颅高压及颅外伤课件.ppt

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1、颅高压颅高压IncreasedIntracranialPressure一一、颅内压颅内压颅腔内容物有三种：脑组织、脑脊液、颅腔内容物有三种：脑组织、脑脊液、血液。血液。儿童颅缝闭合后或成人，颅腔容积固儿童颅缝闭合后或成人，颅腔容积固定不变，约定不变，约14001500ml。上述三种内容物使颅内保持一定压力，上述三种内容物使颅内保持一定压力，称称颅内压颅内压（intracranialpressure,ICP）按按流流体体力力学学原原理理，可可以以CSF的的静水压代表颅内压，正常值：静水压代表颅内压，正常值：成人成人70200mmH2O儿童儿童50100mmH2O各种原因使颅内压持续在各种原因使颅

2、内压持续在200mmH2O以上，从而引起相以上，从而引起相应的综合征，称为应的综合征，称为颅内压增高颅内压增高。二、颅内压增高的原因：二、颅内压增高的原因：1、颅腔内容物体积增大、颅腔内容物体积增大2、颅内空间相对变小、颅内空间相对变小3、颅腔容积变小、颅腔容积变小三、影响颅内压增高的因素：三、影响颅内压增高的因素：1.年龄年龄2.病变扩张速度病变扩张速度3.病变部位病变部位4.伴发脑水肿的程度伴发脑水肿的程度5.全身系统性疾病全身系统性疾病Langlitt在在1965年做了一个著名的年做了一个著名的实验实验,得出了体积压力反应（得出了体积压力反应（Volume-pressurerespons

3、eVPR）四、颅高压的后果：四、颅高压的后果：1、脑血流量降低、脑缺血甚至、脑血流量降低、脑缺血甚至脑死亡脑死亡:脑血流量（脑血流量（CBF）脑灌注脑灌注压（压（CPP）/脑血管阻力脑血管阻力（CVR）脑灌注压（脑灌注压（CPP）=平均动脉压平均动脉压（MAP）颅内压颅内压（ICP）脑灌注压正常值：脑灌注压正常值：9.312Kpa脑脑血血管管阻阻力：力：0.160.33Kpa2、脑移位和脑疝、脑移位和脑疝3、脑水肿、脑水肿细胞中毒性脑水肿细胞中毒性脑水肿血管源性脑水肿血管源性脑水肿4、库欣（、库欣（Cushing）反应反应颅颅内内压压急急剧剧增增高高时时，病病人人出出现现血血压压，心心跳跳和和

4、脉脉博博缓缓慢慢，呼呼吸吸节节律律紊紊乱乱，体体温温升升高高等等生生命命体体征征变变化化，称称库库欣欣反应。反应。5、胃肠功能紊乱及消化道出血、胃肠功能紊乱及消化道出血6、神经源性肺水肿、神经源性肺水肿 五、颅高压的临床表现：（三主征）五、颅高压的临床表现：（三主征）头痛头痛呕吐呕吐视神经乳头水肿视神经乳头水肿意识障碍及生命体征变化意识障碍及生命体征变化其他症状和体征其他症状和体征一般处理一般处理病因治疗病因治疗降低颅内压降低颅内压七、治七、治 疗疗 激素激素冬眠低温疗法冬眠低温疗法或亚低温疗法或亚低温疗法脑脊液体外引流脑脊液体外引流巴比妥疗法巴比妥疗法七、治七、治 疗疗过度换气疗法过度换气疗

5、法控制或预防感染控制或预防感染对症治疗对症治疗 八、脑八、脑 疝疝（一）定义：（一）定义：当当颅颅内内某某分分腔腔有有占占位位性性病病变变时时，该该分分腔腔的的压压力力大大于于邻邻近近分分腔腔的的压压力力，脑脑组组织织从从高高压压区区向向低低压压区区移移位位，从从而而引引起起一一系系列临床综合征，称为列临床综合征，称为脑疝脑疝。幕上的脑组织（颞叶的海马回、钩幕上的脑组织（颞叶的海马回、钩回）通过小脑幕切迹被挤向幕下，称回）通过小脑幕切迹被挤向幕下，称为为小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝（颞叶疝）。幕下的（颞叶疝）。幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内，称为椎管内

