心衰的诊断和治疗课件.ppt

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1、心衰的诊断和治疗心衰的诊断和治疗福建医科大学附属第一医院心血管内科福建医科大学附属第一医院心血管内科张廷星张廷星心衰的定义心衰的定义n n 心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害射血能力和心室充盈而引起的一组临床综合征分类分类n n按解剖分：按解剖分：左心衰左心衰、右心衰右心衰和和全心衰全心衰n n按病程分：按病程分：急性急性心衰、心衰、慢性慢性心衰心衰n n按功能分：按功能分：收缩性收缩性心衰、心衰、舒张性舒张性心衰心衰左心衰的症状和体征左心衰的症状和体征n n左心衰竭的症状：左心衰竭的症状：呼吸困难呼吸困难：劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸 夜间陈发性呼吸困难夜间陈发性呼吸

2、困难 急性肺水肿急性肺水肿 咳嗽、咳痰、咯血、咳嗽、咳痰、咯血、乏力、疲倦、头晕、心慌乏力、疲倦、头晕、心慌 少尿及肾功能损害症状少尿及肾功能损害症状 n n体征体征 肺部罗音：可随体位而变化肺部罗音：可随体位而变化 心脏体征：如心脏扩大、舒张期奔马律心脏体征：如心脏扩大、舒张期奔马律 右心衰的症状和体征右心衰的症状和体征n n右心衰症状：右心衰症状：消化道症状消化道症状：如胃肠道和肝脏淤血的症状如，腹胀、：如胃肠道和肝脏淤血的症状如，腹胀、食欲不振、恶心食欲不振、恶心 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难n n体征：体征：水肿，浆膜腔积液水肿，浆膜腔积液 颈静脉征颈静脉征 肝肿大肝肿大 心脏体征：右

3、室扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音心脏体征：右室扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音 辅助检查辅助检查有助于心衰诊断的辅助检查n n心电图n n胸片或CTn nBNP检测n n心脏彩超检查n n有创检查（CI、PCWP、CVP）心电图心电图n n如果存在正常的心电图时诊断心衰应慎重，正常的心电图，90%以上患者可以排除左室收缩功能紊乱胸胸 片片n n胸片可作为初期诊断心衰的一部分n n可以发现肺部疾病参与的或导致的呼吸困难f(如肺部感染、胸腔积液)脑钠肽脑钠肽1n n在没有经过治疗的病人中BNP浓度正常提示可排除心衰，阴性预测率为97%n n脑钠肽对急性心源性和肺源性气促的鉴别诊断作用脑钠

4、肽脑钠肽2n nBNP100pg/mln nPro-BNP400pg/mln nPro-BNP2000pg/ml 可能是心衰介于二者之间，诊断不确定，还受年龄、性别、肾脏疾病等影响心脏超声心脏超声n n超声心动图是被推荐用于测量在休息时心功能不全的一种首选方法n n更重要的是可通过测量LVEF来区分心脏收缩功能不全和舒张功能不全有创检查有创检查n n有创检查通常不要常规来评估心衰，血流动力学监测（CI、PCWP，CVP）急性心功能不全急性心功能不全定义：急性病变引起心排血量急剧降低，导致靶器官灌注不足，急性体、肺循环淤血类型：急性左心衰，肺水肿；急性右心衰临床表现临床表现肺水肿：端坐呼吸、恐惧

5、、濒死感、大汗、咳粉红色肺水肿：端坐呼吸、恐惧、濒死感、大汗、咳粉红色泡沫痰泡沫痰 心动过速、奔马律、两肺底湿啰音，心动过速、奔马律、两肺底湿啰音，血压下降、休克，血压下降、休克，S1S1低钝、心动过速、低钝、心动过速、S3S3奔马律奔马律诊断诊断 症状和体征症状和体征 胸片：肺水肿（双肺门蝶状高密度阴影）胸片：肺水肿（双肺门蝶状高密度阴影）PCWPPCWP：30mmHg30mmHg 需与支气管哮喘鉴别需与支气管哮喘鉴别急性心功能不全临床表现急性心功能不全临床表现 急性左心衰竭诊断步骤急性左心衰竭诊断步骤初始治疗初步诊断（拟诊）进一步治疗BNP/NT-proBNP明确诊断，并作出心衰分级、评估

