿大、皮肤出血、腹痛等少见，而胃肠道出血、血尿、心肌炎、急性肾衰竭的发病率高。尿、心肌炎、急性肾衰竭的发病率高。n2.导致重症登革热及死亡的危险因素：导致重症登革热及死亡的危险因素：n较年轻患者有更高的血浆渗漏发生率及病死率；较年轻患者有更高的血浆渗漏发生率及病死率；n约有约有10%的老年患者无合并发热的老年患者无合并发热；n急性肾功能衰竭的高；急性肾功

22、能衰竭的高；n老年患者补液、复苏期间应同时考虑其与衰老相关老年患者补液、复苏期间应同时考虑其与衰老相关的心肺功能下降。此时易并发充血性心力衰竭及急的心肺功能下降。此时易并发充血性心力衰竭及急性肺水肿等，严密观察及调整液体输注量可明显降性肺水肿等，严密观察及调整液体输注量可明显降低此类并发症发生。低此类并发症发生。鉴别诊断鉴别诊断n n与基孔肯雅热、肾综合征出血热、发热伴与基孔肯雅热、肾综合征出血热、发热伴血小板减少综合征等鉴别；血小板减少综合征等鉴别；n n与发热伴皮疹疾病如麻疹、荨麻疹、猩红与发热伴皮疹疾病如麻疹、荨麻疹、猩红热、流脑、斑疹伤寒、恙虫病等鉴别；热、流脑、斑疹伤寒、恙虫病等鉴别

23、；n n脑病表现的病例与其它中枢神经系统感染脑病表现的病例与其它中枢神经系统感染相鉴别；相鉴别；n n白细胞及血小板减低明显者，与血液系统白细胞及血小板减低明显者，与血液系统疾病鉴别。疾病鉴别。登革热的临床处理方案登革热的临床处理方案n第一步第一步 综合评估综合评估:1.1.病史，包括症状、流行病学、过去史和家族史病史，包括症状、流行病学、过去史和家族史病史，包括症状、流行病学、过去史和家族史病史，包括症状、流行病学、过去史和家族史 2.2.体格检查，包括全身体检和意识状态评估体格检查，包括全身体检和意识状态评估体格检查，包括全身体检和意识状态评估体格检查，包括全身体检和意识状态评估 3.3.

24、实验室检查，包括常规和登革热特异性检查实验室检查，包括常规和登革热特异性检查实验室检查，包括常规和登革热特异性检查实验室检查，包括常规和登革热特异性检查 第二步第二步第二步第二步 诊断，病程和病情严重性评估诊断，病程和病情严重性评估诊断，病程和病情严重性评估诊断，病程和病情严重性评估:第三步第三步第三步第三步 处理处理处理处理:1.1.传染病疫情报告传染病疫情报告传染病疫情报告传染病疫情报告 2.2.根据临床表现和其它情况分组治疗：根据临床表现和其它情况分组治疗：根据临床表现和其它情况分组治疗：根据临床表现和其它情况分组治疗：n nAA居家治疗居家治疗居家治疗居家治疗n nB B 住院治疗住院

25、治疗住院治疗住院治疗n nC C 紧急处理和尽快转诊紧急处理和尽快转诊紧急处理和尽快转诊紧急处理和尽快转诊 治治 疗疗n尚无特效治疗药物及疫苗。尚无特效治疗药物及疫苗。n主要采取支持及对症治疗措施。主要采取支持及对症治疗措施。n治疗原则：早发现、早防蚊隔离、早治疗。治疗原则：早发现、早防蚊隔离、早治疗。n重症登革热的早期识别和及时救治重症登革热的早期识别和及时救治 是降低病死率的关键。是降低病死率的关键。n并发症治疗并发症治疗n中医辨证治疗中医辨证治疗一般治疗一般治疗n n1.卧床休息，清淡饮食；卧床休息，清淡饮食；n n2.防蚊隔离至退热及症状缓解；防蚊隔离至退热及症状缓解；n n3.监测神

