抗血小板治疗指导课件.ppt

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1、 血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病 及其防治及其防治 人生于血管通畅人生于血管通畅 长于血管硬化长于血管硬化 死于血栓形成死于血栓形成 北京大学人民医院心内科教授北京大学人民医院心内科教授 许俊堂教授许俊堂教授 血管病变、血栓形成，一定是后天一步一步缓慢形成的，换句话说，血管病变、血栓形成，一定是后天一步一步缓慢形成的，换句话说，血栓性疾病是可以预防的。只要认清引发血栓形成的各种危险因素，并血栓性疾病是可以预防的。只要认清引发血栓形成的各种危险因素，并行之有效地避免其发生，在一定程度上血栓性疾病是可以预防、可以治行之有效地避免其发生，在一定程度上血栓性疾病是可以预防、可以治疗的。疗的。血栓形成机制

2、血栓形成机制“血栓、栓塞、纤血栓、栓塞、纤血栓、栓塞、纤血栓、栓塞、纤维蛋白原维蛋白原维蛋白原维蛋白原”的命名的命名的命名的命名人德国的人德国的人德国的人德国的RudolfRudolfRudolfRudolf VirchowVirchowVirchowVirchow教授于教授于教授于教授于1856185618561856年提出血栓形年提出血栓形年提出血栓形年提出血栓形成三大要素：血管成三大要素：血管成三大要素：血管成三大要素：血管壁损伤、血流异常、壁损伤、血流异常、壁损伤、血流异常、壁损伤、血流异常、血液成分异常。该血液成分异常。该血液成分异常。该血液成分异常。该理论至今仍被理论至今仍被理论至

3、今仍被理论至今仍被认可。认可。血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病动脉粥样硬化血栓动脉粥样硬化血栓动脉粥样硬化动脉粥样硬化基础上斑块破裂基础上斑块破裂和血栓形成和血栓形成 外周动脉栓塞外周动脉栓塞栓子来自动脉血管栓子来自动脉血管或心脏或心脏静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞深静脉血栓形成深静脉血栓形成肺栓塞肺栓塞 微血管栓塞微血管栓塞DIC透明栓透明栓动脉血栓防治策略动脉血栓防治策略动脉血栓防治策略动脉血栓防治策略动脉粥样硬化血栓形成的病理过程动脉粥样硬化血栓形成的病理过程动脉粥样硬化血栓形成的病理过程动脉粥样硬化血栓形成的病理过程Adapted from Libby P.Circulation 2001;10

4、4:365-372.血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成动脉硬化动脉硬化动脉硬化动脉硬化 脂质条纹脂质条纹 动脉粥样血栓形成的分类动脉粥样血栓形成的分类 分类分类 心血管心血管 脑血管脑血管 外周血管外周血管闭塞性闭塞性 ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死 脑梗死脑梗死 急性肢体缺血和坏死急性肢体缺血和坏死非闭塞性非闭塞性 非非ST段抬高的段抬高的ACS TIA 间歇跛行间歇跛行+休息痛休息痛不稳定性不稳定性 动脉狭窄动脉狭窄 稳定性心绞痛稳定性心绞痛 慢性缺血性脑病慢性缺血性脑病 下肢间歇跛行下肢间歇跛行 稳定性稳定性 斑块破损严重和斑块破损严重和(或或)局部抗凝活性减弱局部抗凝活性减弱 闭塞

5、性血栓闭塞性血栓,血流中断血流中断动脉粥样硬化斑块破损不严重动脉粥样硬化斑块破损不严重抗凝系统非常活跃抗凝系统非常活跃 血小板为主的非闭塞性附壁血栓血小板为主的非闭塞性附壁血栓 没有血栓形成，就没有致死和致残的血管事件没有血栓形成，就没有致死和致残的血管事件v动脉粥样硬化是数十年的发展过程动脉粥样硬化是数十年的发展过程,然而斑块破然而斑块破裂是瞬间的裂是瞬间的,血栓形成也只需要十几秒钟血栓形成也只需要十几秒钟,但导致但导致的后果非常严重的后果非常严重,是致死和致残的血管事件，因是致死和致残的血管事件，因此预防重于治疗。此预防重于治疗。v动脉粥样硬化血栓形成是一种全身性疾病，累及动脉粥样硬化血栓

