布氏杆菌病临床学2013课件.ppt

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1、 布氏杆菌病临床学布氏杆菌病临床学 晋城市第三人民医院郭利强晋城市第三人民医院郭利强一 概述v布氏杆菌病是由布氏杆菌引起的人畜共患性全身传染病。v布氏杆菌为革兰氏阴性短小杆菌，临床上以羊、牛、猪三种意义最大，羊种致病力最强。细菌死亡或裂解后释放内毒素是致病的重要物质。病原学病原学布氏杆菌属无芽孢的革兰氏阴性小球杆菌，在培养基上生长缓慢，可分为6型：羊型、牛型、猪型、犬型、森林鼠型、绵羊副睾型。但仅前4型对人类致病，另2型对人的感染国内外均无报道。一般自然环境：水、土、粪、圈生存4个月以上。畜舍：4-5个月以上 水：5天-4个月鲜牛乳：2天-18个月 土壤：4天-4个月冻肉：14-47天 尘埃：

2、21-72天对湿热、消毒剂、紫外线、抗生素敏感，对低热、干燥有较强的抵抗力，湿热30秒死亡。v与人类有关的传染源主要是羊、牛及猪，其次是犬。病畜的分泌物、排泄物、流产物及病畜的分泌物、排泄物、流产物及乳类含有大量细菌，是人类最危险的传染源。乳类含有大量细菌，是人类最危险的传染源。v人传人的实例很少见到。流行病学特点流行病学特点v传播途径：传播途径：经皮肤粘膜感染：经皮肤粘膜感染：v1 1、处理病畜难产、流产及正常产；、处理病畜难产、流产及正常产；v2 2、检查牲畜；、检查牲畜；v3 3、饲养放牧病畜；、饲养放牧病畜；v4 4、接触病畜的尿、粪；、接触病畜的尿、粪；v5 5、屠宰病畜、剥皮、切肉

3、、分离内脏；、屠宰病畜、剥皮、切肉、分离内脏；v6 6、剪羊毛或从事皮毛加工；、剪羊毛或从事皮毛加工；v7 7、挤奶或加工病畜奶制品；、挤奶或加工病畜奶制品；v8 8、采取病畜、病人的血液和病理材料；、采取病畜、病人的血液和病理材料；v9 9、直接或间接接触被病畜分泌物、排泄物污染的水、土、直接或间接接触被病畜分泌物、排泄物污染的水、土、草料、棚圈、工具用品等；草料、棚圈、工具用品等；v1010、从事布氏菌实验操作及制备布氏菌苗、抗原、抗血清、从事布氏菌实验操作及制备布氏菌苗、抗原、抗血清等生物制剂等。等生物制剂等。经消化道感染经消化道感染喝生奶、喝生奶、吃生拌肉或半熟的肉；吃生拌肉或半熟的肉

4、；饮用被病畜流产物、排泄物污染的水。饮用被病畜流产物、排泄物污染的水。经呼吸道感染经呼吸道感染吸入带有布鲁氏菌的飞沫、尘埃，如工作于吸入带有布鲁氏菌的飞沫、尘埃，如工作于皮毛加工业车间内，生产布鲁氏菌苗、冻干菌皮毛加工业车间内，生产布鲁氏菌苗、冻干菌种过程中，畜圈内牲畜活动，尘埃飞扬。种过程中，畜圈内牲畜活动，尘埃飞扬。易感人群人类普遍易感，病后可获得一定免疫人类普遍易感，病后可获得一定免疫力，不同种布鲁氏菌间有交叉免疫，再次力，不同种布鲁氏菌间有交叉免疫，再次感染发者有感染发者有27%，疫区居民可因隐性染，疫区居民可因隐性染病而获免疫。病而获免疫。v本病流行于世界各地，全世界200多个国家和