6、，称为枕骨大孔疝枕骨大孔疝（小脑扁桃（小脑扁桃体疝）。体疝）。（二）引起脑疝的常见病变（二）引起脑疝的常见病变:1 1 损伤引起的各种颅内血肿损伤引起的各种颅内血肿2 2 颅内肿瘤特别是一侧大脑颅内肿瘤特别是一侧大脑 半球的肿瘤和颅后窝肿瘤半球的肿瘤和颅后窝肿瘤3 3 颅内脓肿颅内脓肿4 4 颅内寄生虫病及其他各类慢颅内寄生虫病及其他各类慢 性肉芽肿性肉芽肿（三）小脑幕切迹疝的临床表现：（三）小脑幕切迹疝的临床表现：1 1 颅内压增高症状颅内压增高症状2 2 瞳孔改变瞳孔改变3 3 运动障碍运动障碍4 4 意识改变意识改变5 5 生命体征紊乱生命体征紊乱 （四）枕骨大孔疝（四）枕骨大孔疝 剧剧

7、烈烈头头痛痛、频频繁繁呕呕吐吐、颈颈项项强强直直、强强迫迫头头位位，生生命命体体征征紊紊乱乱出出现现较较早早、意意识识障障碍碍出出现现较较晚晚，没没有有瞳瞳孔孔改改变变而而较较早早发发生呼吸骤停生呼吸骤停。（五）处（五）处 理理 1 1、紧急处理、紧急处理 必要的病史询问与体格检查必要的病史询问与体格检查 降颅压降颅压 必要的诊断性检查以明确病变的必要的诊断性检查以明确病变的性质和部位性质和部位 去病因治疗去病因治疗 2 2、姑息性手术、姑息性手术脑室外引流脑室外引流减压术减压术脑脊液分流术脑脊液分流术内减压内减压 颅颅 脑脑 损损 伤伤 分分 类类:头皮损伤头皮损伤 颅骨损伤颅骨损伤 脑损伤

8、脑损伤第一节头皮损伤第一节头皮损伤 一、头皮血肿一、头皮血肿1、头皮分层、头皮分层：皮层皮层 皮下层皮下层 帽状腱膜层帽状腱膜层 帽状腱膜下层帽状腱膜下层 骨膜骨膜2 2、头皮血肿分类：、头皮血肿分类：头皮血肿多因钝器伤所致头皮血肿多因钝器伤所致按血肿出现于头皮内具体层次按血肿出现于头皮内具体层次分为皮下血肿、帽状腱膜下血分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿肿、骨膜下血肿。皮皮下下血血肿肿：位位于于皮皮下下层层,受受纤纤维维隔隔限限制制而而表表现现为为体体积积小小、张张力力高高、疼疼痛痛明明显显，扪扪诊诊中中心心软软，周周边边隆隆起起较较硬硬，易易误误认认为为凹凹陷陷性性骨骨折折。颅颅骨骨

9、X线摄片可鉴别。线摄片可鉴别。处处 理理:早早期期冷冷敷敷以以减减少少出出血血和和疼疼痛痛，2448小小时时后后改改热热敷敷以以促促进进吸吸收。收。帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿位位于于帽帽状状腱腱膜膜下下层层，该该层层组组织织疏疏松松，血血肿肿范范围围宽宽广广，可可蔓蔓延延至至全全头头部部，血血肿肿张张力力低低，波波动动明明显显，疼疼痛痛较轻，易引起休克或贫血。较轻，易引起休克或贫血。处处理：理：a.早期冷敷、加压包扎早期冷敷、加压包扎,2448小时后小时后改热敷改热敷b.血肿巨大可分次穿刺抽吸并加压包血肿巨大可分次穿刺抽吸并加压包扎扎c.给予抗生素，预防感染给予抗生素，预防感染d.必要时需补

10、充血容量必要时需补充血容量 骨膜下血肿骨膜下血肿位于骨膜与颅骨之间，血肿以骨缝位于骨膜与颅骨之间，血肿以骨缝为界，局限于某一颅骨范围之内。为界，局限于某一颅骨范围之内。处处理：理：a.先冷敷后热敷，适度加压包扎，忌先冷敷后热敷，适度加压包扎，忌用强力加压包扎，因为骨膜下血肿常用强力加压包扎，因为骨膜下血肿常伴有颅骨骨折，过度加压易使血液经伴有颅骨骨折，过度加压易使血液经骨折缝流向颅内，引起硬膜外血肿骨折缝流向颅内，引起硬膜外血肿b.较大血肿可穿刺抽吸较大血肿可穿刺抽吸c.预防感染预防感染二、头皮裂伤二、头皮裂伤1.可由锐器或钝器伤所致可由锐器或钝器伤所致2.头皮血管丰富，出血多，可致休克头皮血