6、严重程度、确定病因考虑肺部疾病或其他疾病基础心脏病史、心衰临床表现心电图改变、胸部X线检查改变血气分析异常（氧饱和度90%）超声心动图有无正常异常n n右室梗死右室梗死伴急性右心衰竭伴急性右心衰竭右室梗死伴急性右心衰竭典型的可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸右室梗死伴急性右心衰竭典型的可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。音清晰的三联症。n n急性大块肺栓塞急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭伴急性右心衰竭 突发呼吸困难，剧烈胸痛，有濒死感，还有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和昏突发呼吸困难，剧烈胸痛，有濒死感，还有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和昏厥，伴颈静脉怒张

7、、肝肿大、肺梗塞区呼吸音减低、厥，伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗塞区呼吸音减低、肺动脉瓣区杂音肺动脉瓣区杂音急性右心衰竭临床表现慢性心衰诊断慢性心衰诊断慢性收缩性心力衰竭诊断慢性收缩性心力衰竭诊断 症状症状+体征体征+心脏彩超（心脏彩超（EFEF降低）即可诊断降低）即可诊断右心衰竭诊断右心衰竭诊断：右心衰症状右心衰症状+体征体征+辅助检查辅助检查 心脏彩超心脏彩超：右心流出道：右心流出道30mm30mm，右室内径，右室内径20mm20mm，左、右心室内径比值，左、右心室内径比值21.071.07，中央动脉扩张，右心增大，中央动脉扩张，右心增大 心电图心电图：右心肥大的改变如：电轴右偏，肺型波，：右

8、心肥大的改变如：电轴右偏，肺型波，舒张性心衰的诊断舒张性心衰的诊断n n有典型心衰的症状或体征；n nLVEF正常(50%)，左心腔大小正常；n n有左室舒张功能异常的证据；n n超声心动图检查无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性心肌病舒张性心衰的诊断舒张性心衰的诊断n 诊断模式：1+1+1模式l l第一个1是指患者有心衰的症状或体征l l第二个1是指患者左室射血分数大于50%l l第三个1既代表有左室舒张功能异常的客观证据，诊断依据的积分需达1分舒张性心衰的诊断舒张性心衰的诊断n n有创检测有创检测：肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压 (PCWP)(PCWP)12mmHg12mmH

9、g 左室舒张末压左室舒张末压 16mmHg 16mmHg 应用有创性心腔内压力测定技术，达到上述标准就积分应用有创性心腔内压力测定技术，达到上述标准就积分 1 1分满足了第三个分满足了第三个1 1，诊断成立，诊断成立n n无创检测无创检测 应用组织多普勒技术测定应用组织多普勒技术测定E/eE/e比值比值1515，则积分，则积分1 1分分 当当E/eE/e比值比值1515而而8 8时，仅积分时，仅积分0.50.5分，分，舒张性心衰的诊断舒张性心衰的诊断n n实验室检测能积分0.5分的其他项目包括：l lBNP 200pg/mll l超声血流多普勒检测E/A比率1，左房扩大、左室肥厚l l心房颤动

10、 病因治疗：去除或限制病因，消除诱因 一般治疗：休息、限盐、限水 标准治疗：利尿剂 ACEI（ARB）-阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 地高辛慢性收缩性心衰的治疗方法1.1.利尿剂利尿剂n n 机制机制：降低心脏前负荷降低心脏前负荷n n 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 唯一能够最充分控制心衰的液体潴留唯一能够最充分控制心衰的液体潴留 能更快的缓解心衰症状能更快的缓解心衰症状 适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单独用于心力衰竭治疗适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单独用于心力衰竭治疗n n 原则原则：长期小剂量维持长期小剂量维持n n 不良反应不

11、良反应：电解质紊乱（低钾、低钠等）、神经内分泌激活：电解质紊乱（低钾、低钠等）、神经内分泌激活 低血压、氮质血症低血压、氮质血症排钾利尿剂：排钾利尿剂：n n 氢氯噻嗪氢氯噻嗪（hydrochlorothiazidhydrochlorothiazid，DHCTDHCT，双氢克尿塞）双氢克尿塞）口服，口服，252550mg50mg，2 23 3次次/d/d，较缓和较缓和 适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人 注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常n n 呋塞米呋塞米（furosemidefurosemide，速，速尿）尿）