26、志、生命体征、尿量，血小板，监测神志、生命体征、尿量，血小板，红细胞压积等；红细胞压积等；对症治疗对症治疗n1.退热：物理降温为主，高热用扑热息痛，退热：物理降温为主，高热用扑热息痛，慎用阿司匹林慎用阿司匹林n2.补液：口服补液为主，汤或果汁，慎用碳补液：口服补液为主，汤或果汁，慎用碳酸饮料；酸饮料；n3.镇静止痛：可给与安定、颅痛定等处理。镇静止痛：可给与安定、颅痛定等处理。n 门诊及急诊病人，应每天观察病情、口服门诊及急诊病人，应每天观察病情、口服补液量和液体丢失量、尿量及出血、血常规补液量和液体丢失量、尿量及出血、血常规等。发现症状无改善或热退后恶化、明显出等。发现症状无改善或热退后恶化

27、、明显出血、少尿、气短等应立即住院。血、少尿、气短等应立即住院。重症登革热的治疗重症登革热的治疗 n n动态监测神志、生命体征、血氧饱和度、动态监测神志、生命体征、血氧饱和度、尿量、血小板及电解质等。对出尿量、血小板及电解质等。对出现严重血浆渗漏、休克、现严重血浆渗漏、休克、ARDS、严重出、严重出血或其他重要脏器功能障碍者应积极采取血或其他重要脏器功能障碍者应积极采取相应治疗。相应治疗。重症登革热的重症登革热的补液原则补液原则n n补液原则是在维持良好的组织器官灌注。补液原则是在维持良好的组织器官灌注。可给于平衡盐等晶体液，渗出严重者应及可给于平衡盐等晶体液，渗出严重者应及时补充白蛋白等胶体

28、液。时补充白蛋白等胶体液。n n根据患者根据患者HCT、血小板、电解质情况随时、血小板、电解质情况随时调整补液的种类和数量，在尿量达约调整补液的种类和数量，在尿量达约0.5ml/kg/小时的前提下，应尽量减少静小时的前提下，应尽量减少静脉补液量。脉补液量。n n补液时间为补液时间为2448小时。小时。抗休克治疗抗休克治疗n n重症患者病情进展迅速，出现休克尽早液重症患者病情进展迅速，出现休克尽早液体复苏。输液种类及输液量见补液原则，体复苏。输液种类及输液量见补液原则，同时积极纠正酸碱失衡。同时积极纠正酸碱失衡。n n液体复苏治疗无法维持血压时，应使用血液体复苏治疗无法维持血压时，应使用血管活性

29、药物；严重出血引起的休克，应及管活性药物；严重出血引起的休克，应及时输注红细胞或全血等。有条件可进行血时输注红细胞或全血等。有条件可进行血流动力学监测并指导治疗。流动力学监测并指导治疗。出血的治疗出血的治疗n n出血部位明确者，如严重鼻衄局部止血。胃出血部位明确者，如严重鼻衄局部止血。胃肠道出血者给予制酸药。肠道出血者给予制酸药。n n尽量避免插胃管、尿管等侵入性诊疗；尽量避免插胃管、尿管等侵入性诊疗；n n严重出血者，根据病情及时输注红细胞；严重出血者，根据病情及时输注红细胞；n n严重出血伴血小板显著减少应输注血小板。严重出血伴血小板显著减少应输注血小板。其他治疗其他治疗n n在循环支持治

30、疗及出血治疗的同时，应当在循环支持治疗及出血治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症。防并及时治疗各种并发症。n n补液过量时应及时停止补液，必要时应用补液过量时应及时停止补液，必要时应用速尿等治疗。速尿等治疗。n n合并感染时合理应用抗生素。合并感染时合理应用抗生素。n n顽固性休克或重要脏器衰竭转顽固性休克或重要脏器衰竭转ICU治疗。治疗。中医辨证治疗中医辨证治疗（一）辨证选择口服中药汤剂（一）辨证选择口服中药汤剂（一）辨证选择口服中药汤剂（一）辨证选择口服中药汤剂1.1.卫气同病证，治法：清暑化湿，透表解肌。卫气同病证