11、管丰富，出血多，可致休克3.处理原则：处理原则：着重检查有无颅骨及脑损伤；着重检查有无颅骨及脑损伤；压迫止血，尽早施行清创缝合术压迫止血，尽早施行清创缝合术。清创缝合时限可放宽至清创缝合时限可放宽至24小时；小时；预防感染；预防感染；肌注肌注TAT。三、头皮撕脱伤三、头皮撕脱伤多多因因发发瓣瓣受受机机械械力力牵牵扯扯，使使大大块块头头皮皮自自帽帽状状腱腱膜膜下下层层或或连连同同颅颅骨骨骨骨膜膜被被撕撕脱脱，易导致休克（失血性或疼痛性）易导致休克（失血性或疼痛性）处处理：理：压迫止血，镇痛压迫止血，镇痛 防治休克防治休克 抗感染，肌注抗感染，肌注TAT 清创清创 植皮植皮a.头皮瓣复位再植头皮瓣

12、复位再植b.清创后自体植皮清创后自体植皮c.晚期创面植皮晚期创面植皮头皮撕脱伤头皮撕脱伤头皮撕脱伤头皮撕脱伤 第二节颅骨损伤颅骨损伤 颅骨骨折颅骨骨折 暴力作用所致颅骨结构的改变。暴力作用所致颅骨结构的改变。分分类类 按部位按部位:颅盖骨折颅盖骨折 颅底骨折颅底骨折 按形态：按形态：线形骨折线形骨折 凹陷性骨折凹陷性骨折 按骨折与外界是否相通按骨折与外界是否相通:开放性骨折开放性骨折 闭合性骨折闭合性骨折颅骨侧面示意图颅骨侧面示意图一、颅一、颅盖盖骨骨折折（一）颅盖线形骨折：（一）颅盖线形骨折：颅颅盖盖部部线线形形骨骨折折发发生生率率最最高高，主主要要靠靠颅颅骨骨X X线线片片确确诊诊，CTC

13、T可可了了解解有有无无脑脑损伤和颅内血肿。损伤和颅内血肿。处处理：理：严密观察，警惕是否合并脑损伤或严密观察，警惕是否合并脑损伤或颅内血肿，必要时行头部颅内血肿，必要时行头部CT检查（骨折检查（骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦所在部位，线通过脑膜血管沟或静脉窦所在部位，要警惕硬膜外血肿）要警惕硬膜外血肿）骨折线通过气窦者可致颅内积气，骨折线通过气窦者可致颅内积气，需应用抗生素预防颅内感染。需应用抗生素预防颅内感染。（二）颅盖凹陷性骨折（二）颅盖凹陷性骨折好好发发于于额额骨骨及及顶顶骨骨（多多呈呈全全层层，少少数数仅仅为为内内板板），成成人人多多为为粉粉碎碎性性骨骨折折，婴幼儿多为婴幼儿多为“乒乓球

14、凹陷性骨折乒乓球凹陷性骨折”。诊诊断：断：临床表现临床表现 骨折部位的切线位骨折部位的切线位X X线片：显示骨折及线片：显示骨折及其陷入颅内的深度其陷入颅内的深度 CTCT：了解骨折及陷入深度，有无合并了解骨折及陷入深度，有无合并脑损伤。脑损伤。手术指征：手术指征：大大面面积积骨骨折折片片陷陷入入颅颅腔腔，导导致致颅颅内内压压增增高高者者（特特别别是是CTCT示示中中线线结结构构移移位位，有有脑脑疝疝可可能能者）者）骨骨折折片片压压迫迫脑脑重重要要部部位位，引引起起神神经经功功能能障障碍者，如偏瘫、癫痫碍者，如偏瘫、癫痫 凹陷性骨折深度超过凹陷性骨折深度超过1 1cmcm者者开开放放性性骨骨折