5、地区中已有160多个存在人畜共患布鲁氏菌病。我国多见于内蒙、东北，西北等牧区，流行区在发病高峰季节（春末夏初）可呈点状暴发流行。v临床特点为长期发热、多汗、关节痛及肝脾肿大等。国内外疫情流行概况国内外疫情流行概况我国自我国自1905年首次在重庆报告两年首次在重庆报告两例布病以来，现已在全国例布病以来，现已在全国29个省个省市区发现有不同程度的流行。于市区发现有不同程度的流行。于50-60年代在我国人畜中有较重流年代在我国人畜中有较重流行，自行，自70年代布病疫情逐年下降，年代布病疫情逐年下降，至至90年代初人间感染率仅为年代初人间感染率仅为0.3%，发病率只有，发病率只有0.02/10万。万。

6、但自但自1993年布病疫情出现了反年布病疫情出现了反弹，弹，1996年我国部分省区疫情明年我国部分省区疫情明显回升。显回升。1991年我国布病暴发点年我国布病暴发点为零，为零，1996年上升为年上升为76个，这个个，这个现象与世界上部分地区的布病疫现象与世界上部分地区的布病疫情遥相呼应，该状态已引起世界情遥相呼应，该状态已引起世界和我国有关部门的关注。和我国有关部门的关注。二 临床表现v本病潜伏期为760日，平均两周，少数患者可达数月或1年以上。根据病程及病情，临床上常分为急性期和慢性期。v慢性期又分为慢性期活动型及相对稳定型。临床分期v急性期（起病三个月以内）有高热、明显症状和体征，并出现血

7、清学强阳性反应。v亚急性期（起病三个月至一年）有低热和其他症状、体征，并出现血清学反应和皮肤变态试验阳性。v慢性期（起病一年以上）体温正常，有症状和体征，并出现血清学阳性反应和皮肤变态反应阳性。v残余期：体温正常，症状和体征较为固定或因气候而变化，劳累过度而加重。但久病后体力衰竭、营养不良、贫血。牛种型病例易表现为慢性，羊种型和猪种型病例病情较重，并发症较多。近年来本病有逐渐轻化的趋势，可能与预防接种及抗生素的普遍应用有关。v患者大多起病缓慢，常有前驱症状，如全身不适、疲乏无力、食欲不振、肌肉痛疼、头晕头痛等类似重感冒的症状。时间持续约35天。但也有约10%27%的病人呈急骤起病，表现为寒战、

8、高热、多汗、关节疼痛等。本病急性期的主要症状有：1.急性期 v发热 典型病例热型呈波浪状，体温逐日升高，达高峰后缓慢下降，热程约23周，间歇数日至2 周，又发热再起，如此反复数次。但据统计如此典型热型者仅占15%左右。v其他可表现为低热（约占42%）、不规则热（约占15%）。另外较少见的热型有弛张热、稽留热等。发热前多伴有畏寒或寒战。高热病人神志多清楚，部分病人还可下床活动，热退后反觉症状加重，抑郁寡欢，软弱无力。v波浪热：布氏杆菌侵入人体淋巴管局部淋巴结原发灶入血，出现菌血症、毒血症。v布病不易根治的原因：病原菌主要再细胞内繁殖，抗菌药物和抗体不易进入。v多汗 为本病突出的症状，多与发热相伴

9、，亦有部分病人处于间歇期时出现此症状。大汗多于夜间或凌晨热退时出现，汗味酸臭，浸湿衣裤，甚至影响睡眠。大多数病人感汗后体温下降，体弱无力，有虚脱感，尤其是大汗后。v乏力：几乎所有布病患者都有此症状。v关节痛 约76%的患者出现关节痛，也是患者最痛苦的症状。急性期与风湿热相类似，可出现于一个或几个关节，呈游走性，受累者主要为髋、膝、肩、腕、肘等大关节。非对称性，局部可有红肿，偶有化脓。疼痛呈锥刺样、或钝痛，剧烈时患者辗转不安，服一般镇痛药不能奏效。v此外尚可见局限性肿胀如滑囊炎、腱鞘炎、关节周围炎等。在慢性期病变多局限，疼痛固定于某一关节。肌肉尤其是下肢肌肉及臀部肌肉疼痛明显，重者呈痉挛性痛。v