12、口服、肌注或静脉注射，口服、肌注或静脉注射，20mg20mg，2 23 3次次/d/d，快速、强效快速、强效 用于急性和重度心功能不全用于急性和重度心功能不全 注意低钾、低血压注意低钾、低血压保钾利尿剂保钾利尿剂：n n 螺内酯（螺内酯（spironlactonespironlactone，安体舒通）安体舒通）口服，口服，20mg20mg，3 3次次/d/d，更缓慢更缓慢 注意高钾注意高钾利尿剂分类利尿剂分类药药物物起始剂量（日）起始剂量（日）最大剂量（日）最大剂量（日）作用时间作用时间袢利尿剂袢利尿剂袢利尿剂袢利尿剂 丁尿酸丁尿酸 速尿速尿 托塞米托塞米0.5-1mg,1-20.5-1mg,

13、1-2次次20-40mg,1-220-40mg,1-2次次10-20mg,110-20mg,1次次10mg10mg600mg600mg20mg20mg4-6h4-6h6-8h6-8h12-16h12-16h噻嗪类利尿噻嗪类利尿噻嗪类利尿噻嗪类利尿剂剂剂剂 氯噻嗪氯噻嗪 氯噻酮氯噻酮 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 吲哒帕胺吲哒帕胺 美托拉宗美托拉宗250-500mg,1-2250-500mg,1-2次次12.5-25mg,112.5-25mg,1次次25mg,1-225mg,1-2次次2.5mg,12.5mg,1次次2.5mg,12.5mg,1次次 1000mg1000mg100mg100mg200mg20

14、0mg5mg5mg20mg20mg6-12h6-12h24-72h24-72h6-12h6-12h36h36h12-24h12-24h保钾利尿剂保钾利尿剂保钾利尿剂保钾利尿剂 阿米洛利阿米洛利 螺内酯螺内酯 氨苯喋啶氨苯喋啶5mg,15mg,1次次12.5-25mg,112.5-25mg,1次次50-75mg,250-75mg,2次次20mg20mg50mg50mg200mg200mg24h24h2-32-3天天7-9h7-9h序列肾单位序列肾单位序列肾单位序列肾单位阻断剂阻断剂阻断剂阻断剂 美托拉宗美托拉宗 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 氯噻嗪氯噻嗪（IVIV）2.5mg-10mg,12.5mg-10m

15、g,1次次,加袢利尿剂加袢利尿剂25-100mg,1-225-100mg,1-2次次,加袢利尿剂加袢利尿剂500-1000mg,1500-1000mg,1次次,加袢利尿剂加袢利尿剂 慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用的口服利尿剂慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用的口服利尿剂 摘自2005年ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南 ACE抑制剂抑制剂n 心衰治疗的基石 小剂量开始，逐渐增加剂量通常与-受体阻滞剂合用 一般不单独与保钾利尿剂和钾盐合用 咳嗽不能耐受可停用ACEI，换用ARBn 副作用：低血压、高钾、BUN、咳嗽、血管性水肿n 禁忌证：CRF（肌酐225mol/L）、妊娠

16、、高钾（5.5mmol/L）、双侧肾动脉狭窄ARBn n机制：机制：阻断血管紧张素阻断血管紧张素ATAT1 1受体，作用机制类似于受体，作用机制类似于ACEIACEIn n注意事项：注意事项：在慢性心衰时，在慢性心衰时，ACEIACEI是第一选择，但是第一选择，但ARBsARBs可作为替代使用可作为替代使用 禁止禁止ARB+ACEI+ARB+ACEI+醛固酮受体阻断剂合用醛固酮受体阻断剂合用 n n常见副作用：常见副作用：低血压、高钾、低血压、高钾、BUNBUN 3.-阻滞剂阻滞剂 n n 机机制制：抑制交感神经过度兴奋抑制交感神经过度兴奋n n 注意事项：注意事项：由禁忌证变为适应证由禁忌证