6、形成是一种全身性疾病，累及动脉系统多个血管床动脉系统多个血管床,相继发生多种血管事件相继发生多种血管事件,最最终导致血管性死亡动脉粥样硬化。终导致血管性死亡动脉粥样硬化。v血栓形成需要全方位的干预策略、综合治理各种血栓形成需要全方位的干预策略、综合治理各种相关危险因素相关危险因素和和有效抗栓有效抗栓。动脉粥样血栓形成的危险因素动脉粥样血栓形成的危险因素动脉粥样血栓形成的危险因素动脉粥样血栓形成的危险因素不可干预不可干预危险因素v 年龄v 性别v 种族v 家族遗传性可干预可干预危险因素v 吸烟、酗酒v 高血压v 肥胖v 高血糖v 血脂异常动脉粥样血栓形成性疾病，动脉粥样血栓形成性疾病，病变始于青

7、少年，病变始于青少年，发病始于中老年；发病始于中老年；死残在于事件，死残在于事件，首犯是血栓；首犯是血栓；从小来防范，从小来防范，益寿又延年。益寿又延年。动脉粥样血栓形成的防治动脉粥样血栓形成的防治动脉粥样血栓形成的防治动脉粥样血栓形成的防治血栓栓子血栓栓子血栓栓子血栓栓子血管壁损伤血管壁损伤血管壁损伤血管壁损伤血小板附着血小板附着血小板附着血小板附着血小板激活血小板激活血小板激活血小板激活血小板聚集血小板聚集血小板聚集血小板聚集血小板在动脉血小板在动脉粥样硬化粥样硬化粥样硬化粥样硬化血栓过程中的作用血栓过程中的作用血小板在动脉血栓过程中的作用血小板在动脉血栓过程中的作用血小板在动脉血栓过程中

8、的作用血小板在动脉血栓过程中的作用Chest.2004;126:609S-626S.血小板在动脉血栓过程中的作用血小板在动脉血栓过程中的作用血小板在动脉血栓过程中的作用血小板在动脉血栓过程中的作用Chest.2004;126:609S-626S.组织因子组织因子凝血酶原激活物凝血酶原激活物凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶a aaaCaCa2+2+组织组织损伤损伤CaCa2+2+血小板血小板磷脂磷脂aaCaCa2+2+纤维纤维蛋白原蛋白原纤维蛋白纤维蛋白交联纤维交联纤维蛋白凝块蛋白凝块a aCaCa2+2+aa 凝血因子的激活凝血因子的激活抗血小板药抗血小板药抗血小板药抗血小板药v环氧化酶抑制剂：阿

9、司匹林环氧化酶抑制剂：阿司匹林v磷酸二酯酶抑制剂：西洛他唑（培达）磷酸二酯酶抑制剂：西洛他唑（培达）vADP 受体抑制剂：波立维受体抑制剂：波立维(氯吡格雷氯吡格雷)v5 羟色胺受体抑制剂：安步乐克羟色胺受体抑制剂：安步乐克v血小板血小板 GPb/a 拮抗剂：拮抗剂：Abciximab抗血小板药物作用机制抗血小板药物作用机制抗血小板药物作用机制抗血小板药物作用机制 胶原胶原 5-羟色氨羟色氨 ADP凝血酶凝血酶 TXA2刺激传刺激传递系统递系统肾上腺素肾上腺素 cAMPCa+释放反应释放反应GP IIbGP IIIaCa+GP IIIaGP IIb纤维蛋白原纤维蛋白原聚集聚集XXXXX抗凝药物