10、泌尿生殖系症状 男性患者常有睾丸炎、附睾炎，而出现睾丸肿痛，多为单侧。个别病人可有鞘膜积液、肾盂肾炎。女性病人可表现为卵巢炎、子宫内膜炎及乳房肿痛。但人类流产者少。v其他 坐骨神经、腰神经、肋间神经、三叉神经均可因神经根受累而引起疼痛。脑膜脑脊髓膜受累可引起剧烈头痛和脑膜刺激征。v其他还可见肝脾、淋巴结肿大，皮疹如红斑、紫癜或斑丘疹，部分病人出现顽固性咳嗽，白色泡沫痰、鼻出血、便血等。1、皮疹：急性期患者可出各种各样的充血性皮疹，持续时间不长。还可见到出血疹、水疱疹、脓疱疹等。少数患者可有皮下出血性紫癜。2、淋巴结肿大：部分患者可出现淋巴结肿大。分局限性或多发性淋巴结炎。个别淋巴结化脓者可从脓

11、液中分离到布鲁氏菌。主要体征主要体征v3、骨关节病变：骨关节损害是布病的主要体征之一。多见于慢性期。关节肿大，多数由滑膜炎、关节周围炎，关节旁组织炎，关节炎，滑囊炎和腱鞘炎等病变引起。v4、肝脾肿大：国内资料显示：急性期肝肿大占21%；脾肿大占10%；慢性期肝脾肿大占4%；质较软，可出现黄疸。v5、软组织肿胀：各期均可见。如筋膜、腱膜、关节囊等部位，形成蜂窝组织炎或纤维组织炎。2.慢性期 v一般多由急性期发展而来，但也有部分病人特别是牛型病例可无明显的急性期，或急性期症状轻微逐渐发展而来。慢性期症状多不明显，也不典型，表现多种多样。v慢性期活动型者，具有急性期的临床表现，亦可长期低热或无热，疲

12、乏无力，头痛，反应迟钝，精神抑郁，类似神经官能症，也可表现为神经痛、关节痛，一般局限于某一部位，重要关节可强直变形。神经官能症：是一组主要表现为精神活动能力下降、烦恼、紧张、焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状、分离症状、转换症状或神经衰弱症状的精神障碍。v有些病人表现为多器官和系统的损害，如骨骼肌反复不定的疼痛，迁延不愈；晚期发展为关节强直、肌腱萎缩、畸形甚或瘫痪；神经系统可为神经炎，神经根炎，脑脊髓膜炎；泌尿生殖系统可有睾丸炎，附睾炎，卵巢炎，子宫内膜炎等；心血管系统可表现为脉管炎，心内膜炎、心肌炎等；呼吸系统可有支气管炎或支气管肺炎。v其他可有肝脾肿大，淋巴结肿大，视网膜血栓性静脉炎，视神经

13、炎，乳突炎及听神经损伤等。v慢性期相对稳定型者症状体征较固定。功能障碍仅因气候变化，劳累过度才加重。但病后体力弱，营养不良，贫血。复发较常见（6%10%），一般在3 个月内发生。采用抗生素治疗后复发率反见增高。v目前认为布氏杆菌为细胞内寄生，不易为抗生素杀灭或抗生素应用疗程不够。各种布氏杆菌中，牛型布氏杆菌感染易致慢性化，羊型和猪型布氏杆菌感染病情较重。但近年来本病有逐渐轻型化趋势，可能与预防接种及抗生素的普遍应用有关。三三 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断1.诊断v本病诊断的主要依据有：v（1）流行病学资料 对本病的诊断有相当重要的意义。是否到过流行地区及居住史，或与病畜接触史，进食过未严格消毒

