高血压的药物治疗（WCL）课件.ppt

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1、高血压的药物治疗高血压的药物治疗第一杀手第一杀手心脑血管病心脑血管病第一危险因素第一危险因素高血压高血压心脑血管病成为中国人首位死因心脑血管病成为中国人首位死因医疗费用医疗费用30003000亿亿RMBRMB中国高血压流行病学特点中国高血压流行病学特点 “三高三低三高三低”年年 知晓率治疗率 控制率 患病率1991 26.3 17.14.1 12.62002 30.2 24.76.1 18.820022002年年中国居民营养与健康状况的调查中国居民营养与健康状况的调查q目前全国有高血压患者1.6亿人q患病率较1991年上升31%高血压防治高血压防治是一项艰巨是一项艰巨的任务的任务2005200

2、5年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南高血压防治必须采取全人群、高危人群和病人高血压防治必须采取全人群、高危人群和病人相结合的防治策略，从控制危险因素水平、相结合的防治策略，从控制危险因素水平、早诊早治和病人的规范化管理三个环节入手，早诊早治和病人的规范化管理三个环节入手，构筑高血压防治的全面战线。构筑高血压防治的全面战线。走出高血压治疗的误区走出高血压治疗的误区治疗高血压最使患者和医生头疼的治疗高血压最使患者和医生头疼的不是不是无药而是无效无药而是无效而高血压治疗是否有效的决定因素往往而高血压治疗是否有效的决定因素往往取决于患者和医生取决于患者和医生临床治疗高血压效果不佳的原因临床治疗高

3、血压效果不佳的原因患者因素患者因素p依从性差：未坚持治疗和定期复诊，服药无规律。依从性差：未坚持治疗和定期复诊，服药无规律。p未控制危险因素：吸烟，肥胖，高盐，饮酒等。未控制危险因素：吸烟，肥胖，高盐，饮酒等。因此加强对患者健康教育极为重要因此加强对患者健康教育极为重要临床治疗高血压效果不佳的原因临床治疗高血压效果不佳的原因医生因素医生因素p盲目乱用药，频繁换药盲目乱用药，频繁换药,合并用药不合理；合并用药不合理；p未注意疾病伴随情况，个体差异及时相性治疗；未注意疾病伴随情况，个体差异及时相性治疗；p没排除原发病如继发性高血压等；没排除原发病如继发性高血压等；p缺乏与患者交流，沟通和随访；缺乏

4、与患者交流，沟通和随访；p降压同时使用了有升压作用或干扰抗高血压疗效降压同时使用了有升压作用或干扰抗高血压疗效的药物，如非类固醇抗炎药、口服避孕药、拟交的药物，如非类固醇抗炎药、口服避孕药、拟交感药、肾上腺类固醇药、鼻血管收缩剂等。感药、肾上腺类固醇药、鼻血管收缩剂等。高血压的治疗高血压的治疗非药物治疗：非药物治疗：提倡健康生活方式，消除不利提倡健康生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯于心理和身体健康的行为和习惯:l 戒烟戒烟l 减轻体重减轻体重l 减少过多的酒精摄入减少过多的酒精摄入l 适当运动适当运动l 减少盐的摄入量减少盐的摄入量l 减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量减少食物

5、中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量l 减轻精神压力，保持心理平衡减轻精神压力，保持心理平衡药物治疗药物治疗：高血压治疗的主要措施。高血压治疗的主要措施。高血压的治疗目标高血压的治疗目标最大程度的降低长期心血管发病和死亡最大程度的降低长期心血管发病和死亡的总危险。的总危险。这需要治疗所有已明确的可逆的危险因素，包括吸烟、血脂异常和糖尿病，在治疗高血压的同时，还要合理控制并存临床情况。20052005年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南高血压的降压目标高血压的降压目标普通高血压患者血压普通高血压患者血压140/90mmHg140/90mmHg年轻人或糖尿病及肾病患者年轻人或糖尿病及肾病患者130/8

6、0mmHg50%50%，此类药物还可增加治疗的依从性。，此类药物还可增加治疗的依从性。用低剂量单药治疗疗效不满意的可以采用两种或多用低剂量单药治疗疗效不满意的可以采用两种或多种降压药物联合治疗。种降压药物联合治疗。血压的调节血压的调节u决决定定于于心心排排血血量量及及体体循循环的周围血管阻力环的周围血管阻力u急急性性调调节节主主要要通通过过压压力力感受器及交感神经活动感受器及交感神经活动u慢慢性性调调节节主主要要通通过过RASRAS系系统统及及肾肾脏脏对对体体液液容容量量的的调节调节降压药的种类降压药的种类利尿药利尿药 阻滞剂阻滞剂ACEIACEIARBARB钙拮抗剂钙拮抗剂根据药物在血压调节