31、，治法：清暑化湿，透表解肌。卫气同病证，治法：清暑化湿，透表解肌。卫气同病证，治法：清暑化湿，透表解肌。2.2.热郁气分证，治法：清热保津，宣郁透邪。热郁气分证，治法：清热保津，宣郁透邪。热郁气分证，治法：清热保津，宣郁透邪。热郁气分证，治法：清热保津，宣郁透邪。3.3.邪伏膜原证，治法：疏利透达，辟秽化浊。邪伏膜原证，治法：疏利透达，辟秽化浊。邪伏膜原证，治法：疏利透达，辟秽化浊。邪伏膜原证，治法：疏利透达，辟秽化浊。4.4.瘀毒交结证，治法：凉血止血，解毒化瘀。瘀毒交结证，治法：凉血止血，解毒化瘀。瘀毒交结证，治法：凉血止血，解毒化瘀。瘀毒交结证，治法：凉血止血，解毒化瘀。（二）辨证选择口

32、服中成药或静脉滴注中药注射液（二）辨证选择口服中成药或静脉滴注中药注射液（二）辨证选择口服中成药或静脉滴注中药注射液（二）辨证选择口服中成药或静脉滴注中药注射液 可选择清热解毒、凉血化瘀、益气固脱、醒脑开窍可选择清热解毒、凉血化瘀、益气固脱、醒脑开窍可选择清热解毒、凉血化瘀、益气固脱、醒脑开窍可选择清热解毒、凉血化瘀、益气固脱、醒脑开窍类制剂。类制剂。类制剂。类制剂。登革热预后登革热预后n n登革热是一种自限性疾病，通常预后良好。登革热是一种自限性疾病，通常预后良好。n n影响预后的因素包括患者既往感染史、年龄、影响预后的因素包括患者既往感染史、年龄、基础疾病、并发症等。基础疾病、并发症等。n

33、 n少数病例可因重要脏器功能衰竭死亡少数病例可因重要脏器功能衰竭死亡。院内感染预防与控制院内感染预防与控制n 设置独立病区收治，病区所有病房安装窗纱、门设置独立病区收治，病区所有病房安装窗纱、门设置独立病区收治，病区所有病房安装窗纱、门设置独立病区收治，病区所有病房安装窗纱、门纱，给每个患者提供蚊帐。纱，给每个患者提供蚊帐。纱，给每个患者提供蚊帐。纱，给每个患者提供蚊帐。n n病人限制室内活动，不得随意到病区以外的区域病人限制室内活动，不得随意到病区以外的区域病人限制室内活动，不得随意到病区以外的区域病人限制室内活动，不得随意到病区以外的区域活动。穿长袖衣长裤，睡觉前挂好蚊帐，避免蚊活动。穿长

34、袖衣长裤，睡觉前挂好蚊帐，避免蚊活动。穿长袖衣长裤，睡觉前挂好蚊帐，避免蚊活动。穿长袖衣长裤，睡觉前挂好蚊帐，避免蚊子叮咬。子叮咬。子叮咬。子叮咬。做好防蚊灭蚊。做好防蚊灭蚊。做好防蚊灭蚊。做好防蚊灭蚊。n n医务人员的防护。医务人员的防护。医务人员的防护。医务人员的防护。医护人员必须穿长衣长裤，强医护人员必须穿长衣长裤，强医护人员必须穿长衣长裤，强医护人员必须穿长衣长裤，强调休息时一定要放蚊帐和点蚊香，医生值班房安调休息时一定要放蚊帐和点蚊香，医生值班房安调休息时一定要放蚊帐和点蚊香，医生值班房安调休息时一定要放蚊帐和点蚊香，医生值班房安装纱门和纱窗。落实标准预防。医务人员出现发装纱门和纱窗

35、。落实标准预防。医务人员出现发装纱门和纱窗。落实标准预防。医务人员出现发装纱门和纱窗。落实标准预防。医务人员出现发热必须上报医院感染管理科，排查登革热。热必须上报医院感染管理科，排查登革热。热必须上报医院感染管理科，排查登革热。热必须上报医院感染管理科，排查登革热。解除隔离及出院标准解除隔离及出院标准n1.解除防蚊隔离标准：解除防蚊隔离标准：病程超过病程超过5天，且热退天，且热退24h以上可解除。以上可解除。n n2.出院标准出院标准:热退热退24h以上且临床症状缓解可予出院。以上且临床症状缓解可予出院。2013年年86例重症登革热特征例重症登革热特征n n广东广东DENV 1,云南云南DEN