14、的乳制品或病畜肉、内脏。另外从事的职业也有参考意义。v（2）临床表现 反复发作的发热、多汗，游走性关节疼痛。肝、脾肿大，淋巴结肿大，睾丸肿大疼痛，神经痛等。v（3）实验室检查v1）血象 白细胞计数正常或轻度减少，淋巴细胞相对或绝对增多，可达60%左右，有时可见异形淋巴细胞。血沉在急性期增高，慢性期基本正常。重症或慢性病例可有贫血。v2）病原体培养 患者血液、骨髓、乳汁、子宫分泌物均可做培养。牛型布氏杆菌初分离时不易生长，需适度的二氧化碳，培养时间不短于2周。一般来说，急性期阳性率较高，骨髓培养阳性率较高，接种鸡胚卵黄囊或豚鼠可获较高的阳性率。v3）免疫学试验v血清凝集试验：多于病后第2周出现阳

15、性反应，大于1:100 以上有诊断价值。病程中效价递增4倍意义更大。正常人可有低滴度的凝集素，某些传染病的假阳性率可高达30%以上，如见于兔热病，注射霍乱疫苗。兔热病：是一种人畜共患的自然疫源性疾病，其病原体为土拉热杆菌，主要传染源为野兔及鼠类，蜱为传播媒介。v补体结合试验：主要测IgG，出现较迟，维持时间长，一般1:16 以上即为阳性。对慢性患者有较高的特异性。v抗人球蛋白试验：测定血清中的不完全抗体。凝集试验阴性者可作此检查。v酶联免疫吸附试验：检测患者IgM及IgG 抗体比凝集法敏感，特异性也强。近年来尚有采用免疫酶斑点试验测定病人抗体的报道，具有简单、快速、敏感、特异等优点。v皮内试验

16、：用布氏杆菌素皮试起病20日后出现阳性。v其他：放射免疫、免疫荧光抗体试验均有应用。v4）分子生物学检查 近年已有采用聚合酶链反应（pcr）检测布氏杆菌核酸的报道。v5）其他特殊检查 有骨关节损害者可行X 线检查；有心脏损害者可作心电图；有肝损害者可作肝功能检查；有中枢神经系统损害者可做脑脊液检查等。v患者血液、骨髓、乳汁、子宫分泌物均可做细菌培养。急性期阳性率高，慢性期低。v骨髓标本较血液标本阳性率高。MRI:椎旁脓肿2.鉴别诊断 v应注意与伤寒，风湿热、结核病、疟疾、败血症等相鉴别。v鉴别时注意体会本病特征性表现，如发热伴出汗、关节痛、神经痛、全身软弱；游走性关节痛；高热但神志精神尚可，很

17、少有谵妄。再结合流行病学和实验室检查可以做出正确诊断。四四 治疗治疗疾病演变布鲁氏菌病一般预后良好，未经抗生素治疗者一般13个月内可康复，但易复发，部分病例可达1年以上，及时治疗病程可大为缩短。急性期患者经抗菌治疗后，约有10以上复发，常发生于急性感染后数月，亦有治疗后2年发生者。该病可因急性期没有适当治疗而发展为慢性，慢性期可有局限性病灶的后遗症，如关节和脊柱强直、肌腱挛缩变硬等。近年来，本病病情有逐渐减轻的趋势，各系统损害减轻，可能与流行地区较广泛的预防接种和抗生素的普遍应用有关。1.一般治疗及对症治疗 v应注意休息，急性期应卧床休息；加强营养，给予易消化、高热量、高维生素饮食；高热者应物

18、理降温，并注意补液及电解质平衡；对关节痛及肌痛明显者可予适当解热镇痛剂。2.抗菌治疗 v在急性期，抗菌治疗为主要手段。常用药物为四环素联合应用链霉素，剂量四环素2g/d，连服三周，链霉素1g/d，肌注，连用二周，有效率60%左右。近年也有利福平（900mg/d）联合强力霉素（200mg/d），连服45日，强力霉素联用链霉素等方案，有效率在95%以上。其他药物如磺胺类及tmp均可应用。v急性期：以细菌、毒素为主要致病因素，治疗应侧重于病原体的清除。v急性期治疗：以抗菌治疗为主，为提高疗效，防止耐药，多主张联合疗法。v利福平+强力霉素为首选方案，连用6周。v四环素+利福平，亦可选用。v有神经系统受