7、系统中的主要影响及部位根据药物在血压调节系统中的主要影响及部位 不同降压药物在高血压治疗中的作用不同降压药物在高血压治疗中的作用利尿剂利尿剂 p主要通过减少血容量，主要通过减少血容量，长期应用则通过降低长期应用则通过降低外周血管阻力而实现外周血管阻力而实现降压的目的。降压的目的。p适用于容量型高血压适用于容量型高血压患者，尤其适用于肥患者，尤其适用于肥胖和老年患者。胖和老年患者。p副作用：电解质紊乱、副作用：电解质紊乱、糖、脂、尿酸代谢异糖、脂、尿酸代谢异常常不同降压药物在高血压治疗中的作用不同降压药物在高血压治疗中的作用 受体阻滞剂受体阻滞剂p主要通过降低中枢的交感活主要通过降低中枢的交感活

8、性性 减慢心率减慢心率 降低心肌收缩力降低心肌收缩力 减少心排血量而产生降压作减少心排血量而产生降压作用。用。p适用于心率偏快的高血压患适用于心率偏快的高血压患者。在高血压合并冠心病心者。在高血压合并冠心病心绞痛绞痛 高交感活性（高肾素）高交感活性（高肾素）围手术期及明显焦虑的患者围手术期及明显焦虑的患者中成为首选降压药。中成为首选降压药。p副作用：负性肌力、频率、副作用：负性肌力、频率、传导作用；血脂升高、低血传导作用；血脂升高、低血糖；气管痉挛、末梢循环障糖；气管痉挛、末梢循环障碍。碍。不同降压药物在高血压治疗中的作用不同降压药物在高血压治疗中的作用ACEIACEIpACEIACEI使血管

9、紧张素使血管紧张素水平降水平降低，并通过激活缓激肽，从低，并通过激活缓激肽，从而使交感神经反应降低，血而使交感神经反应降低，血管扩张，达到血压下降的目管扩张，达到血压下降的目的。同时可通过抑制的。同时可通过抑制RASRAS发发挥对靶器官的保护作用。挥对靶器官的保护作用。p适用于高血压合并左室肥厚、适用于高血压合并左室肥厚、心力衰竭、蛋白尿、糖尿病心力衰竭、蛋白尿、糖尿病以及心肌梗死后的患者，可以及心肌梗死后的患者，可作为首选药物。作为首选药物。p副作用：干咳副作用：干咳p禁用：高血钾、妊娠、肾动禁用：高血钾、妊娠、肾动脉狭窄脉狭窄不同降压药物在高血压治疗中的作用不同降压药物在高血压治疗中的作用

10、ARBARBp血流动力学特性与血流动力学特性与ACEIACEI较为接近，但从作用机较为接近，但从作用机制上有所不同，其主要制上有所不同，其主要机制为抑制血管紧张素机制为抑制血管紧张素的的AT1AT1受体，激活受体，激活AT2AT2受体，从而使血管扩张，受体，从而使血管扩张，血管增殖反应改善，血血管增殖反应改善，血压降低。压降低。pARBARB优于优于ACEIACEI之处在于之处在于没有咳嗽的不良反应。没有咳嗽的不良反应。不同降压药物在高血压治疗中的作用不同降压药物在高血压治疗中的作用CCBCCBp能选择性地阻滞钙离子进能选择性地阻滞钙离子进入平滑肌细胞内，减少细入平滑肌细胞内，减少细胞内的钙离

11、子浓度，可以胞内的钙离子浓度，可以选择性扩张小动脉，并影选择性扩张小动脉，并影响平滑肌细胞的功能。响平滑肌细胞的功能。p对所有高血压病人，对所有高血压病人，CCBCCB均均能有效降压，且耐受性好，能有效降压，且耐受性好，在老年高血压患者中有预在老年高血压患者中有预防脑卒中的益处。防脑卒中的益处。p副作用：负性肌力、传导、副作用：负性肌力、传导、频率，心率增快频率，心率增快 、脸红、脸红、头痛、下肢水肿头痛、下肢水肿不同降压药物在高血压治疗中的作用不同降压药物在高血压治疗中的作用11受体阻滞剂受体阻滞剂p直接阻断血管壁上直接阻断血管壁上受体达受体达到血管扩张及降压的目的；到血管扩张及降压的目的；

12、p11受体阻滞剂能较好地作用受体阻滞剂能较好地作用于前列腺平滑肌时期扩张，于前列腺平滑肌时期扩张，而且可以部分的改善胰岛素而且可以部分的改善胰岛素抵抗，因此常作为老年前列抵抗，因此常作为老年前列腺肥大伴高血压患者的首选腺肥大伴高血压患者的首选药物；药物；p在应用中要注意老年人服药在应用中要注意老年人服药后的直立性低血压反应。长后的直立性低血压反应。长期治疗可出现水肿，心力衰期治疗可出现水肿，心力衰竭患者应避免使用。竭患者应避免使用。降压药短、中、长效之分降压药短、中、长效之分短效降压药：短效降压药：一般维持的时间在小时左右。一般维持的时间在小时左右。常用的硝苯地平约小时，卡托普利约小时。常用的