10、抗凝药物抗凝药物抗凝药物抗凝抗凝抗凝抗凝(血酶血酶血酶血酶)药物药物药物药物va.间接凝血酶抑制剂间接凝血酶抑制剂:肝素类肝素类,包括低分子肝素包括低分子肝素 (LMWH)和普通肝素和普通肝素;v b.直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂:水蛭素及其衍生物水蛭素及其衍生物 比伐卢定、阿加曲班比伐卢定、阿加曲班;vc.间接的因子间接的因子Xa抑制剂抑制剂:戊糖戊糖(磺达肝癸钠磺达肝癸钠);vd.维生素维生素K拮抗剂拮抗剂(VKA):华法林华法林肝素本身不和凝血酶作用，肝素本身不和凝血酶作用，增强抗凝血酶增强抗凝血酶III(ATIII)III(ATIII)与凝血酶的亲和力，产与凝血酶的亲和力，产生抗凝

11、作用，低分子量肝素生抗凝作用，低分子量肝素(LMWH)(LMWH)的小分子部分有较强的抗活化的因子的小分子部分有较强的抗活化的因子 的作用。的作用。LMWH的抗的抗/抗抗的比值应的比值应 215肝肝 素素+ATIII肝素肝素ATIII复合物复合物+IIa肝素肝素ATIII-Iia 复合物复合物ATIII：主要灭活IIa和Xa，也灭活IXa,XIa,XIIa,激肽释放酶和纤溶酶等 g-g-羧化酶羧化酶维生素维生素K环氧化环氧化还原酶还原酶凝血因子凝血因子 II,VII,IX,X凝血因子凝血因子IIa,VIIa,IXa,Xa氢醌型维生素氢醌型维生素K 环氧型维生素环氧型维生素K维生素维生素K K

12、vitamin K 药理作用 活化凝血因子II,VII,IX,X前体的羧化酶的辅酶 华法林华法林（）（）香豆素（维生素K拮抗药）华法林 warfarin 药理作用药理作用：抑制依赖维生素抑制依赖维生素K的凝血因子的凝血因子(,PC,PS)谷氨酸羧基化谷氨酸羧基化,以致肝脏合成的这些凝血因子在凝血过以致肝脏合成的这些凝血因子在凝血过 程中不能发挥作用而抑制凝血过程的启动程中不能发挥作用而抑制凝血过程的启动(因子因子)和凝血和凝血 酶的生成酶的生成(因子因子、)。间接因子间接因子间接因子间接因子XaXa抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂v因子因子Xa是凝血瀑布反应中内源和外源系统的共同是凝血瀑布反应中内源和

13、外源系统的共同通路通路,v灭活因子灭活因子Xa可以有效抑制凝血酶的产生可以有效抑制凝血酶的产生,v对已经形成的凝血酶没有直接灭活作用。对已经形成的凝血酶没有直接灭活作用。v其半衰期长达其半衰期长达15小时小时,可以可以1日日1次给药次给药,每日每日2.5mg,皮下注射皮下注射,v不需要监测和调整剂量不需要监测和调整剂量,预防和治疗可以采用同预防和治疗可以采用同一个剂量。一个剂量。戊糖戊糖(磺达肝癸钠磺达肝癸钠);外周动脉栓塞外周动脉栓塞外周动脉栓塞外周动脉栓塞动脉栓塞动脉栓塞根据栓子来源不同根据栓子来源不同心源性心源性血管源性血管源性反常栓塞反常栓塞心源性栓塞心源性栓塞心源性栓塞心源性栓塞v心

14、源性栓塞的栓子可以来自左心房、左心室和心心源性栓塞的栓子可以来自左心房、左心室和心脏瓣膜脏瓣膜(二尖瓣、主动脉瓣二尖瓣、主动脉瓣)v以非瓣膜病性房颤以非瓣膜病性房颤(NVAF)导致的脑动脉或者外周导致的脑动脉或者外周动脉栓塞最为常见。动脉栓塞最为常见。v房颤伴或不伴左房扩大引起左房失去收缩能力和房颤伴或不伴左房扩大引起左房失去收缩能力和血流减慢血流减慢/淤积淤积,诱发血栓形成诱发血栓形成,v国外有报道国外有报道,65岁以上老年人患病率可达岁以上老年人患病率可达7%14%。房颤患者每年发生脑卒中的比例为。房颤患者每年发生脑卒中的比例为5%6%。非瓣膜病性房颤非瓣膜病性房颤非瓣膜病性房颤非瓣膜病性

