第三章意识障碍与抽搐课件.ppt
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1、第三章第三章 意识障碍与抽搐意识障碍与抽搐人对周围环境及自身状态的识别 和觉察能力出现障碍。包括兴奋性降低的意识障碍(嗜睡昏睡昏迷)和升高(意识模糊,感觉言语错乱,定向力丧失,躁动不安等)晕晕 厥厥第3章 意识障碍 晕厥(晕厥(syncopesyncope)是由于一过性脑是由于一过性脑缺血导致大脑抑制状缺血导致大脑抑制状态,而出现突然、短态,而出现突然、短暂、自限性的意识丧暂、自限性的意识丧失和身体失控,其发失和身体失控,其发生较快,随即自行恢生较快,随即自行恢复复晕厥恢复后定向力和行为随即也恢晕厥恢复后定向力和行为随即也恢复正常,老年人可有逆行性健忘复正常,老年人可有逆行性健忘典型晕厥发作持
2、续时间很少超过典型晕厥发作持续时间很少超过2030秒,少数可持续秒,少数可持续23分钟分钟概述晕厥的分类和可能引起晕厥的原因晕厥的分类和可能引起晕厥的原因(1)晕晕厥厥分分类类神经介导神经介导的反射性的反射性晕厥综合晕厥综合征征直立性晕直立性晕厥(体位厥(体位性低血压)性低血压)心律失常心律失常性晕厥性晕厥器质性心器质性心肺疾病肺疾病晕厥的病因分类晕厥的病因分类晕厥的分类和可能引起晕厥的原因晕厥的分类和可能引起晕厥的原因(2)晕晕厥厥分分类类脑脑 源源 性性 晕晕 厥厥血血 源源 性性 晕晕 厥厥药药 源源 性性 晕晕 厥厥晕厥病因分类晕厥病因分类神经介导的反射性晕厥包括以下几方面神经介导的反
3、射性晕厥包括以下几方面 血管迷走神经性:恐惧晕血血管迷走神经性:恐惧晕血 颈颈 动脉窦性动脉窦性:衣领过紧,肿瘤衣领过紧,肿瘤 情景性情景性:咳嗽,喷嚏,排尿后咳嗽,喷嚏,排尿后 非典型晕厥非典型晕厥:原因不明不典型原因不明不典型 直立性低血压晕厥的病因包括直立性低血压晕厥的病因包括药物和酒精药物和酒精:血管扩张剂,利尿血管扩张剂,利尿继发性自主神经继发性自主神经调节紊乱综合征调节紊乱综合征 低血容量低血容量:大汗出血,大汗出血,呕吐腹泻呕吐腹泻原发性自主神经原发性自主神经调节紊乱综合征调节紊乱综合征直立性低直立性低 血压晕厥血压晕厥脑萎缩,帕金森,脑萎缩,帕金森,痴呆症,单纯性自痴呆症,单纯
4、性自主神经调节紊乱等主神经调节紊乱等糖尿病,淀粉样变糖尿病,淀粉样变性,尿毒症,脊髓性,尿毒症,脊髓损伤损伤心源性晕厥的病因包括心源性晕厥的病因包括快速房颤、心房扑动快速房颤、心房扑动心脏传导系统病变心脏传导系统病变器质性心肺病器质性心肺病:瓣膜瓣膜病,心肌病,主动脉病,心肌病,主动脉夹层,肺栓塞,气胸夹层,肺栓塞,气胸等等阵发性室性、室上性阵发性室性、室上性室性心动过速、室颤室性心动过速、室颤Q-T 延长综合征延长综合征药物致心律失常药物致心律失常:洋地黄,洋地黄,阻受体滞剂,抗抑郁阻受体滞剂,抗抑郁心源性晕厥病态窦房结综合征病态窦房结综合征二度或三度房室阻滞二度或三度房室阻滞束支阻滞等束支
5、阻滞等脑源性晕厥的病因包括脑源性晕厥的病因包括一过性脑供血不足锁骨下动脉窃血综合征癫癫 痫痫偏头痛脑外伤脑外伤癔症脑源性晕厥血源性晕厥的病因包括血源性晕厥的病因包括低血糖低血糖 严重贫血严重贫血过度换气过度换气综合征综合征 低氧血症低氧血症血源性晕厥药源性晕厥的病因包括药源性晕厥的病因包括受体阻滞剂受体阻滞剂洋地黄洋地黄酚噻嗪类酚噻嗪类三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药奎尼丁奎尼丁普鲁卡因胺普鲁卡因胺药源性药源性晕晕 厥厥突然出现意识丧失。偶可出现四肢阵挛性抽搐,瞳孔散大,流涎等可出现头晕周身不适、视物模糊、耳鸣、面色苍白、出汗等大多定向力和行为正常。老年人可意识浑浊、健忘,甚至呕吐和大小便失禁二、