19、累者，适用四环素+链霉素，已广泛应用，复发率低。v因存在变态反应因素，亦可应用肾上腺皮质激素。v（1）喹诺酮类抗菌药物的应用 是新一代抗菌药物（环丙沙星、氧氟沙星及氟派酸），不仅抗菌谱广，且抗菌作用强，对革兰氏阴性菌有较强杀菌作用，对布氏菌有效。临床治疗有一定疗效。v（2）头孢菌素类抗生素的应用v头孢菌素类根据其抗菌谱、抗菌活性、对内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同，目前分为四代。第一、二代头孢菌素主要作用于需氧革兰阳性球菌，仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性，常用的注射剂有头孢唑林、头孢噻吩、头孢拉定等；第三代头孢菌素对革兰阴性杆菌具有抗菌作用。v（3）大环内酯类抗生素的应用v红霉素等大环内酯

20、类抗生素,作用于细胞核糖体50S 亚单位，阻碍细菌蛋白质合成，临床上主要用于治疗由革兰氏阳性菌、支原体等引起的感染和部分革兰氏阴性菌，在临床上应用较广，可用于治疗多种微生物感染引起的疾病。v妇女在怀孕期，患有急性或亚急性布病时都可以引起胎儿死亡，因此更要给予及时的妥善治疗。v治疗方法 首选药物是利福平利福平。禁忌用链霉素。3.菌苗疗法 v适用于慢性期患者。主要是使机体脱敏，减少变态反应。方法有静脉、肌肉、皮下及皮内注射，以静注效果较好。每次注射剂量依次为40万、60 万、80万个菌体等递增剂量，每天、隔天，或间隔35天注射一次，710次为一疗程。治愈率61.1%。v慢性期：以变态反应为主，治疗

21、应侧重于菌苗等脱敏疗法。4.中医中药治疗v急性期多属“湿温”，宜清热解毒、利湿活血。可采用三仁汤、独活寄生汤等。慢性期则为湿痹，血淤，湿热，应辨证施治。可根据情况应用益气养阴煎、细辛牡蛎汤、宜痹汤加减等。并发症的治疗v布氏杆菌性脑膜炎v布氏杆菌性心内膜炎v对慢性期、局限性器质性病变，为消除或减轻病变，减少痛苦，恢复功能，也可采用理疗、针灸、中医中药等治疗。五五 预防预防1.管理传染源 v对牧区、乳厂和屠宰厂的牲畜定期卫生检查。对病畜及时隔离或宰杀。病畜流产物及死畜应深埋。对病畜污染的环境用20%漂白粉或10%石灰乳消毒。病畜乳及其制品必需煮沸消毒。皮毛消毒后还应放置3 个月以上方可运出疫区。病

22、、健畜分群分区放牧。病畜用过的牧场需三个月自然净化后方可供健康牲畜使用。2.切断传播途径 v加强对畜产品卫生监督，搞好卫生宣传教育，做好个人防护。v防止经皮肤粘膜感染：v1、接羔助产人员做好个人防护。工作服，橡皮围裙、帽子、口罩、乳胶手套及线手套。病畜流产物不能随意丢弃，应焚烧或深埋。v2、被污染的场地要用石灰水或漂白粉消毒；房间用福尔马林熏蒸消毒。v3、来自疫区的皮毛在收购地进行消毒、包装，并经表面消毒后运出。（福尔马林、环氧乙烷、日晒、辐照等）防止经消化道感染：1、奶和奶制品的消毒：巴氏消毒（70，30分钟）；煮沸消毒。不收病畜奶，装奶桶必须消毒。2、肉类加工：病畜肉尸及内脏需高温处理或腌