13、硝苯地平约小时，卡托普利约小时。所以，一天必须服用三次，否则就不能保证有效所以，一天必须服用三次，否则就不能保证有效的降压效果。这类药的维持作用时间不长，但起的降压效果。这类药的维持作用时间不长，但起效作用时间却很快，如硝苯地平仅需分效作用时间却很快，如硝苯地平仅需分钟、卡托普利需分钟。所以，在遇到钟、卡托普利需分钟。所以，在遇到血压突然升高时，常用这些药作为急救药。血压突然升高时，常用这些药作为急救药。常用短效降压药：常用短效降压药：硝苯地平、卡托普利、维拉帕硝苯地平、卡托普利、维拉帕米、地尔硫等。米、地尔硫等。降压药短、中、长效之分降压药短、中、长效之分中效降压药：中效降压药：在血液中维持

14、的时间在在血液中维持的时间在小时左右。如硝苯地平控释片，服用后能维持最小时左右。如硝苯地平控释片，服用后能维持最低的有效血液中药物浓度在小时以上，尼群低的有效血液中药物浓度在小时以上，尼群地平也可以维持小时，依那普利则可达地平也可以维持小时，依那普利则可达小时左右。服用这类药，一天可以两次。小时左右。服用这类药，一天可以两次。常用中效降压药：常用中效降压药：依那普利、非洛地平、美托洛依那普利、非洛地平、美托洛尔、尼群地平等。尔、尼群地平等。降压药短、中、长效之分降压药短、中、长效之分长效降压药：长效降压药：要求能维持降压疗效在小时要求能维持降压疗效在小时以上。作用时间最长的是氨氯地平、培哚普以

15、上。作用时间最长的是氨氯地平、培哚普利，但这些药达到稳定的降压作用时间也较利，但这些药达到稳定的降压作用时间也较长，一般需天。一天只需服用一次。长，一般需天。一天只需服用一次。为了达到有效的控制小时的血压，早餐为了达到有效的控制小时的血压，早餐前后小时服用为好。前后小时服用为好。常用长效降压药：常用长效降压药：氨氯地平、培哚普利、氯沙氨氯地平、培哚普利、氯沙坦、福辛普利、苯那普利等。坦、福辛普利、苯那普利等。降压治疗的策略降压治疗的策略大多数慢性高血压病人应该在几周内逐渐降低大多数慢性高血压病人应该在几周内逐渐降低血压至目标水平。血压至目标水平。推荐应用长作用制剂，减少血压的波动、降低推荐应用

16、长作用制剂，减少血压的波动、降低主要心血管事件的发生危险和防治靶器官损害，主要心血管事件的发生危险和防治靶器官损害，并提高用药的依从性。并提高用药的依从性。根据基线血压水平、有无靶器官损害和危险因根据基线血压水平、有无靶器官损害和危险因素，选用单药治疗或联合治疗。素，选用单药治疗或联合治疗。降压治疗的选择降压治疗的选择首先了解各类降压药在安全性保证下的降压能力。首先了解各类降压药在安全性保证下的降压能力。不同类别降压药除降低血压外，有不同的其他作用。不同类别降压药除降低血压外，有不同的其他作用。同一类药物有其共同的作用，即同一类药物有其共同的作用，即类作用类作用，同一类药，同一类药的各药物之间

17、作用有不同，即的各药物之间作用有不同，即个体作用个体作用。对于不同。对于不同病人药物的疗效或耐受性会有差别。正是药物的不病人药物的疗效或耐受性会有差别。正是药物的不同作用为针对不同临床情况的病人的选用提供了依同作用为针对不同临床情况的病人的选用提供了依据。据。降压治疗的选择降压治疗的选择参考以下各点做出决定参考以下各点做出决定有否心血管危险因素有否心血管危险因素有否靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病有否靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病有否受降压药影响的其他疾病有否受降压药影响的其他疾病与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用药物是否能减少心血管病发

18、病率和死亡率药物是否能减少心血管病发病率和死亡率药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力病人以往用药的经验和意愿病人以往用药的经验和意愿不同类降压药的相对优势不同类降压药的相对优势预防卒中：预防卒中：ARBARB优于优于 阻滞剂，阻滞剂，CCBCCB优于利尿剂优于利尿剂预防心衰：预防心衰：利尿药优于其他类利尿药优于其他类延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全：延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全：ACEI ACEI或或ARBARB优于其他类优于其他类改善左心室肥厚：改善左心室肥厚：ARBARB优于优于 阻滞剂阻滞剂延缓颈动脉粥样硬化：延缓颈动脉粥样硬化

19、：CCBCCB优于利尿药或优于利尿药或 阻滞剂阻滞剂选择合理的联合用药方案选择合理的联合用药方案20052005年中国高血压防治指南推荐年中国高血压防治指南推荐利尿药和利尿药和 阻滞剂阻滞剂利尿药和利尿药和ACEIACEI或或ARBARB钙拮抗剂（二氢吡啶）和钙拮抗剂（二氢吡啶）和 阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂和钙拮抗剂和ACEIACEI或或ARBARB钙拮抗剂和利尿剂钙拮抗剂和利尿剂 阻滞剂和阻滞剂和 阻滞剂阻滞剂特殊人群的降压治疗考虑特殊人群的降压治疗考虑老年人老年人p应逐步降压应逐步降压p注意体位性低血压注意体位性低血压p结合危险因素、靶器官损害和心血管病，常需结合危险因素、靶器官损害和心血管病