6、晕厥的临床表现及诊断二、晕厥的临床表现及诊断前驱期发作期恢复期临床特点临床特点晕厥的病史特点晕厥的病史特点 4.伴随症伴随症状状1.发作前体位发作前体位5.发作结束发作结束时情况时情况3.发作频率发作频率发作间隔发作间隔2.发作状态发作状态6.相关病史相关病史病病 史史特特 点点查查 体的内容体的内容心率、心律血压改变心率、心律血压改变颜面、皮肤有无青紫、颜面、皮肤有无青紫、苍白、水肿和色素沉着苍白、水肿和色素沉着精神状态,神志是否清晰精神状态,神志是否清晰无心脏病理杂音无心脏病理杂音有无病理反射有无病理反射神经系统异常神经系统异常晕厥的辅助检查(晕厥的辅助检查(1)心电图24小时动态心电监测
7、1超声心动图2脑电图、头部CT3血糖和血红蛋白测定4辅助检查(辅助检查(2)电生理检查,冠脉造影5运动试验6颈动脉窦按摩诱发试验与倾斜试验7晕厥的诊断评估晕厥的诊断评估晕厥发作史有2次或2次以上病史和体检排除心脏和神经系统异常ECG、24小时动态心电图、脑电图、头部CT扫描不能提示晕厥原因心脏电生理检查无异常 原因不明晕厥的原因不明晕厥的诊断评估诊断评估晕厥的鉴别诊断晕厥的鉴别诊断意识丧失疾病意识丧失疾病 低血糖、低氧血症、过度通气导致的低碳酸血症等代谢性疾病等鉴别诊断鉴别诊断非意识丧失疾病非意识丧失疾病猝倒、跌倒发作、心理性晕厥、躯体化疾病以及颈动脉系统短暂脑缺血发作流程图晕厥与眩晕、癫痫和
8、昏迷的鉴别晕厥与眩晕、癫痫和昏迷的鉴别(1)晕厥眩晕癫痫小发作癫痫大发作昏迷发病诱因体虚、自主神经功能紊乱与头部运动位置有关无无引起昏迷的基础病发病先兆头晕、目眩、心悸、恶心、出汗等无无短暂胸闷、气促无明显预兆意识状态丧失,持续时间短清楚丧失丧失,持续时间长丧失症状与体征突然倒下,面色苍白、无抽搐、四肢凉,无咬舌或尿失禁自身或视物有旋转或摇晃感,伴恶心呕吐、耳鸣突然中止行进的活动,面色泛白,双眼凝视发呆强直-阵挛性抽搐,面色苍白青紫转红,可咬舌、尿失禁、瞳孔扩大,对光反射消失,病理征阳性逐渐意识丧失,由浅入深,病理反射阳性,大小便失禁,瞳孔反射消失,神志障碍,持续时间长发作血压降低不变不变不变
9、或升高不定发作后表现乏力、头昏、肢体凉、恶心、排便感乏力、头昏、站立不稳短暂刻板、无意义动作头痛、周身酸痛,乏力,朦胧状态,嗜睡主要为原来疾病的症状与体征晕厥与眩晕、癫痫和昏迷的鉴别晕厥与眩晕、癫痫和昏迷的鉴别(2 2)常见晕厥常见晕厥神经反射性神经反射性晕厥晕厥心源性晕厥:心源性晕厥:心率心率130突突然意识丧失,然意识丧失,心音消失,心音消失,抽搐,面色抽搐,面色苍白或青紫苍白或青紫直立性低血直立性低血压晕厥:卧压晕厥:卧位起立试验位起立试验阳性阳性常见以下常见以下3类类 常见晕厥晕厥的急诊处理急诊处理现场处理现场处理急诊处理急诊处理病因治疗现场处理(现场处理(1 1)平卧位,双足稍抬高平
10、卧位,双足稍抬高保持呼吸道通畅、吸氧保持呼吸道通畅、吸氧心律失常与低血压:阿托品肾上腺素心律失常与低血压:阿托品肾上腺素如呼吸心跳如呼吸心跳 停,立即复苏停,立即复苏药物引起:停药,给予拮抗剂药物引起:停药,给予拮抗剂现现 场场处处理理低血容量:立即扩容补液低血容量:立即扩容补液低血糖:静脉注射葡萄糖低血糖:静脉注射葡萄糖心理原因:心理治疗,给予镇静剂心理原因:心理治疗,给予镇静剂现现现现场场场场处处处处理理理理重度贫血:输注血液制品重度贫血:输注血液制品现场处理(现场处理(2 2)预防本病反复发作,预防本病反复发作,降低死亡的危险性降低死亡的危险性准确诊断准确诊断疗效则取决于晕厥的病因疗效则