17、变为适应证 适用于慢性心功能不全，心功能适用于慢性心功能不全，心功能-级，病情稳定级，病情稳定 可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率 由小剂量开始，逐渐加量，由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在症状的改善常在2 23 3月后月后 靶剂量：清晨静息心率达靶剂量：清晨静息心率达55556060次次/分分n n 副作用：副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化心动过缓、低血压、心功能恶化n n 禁忌证：禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞滞n n 临床试验证实有效的临床试验证实有效的-阻滞剂阻

18、滞剂 ：美托洛尔，比索洛尔（美托洛尔，比索洛尔（1 1选择性）选择性）卡维地洛（卡维地洛（、受体阻滞剂）受体阻滞剂）4.醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂n n 机机制：制：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后n n 使用中注意：使用中注意：选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险 必须与排钾利尿剂合用必须与排钾利尿剂合用 不能与不能与ACEIACEI和和ARBsARBs联合应用联合应用 基础血钾基础血钾5.0mmol/L5.0mmol/L禁用禁用 n n 副作用：副作用：血钾增高，尤其与血钾增高，尤其与

19、ACEIACEI合用时合用时n n 常用药常用药：螺内酯螺内酯 起始剂量一般为起始剂量一般为20mg20mg，1 12 2次次/日日5.强心剂强心剂洋地黄类洋地黄类非洋地黄类：非洋地黄类：多巴胺：多巴胺：兴奋兴奋、和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压量强心，较大剂量升压 多巴酚丁胺：多巴酚丁胺：作用于作用于 受体受体 米力农：米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全，由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰全，由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰正性肌力药物正性肌力药物-洋地黄洋地黄机制机

20、制-抑制抑制NaNa-K-K-ATPaseATPase，NaNa-Ca-Ca交换增加，强心交换增加，强心 兴奋迷走神经，减慢心率，负性传导兴奋迷走神经，减慢心率，负性传导适应证适应证急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大 心脏扩大伴房颤者最佳心脏扩大伴房颤者最佳 可改善症状，但不能降低死亡率可改善症状，但不能降低死亡率禁忌证禁忌证-预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死 缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞）缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞

21、）二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙血症二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙血症 肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒制剂制剂制剂制剂适应证适应证适应证适应证给药给药给药给药途径途径途径途径作用开作用开作用开作用开始时间始时间始时间始时间峰效峰效峰效峰效 时间时间时间时间 半衰半衰半衰半衰期期期期用用用用 法法法法排泄排泄排泄排泄DigoxinDigoxinDigoxinDigoxin慢性心衰慢性心衰口服口服1-2h1-2h4-8h4-8h1.6d1.6d0.125-0.25mg/d0.125-0.25mg/d肾肾西地兰西地

22、兰西地兰西地兰急性肺水肿急性肺水肿静脉静脉10min10min1-2h1-2h33h33h0.2-0.4mg/0.2-0.4mg/次，次，24h24h总量可达总量可达0.8-1.2mg0.8-1.2mg肾肾毒毛旋毒毛旋毒毛旋毒毛旋 K K K K花子甙花子甙花子甙花子甙急性肺水肿急性肺水肿静脉静脉5-10min5-10min0.5-1h0.5-1h22h22h0.25mg/0.25mg/次，次，24h24h总总量可达量可达0.5-0.75mg0.5-0.75mg肾肾洋地黄类药物洋地黄类药物常用制剂和用法常用制剂和用法应用注意事项：个体化原则以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾；冠心病

23、、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用毒性反应毒性反应 消化系统症状：纳差、恶心、呕吐消化系统症状：纳差、恶心、呕吐 新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速，心律由不规则变规则动过速，心律由不规则变规则 神经系统表现：黄视、绿视等神经系统表现：黄视、绿视等毒性反应的处理毒性反应的处理 早期诊断及时停药是治疗的关键早期诊断及时停药是治疗的关键洋地黄类药物毒性反应及处理洋地黄类药物毒性反应及处理正性肌力药物正性肌力药物-多巴胺及多巴酚丁胺药药药药物物物物作用靶点作用靶点作用靶点作用靶点作用机制作用机制作用机制作用机制剂量剂量剂量剂量适