36、V3型；型；n n平均年龄平均年龄46岁，均大于岁，均大于15岁；岁；n n女性占女性占54.6%；n n登革病毒初次感染占登革病毒初次感染占52.5%；n n持续高热一周为持续高热一周为80%以上；以上；n nPLT显著下降伴显著下降伴HCT 半数下降半数下降n n休克休克34.9%，54%严重出血、严重出血、64%严严重脏器损伤。重脏器损伤。2014年登革热临床特征年登革热临床特征n n9月月6日报告确诊和疑似病例超日报告确诊和疑似病例超2000，住院约，住院约40%，成人为主，成人为主，60岁以上占岁以上占70%；n n登革病毒感染为登革病毒感染为型和型和 型，型，型为主；型为主；n n

37、重症病例多，多为有基础疾病的高龄老人；重症病例多，多为有基础疾病的高龄老人；n n我院收治我院收治325余例，其中重症登革热余例，其中重症登革热37例；例；n n低血压休克约占低血压休克约占3/4，脑病、心衰等脏器功能，脑病、心衰等脏器功能 障碍多，重症病例病情进行快；障碍多，重症病例病情进行快；n nPLT低于低于2万约万约30%以上，严重出血及皮疹少以上，严重出血及皮疹少n n重症病例实验室诊断不及时，重症病例实验室诊断不及时，IgM/IgG出现迟出现迟病例一病例一陈陈，女，女，71岁，云南西双版纳人岁，云南西双版纳人症状：症状：发热发热6天，腰痛、皮下血肿天，腰痛、皮下血肿1天入院。起病

38、天入院。起病 第七天体温降至正常，腰痛等症状加重第七天体温降至正常，腰痛等症状加重体征：体征：T 39.5，贫血貌，左侧腰背部、臀部见，贫血貌，左侧腰背部、臀部见 大片瘀斑大片瘀斑实验室检查：实验室检查：WBC 3.2109/L，PLT 26109/L，HB6.9g/L，ALB 28g/L，尿蛋，尿蛋白白+，尿潜血，尿潜血+B超超：皮下血肿：皮下血肿10 15cm2 ，腹腔少量积液，腹腔少量积液基础疾病：基础疾病：高血压、冠心病高血压、冠心病登革病毒登革病毒NS1抗原阳性抗原阳性诊断：重症登革热（诊断：重症登革热（DHF）病例特点：病例特点：严重皮下出血、腰痛、血浆渗漏，老人伴严重皮下出血、腰

39、痛、血浆渗漏，老人伴基础疾病基础疾病治疗治疗:补液对症；输血小板，红细胞，白蛋白等支持补液对症；输血小板，红细胞，白蛋白等支持治疗；治疗；转归转归:入院入院4天后症状缓解，血小板复常，天后症状缓解，血小板复常，1周后血肿周后血肿逐渐吸收。逐渐吸收。病例二病例二 李李，男，男，4040岁，广东中山市人岁，广东中山市人症状：急起症状：急起发热发热4天，热退后出现明显腰痛天，热退后出现明显腰痛，少尿少尿2 2天天入院。其妻子患登革热。入院。其妻子患登革热。体征：体征：T 37.8，肾区叩击痛，肾区叩击痛实验室检查：实验室检查：WBC 1.9，PLT 71；BUN 15.1mol/L，Cr 392um

40、ol/L,尿蛋白尿蛋白3+。入院入院2天病情加重，无尿，天病情加重，无尿，Cr升至升至703umol/L，转转ICU行行CVVH。登革病毒登革病毒IgM阳性，免疫荧光试验阳性，免疫荧光试验DENV1阳性阳性彩超：示胸腔积液，脾大，彩超：示胸腔积液，脾大，脾厚脾厚57mm 诊断：重症登革热，急性肾功能衰竭诊断：重症登革热，急性肾功能衰竭病例特点：热退后病情加重，病例特点：热退后病情加重，严重腰痛，少尿及蛋严重腰痛，少尿及蛋白尿，肾功能急性损伤。白尿，肾功能急性损伤。治疗：治疗：ICU监护；监护；CVVH等超滤及对症治疗等超滤及对症治疗转归转归：5天后尿量逐渐恢复正常，肾功能改善出院。天后尿量逐渐