11、取决于晕厥的病因晕厥的病因治疗晕厥的病因治疗 关关 键键目目 标标病病因因治治疗疗 昏昏 迷迷概概 述述昏昏 迷迷(coma)(coma)意识障碍的严重阶段,表现为意识持续的意识障碍的严重阶段,表现为意识持续的意识障碍的严重阶段,表现为意识持续的意识障碍的严重阶段,表现为意识持续的中断或完全丧失,对内外环境不能够认识,由中断或完全丧失,对内外环境不能够认识,由中断或完全丧失,对内外环境不能够认识,由中断或完全丧失,对内外环境不能够认识,由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随
12、意运动消失,并对刺激反应异常或反射活动异常运动消失,并对刺激反应异常或反射活动异常运动消失,并对刺激反应异常或反射活动异常运动消失,并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态的一种病理状态的一种病理状态的一种病理状态主要教学内容昏迷原因昏迷原因1临床表现临床表现2诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断3急诊处理急诊处理4昏迷原因昏迷原因脑功能失调脑功能失调 昏昏 迷迷全身性疾病全身性疾病脑局灶病变脑局灶病变引起脑功能失调引起脑功能失调的病因(的病因(1 1)P16P161缺氧、低血糖缺氧、低血糖或代谢等共同或代谢等共同因素作用引起因素作用引起的神经损伤的神经损伤2内源性中枢神内源性中枢神经毒物经毒物3
13、外源性中枢神外源性中枢神经毒物经毒物脑功能失调脑功能失调(2)(2)4 内分泌障碍内分泌障碍5中枢神经系统中枢神经系统离子环境异常离子环境异常6环境异常与体环境异常与体温调节障碍温调节障碍脑功能失调脑功能失调(3)(3)7 颅内高压颅内高压8中枢神经系统中枢神经系统(CNS)炎症或炎症或浸润浸润9原发性神经或原发性神经或胶质疾病胶质疾病脑局灶病变 出血及压迫出血及压迫1 梗梗 死死2 肿肿 瘤瘤3 脑脓肿脑脓肿4 二、临床表二、临床表现现 嗜嗜 睡睡昏昏 睡睡浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷觉醒程度的分类及其临床表现觉醒程度的分类及其临床表现(1)(1)觉醒程度的分类及其临床表现觉醒程度的分类及其临床
14、表现(2)(2)1 1 首先应注意生命体征,如意识状态、呼首先应注意生命体征,如意识状态、呼吸、脉搏、血压等吸、脉搏、血压等 2 2 采取紧急措施清除气道分泌物或异物,保采取紧急措施清除气道分泌物或异物,保持呼吸道通畅,进行有效通气和维持循环持呼吸道通畅,进行有效通气和维持循环 3 3 迅速作做出病因诊断迅速作做出病因诊断 三、昏迷的诊断与三、昏迷的诊断与鉴别诊断鉴别诊断 四、诊断依据四、诊断依据四、诊断依据四、诊断依据(1 1)p17p17正正正正 确确确确 诊诊诊诊 断断断断 病史及症状病史及症状病史及症状病史及症状 辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 生命体征生命体征生命体征生命体征检查检
15、查检查检查 体格检查体格检查体格检查体格检查 昏迷患者的一般检查昏迷患者的一般检查 皮肤黏膜皮肤黏膜 观察皮肤颜色、观察皮肤颜色、出汗湿度、皮疹、出汗湿度、皮疹、出血点及外伤等出血点及外伤等体格检查体格检查 全身检查全身检查有无皮肤外伤、有无皮肤外伤、浣熊眼、耳鼻漏浣熊眼、耳鼻漏等等 1 1 血、尿常规、血气分析、血氨、血糖、电血、尿常规、血气分析、血氨、血糖、电解质,肝功,肾功等解质,肝功,肾功等 2 2 脑脊液检查脑脊液检查:颅内压,感染,出血颅内压,感染,出血 3 3 根据病史及病情行相关检查根据病史及病情行相关检查:头头CT昏迷患者的辅助检查昏迷患者的辅助检查昏迷的诊断流程昏迷的诊断流