15、折（开开放放性性骨骨折折的的碎碎骨骨片片须须全全部部取出）取出）注意事项：注意事项：位位于于大大静静脉脉窦窦处处的的凹凹陷陷性性骨骨折折，如如未未引引起起神神经经体体征征或或颅颅内内压压增增高高，不不宜宜手手术术；必须手术时，应做好处理大出血的准备必须手术时，应做好处理大出血的准备。开开放放性性骨骨折折尽尽早早行行清清创创术术，清清除除异异物物及碎骨片，并修补破裂的硬脑膜。及碎骨片，并修补破裂的硬脑膜。二、颅底骨折二、颅底骨折主要为线性骨折，原因：主要为线性骨折，原因：颅盖骨折延伸到颅底颅盖骨折延伸到颅底 间接暴力所致，按部位分类：间接暴力所致，按部位分类：颅前窝骨折颅前窝骨折颅中窝骨折颅中窝

16、骨折颅后窝骨折颅后窝骨折颅骨底示意图颅骨底示意图（一）颅前窝骨折（一）颅前窝骨折1 1 明确的头部外伤史明确的头部外伤史2 2 熊猫眼征、鼻出血熊猫眼征、鼻出血3 3 CSF鼻漏鼻漏4 4 嗅嗅N、视视N损伤损伤（二）颅中窝骨折（二）颅中窝骨折1 1 明确的头部外伤史；明确的头部外伤史；2 2 CSF鼻鼻漏漏（累累及及蝶蝶骨骨）或或耳耳漏漏（累累及及颞颞骨骨岩岩部部）或或CSF经经咽咽鼓鼓管管流流往往鼻鼻咽咽部部3 3 常常合合并并第第、颅颅神神经经损损伤伤，还还可可有有、颅神经损伤；颅神经损伤；4 4 颈内颈内A A海绵窦瘘；海绵窦瘘；5 5 破破裂裂孔孔或或颈颈内内A A管管处处的的破破裂

17、裂，可可发发生致命性鼻出血或耳出血。生致命性鼻出血或耳出血。（三）颅后窝骨折（三）颅后窝骨折1 1 明确的头部外伤史明确的头部外伤史2 2 BattleBattle征征、枕枕下下部部肿肿胀胀及及瘀瘀血血斑斑3 3 可合并后组颅神经（可合并后组颅神经（）损伤）损伤（四）颅底骨折诊断依据（四）颅底骨折诊断依据诊断主要依靠临床表现，诊断主要依靠临床表现，X线仅有线仅有30%50%能显示骨折线能显示骨折线1、明确的头部外伤史、明确的头部外伤史2、迟发性非受力部位软组织出血斑、迟发性非受力部位软组织出血斑3、CSF漏漏4、颅、颅N损伤损伤（五）治（五）治疗疗预防颅内感染（尤其合并预防颅内感染（尤其合并C

18、SF漏时）漏时）;处理合并症；处理合并症；CSF漏漏起起过过一一个个月月仍仍未未停停止止者者，可可行行手手术修补硬脑膜。术修补硬脑膜。禁禁忌忌：腰腰椎椎穿穿刺刺、堵堵塞塞或或冲冲洗洗耳耳、鼻鼻腔。腔。注注意：意：头高位卧床休息，避免用力咳嗽、打喷嚏头高位卧床休息，避免用力咳嗽、打喷嚏和擤涕。和擤涕。给予抗生素。绝大多数漏口会在伤后给予抗生素。绝大多数漏口会在伤后12周内自行愈合。如超过一个月未停止漏液周内自行愈合。如超过一个月未停止漏液,可考虑行手术修补硬膜，以封闭瘘口。可考虑行手术修补硬膜，以封闭瘘口。外伤后，视力减退疑为碎骨片或血肿压外伤后，视力减退疑为碎骨片或血肿压迫视迫视N者，应争取者

19、，应争取12小时内行视小时内行视N探查。探查。第三节第三节 脑脑 损损 伤伤一、分一、分类类1、按伤后脑组织与外界是否相通分为：、按伤后脑组织与外界是否相通分为：开放性脑损伤开放性脑损伤闭合性脑损伤闭合性脑损伤2、按损伤性质分为：、按损伤性质分为：原发性脑损伤原发性脑损伤继发性脑损伤继发性脑损伤二二二二、闭闭闭闭合合合合性性性性脑脑脑脑损损损损伤伤伤伤的的的的机制（见图）机制（见图）机制（见图）机制（见图）很很很很复复复复杂杂杂杂，可可可可简简简简化化化化为为为为两两两两种作用力所致种作用力所致种作用力所致种作用力所致1 1、接触力、接触力、接触力、接触力22、惯性力、惯性力、惯性力、惯性力受