20、，常需选择用药或多药合用选择用药或多药合用pSBPSBP目标为目标为150mmHg150mmHgp对于合并前列腺肥大者可优先使用对于合并前列腺肥大者可优先使用阻滞剂阻滞剂特殊人群的降压治疗考虑特殊人群的降压治疗考虑冠心病冠心病p稳定性心绞痛首选稳定性心绞痛首选 阻滞剂或长效阻滞剂或长效CCBCCB或或ACEIACEIpACSACS选用选用 阻滞剂和阻滞剂和ACEIACEIpMIMI后病人用后病人用ACEIACEI、阻滞剂和醛固酮拮抗剂阻滞剂和醛固酮拮抗剂特殊人群的降压治疗考虑特殊人群的降压治疗考虑心力衰竭心力衰竭p症状较轻：用症状较轻：用ACEIACEI和和 阻滞剂阻滞剂p症状较重：将症状较重

21、：将ACEIACEI、阻滞剂、阻滞剂、ARBARB和醛固酮和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用受体拮抗剂与袢利尿剂合用特殊人群的降压治疗考虑特殊人群的降压治疗考虑糖尿病高血压：糖尿病高血压：为避免肾和心血管的损害，要为避免肾和心血管的损害，要求将血压降至求将血压降至130/80mmHg130/80mmHg以下，因此常须联合以下，因此常须联合用药。首选用药。首选ACEIACEI或或ARBARB，必要时用钙，必要时用钙CCBCCB、噻嗪、噻嗪类利尿剂、类利尿剂、-阻滞剂。阻滞剂。ACEIACEI对对1 1型糖尿病防止肾型糖尿病防止肾损害有益。损害有益。慢性肾病：慢性肾病：ACEIACEI、ARBARB

22、有利于防止肾病进展，重有利于防止肾病进展，重度病人可能须合用袢利尿剂。度病人可能须合用袢利尿剂。特殊人群高血压特殊人群高血压的处理的处理1.1.老年人高血压老年人高血压 发病学特点发病学特点大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化当左心室收缩时主动脉不能有效地扩张，心脏泵出的血液只能通过比正常狭小的管腔，导致收缩压升高，心室舒张时又无足够的弹性回缩，舒张压正常或降低。1.1.老年人高血压老年人高血压 发病学特点发病学特点外周血管阻力显著增高外周血管阻力显著增高器器质质性性原原因因：增增龄龄性性改改变变-小小动动脉脉粥粥样样硬硬化化程程度度加加重，管腔缩小甚至闭塞，血管阻力升高。重，管腔缩小甚至闭塞，血管阻

23、力升高。功功能能性性原原因因：衰衰老老过过程程中中，血血管管平平滑滑肌肌对对受受体体的的反反应应性性下下降降，而而对对受受体体的的反反应应性性却却无无明明显显变变化，导致血管收缩占优势。化，导致血管收缩占优势。血压调节机制障碍血压调节机制障碍老老年年人人动动脉脉粥粥样样硬硬化化使使主主动动脉脉弓弓和和颈颈动动脉脉窦窦压压力力感感受受器器的的敏敏感感性性降降低低和和窦窦房房结结功功能能减减退退，对对体内血压突然升降不能迅速作出反应。体内血压突然升降不能迅速作出反应。细胞外容量增加细胞外容量增加多数老年人高血压为低肾素型，由于味觉问题，多数老年人高血压为低肾素型，由于味觉问题，常进高钠盐饮食，导致

24、容量负荷增加。常进高钠盐饮食，导致容量负荷增加。1.1.老年人高血压老年人高血压 发病学特点发病学特点1.1.老年人高血压老年人高血压 分型分型SBPSBP升高型（高血管阻力型）：升高型（高血管阻力型）：脉压差大，脉压差大，此型约占此型约占50%50%以上；治疗上以血管扩张剂以上；治疗上以血管扩张剂为主。为主。DBPDBP升高型（高血容量型）：升高型（高血容量型）：脉压差较小，脉压差较小，此型较少见；治疗上以钙拮抗剂和利尿剂此型较少见；治疗上以钙拮抗剂和利尿剂为主。为主。混合型：混合型：占占1/41/4，治疗上宜联合用药。，治疗上宜联合用药。1.1.老年人高血压老年人高血压 临床特点临床特点1

25、.单纯收缩期高血压多见单纯收缩期高血压多见2.血压波动大血压波动大3.靶器官并发症多靶器官并发症多4.致残致死率高致残致死率高 1.老年人高血压老年人高血压 治疗要点治疗要点n80170/110mmHg170/110mmHg时，积极降压，以防中时，积极降压，以防中风及子痫发生。究竟血压降至多低合适，目前尚风及子痫发生。究竟血压降至多低合适，目前尚无一致的意见。无一致的意见。u孕期不宜使用的降压药：孕期不宜使用的降压药：ACEIACEI或或ARBARB：可能引起胎儿生长迟缓，羊水过少，可能引起胎儿生长迟缓，羊水过少，或新生儿肾衰，亦可能引起胎儿畸形；或新生儿肾衰，亦可能引起胎儿畸形；利尿剂：利尿