41、恢复正常，肾功能改善出院。病例三病例三吴吴，女，女，76岁，广州越秀区岁，广州越秀区症状：症状：发热、气促、胸闷发热、气促、胸闷3天，伴有胸痛、重度乏天，伴有胸痛、重度乏力。力。以以“急性冠脉综合征，心功能急性冠脉综合征，心功能II级级”入院，入院，入院第三天出现休克、心衰、入院第三天出现休克、心衰、呼吸衰竭、急性肾呼吸衰竭、急性肾功能不全等。功能不全等。体征：体征：T 39.6（双峰热）（双峰热），R 35次次/分，分，HR130次次/分，嗜睡，球结膜重度水肿，多处皮分，嗜睡，球结膜重度水肿，多处皮下大片瘀斑，双肺底闻及散在细湿罗音。下大片瘀斑，双肺底闻及散在细湿罗音。CT：双侧腹股沟渗出，

42、双肺炎症。双侧腹股沟渗出，双肺炎症。实验室检查：实验室检查：WBC 6.1109/L，PLT 28109/L；ALB 26g/L Cr 182umol/L，肌酐清除率，肌酐清除率 25%，肌钙蛋白，肌钙蛋白+，尿蛋白，尿蛋白+；登革病毒抗体登革病毒抗体IgM/IgG阳性。阳性。基础疾病：基础疾病：糖尿病、高血压。糖尿病、高血压。诊断：诊断：重症重症登革热（登革热（DSS、MOF)病例特点：病例特点：老年女性，有基础疾病，双峰热，休克、老年女性，有基础疾病，双峰热，休克、MOF治疗：治疗：抗休克、强心、利尿；抗休克、强心、利尿；ICU有创呼吸支持有创呼吸支持治疗；治疗继发性肺部感染。治疗；治疗继

43、发性肺部感染。转归转归:肝、肾、肺、心等功能均好转，已出院。肝、肾、肺、心等功能均好转，已出院。病例四病例四郑郑，女，女，66岁，广州芳村人岁，广州芳村人症状：症状：严重乏力严重乏力3天，尿少、嗜睡天，尿少、嗜睡1天，以休克，肾功能衰竭入天，以休克，肾功能衰竭入住省中医院芳村分院住省中医院芳村分院ICU。1天后拟重症登革热转市八医院天后拟重症登革热转市八医院体征：体征：T 38.6，R40次次/分，分，HR140次次/分，浅昏迷，分，浅昏迷，球结膜重度水肿，巩膜深度黄染，多处大片瘀斑，双肺呼吸球结膜重度水肿，巩膜深度黄染，多处大片瘀斑，双肺呼吸音减弱，闻及散在细湿罗音。音减弱，闻及散在细湿罗音

44、。实验室检查：实验室检查：WBC 9.2109/L，PLT 12109/L；TBill 212umol/L，ALB27g/L ，AST 1830U/L，Cr 387umol/L，肌酐清除率，肌酐清除率 15%，BNP及肌钙蛋白阳及肌钙蛋白阳性；性；登革病毒核酸阳性（登革病毒核酸阳性（Realtime PCR)：I 型型CT：腹腔少量积液，右肾重度积液，双肾多发结石。腹腔少量积液，右肾重度积液，双肾多发结石。基础疾病：基础疾病：糖尿病、高血压、冠心病、双肾结石并右糖尿病、高血压、冠心病、双肾结石并右肾重度积水。肾重度积水。诊断：诊断：重症重症登革热（登革热（DSS、MOF、DIC）病例特点：病例

45、特点：老年女性，有基础疾病，休克、意识障碍、老年女性，有基础疾病，休克、意识障碍、急性肝衰竭、心衰、呼吸衰竭，严重出血急性肝衰竭、心衰、呼吸衰竭，严重出血治疗：治疗：抗休克、抗休克、强心、利尿强心、利尿；及肝衰竭治疗；及肝衰竭治疗；有创辅助通气支持；有创辅助通气支持；白蛋白白蛋白、丙种球蛋白丙种球蛋白，胸腺肽，胸腺肽治疗；治疗；治疗继发性肺部感染。治疗继发性肺部感染。转归：转归：神志清、肾功能正常，心、肝功能好转，神志清、肾功能正常，心、肝功能好转，转转出出ICU 病例五病例五n n李李，男，男，70岁，广州市越秀区。岁，广州市越秀区。n n反复发热反复发热4天入院。天入院。2014-09-0