15、房颤 NVAF NVAF 患者进行患者进行患者进行患者进行CHADS2CHADS2积分方法积分方法积分方法积分方法危险分层危险分层危险分层危险分层v近期充血性心力衰竭近期充血性心力衰竭(C)、患高血压、患高血压(H)、年龄大、年龄大v于于75岁岁(A)和患糖尿病和患糖尿病(D)各各1分分,既往发生脑卒既往发生脑卒v中中(S)、TIA或外周动脉栓塞为或外周动脉栓塞为2分。分。v积分越高积分越高,发生栓塞的风险越大发生栓塞的风险越大,从抗凝得到的获从抗凝得到的获益也越大。益也越大。心源性心源性非瓣膜病性房颤非瓣膜病性房颤非瓣膜病性房颤非瓣膜病性房颤(NVAF(NVAF）患者的抗凝治疗患者的抗凝治疗

16、患者的抗凝治疗患者的抗凝治疗v积分为积分为0的低危患者采用阿司匹林的低危患者采用阿司匹林81325 mg/d,v积分为积分为1的中危患者的中危患者,口服阿司匹林口服阿司匹林81325 mg/d或者华法林维持或者华法林维持INR 2.03.0均可以均可以;v积分积分2的高危患者必须口服华法林的高危患者必须口服华法林,并维持并维持INRv在在2.03.0之间。之间。心源性心源性左心室的附壁血栓左心室的附壁血栓左心室的附壁血栓左心室的附壁血栓v心肌梗死尤其大面积广泛前壁梗死伴心功能不心肌梗死尤其大面积广泛前壁梗死伴心功能不 全或合并室壁瘤者易形成左心室的附壁血栓全或合并室壁瘤者易形成左心室的附壁血栓

17、,脱脱落落 后导致脑动脉或者外周动脉栓塞，对该类患者应后导致脑动脉或者外周动脉栓塞，对该类患者应积极采取抗凝措施；心肌梗死合并房颤或者心力积极采取抗凝措施；心肌梗死合并房颤或者心力衰竭的患者也要采取抗凝措施。衰竭的患者也要采取抗凝措施。v即住院期间使用低分子肝素预防发生血栓栓塞即住院期间使用低分子肝素预防发生血栓栓塞,以后考虑使用华法林高强度抗凝以后考虑使用华法林高强度抗凝(INR 3.04.0)或或者中等强度抗凝者中等强度抗凝(INR 2.03.0)、加阿司匹林、加阿司匹林75100 mg/d。心源性心源性左心室的附壁血栓左心室的附壁血栓左心室的附壁血栓左心室的附壁血栓v各种类型的心肌病各种

18、类型的心肌病,尤其伴心力衰竭或房颤者常尤其伴心力衰竭或房颤者常发生左室附壁血栓发生左室附壁血栓,对于伴发房颤或者发现左室对于伴发房颤或者发现左室附壁血栓或已经发生栓塞的心肌病患者附壁血栓或已经发生栓塞的心肌病患者,必须使必须使用华法林抗凝。用华法林抗凝。v单纯心力衰竭是否需要抗凝治疗存在争论单纯心力衰竭是否需要抗凝治疗存在争论,应视应视患者情况和医生对华法林掌握程度而定。患者情况和医生对华法林掌握程度而定。心源性心源性心脏瓣膜病患者的抗凝治疗心脏瓣膜病患者的抗凝治疗心脏瓣膜病患者的抗凝治疗心脏瓣膜病患者的抗凝治疗v瓣膜病无房颤和栓塞病史者不需要抗凝或只使瓣膜病无房颤和栓塞病史者不需要抗凝或只使