26、剂：可进一步减少血容量，使胎儿缺氧加可进一步减少血容量，使胎儿缺氧加重。先兆子痫妇女血容量减少，除非存在少尿情重。先兆子痫妇女血容量减少，除非存在少尿情况，否则不宜使用利尿剂。况，否则不宜使用利尿剂。2.2.妊娠高血压妊娠高血压u紧急降压的药物：紧急降压的药物：硝苯地平、拉贝洛尔、肼苯 达嗪u缓慢降压的药物：缓慢降压的药物：氧希洛尔、阿替洛尔（长期使用-受体阻断剂，有引起胎儿生长迟缓的可能）、甲基多巴、肼苯达嗪、依拉地平。注意钙拮抗剂不能与硫酸镁合用（潜在的协同作用可导致低血压）。3.3.脑血管病脑血管病在急性缺血性脑卒中早期，血压很高（如在急性缺血性脑卒中早期，血压很高（如180/105mm

27、Hg180/105mmHg）应暂缓降压，或尽量使用缓释）应暂缓降压，或尽量使用缓释制剂避免引起血压骤降，否则过度降压会明显制剂避免引起血压骤降，否则过度降压会明显减少脑血流量。减少脑血流量。脑出血患者的降压治疗应根据发病前的血压、脑出血患者的降压治疗应根据发病前的血压、颅内压、年龄、出血原因和部位来决定，以减颅内压、年龄、出血原因和部位来决定，以减少小动脉再出血的危险性，但一定要注意适度少小动脉再出血的危险性，但一定要注意适度降压，以免影响脑灌注压，加重脑损伤。降压，以免影响脑灌注压，加重脑损伤。3.3.脑血管病脑血管病JNC7JNC7指南指出：脑卒中后血压应控制在指南指出：脑卒中后血压应控制

28、在160/100160/100mmHgmmHg左右，左右，ACEIACEI及及噻嗪类噻嗪类利尿利尿剂剂可用于可用于脑脑卒中后的卒中后的预预防及治防及治疗疗。无无颈动颈动脉狭窄的患者血脉狭窄的患者血压压达达标标治治疗疗是安全的，一是安全的，一侧颈动侧颈动脉狭窄脉狭窄70%70%时时，收，收缩压应缩压应控制在控制在130-130-150mmHg150mmHg；双；双侧颈动侧颈动脉狭窄脉狭窄70%70%时时，收，收缩压应缩压应控控制在制在150-170mmHg150-170mmHg。4.4.冠心病冠心病血压的升高促使动脉粥样硬化的发生与发展；血压的升高促使动脉粥样硬化的发生与发展；高血压患者冠心病的

29、患病率是血压正常的高血压患者冠心病的患病率是血压正常的3-43-4倍；倍；60%-70%60%-70%冠心病患者有高血压；冠心病患者有高血压；冠心病的心血管事件、死亡与升高的收缩压冠心病的心血管事件、死亡与升高的收缩压/舒张舒张压水平正相关；压水平正相关；血压对亚洲人群冠心病事件影响更大血压对亚洲人群冠心病事件影响更大4.4.冠心病冠心病u避免降压过快引起反射性心动过速、交感避免降压过快引起反射性心动过速、交感N N激活；激活；u稳定性心绞痛患者首选稳定性心绞痛患者首选-阻滞剂或长效阻滞剂或长效CCBCCB；u在有潜在心功能不全的在有潜在心功能不全的CADCAD患者加用患者加用ACEIACEI

30、；uACSACS首选首选-阻滞剂或阻滞剂或ACEIACEI；uMIMI后患者应使用后患者应使用-阻滞剂、阻滞剂、ACEIACEI和醛固酮拮抗剂。和醛固酮拮抗剂。5.5.高血压合并心力衰竭高血压合并心力衰竭舒张功能不全：舒张功能不全：由于心室肥厚和由于心室肥厚和/或合并的冠或合并的冠心病，使左室舒张功能减退。此时收缩功能尚心病，使左室舒张功能减退。此时收缩功能尚可，左室射血分数可以正常，但超声心动图和可，左室射血分数可以正常，但超声心动图和其他有关检查可有符合舒张功能减退的表现。其他有关检查可有符合舒张功能减退的表现。预防左室肥厚和冠心病是避免出现此种心功能预防左室肥厚和冠心病是避免出现此种心功

31、能不全的根本措施。不全的根本措施。除控制体重，限制盐量，积除控制体重，限制盐量，积极降低血压外，极降低血压外，ACEIACEI有助于逆转左室肥厚或阻有助于逆转左室肥厚或阻止肥厚加重。一旦出现舒张功能不全，在常规止肥厚加重。一旦出现舒张功能不全，在常规治疗的基础上还应考虑加用治疗的基础上还应考虑加用-阻滞剂。除非有阻滞剂。除非有其他适应症（如心房颤动伴快速心室率），否其他适应症（如心房颤动伴快速心室率），否则在舒张功能不全时不应使用洋地黄。则在舒张功能不全时不应使用洋地黄。5.5.高血压合并心力衰竭高血压合并心力衰竭收缩功能不全：收缩功能不全：除降血压治疗外，利尿剂可有除降血压治疗外，利尿剂可有