20、受受受力力力力侧侧侧侧的的的的脑脑脑脑损损损损伤伤伤伤称称称称为为为为冲冲冲冲击击击击伤伤伤伤;受受受受力力力力对对对对侧侧侧侧的的的的脑脑脑脑损伤称对冲伤。损伤称对冲伤。损伤称对冲伤。损伤称对冲伤。闭合性脑损伤机制闭合性脑损伤机制三、原发性脑损伤三、原发性脑损伤（一）脑震荡（一）脑震荡表表现现为为一一过过性性的的脑脑功功能能障障碍碍，肉肉眼眼下下无无病病理改变，显微镜下见神经组织结构紊乱。理改变，显微镜下见神经组织结构紊乱。临床表现与诊断临床表现与诊断1、明确的头部外伤史、明确的头部外伤史2、伤伤后后立立即即发发生生短短暂暂的的意意识识障障碍碍和和逆逆行行性性遗忘遗忘3、NS、CSF及及CT

21、检查均正常检查均正常 （二）脑挫裂伤二）脑挫裂伤 主主要要发发生生于于大大脑脑皮皮层层，有有肉肉眼眼可可见见的的器质性损伤。器质性损伤。临床表现与诊断临床表现与诊断 明确的头部外伤史。伤后立即发生意明确的头部外伤史。伤后立即发生意识障碍时间较长（绝大多数在半小时以识障碍时间较长（绝大多数在半小时以上）上）伤后立即出现神经系统定位体征伤后立即出现神经系统定位体征伤后有脑膜刺激征，腰椎穿刺有血性伤后有脑膜刺激征，腰椎穿刺有血性CSFCSF CTCT检查示低密检查示低密度脑水肿区中出度脑水肿区中出现多发散在点、现多发散在点、片状高密度出血片状高密度出血灶影灶影。（三）弥散性轴索损伤（三）弥散性轴索损

22、伤（三）弥散性轴索损伤（三）弥散性轴索损伤主要表现：主要表现：主要表现：主要表现：意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍脑干受累脑干受累脑干受累脑干受累CTCTCTCT扫扫扫扫描描描描示示示示皮皮皮皮质质质质白白白白质质质质交交交交界界界界处处处处胼胼胼胼胝胝胝胝体体体体脑脑脑脑干干干干内内内内囊囊囊囊区区区区或或或或三三三三脑脑脑脑室室室室周周周周围围围围有有有有多多多多个个个个点点点点状或小片状出血灶状或小片状出血灶状或小片状出血灶状或小片状出血灶。（四）原发性脑干损伤（四）原发性脑干损伤主要表现：主要表现：意识障碍意识障碍瞳孔改变瞳孔改变去大脑强直去大脑强直 生命体征紊乱生命体征紊乱 中枢性瘫

23、痪中枢性瘫痪 （五）下丘脑损伤（五）下丘脑损伤 主要表现主要表现 受伤早期意识或睡眠障碍受伤早期意识或睡眠障碍；高热或低温；高热或低温；尿崩症、水电质紊乱尿崩症、水电质紊乱；消化道出血穿孔；消化道出血穿孔；急性肺水肿等。急性肺水肿等。四、继发性脑损伤四、继发性脑损伤 (一一)颅内血肿颅内血肿 分分 类类 按血肿的来源和部位分按血肿的来源和部位分:硬膜外血肿硬膜外血肿 硬膜下血肿硬膜下血肿 脑内血肿脑内血肿 脑室内血肿脑室内血肿硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿脑内血肿脑内血肿脑内血肿脑内血肿 按血肿引起症状的时间分：按血肿引起症状的