23、渍60天后再出售。生殖器官和乳房只能作工业原料或销毁。3、家庭食用：切忌食用生的或半生半熟家畜肉；生、熟一定要分开，餐具不能混用。4、防止饮水污染：加强水源管理，定期消毒。防止经呼吸道感染：1、从事布鲁氏菌活菌苗研制、生产和使用人员工作时按规定着装、戴口罩。2、家畜圈舍经常消毒；粪便及时处理。减少人与牲畜的接触v牲畜圈舍应远离居民区和人用水源。v个人饲养家畜应提倡圈养。无论是成畜还是幼畜，都不能进入公共场所。v养殖专业户应建立产羔室，并配备防护服、消毒液、肥皂、毛巾用品。v不要用人用的盆、碗饲喂家畜。小孩不要和幼畜玩耍。个人防护v防护对象：饲养、管理、屠宰家畜的人员；畜产品（皮毛、肉类、奶及奶

24、制品）收购、保管、运输及加工人员；畜牧兽医人员；从事布病防治及生物制品研究人员等。v防护装备：工作服、套袖、胶靴（鞋）、口罩、橡胶或乳胶手套、线手套、面罩等。v正确使用：工作结束后，所有防护装备应就地脱下，洗净消毒。不能穿工作服离开现场，更不能穿工作服回家。疫情出现后控制要点v对疫点进行流行病学调查，确定疫情是传入性还是内源性。特别是首例病人发病时间、地点及发病原因等资料。v对病家及邻居饲养的牲畜进行流行病学调查，查清牲畜来源，数量、发病日期和死亡情况。v对疫点进行消毒处理，阻断传播。相关部门要对存栏牲畜全面检疫。检出的病畜要及时屠宰。v对各类传染源，如病畜的流产胎儿、乳、对各类传染源，如病畜

25、的流产胎儿、乳、肉等均应消毒处理或焚烧、深埋。肉等均应消毒处理或焚烧、深埋。v对病畜栖息地要彻底消毒。皮毛消毒后还对病畜栖息地要彻底消毒。皮毛消毒后还应放置三个月以上，方准其运出疫区。应放置三个月以上，方准其运出疫区。v病、健畜分群分区放牧，病畜用过的牧场病、健畜分群分区放牧，病畜用过的牧场需经三个月自然净化后才能供健康畜使用。需经三个月自然净化后才能供健康畜使用。疫情出现后控制要点3.保护易感者 v主要是预防接种。对接触牛、羊、猪、犬等牲畜的职业人员均应进行预防接种。可用19-ba菌苗及104m 菌苗，后者效果较好。免疫期均为一年。因此每年需要复种。附表布鲁氏菌病抗菌治疗推荐方案一览表布鲁氏

26、菌病抗菌治疗推荐方案一览表类别抗菌治疗方案备注急性期一线药物多西环素100mg/次，2次/天，6周+利福平600-900mg/次，1次/天，6周；多西环素100mg/次，2次/天，6周+链霉素肌注15mg/kg，1次/天，2-3周。可适当延长疗程二线药物多西环素100mg/次，2次/天，6周+复方新诺明，2片/次，2次/天，6周；多西环素100mg/次，2次/天，6周+妥布霉素肌注1-1.5mg/kg，8小时1次，1-2周；利福平600-900mg/次，1次/天，6周+左氧氟沙星200mg/次，2次/天，6周；利福平600-900mg/次，1次/天，6周+环丙沙星，750mg/次，2次/天，6

27、周。难治性病例一线药物+氟喹诺酮类或三代头孢菌素类慢性期同急性期可治疗2-3个疗程并发症合并睾丸炎抗菌治疗同上短期加用小剂量糖皮质激素合并脑膜炎、心内膜炎、血管炎、脊椎炎等上述治疗基础上联合三代头孢类药物对症治疗特殊人群儿童利福平10-20mg/kg/d，1次/天，6周+复方新诺明儿科悬液（6周-5个月）120mg、（6个月-5岁）240 mg、（6-8岁）480mg，2次/天，6周。适当延长疗程。8岁以上儿童治疗药物同成年人。孕妇妊娠12周内：利福平600-900mg/次，1次/天，6周+三代头孢菌素类，2-3周；妊娠12周以上：利福平600-900mg/次，1次/天，6周+复方新诺明，2片/次，2次/天，6周。复方新诺明有致畸或核黄疸的危险谢谢，再见！谢谢，再见！