32、效地改善临床症状。洋地黄类药物虽然也可改效地改善临床症状。洋地黄类药物虽然也可改善症状，减少因心衰而住院，但并不改善预后。善症状，减少因心衰而住院，但并不改善预后。剂量充足的剂量充足的ACEIACEI和和 阻滞剂能降低慢性心衰的阻滞剂能降低慢性心衰的死亡率和心血管事件的发生率，如果没有禁忌死亡率和心血管事件的发生率，如果没有禁忌证，都应该积极使用。在重度心功能不全服用证，都应该积极使用。在重度心功能不全服用ACE1ACE1的患者中加用醛固酮拮抗剂可进一步改善的患者中加用醛固酮拮抗剂可进一步改善预后。在不能耐受预后。在不能耐受ACE1ACE1的患者中可换用的患者中可换用ARBARB。钙拮抗剂对心

33、衰患者无益，如作为降压治疗必钙拮抗剂对心衰患者无益，如作为降压治疗必须继续使用二氢吡啶类钙通道阻断剂，可选用须继续使用二氢吡啶类钙通道阻断剂，可选用长效制剂。长效制剂。6.6.高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病控制目标控制目标130/80mmHg130/80mmHg。如其尿蛋白排泄量达到。如其尿蛋白排泄量达到1g/241g/24小时，血压应小时，血压应125/75mmHg125/75mmHg。ACEIACEI或或ARBARB为治疗糖尿病高血压的一线药物。单一为治疗糖尿病高血压的一线药物。单一药有效时，可优先选用药有效时，可优先选用ACEIACEI或或ARBARB，当需要联合用，当需要联合用药时，

34、也应当以其中一种为基础。药时，也应当以其中一种为基础。合并大量白蛋白尿、或肾功能不全的合并大量白蛋白尿、或肾功能不全的2 2型糖尿病患型糖尿病患者，推荐者，推荐ARBARB作为降血压首选。作为降血压首选。7.7.慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病l严格控制血压严格控制血压130/80mmHg1g/d1g/d时，血时，血压应压应125/75mmHg2mg/dl2mg/dl时，推荐用袢利尿剂。应逐渐增加时，推荐用袢利尿剂。应逐渐增加用药品种和剂量，避免使血压过急地下降。用药品种和剂量，避免使血压过急地下降。l研究提示使用研究提示使用ACE-IACE-I和和/或或ARBARB对蛋白尿的减少以及延对蛋白尿的减少

35、以及延缓肾脏病变的进展有利。缓肾脏病变的进展有利。8.8.难治性高血压难治性高血压p定义：在应用改善生活方式和至少定义：在应用改善生活方式和至少3 3种抗高血压药种抗高血压药治疗的措施持续治疗的措施持续3 3个月以上，个月以上，,仍不能将收缩压和舒仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平。张压控制在目标水平。p原因：未查出的继发原因；降压治疗依从性差；仍原因：未查出的继发原因；降压治疗依从性差；仍在应用升压药（口服避孕药，肾上腺类固醇类、可在应用升压药（口服避孕药，肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄等）；改善生活方式失败（体重卡因、甘草、麻黄等）；改善生活方式失败（体重增加，重度饮酒）；容量负荷过

36、重（利尿剂治疗不增加，重度饮酒）；容量负荷过重（利尿剂治疗不充分，进展性肾功能不全，高盐摄入）。充分，进展性肾功能不全，高盐摄入）。p假性难治性高血压的原因：单纯性诊所（白大衣）假性难治性高血压的原因：单纯性诊所（白大衣）高血压；测压方法有问题（病人上臂较粗时未使用高血压；测压方法有问题（病人上臂较粗时未使用较大的袖带）。较大的袖带）。8.8.难治性高血压难治性高血压处理原则：找出原因处理后，仍无效果时，在处理原则：找出原因处理后，仍无效果时，在进行严密观察下停用现有降压药，重新开始应进行严密观察下停用现有降压药，重新开始应用一种新的简单的治疗方案可能有助于打破这用一种新的简单的治疗方案可能有

37、助于打破这种恶性循环。种恶性循环。9.“代谢综合征代谢综合征”uMSMS是指个体中多种代谢异常情况集结存在的现象是指个体中多种代谢异常情况集结存在的现象（包括肥胖，（包括肥胖，TGTG升高，升高，HDL-CHDL-C低下，血压升高，低下，血压升高，血糖异常，微量白蛋白尿，高尿酸血症等）。血糖异常，微量白蛋白尿，高尿酸血症等）。u临床处理主要是改变不良生活方式。超重或肥胖临床处理主要是改变不良生活方式。超重或肥胖者减轻体重；适当增加体力活动；适当减少脂肪者减轻体重；适当增加体力活动；适当减少脂肪摄入量；必要时调节血脂及血糖。积极的改善生摄入量；必要时调节血脂及血糖。积极的改善生活方式，有助于活方