16、程 无神经系统症无神经系统症状与体征,结状与体征,结合血糖及生化合血糖及生化判断判断有神经系统症有神经系统症状,结合病史状,结合病史判断判断有脑膜刺激症有脑膜刺激症状、颅压升高,状、颅压升高,结合脑脊液判结合脑脊液判断断有神经系统症状,结合病史判断有神经系统症状,结合病史判断有脑膜刺激症状、颅压升高,结合脑脊液判断有脑膜刺激症状、颅压升高,结合脑脊液判断无神经系统症状与体征,结合血糖及生化判断无神经系统症状与体征,结合血糖及生化判断流程图流程图流程图流程图流程图流程图木木 僵僵闭锁综合征闭锁综合征有眼睑活动,不能言语,四肢不能动,有眼睑活动,不能言语,四肢不能动,其思维表达方式为眼睑和眼球的活
17、动其思维表达方式为眼睑和眼球的活动各种刺激均无反应。不吃各种刺激均无反应。不吃喝说动。常见于精神分裂喝说动。常见于精神分裂昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断(1)晕晕 厥厥精神抑制状态突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持,并能很快恢复的一类临床综合征常见于癔症或受严重精神打击,起病突然,对外界刺激无反应,神经系统检查正常鉴别诊断鉴别诊断(2)急诊处理急诊处理.P20其他治疗其他治疗病因治疗病因治疗并发症并发症治疗治疗急救急救处理处理昏迷的诊断昏迷的诊断治疗流程图治疗流程图附录附录1 1:格拉斯哥昏迷量表正常正常:15分分轻度昏迷轻度昏迷:14-12分分中度昏迷中度昏迷:11-9分分重度昏迷重度昏
18、迷:8分以下分以下小于等于小于等于3分多不能生存分多不能生存临床常用判定昏迷的方法临床常用判定昏迷的方法 脑出血脑出血概概 述述 是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑室内出血,其中动脉破裂出血最为常见脑出血1起病急、病情重、病死率高起病急、病情重、病死率高多在慢性动脉病变的基础上发生多在慢性动脉病变的基础上发生23多数发生在大脑半球内多数发生在大脑半球内4脑出血的概 述高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉出血的原发动脉出血的原发动脉血肿扩展的方向血肿扩展的方向脑实质破坏的程度脑实质破坏的程度是否破入脑室是否破入脑室 出血量出血量临床表现临床表现的
19、轻与重的轻与重 临床表现临床表现(1)前驱期前驱期一般病前无预感,少数患者在出血前数小时可有头晕、头痛、意识模糊,嗜睡,运动和感觉异常,言语不清等 发病期发病期与出血的部位、速度、出血量有关。起病急骤,常在数分钟或数小时内病情即可发展到高峰,也可在数分钟内陷入昏迷。病程中可有:头晕头痛,血压高,呕吐,意识障碍,瞳孔改变等临床表现临床表现 临床表现临床表现(2)脑室出血脑室出血 壳核壳核-内囊出血内囊出血:临床最常见临床最常见 原发性脑干出血原发性脑干出血 小脑出血小脑出血 丘脑出血丘脑出血 脑叶出血脑叶出血 出出 血血 部部 位位 临床表现临床表现(3)1.壳核壳核-内囊出血内囊出血 v最常见
20、,约占脑出血的60%v出血病灶对侧常出现偏瘫、偏身感觉障碍与偏盲等的“三偏综合征”临床表现临床表现(4)2 2丘脑出血丘脑出血 v约占脑出血的20%25%v几乎都有眼球运动障碍v丘脑内侧或下部出血,出现双眼内收下视鼻尖,上视障碍的典型体征临床表现临床表现(5)3 3脑叶出血脑叶出血v约占脑出血的13%18%,绝大多数呈急性起病,多先有头痛、呕吐或抽搐等临床表现v意识障碍少而轻临床表现临床表现(6)4 4小脑出血小脑出血 v约占10%,好发于一侧小脑半球齿状核部位v多表现为突然发作的枕部头痛、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调及眼球震颤等临床表现临床表现(7)5 5原发性脑干出血原发性脑干出血 v9