24、时间分：急性型：（急性型：（7272h h以内）（以内）（7272h h）亚亚急急性性型型：（3 3日日3 3周周）(3(333周周)慢性型：（慢性型：（3 3周）周）（二）硬膜外血肿：（二）硬膜外血肿：1 1、机制、机制:多见于颅盖部，与颅骨损多见于颅盖部，与颅骨损伤有密切关系；出血来源：脑膜中动伤有密切关系；出血来源：脑膜中动脉最常见，少数由于静脉窦或板障出脉最常见，少数由于静脉窦或板障出血，血液积聚于颅骨与硬脑膜之间。血，血液积聚于颅骨与硬脑膜之间。2、临床表现与诊断临床表现与诊断 外伤史；外伤史；意识障碍：意识障碍：典典型型者者在在原原发发性性脑脑损损伤伤引引起起的的原原发发昏昏迷迷与

25、与血血肿肿引引起起脑脑疝疝所所致致的的继继发发昏昏迷迷之之间间有有“中中间间清清醒醒期期”，一一般般为为数数小小时时，超超过过2424小时者甚少。小时者甚少。非典型病例非典型病例原原发发性性脑脑损损伤伤较较重重或或血血肿肿形形成成较较迅迅速速，患患者者未未及及清清醒醒却却又又加加重重，表表现现为为“意意识识好转期好转期”或意识障碍持续加重或意识障碍持续加重原原发发性性脑脑损损伤伤很很轻轻或或无无，早早期期无无意意识识障障碍碍，可可有有头头痛痛、呕呕吐吐等等。随随着着血血肿肿形形成成引引起起脑脑疝疝、出出现现意意识识障障碍碍。（迟迟发发性性昏迷）昏迷）瞳孔改变：瞳孔改变：脑疝引起脑疝引起 锥锥体

26、体束束征征：若若无无脑脑挫挫裂裂伤伤,锥锥体体束征应在受伤后稍晚出现束征应在受伤后稍晚出现 生命体征变化：生命体征变化：库欣反应库欣反应CT检查：检查：颅骨内板与脑表面之间有梭形高颅骨内板与脑表面之间有梭形高密度影。密度影。（三）硬膜下血肿（三）硬膜下血肿 急性型急性型出血来源：出血来源：a.a.脑脑挫挫裂裂伤伤所所致致的的皮皮层层动动脉脉或或静静脉脉破破裂裂出血出血b.b.脑内血肿穿破皮层流到硬膜下腔脑内血肿穿破皮层流到硬膜下腔c.c.桥桥V V损伤出血损伤出血CTCT检查：检查：颅骨内板颅骨内板与脑表面之间与脑表面之间有新月形或半有新月形或半月形高密度、月形高密度、等密度或混合等密度或混合

27、密度影密度影慢性型慢性型 好发于好发于5050岁以上老人岁以上老人 可无头部外伤史可无头部外伤史 血血肿肿可可发发生生于于一一侧侧或或双双侧侧,大大多多覆覆盖盖于于额额顶顶部部大大脑脑表表面面,介介于于硬硬膜膜与与蛛蛛网膜之间网膜之间,有完整包膜。有完整包膜。临床表现临床表现 慢性颅内压增高症状、体征慢性颅内压增高症状、体征(三主征三主征)血肿所致局灶症状和体征血肿所致局灶症状和体征 脑萎缩、脑供血不全症状脑萎缩、脑供血不全症状 CTCT检查检查:颅骨内板下与脑表面之间有新月形或半月颅骨内板下与脑表面之间有新月形或半月形低密度影形低密度影,少数为高密度、等密度或混杂密度少数为高密度、等密度或混

28、杂密度影影.（四）脑内血肿（四）脑内血肿临床表现临床表现 表现以进行性意识障碍加重为主表现以进行性意识障碍加重为主,与急性与急性硬膜下血肿相似。硬膜下血肿相似。CT：皮层或白质内有圆形或不规则高密皮层或白质内有圆形或不规则高密度影，周围有水肿区。度影，周围有水肿区。五、开放性脑损伤五、开放性脑损伤 1 1、特特点点：有有创创口口，可可存存在在失失血血性性休休克克易易引引起起颅颅内内感感染染，须须清清创创、修修复复硬硬脑脑膜膜使使之成为闭合性脑损伤之成为闭合性脑损伤.2 2、分类：、分类：非火器伤与火器伤非火器伤与火器伤.开放性脑损伤火器伤开放性脑损伤火器伤 六、脑损伤的处理六、脑损伤的处理 （