38、式，有助于MSMS有关成分的改善，有利于预防有关成分的改善，有利于预防糖尿病和心血管病的发生。糖尿病和心血管病的发生。10.10.高血压危象高血压危象分类及特点分类及特点nHBPHBP急症：血压严重升高（急症：血压严重升高（BP180/120mmHgBP180/120mmHg）并伴）并伴发进行性靶器官功能不全的表现。发进行性靶器官功能不全的表现。nHBPHBP亚急症：是血压严重升高但不伴靶器官损害。亚急症：是血压严重升高但不伴靶器官损害。nHBPHBP急症包括：高血压脑病、颅内出血、急性心肌急症包括：高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、梗死、急性左室衰竭伴

39、肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤。主动脉夹层动脉瘤。降压并非全部降压并非全部降压是高血压治疗的大前提，但不是全部。美降压是高血压治疗的大前提，但不是全部。美国高血压学会最近公布的高血压新定义是：国高血压学会最近公布的高血压新定义是：高高血压是一个处于不断进展状态，由许多相互作血压是一个处于不断进展状态，由许多相互作用病因引起的心血管综合征。用病因引起的心血管综合征。高血压患者经常高血压患者经常合并心血管其他危险因素，如血脂异常、糖尿合并心血管其他危险因素，如血脂异常、糖尿病、肥胖和吸烟等。病、肥胖和吸烟等。高血压患者单靠降压治疗是不够的，还必须同高血压患者单靠降压治疗是不够的，还必须同

40、时采取纠正血脂、血糖异常，戒烟、减肥等综时采取纠正血脂、血糖异常，戒烟、减肥等综合措施，才能取得更好疗效。合措施，才能取得更好疗效。“10/610/6法则法则”与联合用药与联合用药所谓所谓10/610/6法则，是指法则，是指5 5类降压药的降压幅度相似，类降压药的降压幅度相似，即只使用一种降压药，在常规剂量时能降低收缩压即只使用一种降压药，在常规剂量时能降低收缩压10mmHg10mmHg、舒张压、舒张压6mmHg6mmHg左右。若将单药剂量增加左右。若将单药剂量增加1 1倍，倍，其降压效果却不会增加其降压效果却不会增加1 1倍。倍。因此，对于应用单药血压不能达标者，应采用联合因此，对于应用单药

41、血压不能达标者，应采用联合用药。用药。“10/610/6法则法则”与联合用药与联合用药英国英国20062006年成人高血压指南年成人高血压指南小于小于5555岁的高血压患者，首选岁的高血压患者，首选ACEIACEI；大于大于5555岁首选钙拮抗剂或利尿剂；若血压不达岁首选钙拮抗剂或利尿剂；若血压不达标，可采用血管紧张素转换酶抑制剂钙拮抗标，可采用血管紧张素转换酶抑制剂钙拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂利尿剂；若两剂或血管紧张素转换酶抑制剂利尿剂；若两药联用仍不能使血压达标，则将上述药联用仍不能使血压达标，则将上述3 3种药种药(血血管紧张素转换酶抑制剂钙拮抗剂利尿剂管紧张素转换酶抑制剂钙拮抗剂利

42、尿剂)合起来服用；对于仍不能控制的高血压可加用合起来服用；对于仍不能控制的高血压可加用-受体阻滞剂或受体阻滞剂或-受体阻滞剂。受体阻滞剂。20072007欧洲高血压指南欧洲高血压指南新的建议新的建议p控制血压的同时注意其他危险因素控制血压的同时注意其他危险因素 此指南的核心在于，治疗高血压不单纯针对高此指南的核心在于，治疗高血压不单纯针对高血压本身，还要强调对患者总体危险的控制。血压本身，还要强调对患者总体危险的控制。也就是说，控制血压的同时要关注血脂异常、也就是说，控制血压的同时要关注血脂异常、肥胖、吸烟等危险因素。肥胖、吸烟等危险因素。p预防并发症预防并发症 高血压的治疗策略着重于预防并发

43、症及心脑血高血压的治疗策略着重于预防并发症及心脑血管事件的发生。基于这样的思路，指南要求医管事件的发生。基于这样的思路，指南要求医生注重检测周期出现的靶器官（心、脑、肾及生注重检测周期出现的靶器官（心、脑、肾及血管）的损害，使患者更早获益。血管）的损害，使患者更早获益。20072007欧洲高血压指南欧洲高血压指南新的建议新的建议p降压目标因人而异降压目标因人而异 一般高血压病人血压控制目标是一般高血压病人血压控制目标是140/90mmHg140/90mmHg以下，以下，如果能耐受，可以更低；但是若有合并症，高压应如果能耐受，可以更低；但是若有合并症，高压应降至降至130mmHg130mmHg以

44、下。以下。p高血压严重或有其他危险因素，需联合用药高血压严重或有其他危险因素，需联合用药 对血压轻度升高的患者，可以采用单剂治疗；对血对血压轻度升高的患者，可以采用单剂治疗；对血压升高严重或心血管危险因素较多的患者，应联合压升高严重或心血管危险因素较多的患者，应联合用药，不但效果好，且能减少副作用。用药，不但效果好，且能减少副作用。备注：在诊断标准及降压标准方面，中国的指南与欧洲指南备注：在诊断标准及降压标准方面，中国的指南与欧洲指南没有太大差异，但它们在用药和靶器官（心、脑、肾及血管）没有太大差异，但它们在用药和靶器官（心、脑、肾及血管）损伤早期检测方面值得中国借鉴。损伤早期检测方面值得中国