19、v用阿司匹林。用阿司匹林。v风湿性二尖瓣病变左房风湿性二尖瓣病变左房55mm,即使是窦性心律即使是窦性心律也应使用华法林抗凝也应使用华法林抗凝,维持维持INR 2.03.0。v瓣膜病换瓣者瓣膜病换瓣者,尤其是二尖瓣部位的金属瓣必须尤其是二尖瓣部位的金属瓣必须使用华法林抗凝使用华法林抗凝,维持维持INR 2.53.5,如合并房颤或如合并房颤或抗凝情况下仍发生栓塞者抗凝情况下仍发生栓塞者,应加用阿司匹林应加用阿司匹林,合用合用阿司匹林时维持阿司匹林时维持INR 2.03.0。心源性心源性血管源性栓塞血管源性栓塞血管源性栓塞血管源性栓塞v血管源性栓塞主要是动脉近端到远端的栓塞。血管源性栓塞主要是动脉

20、近端到远端的栓塞。v主动脉或者大动脉粥样斑块破裂主动脉或者大动脉粥样斑块破裂,碎裂的粥样物碎裂的粥样物质质 顺血流栓塞远端更小的动脉顺血流栓塞远端更小的动脉;v斑块破裂后的创面或溃疡面可以形成附壁血栓斑块破裂后的创面或溃疡面可以形成附壁血栓,这些血栓栓子脱落后导致远端血管栓塞。这些血栓栓子脱落后导致远端血管栓塞。血管源性栓塞血管源性栓塞血管源性栓塞血管源性栓塞 非非ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死(NSTEMI)发生的病理生理发生的病理生理基础是非闭塞的以血小板为主的附壁血栓脱落基础是非闭塞的以血小板为主的附壁血栓脱落后后,栓塞远端微小冠状动脉栓塞远端微小冠状动脉,导致心肌发生微小导致心肌发生

21、微小梗死的结果梗死的结果,临床表现临床表现ST段不抬高段不抬高,但检测肌钙但检测肌钙蛋白升高。蛋白升高。反常栓塞反常栓塞反常栓塞反常栓塞v反常栓塞是深静脉血栓形成反常栓塞是深静脉血栓形成(DVT)并脱落并脱落,通过异通过异常通路到达左心或体循环动脉后导致远端动脉栓常通路到达左心或体循环动脉后导致远端动脉栓塞的疾病。塞的疾病。v这些通路既可能是先前存在的：如房间隔缺损、这些通路既可能是先前存在的：如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症、动静室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症、动静脉瘘等；也可能因右心高压卵圆孔开放或未闭所脉瘘等；也可能因右心高压卵圆孔开放或未闭所致。致。深静脉血栓防

22、治策略深静脉血栓防治策略深静脉血栓防治策略深静脉血栓防治策略DVT静脉血栓栓塞症VTEPTE 深静脉血栓 肺血栓栓塞PEPE不可以称为肺梗死不可以称为肺梗死不可以称为肺梗死不可以称为肺梗死vPE是肺动脉被各种栓子堵塞导致肺动脉高压等一是肺动脉被各种栓子堵塞导致肺动脉高压等一系列临床表现的综合征系列临床表现的综合征,v肺梗死是肺组织的缺血性坏死肺梗死是肺组织的缺血性坏死,其发生率只占其发生率只占PE患者的患者的5%左右左右,临床可以表现为咯血和胸膜性胸临床可以表现为咯血和胸膜性胸痛。痛。vPE之所以很少发生肺梗死主要由于肺组织有多重之所以很少发生肺梗死主要由于肺组织有多重血液供应血液供应,包括肺