29、一）病情观察的内容（一）病情观察的内容 意识状态、瞳孔、意识状态、瞳孔、NSNS体征、生命体征、生命体征、其他（头痛、呕吐、烦躁不安、体征、其他（头痛、呕吐、烦躁不安、遗尿等）遗尿等）（二）特殊监测（二）特殊监测1 1 CTCT检查检查目目 的的 早期发现继发性脑损伤及其进展情况早期发现继发性脑损伤及其进展情况 以便及时处理以便及时处理;判断疗效及后期有无脑积水，脑萎缩判断疗效及后期有无脑积水，脑萎缩 等改变发生等改变发生.2 2 颅内压监测：颅内压监测：颅内压颅内压530530mmHmmH2 2O O时时,压力高低与治疗压力高低与治疗效果无明显相关性效果无明显相关性;颅内压颅内压530530

30、mmHmmH2 2O O时时死亡率升高。死亡率升高。颅内压进行性升高颅内压进行性升高,提示有颅内血肿可提示有颅内血肿可能能;颅内压稳定在颅内压稳定在270270mmHmmH2 2O O以下以下,提示无需提示无需手术手术 。经经 各各 种种 积积 极极 治治 疗疗，颅颅 内内 压压 仍仍530530mmHmmH2 2O O，提示预后提示预后极差极差。3 3 脑脑诱诱发发电电位位：反反映映脑脑干干、皮皮质质下下及皮质的功能情况。及皮质的功能情况。（三）（三）GlasgowGlasgow昏迷评分法及脑损伤的分级昏迷评分法及脑损伤的分级 1 1、GCSGCS昏迷评分法昏迷评分法 2 2、脑损伤分级脑损

31、伤分级 轻轻 度：度：昏迷时间在昏迷时间在2020分钟内分钟内,GCSGCS在在 1313 15 15分分 中中 度：度：昏迷时间在昏迷时间在6 6小时内小时内,GCSGCS在在 9 9 12 12分分 重重 度：度：昏迷时间在昏迷时间在6 6小时以上小时以上,GCSGCS 在在3 3 8 8分分（四）脑外伤昏迷病人的护理与治疗（四）脑外伤昏迷病人的护理与治疗 呼吸道呼吸道 头位与体位头位与体位营养营养 维持水、电解质、酸碱平衡维持水、电解质、酸碱平衡 促苏醒及应用神经营养药物促苏醒及应用神经营养药物 预防和治疗并发症预防和治疗并发症（五）脑水肿的治疗（五）脑水肿的治疗（六）手术治疗（六）手术

32、治疗开放性脑损伤开放性脑损伤原则：原则：尽早行清创缝合术，使之尽早行清创缝合术，使之成为闭合性脑损伤。清创缝合应争取成为闭合性脑损伤。清创缝合应争取在伤后在伤后6小时内进行，在应用抗生素的小时内进行，在应用抗生素的前提下可延长至前提下可延长至72小时。小时。闭合性脑损伤闭合性脑损伤颅内血肿的手术指征颅内血肿的手术指征:意识障碍程度逐渐加深意识障碍程度逐渐加深 颅内压监测压力颅内压监测压力270mmH2O,并并进行性升高进行性升高 有局灶性脑损害体征有局灶性脑损害体征 CTCT示血肿较大或中线结构明显移位示血肿较大或中线结构明显移位,脑脑室或脑池明显受压室或脑池明显受压;非手术治疗过程中病情恶化

33、者非手术治疗过程中病情恶化者.注注意：意：颞叶血肿易导致小脑幕切迹疝颞叶血肿易导致小脑幕切迹疝,手术手术 指征应放宽指征应放宽.硬膜外血肿不易吸收硬膜外血肿不易吸收,手术指征应放宽手术指征应放宽脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征：脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征：意识障碍进行性加重或出现一侧瞳孔意识障碍进行性加重或出现一侧瞳孔 散大的脑疝表现散大的脑疝表现;CTCT示中线结构明显移位，脑室明显受示中线结构明显移位，脑室明显受 压压;脱水治疗过程中的病情恶化者脱水治疗过程中的病情恶化者.注注意：意：出出现现一一侧侧瞳瞳孔孔散散大大的的脑脑疝疝表表现现者者,应应力力争争在在3030分分钟钟、最最迟迟1 1小