21、0%以上高血压所致的原发性脑干出血发生在脑桥,少数发生在中脑临床表现临床表现(8)6 6 脑室出血脑室出血v原发性脑室出血表现为脑膜刺激征和颅内压增高症状v继发性脑室出血除了具有上述特征外,还同时伴有原发性出血灶导致的神经功能障碍脑出血诊断要点脑出血诊断要点(1)1 1患者年龄多在患者年龄多在50岁以上,既往有岁以上,既往有高血压动脉硬化史高血压动脉硬化史2 2多在情绪激动或体力劳动中发病多在情绪激动或体力劳动中发病3 3起病突然,发病后出现头痛、起病突然,发病后出现头痛、恶心、呕吐,半数患者有意识恶心、呕吐,半数患者有意识障碍或出现抽搐、尿失禁障碍或出现抽搐、尿失禁脑出血诊断要点脑出血诊断要
22、点(2)4 4可有明显定位体征,如偏瘫、可有明显定位体征,如偏瘫、脑膜刺激征脑膜刺激征5 5发病后血压明显升高发病后血压明显升高6 6CT扫描及扫描及MRI可见出血灶,脑可见出血灶,脑脊液可呈血性脊液可呈血性应用应用CT检查可直接明确有无脑出血检查可直接明确有无脑出血起病急骤,伴剧烈的头痛、呕吐、有明显的起病急骤,伴剧烈的头痛、呕吐、有明显的脑膜刺激征,很少出现局限性神经系统体征,脑膜刺激征,很少出现局限性神经系统体征,脑脊液呈血性脑脊液呈血性病程长,增强的头颅病程长,增强的头颅CT和和MRI对肿瘤出血对肿瘤出血具有诊断价值具有诊断价值脑出血鉴别诊断脑出血鉴别诊断脑梗死脑梗死 蛛网膜蛛网膜下腔
23、出血下腔出血 颅内肿颅内肿瘤出血瘤出血高血压脑出血的鉴别诊断高血压脑出血的鉴别诊断脑出血辅脑出血辅 助助 检检 查查辅辅 助助检检 查查颅颅 脑脑 MRI腰腰椎椎穿穿刺刺颅脑颅脑CT扫描扫描脑血管造影脑血管造影 急救处理急救处理急救处理急救处理 及时清除口腔及时清除口腔呼吸道分泌物呼吸道分泌物 必要时必要时气管切开气管切开人工通气人工通气 脑出血急脑出血急 救救 处处 理理内科治疗内科治疗维持生命指征维持生命指征1止血和防止再出血止血和防止再出血2减轻和控制脑水肿减轻和控制脑水肿3预防和治疗各种并发症预防和治疗各种并发症4特殊治疗急性期血压的处理:维持在急性期血压的处理:维持在160/100控
24、制脑水肿、降低颅内压:甘露醇,控制脑水肿、降低颅内压:甘露醇,甘油果糖甘油果糖 止血药物的应用:多数不必应用止血药物的应用:多数不必应用脑保护剂与低温疗法:尼莫地平脑保护剂与低温疗法:尼莫地平,vc,ve。低温可降低细胞代谢。低温可降低细胞代谢,保护脑组织,保护脑组织特殊治疗特殊治疗急诊手术相关因素急诊手术相关因素出血量:壳核出血出血量:壳核出血30ml、丘、丘脑出血脑出血14ml、小脑半球出血、小脑半球出血15ml,应行手术治疗,应行手术治疗出血量、部位、手术距离出血的出血量、部位、手术距离出血的时间、患者年龄和全身情况时间、患者年龄和全身情况术者的经验术者的经验神经内镜微创置管引流术开颅血
25、肿清除术脑出血并发症消化道出血消化道出血肺部感染肺部感染泌尿道感染泌尿道感染褥褥 疮疮肾功能衰竭肾功能衰竭 常常 见见 并并 发发 症症 脑梗死脑梗死概 念 脑血栓形成脑血栓形成腔隙性梗死腔隙性梗死脑栓塞脑栓塞脑梗死脑梗死(cerebral infarction)又称缺血)又称缺血性卒中性卒中是由于脑血液供应障碍是由于脑血液供应障碍引起缺血、缺氧所致局引起缺血、缺氧所致局限性脑组织坏死或软化限性脑组织坏死或软化一、脑血栓形成脑血栓形成脑血栓形成是指由于脑动脉粥样硬化导致的血管腔狭窄、闭塞,或在狭窄基础上形成血栓,造成局部脑组织急性血液供应中断,致缺血缺氧性坏死,出现局灶性神经系统症状和体征 最
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