23、动脉包括肺动脉(呼吸性细支气管以下呼吸性细支气管以下)、支气管动脉支气管动脉(呼吸性细支气管以上呼吸性细支气管以上)、肺静脉倒流、肺静脉倒流,甚至通过气道直接供氧。甚至通过气道直接供氧。肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(PTE)(PTE)vPTE包括了包括了PE和肺动脉内血栓形成。和肺动脉内血栓形成。v尽管两者在某些情况下可能同时存在尽管两者在某些情况下可能同时存在,但两者的但两者的发病原因和病理生理基础完全不同。发病原因和病理生理基础完全不同。v将两类不同的疾病放在一起变成同一类疾病将两类不同的疾病放在一起变成同一类疾病,合合称肺血栓栓塞症似有不妥。称肺血栓栓塞症似有不妥。D

24、VT主要发生在下肢主要发生在下肢，上肢也有发生，上肢也有发生下肢下肢DVT分近端及远端：以腘静脉为界分近端及远端：以腘静脉为界近端近端DVT可由远端可由远端DVT延展而来延展而来近端近端DVT发生发生PE的风险约为的风险约为70%远端远端DVT发生发生PE的风险约的风险约7%近端近端DVT需要更长时间抗凝预防血栓栓塞复发需要更长时间抗凝预防血栓栓塞复发远端者需较短时间口服抗凝治疗，不需要溶栓远端者需较短时间口服抗凝治疗，不需要溶栓广泛的近端广泛的近端DVT往往需要溶栓治疗往往需要溶栓治疗DVT最主要的危害是导致致死性最主要的危害是导致致死性PE沉寂沉寂的的“杀手杀手”肺栓塞肺栓塞Virchow

25、s triadu静脉损伤静脉损伤u血流缓慢血流缓慢u血液异常血液异常内皮细胞的损伤或功能异常是血栓形成的重要原因New!内科的高危险性情况高危的内高危的内科病人科病人重症监护病人重症监护病人严重充血性严重充血性心力衰竭心力衰竭急性呼吸系急性呼吸系统疾病统疾病急性感染性疾病急性感染性疾病癌症癌症心肌梗死心肌梗死因病长期因病长期卧床卧床外科的高危险性情况外科的高危险性情况下肢血管手术下肢血管手术颅脑手术颅脑手术胸部手术胸部手术妇科手术妇科手术肿瘤手术肿瘤手术腹部手术腹部手术关节置换关节置换美国报道美国报道美国报道美国报道v每千人口中每年有每千人口中每年有1.6例有症状例有症状DVTv每年急性每年急

26、性DVT25万例万例(Coon 1973年年)vv外科手术（外科手术（美国美国19901990）50%以上的以上的 DVT 发生并无症状发生并无症状u妇科手术妇科手术 30%u髋、膝关节置换术髋、膝关节置换术 50%u腹部外科腹部外科 20%不同血管血栓形成的特点不同血管血栓形成的特点不同血管血栓形成的特点不同血管血栓形成的特点v相对于静脉相对于静脉,动脉管腔细动脉管腔细,压力高压力高,血液流速快血液流速快,血血液对血管壁的剪切应力大液对血管壁的剪切应力大,因此血小板容易被激因此血小板容易被激活活,尤其在血管狭窄或者损伤的部位尤其在血管狭窄或者损伤的部位,应强化抗血应强化抗血小板治疗小板治疗,

27、只有在病变急性期或者急性损伤情况只有在病变急性期或者急性损伤情况下才使用抗凝药物。下才使用抗凝药物。v静脉管腔粗静脉管腔粗,压力低压力低,血液流速慢血液流速慢,血液对血管壁血液对血管壁的剪切应力小的剪切应力小,血小板不容易被激活血小板不容易被激活,血栓形成主血栓形成主要是由于血液高凝和淤血，形成的血栓是以纤维要是由于血液高凝和淤血，形成的血栓是以纤维蛋白作为网架结构的红色血栓蛋白作为网架结构的红色血栓,治疗应主要针对治疗应主要针对抑制凝血酶的产生和抑制凝血酶的产生和(或或)活性活性,抗血小板治疗效抗血小板治疗效果不佳甚至无效。果不佳甚至无效。静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症VTEVTE的预防的预防