34、小时时内内手手术术,超超过过3 3小小时时将将产产生生严严重重后果后果.常用手术方式常用手术方式 开颅血肿清除术开颅血肿清除术 去骨瓣减压术去骨瓣减压术 钻孔探查术钻孔探查术 脑室引流术脑室引流术 钻孔引流术钻孔引流术 （七）对症治疗及并发症处理（七）对症治疗及并发症处理1、高高热：热：原因：原因：脑干或下丘脑损伤脑干或下丘脑损伤,呼吸道、呼吸道、泌尿系或颅内感染；泌尿系或颅内感染；处处理理：积积极极降降温温措措施施物物理理、药药物物.2、躁、躁动动 原因：原因：疼痛、颅内压增高、尿潴留疼痛、颅内压增高、尿潴留 体位或环境不适；体位或环境不适；处理：处理：必须先寻找原因作相应处理必须先寻找原因

35、作相应处理 然后才给予镇静剂。然后才给予镇静剂。3、蛛网膜下腔出血、蛛网膜下腔出血 早早期期给给予予镇镇痛痛剂剂，病病情情稳稳定定后后腰腰穿穿放放出出血性脑脊液。血性脑脊液。4、外伤性癫痫、外伤性癫痫原原因：因：早期（伤后早期（伤后1月以内）：月以内）：凹陷骨折、凹陷骨折、蛛网膜下腔出血、颅内血肿、脑挫裂伤蛛网膜下腔出血、颅内血肿、脑挫裂伤.晚期（伤后晚期（伤后1月以上）：月以上）：脑瘢痕、脑脑瘢痕、脑萎缩、脑内囊肿、蛛网膜炎、感染及异萎缩、脑内囊肿、蛛网膜炎、感染及异物。物。处处理：理：预防：预防：苯妥因钠苯妥因钠0.10.1g g三次三次/日日;发作时发作时,安定安定1010mg mg 2

36、0mg 20mg静脉缓慢注射，癫痫完静脉缓慢注射，癫痫完全控制后，应继续服药全控制后，应继续服药1 1 2 2年，不能突年，不能突然停药然停药.5、消化道出血、消化道出血处处理理 输血，补充血容量输血，补充血容量 停用激素停用激素 洛赛克（洛赛克（LosecLosec）6、尿尿崩崩尿尿崩崩尿量尿量40004000ml/ml/日，尿比重日，尿比重1.0051.005处处理理 记录记录2424小时出入水量，监测血小时出入水量，监测血 电解质电解质 垂体后叶素垂体后叶素;补充水、电解质补充水、电解质.7、急性神经源性肺水肿、急性神经源性肺水肿主要表现主要表现 呼呼吸吸困困难难、血血性性泡泡沬沬痰痰、

37、肺肺部部满满布布水水泡泡音音；血血气气分分析析示示PaOPaO2 2降降低低及及PaCOPaCO2 2升升高。高。处处理理头胸稍高位头胸稍高位,双下肢下垂双下肢下垂,以减少回心以减少回心 血量血量;气管切开气管切开,保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅;吸入经过吸入经过95%95%乙醇湿化乙醇湿化40%40%60%60%浓度氧浓度氧 气气;最好使用呼吸机辅助呼吸最好使用呼吸机辅助呼吸,呼气末正呼气末正 压换气压换气;强心、利尿。强心、利尿。一一一一一一 思考题思考题思考题思考题1 1 1、一一一外外外伤伤伤患患患者者者，伤伤伤后后后神神神志志志清清清楚楚楚，242424小小小时时时后后后昏迷，如何解释

38、，还需要做什么检查。昏迷，如何解释，还需要做什么检查。昏迷，如何解释，还需要做什么检查。2 2 2、一一一退退退伍伍伍老老老兵兵兵，三三三十十十年年年前前前在在在战战战争争争中中中受受受过过过轻轻轻伤伤伤，近近近一一一月月月来来来感感感头头头昏昏昏，并并并出出出现现现右右右侧侧侧肢肢肢体体体乏乏乏力力力。试试试从从从神神神经经经外外外科科科角角角度度度分分分析析析其其其病病病因因因及及及为为为明明明确病因、可做哪些体查和检查确病因、可做哪些体查和检查确病因、可做哪些体查和检查?如何治疗？如何治疗？如何治疗？书山有路勤为径书山有路勤为径学海无涯苦作舟学海无涯苦作舟结结束束语语課件制作人課件制作人課件制作人課件制作人 刘浩刘浩刘浩刘浩