24、应证适应证适应证适应证多多多多巴巴巴巴胺胺胺胺多巴胺受体多巴胺受体增加肾血流量、利增加肾血流量、利尿尿3g/(kg5g/(kg5g/(kgmin)min)多多多多巴巴巴巴酚酚酚酚丁丁丁丁胺胺胺胺 1 1受体受体 2 2受体受体增加心率、增加心率、增加心肌收缩力，增加心肌收缩力，小剂量时轻度扩管小剂量时轻度扩管大剂量时收缩血管大剂量时收缩血管2-20g/(kg2-20g/(kgmin)min)用于外周低灌注（低用于外周低灌注（低血压、肾功能下降）血压、肾功能下降）伴或不伴有淤血或肺伴或不伴有淤血或肺水肿，使用最佳剂量水肿，使用最佳剂量的利尿扩管剂无效时的利尿扩管剂无效时主要用于AHF伴有低血压、

25、尿少时6.扩 血 管 剂机制机制-扩张动、静脉，降低心脏前后负荷扩张动、静脉，降低心脏前后负荷类型：类型：n 扩张静脉：硝酸酯类n 扩张动脉：ACEI、肼苯达嗪、钙通道阻滞剂n 扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪注意：低血压，特别是体位性低血压禁忌证：n 血容量不足，低血压、肾功能衰竭n 瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂n nACEIACEI为基础为基础n nACEIACEI不能耐受者可考虑联合使用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯不能耐受者可考虑联合使用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯 n n避避免免使使用用大大多多数数钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂，特特别别禁禁用用有有负负性性肌肌力力作作用用钙钙通通道道阻阻滞

26、滞。如如用用于于治治疗疗心心衰衰合合并并心心绞绞痛痛或或高高血血压压时时，可可选选用用氨氨氯氯地平和非洛地平地平和非洛地平 扩管剂适应证常常 用用 扩扩 管管 剂剂 药药 物物扩管剂扩管剂扩管剂扩管剂机制机制机制机制适应证适应证适应证适应证剂量剂量剂量剂量副作用副作用副作用副作用其他其他其他其他硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油5-5-5-5-单硝酸单硝酸单硝酸单硝酸酯酯酯酯静脉扩张静脉扩张剂为主剂为主AHFAHF，血压血压正常时正常时20g/min20g/min，可可增增至至200g/min200g/min低血压，低血压，头痛头痛持续使用持续使用会产生耐会产生耐受性受性硝酸异山硝酸异山硝酸异山

27、硝酸异山梨酯梨酯梨酯梨酯 静脉扩张静脉扩张剂为主剂为主AHFAHF，血压血压正常时正常时1mg/h1mg/h增加至增加至10mg/h10mg/h低血压，低血压，头痛头痛持续使用持续使用会产生耐会产生耐受性受性硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠动静脉扩动静脉扩张剂张剂高血压危象高血压危象,心源性休克心源性休克联合使用正联合使用正性肌力药物性肌力药物0.3-5g/kg/min0.3-5g/kg/min，低血压，低血压，异氰酸盐异氰酸盐中毒中毒需避光需避光摘自 2005年 ESC急性心力衰竭诊断及治疗指南舒张性心功能不全的治疗舒张性心功能不全的治疗去除病因和诱因：去除病因和诱因：控制高血压、改善缺血控制高血压

28、、改善缺血缓解肺淤血：缓解肺淤血：静脉扩张剂和利尿剂静脉扩张剂和利尿剂调整心率和心律调整心率和心律:终止心动过速，房颤终止心动过速，房颤窦性窦性逆转心室肥厚，改善舒张功能：逆转心室肥厚，改善舒张功能：钙离子拮抗剂、钙离子拮抗剂、-B-B、ACEIACEI不用正性肌力药物和动脉扩张剂不用正性肌力药物和动脉扩张剂n n高流量吸氧高流量吸氧：酒精抗泡沫：酒精抗泡沫n n减少静脉回流减少静脉回流：坐位、两腿下垂：坐位、两腿下垂n n镇静镇静：吗啡、地西泮（安定）：吗啡、地西泮（安定）n n利尿利尿：静脉速尿：静脉速尿n n血管扩张剂血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油：硝普钠、硝酸甘油n n强心甙强心甙：西地兰或毒：西地兰或毒K Kn n氨茶碱、皮质激素氨茶碱、皮质激素n n机械通气机械通气：CPAPCPAP、NIPPVNIPPV、气管插管气管插管n n血液滤过（血液滤过（CVVHCVVH）急性心衰治疗