28、的预防的预防v首先应该提高对首先应该提高对首先应该提高对首先应该提高对VTEVTE实际发生率及其危害程度的实际发生率及其危害程度的实际发生率及其危害程度的实际发生率及其危害程度的认识水平认识水平认识水平认识水平,切实采取有效措施预防切实采取有效措施预防切实采取有效措施预防切实采取有效措施预防VTEVTE的发生。的发生。的发生。的发生。v应该对每一位接诊患者进行应该对每一位接诊患者进行应该对每一位接诊患者进行应该对每一位接诊患者进行VTEVTE的危险评估。的危险评估。的危险评估。的危险评估。v每一个科室或者医院都应该具备事先制订好的危每一个科室或者医院都应该具备事先制订好的危每一个科室或者医院都

29、应该具备事先制订好的危每一个科室或者医院都应该具备事先制订好的危险评估方案和流程。险评估方案和流程。险评估方案和流程。险评估方案和流程。v根据危险评估的结果根据危险评估的结果根据危险评估的结果根据危险评估的结果,结合出血的风险结合出血的风险结合出血的风险结合出血的风险,决定是否决定是否决定是否决定是否采取和具体采取什么样的预防措施。采取和具体采取什么样的预防措施。采取和具体采取什么样的预防措施。采取和具体采取什么样的预防措施。预防的药物预防的药物预防的药物预防的药物v低剂量肝素低剂量肝素(LDH)、低分子肝素、低分子肝素(LMWH)和戊糖等和戊糖等,阿司匹林效果不佳或无效。阿司匹林效果不佳或无

30、效。vLMWH预防预防VTE的剂量是治疗剂量的的剂量是治疗剂量的1/31/2。LDH只对低中危患者有效只对低中危患者有效,高危或者极高危患者高危或者极高危患者戊糖的效果最好戊糖的效果最好,其次是其次是LMWH。v华法林适用于长期预防华法林适用于长期预防,但恶性肿瘤患者发生但恶性肿瘤患者发生VTE早期采用早期采用LMWH抗凝至少抗凝至少36个月个月,以后按以后按需要可考虑使用华法林需要可考虑使用华法林,v妊娠者则主要推荐使用普通肝素或者妊娠者则主要推荐使用普通肝素或者LMWH皮下皮下注射。注射。预防的器械预防的器械预防的器械预防的器械包括分级加压弹力袜包括分级加压弹力袜(GCS)和间歇充气压力泵

31、和间歇充气压力泵(IPC),v两者单独或者联合主要用于血栓低危患者或者出两者单独或者联合主要用于血栓低危患者或者出血高危患者血高危患者VTE的预防。的预防。v极高危患者极高危患者,如高龄髋骨骨折患者同时存在其他如高龄髋骨骨折患者同时存在其他血血 栓相关危险因素应该药物和器械方法联合使用。栓相关危险因素应该药物和器械方法联合使用。v出血高危患者可单独应用。出血高危患者可单独应用。vDVT后使用弹力袜可以减少血栓后综合征后使用弹力袜可以减少血栓后综合征50%,但但对于预防对于预防DVT复发无效复发无效,v弹力袜也可用来预防经济舱综合征。弹力袜也可用来预防经济舱综合征。静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症V

32、TEVTE的预防的预防的预防的预防v低危患者低危患者VTE的预防的预防:包括内科无活动障碍包括内科无活动障碍,住住院时间短的患者院时间短的患者;外科手术时间外科手术时间12个月个月,复发性复发性VTE需需 要长期甚至终身抗凝。要长期甚至终身抗凝。VTEVTE的治疗的治疗的治疗的治疗 溶栓溶栓vDVT溶栓的目的是溶解新鲜血栓溶栓的目的是溶解新鲜血栓,减少血栓负荷减少血栓负荷,减轻急减轻急性症状性症状,减少发生血栓后综合征的风险减少发生血栓后综合征的风险v应仅限于广泛的髂股静脉血栓形成。应仅限于广泛的髂股静脉血栓形成。v溶栓方法有静脉溶栓和导管引导的溶栓。溶栓方法有静脉溶栓和导管引导的溶栓。v溶栓