45、借鉴。长期治疗随访实施过程长期治疗随访实施过程继续治疗血压控制一年以上可减少剂量增加剂量改用另一类降压药联合治疗改用另一类降压药减少剂量治疗治疗3 3个月后个月后达到降压目达到降压目标值标值治疗治疗3 3个月后个月后未达到降压未达到降压目标值目标值 有明显有明显 副作用副作用病例讨论 病病 例例 1 1病人特征病人特征病人特征病人特征 男，男，男，男，54545454岁岁岁岁 BMI:31kg/m2BMI:31kg/m2BMI:31kg/m2BMI:31kg/m2 既往病史既往病史既往病史既往病史高血压高血压高血压高血压6 6 6 6年，血压控制不理想年，血压控制不理想年，血压控制不理想年，血

46、压控制不理想165/93 mmHg.165/93 mmHg.165/93 mmHg.165/93 mmHg.血脂血脂血脂血脂(TC7.1mmol/l,LDL4.9 TC7.1mmol/l,LDL4.9 TC7.1mmol/l,LDL4.9 TC7.1mmol/l,LDL4.9 HDL0.9,LDL/HDL=5.35)HDL0.9,LDL/HDL=5.35)HDL0.9,LDL/HDL=5.35)HDL0.9,LDL/HDL=5.35)出租车司机出租车司机出租车司机出租车司机有时饮酒有时饮酒有时饮酒有时饮酒吸烟吸烟吸烟吸烟15151515支支支支/天天天天饮食不规律，有时油盐摄入饮食不规律，有时

47、油盐摄入饮食不规律，有时油盐摄入饮食不规律，有时油盐摄入过量过量过量过量病例病例1:1:当前治疗当前治疗当前用药当前用药当前用药当前用药:氨氯地平氨氯地平氨氯地平氨氯地平 10 mg/Q.d.10 mg/Q.d.10 mg/Q.d.10 mg/Q.d.一种一种一种一种 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂1 1 1 1片片片片/Q.d.Q.d.Q.d.Q.d.怀疑其服药依从较低怀疑其服药依从较低怀疑其服药依从较低怀疑其服药依从较低病例 1:主要临床发现血压血脂均控制不良血压血脂均控制不良血压血脂均控制不良血压血脂均控制不良运动较少，吸烟，有时饮酒过量运动较少，吸烟，有时饮酒过量运动较少，吸烟，有时饮酒过量

48、运动较少，吸烟，有时饮酒过量 检查发现检查发现检查发现检查发现:血压血压血压血压 165/93 mmHg165/93 mmHg165/93 mmHg165/93 mmHgHR 74 HR 74 HR 74 HR 74 心电图心电图心电图心电图:轻度左室肥厚轻度左室肥厚轻度左室肥厚轻度左室肥厚尿检尿检尿检尿检:葡萄糖、蛋白均阳性葡萄糖、蛋白均阳性葡萄糖、蛋白均阳性葡萄糖、蛋白均阳性 空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖7.87.87.87.8、Cr126Cr126Cr126Cr126、TC7.3TC7.3TC7.3TC7.3、HDL0.9HDL0.9HDL0.9HDL0.9、LDL4.9LDL4.9

49、LDL4.9LDL4.9、TG 3.9TG 3.9TG 3.9TG 3.9讨讨 论论治疗计划 停用停用停用停用 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂开始开始开始开始:ACEI ACEI ACEI ACEI 或或或或 ARBARBARBARB（降压、器官保护）（降压、器官保护）（降压、器官保护）（降压、器官保护）他汀类降脂药物他汀类降脂药物他汀类降脂药物他汀类降脂药物 治疗计划治疗计划 沟通病人的多种因素沟通病人的多种因素沟通病人的多种因素沟通病人的多种因素:告知糖尿病和吸烟的危险告知糖尿病和吸烟的危险告知糖尿病和吸烟的危险告知糖尿病和吸烟的危险鼓励病人积极控制血压，是降低心、脑、血鼓励病人积极控制血压，是

50、降低心、脑、血鼓励病人积极控制血压，是降低心、脑、血鼓励病人积极控制血压，是降低心、脑、血管意外危险的关键管意外危险的关键管意外危险的关键管意外危险的关键改善性功能改善性功能改善性功能改善性功能告知控制饮食并减肥，戒烟，限酒重要性和告知控制饮食并减肥，戒烟，限酒重要性和告知控制饮食并减肥，戒烟，限酒重要性和告知控制饮食并减肥，戒烟，限酒重要性和必要性必要性必要性必要性4周后随访 血压血压血压血压 148/87 mmHg;148/87 mmHg;148/87 mmHg;148/87 mmHg;药物副作用明显改善药物副作用明显改善药物副作用明显改善药物副作用明显改善病人自诉用药依从性达病人自诉用药