46、2下午下午15：30出现胸闷气促、心慌、端坐呼吸，听出现胸闷气促、心慌、端坐呼吸，听诊双肺可闻及密集细湿罗音，查血压诊双肺可闻及密集细湿罗音，查血压210/120mmHg，考虑急性左心衰，予，考虑急性左心衰，予镇静利尿、抗心衰处理后，症状好转。诊镇静利尿、抗心衰处理后，症状好转。诊断重症登革热。目前检验：断重症登革热。目前检验：BNP 6736pg/ml 血小板血小板 46*109/L，登，登革热革热IgM阳性。阳性。病例六病例六n n患者杨患者杨，男，男，72岁，广州天河区。岁，广州天河区。n n发热发热5天、肌肉酸痛天、肌肉酸痛1天入院。天入院。n n出现头晕、低血压、尿量减少，有休克表出

47、现头晕、低血压、尿量减少，有休克表现，急性肾功能损害，诊断重症登革热。现，急性肾功能损害，诊断重症登革热。目前肌酐下降：目前肌酐下降：192umol/L。病例七病例七n n患者雷患者雷患者雷患者雷，女，女，女，女，8484岁，广州市海珠区。岁，广州市海珠区。岁，广州市海珠区。岁，广州市海珠区。n n因发热因发热因发热因发热9 9天，神志障碍、气促天，神志障碍、气促天，神志障碍、气促天，神志障碍、气促4 4天入院。天入院。天入院。天入院。n n起病前生活完全自理，入院时嗜睡状态，有肺部起病前生活完全自理，入院时嗜睡状态，有肺部起病前生活完全自理，入院时嗜睡状态，有肺部起病前生活完全自理，入院时嗜

48、睡状态，有肺部感染、白细胞、血小板下降。登革病毒核酸阳性感染、白细胞、血小板下降。登革病毒核酸阳性感染、白细胞、血小板下降。登革病毒核酸阳性感染、白细胞、血小板下降。登革病毒核酸阳性n n诊断重型登革热并脑病、肺部感染、肝内胆管结诊断重型登革热并脑病、肺部感染、肝内胆管结诊断重型登革热并脑病、肺部感染、肝内胆管结诊断重型登革热并脑病、肺部感染、肝内胆管结石伴胆囊炎、石伴胆囊炎、石伴胆囊炎、石伴胆囊炎、2 2型糖尿病。：脑萎缩；型糖尿病。：脑萎缩；型糖尿病。：脑萎缩；型糖尿病。：脑萎缩；双肺间质性变；双侧少量胸腔积液并双下肺膨胀双肺间质性变；双侧少量胸腔积液并双下肺膨胀双肺间质性变；双侧少量胸腔

49、积液并双下肺膨胀双肺间质性变；双侧少量胸腔积液并双下肺膨胀不全。目前神志转清，对答准确，无气促，但今不全。目前神志转清，对答准确，无气促，但今不全。目前神志转清，对答准确，无气促，但今不全。目前神志转清，对答准确，无气促，但今晨出现急性左心衰发作及阵发性室上速，对症处晨出现急性左心衰发作及阵发性室上速，对症处晨出现急性左心衰发作及阵发性室上速，对症处晨出现急性左心衰发作及阵发性室上速，对症处理后缓解。理后缓解。理后缓解。理后缓解。病例八病例八n患者张患者张，女，女，43岁，广东省罗定市。岁，广东省罗定市。n因反复发热因反复发热6天，阴道出血天，阴道出血1天入院。天入院。n入院时神志清，阴道出血

50、、肝功能明显损伤，血入院时神志清，阴道出血、肝功能明显损伤，血小板低下，小板低下，PLT 17*10E9/L，入院后出现休克，入院后出现休克表现，血压表现，血压60/30mmHg，全身可见明显瘀斑，全身可见明显瘀斑表现，考虑低血容量表现，考虑低血容量+失血性休克，予以补充血失血性休克，予以补充血容量容量+输血对症处理后目前血压恢复，病情仍危输血对症处理后目前血压恢复，病情仍危重，活动性出血，转重，活动性出血，转ICU治疗治疗。登革登革IgM阳性阳性n诊断：重症登革热诊断：重症登革热+失血性休克失血性休克病例九n n患者周患者周，女，女，70岁，广州荔湾区。岁，广州荔湾区。n n明显乏力、食欲不