33、治疗没有必要也不可能将血栓全部溶解干净溶栓治疗没有必要也不可能将血栓全部溶解干净,体内的体内的纤溶系统会将全部或者部分残余血栓逐渐清除纤溶系统会将全部或者部分残余血栓逐渐清除v同时应用的抗凝治疗预防血栓再形成和再次发生同时应用的抗凝治疗预防血栓再形成和再次发生VTE。VTE溶栓要求血栓发生在溶栓要求血栓发生在14天以内、不存在溶栓的禁忌天以内、不存在溶栓的禁忌证。证。v溶栓后应该常规抗凝。溶栓后应该常规抗凝。VTEVTE的治疗的治疗的治疗的治疗vPE溶栓的主要适应证是伴血流动力学紊乱的溶栓的主要适应证是伴血流动力学紊乱的PE患者患者,如如PE伴晕厥、血压下降或者休克。伴晕厥、血压下降或者休克。

34、v对于血压不下降或者血流动力学稳定者对于血压不下降或者血流动力学稳定者(患者情患者情绪稳定绪稳定,心率不快心率不快,尿不少尿不少,肢体干暖肢体干暖),即便超声即便超声心动图存在右心功能不全的临床表现也不一定溶心动图存在右心功能不全的临床表现也不一定溶栓栓,一般只采取抗凝措施就可以了。一般只采取抗凝措施就可以了。v如果血肌钙蛋白或者脑钠肽如果血肌钙蛋白或者脑钠肽(BNP)水平升高水平升高,应考应考虑溶栓。虑溶栓。v对于高危的对于高危的PE患者患者,只有尽早和快速有效溶只有尽早和快速有效溶v栓才能挽救生命栓才能挽救生命,药物注射时间应在药物注射时间应在2小时以内小时以内,不应小剂量长时间或者小量多

35、次溶栓。不应小剂量长时间或者小量多次溶栓。溶栓溶栓VTEVTE的治疗的治疗的治疗的治疗 手术手术v对于对于DVT的治疗的治疗,碎栓碎栓/吸栓和切开取栓仅限于有吸栓和切开取栓仅限于有相应条件相应条件,血栓广泛且症状严重和即将发生静脉血栓广泛且症状严重和即将发生静脉坏疽时，陈旧或机化血栓也可以采取手术的办法坏疽时，陈旧或机化血栓也可以采取手术的办法去除之。去除之。v导管吸栓或碎栓对于近端肺动脉内的血栓栓塞非导管吸栓或碎栓对于近端肺动脉内的血栓栓塞非常有效常有效,血栓被吸出或者破碎后随血流到达远端血栓被吸出或者破碎后随血流到达远端肺动脉分支后肺动脉压力很快下降肺动脉分支后肺动脉压力很快下降,可以挽救

36、那可以挽救那些严重或者濒死的患者些严重或者濒死的患者,可同时行肺动脉内溶栓。可同时行肺动脉内溶栓。VTEVTE的治疗的治疗的治疗的治疗 腔静脉滤网腔静脉滤网v应该严格掌握适应证应该严格掌握适应证,不加选择放置滤网虽能降不加选择放置滤网虽能降低非致死性低非致死性PE的发生率的发生率,但增加的却是致死性但增加的却是致死性PE,即反而增加死亡即反而增加死亡,另外另外,滤网置放还可增加静脉内滤网置放还可增加静脉内的血栓负荷的血栓负荷,加重血栓后综合征。加重血栓后综合征。v腔静脉滤网置放主要适用于下肢静脉腔静脉滤网置放主要适用于下肢静脉近端近端血栓血栓,抗凝治疗禁忌或有并发症者抗凝治疗禁忌或有并发症者;经充分抗凝治疗仍经充分抗凝治疗仍反复发生反复发生PE者者;行肺动脉血栓切除术或肺动脉血行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术的患者。栓内膜剥脱术的患者。v滤网置放后仍建议常规华法林抗凝治疗。滤网置放后仍建议常规华法林抗凝治疗。