创伤管理新概念(简化版)课件.ppt

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1、严重创伤管理新概念严重创伤管理新概念首都医科大学首都医科大学北京朝阳医院北京朝阳医院SICU李文雄李文雄创伤的流行病学创伤的流行病学l在美国每年大约有在美国每年大约有150,000创伤病人死亡创伤病人死亡l每每14个创伤病人中有一个病人死亡个创伤病人中有一个病人死亡l创伤是全美第三大致死因素，与创伤相关创伤是全美第三大致死因素，与创伤相关的死亡率（的死亡率（62/100,000）仅低于心脏病和）仅低于心脏病和癌症癌症l创伤是年龄小于创伤是年龄小于45岁群体中的首要杀手岁群体中的首要杀手l在在5-34岁年龄阶段导致患者死亡的原因中，岁年龄阶段导致患者死亡的原因中，创伤超过了其它致死原因的总和创伤

2、超过了其它致死原因的总和 创伤的流行病学创伤的流行病学l2003年我国交通事故伤为年我国交通事故伤为494174人，死亡人，死亡104372人人l近近5年我国交通事故死亡人数每年增加年我国交通事故死亡人数每年增加10%lWHO预测：到预测：到2020年，创伤将成为全球第年，创伤将成为全球第3大疾病大疾病创伤创伤Prehospital EMS systemslBLS(basic life support)lALS+EMTsALS:advanced life supportEMTs:emergency medical technicianslDoc-ALS(ALS+physicians)Preho

3、spital EMS systems in different countries BLS ALS Doc-ALSlAustria +lGreece +lGermany +lIran:+lMexico +lNew Zealand +lNetherland +lThe United States +lThe United Kingdom +lCanada +没有证据显示某种没有证据显示某种 EMS system的优越性的优越性创伤创伤Prehospital carel现场处理（现场处理（on-site）l边治边走（边治边走（treat and go）开放静脉通道：开放静脉通道：2-14mins液

4、体治疗（液体治疗（ALS vs BLS）补充了较多的液体补充了较多的液体需要更多的输血需要更多的输血病死率没有差别病死率没有差别气管插管气管插管Prehospital time(golden Hour)病病死死率率创伤院前救治时间创伤院前救治时间严重创伤死亡三联征严重创伤死亡三联征l低温低温l酸中毒酸中毒l凝血功能障碍凝血功能障碍血液稀释血液稀释低温低温酸中毒酸中毒低灌注低灌注凝血因子的消耗凝血因子的消耗创伤救治的现状创伤救治的现状l过去过去2020年来年来,创伤救治有了很大的改善创伤救治有了很大的改善创伤救治系统创伤救治系统的建立的建立创伤的评估创伤的评估Glasgow Coma Scale

5、 Revised Trauma ScoreAbbreviated Injury ScoreInjury Severity Score 伤员拣别分类伤员拣别分类复苏技术和急诊救治的改善复苏技术和急诊救治的改善 the right care at the right time and in the right place严重创伤救治程序严重创伤救治程序lPreparationlPrimary survey and resuscitation MonitoringUrinary and nasogastric tube insertionRadiographylSecondary survey（sp

6、ecial investigations）CT scanning angiographylOngoing reevaluationlDefinitive care The initial assessment of a patient with major trauma are by the American College of Surgeons(ACS)in their Advanced Trauma Life Support(ATLS)Polytrauma Primary survey(ATLS)Assessment of vital functions and resuscitatio

7、n “FAST”/AP chest and pelvic X-rays Stable Unstable Secondary survey Damage control Head-to-toe assessment Life-saving surgery Multislice polytrauma CT scan Unstable Reassessment(ATLS)Stable Delayed primary surgery Intensive care Surgical management of non-Restoration of the physio-Immediately life-

8、threatening injuries logical“endpoints of Soft-tissue debridement resuscitation”External flxation of fractures Proposed algorithm for the initial assessment and management of polytrauma patientsFAST:Focused abdominal sonography for trauma Primary survey lIts basis is the ABCDE system.The primary sur

9、vey aims to identify and immediately treat life-threatening injuriesAirway with control of the cervical spineInspection of upper airways,recognition of upper airway obstructionBreathing and ventilationClinical recognition of tension pneumothorax,massive hemothroax,rib fracture,flail chest,subcutaneo

10、us emphysema Circulation and hemorrhage control Recognize clinical signs of shockRecognize external and internal hemorrhageDisability:brief neurologic evaluation GCS score(8,intubation)and pupil evaluationExposure with environmental controlCompletely undress the patients and“log-roll”for posterior i

11、njuriesPrimary surveyl监测患者的心率、血压、呼吸和尿量监测患者的心率、血压、呼吸和尿量l严重创伤患者必须留置尿管严重创伤患者必须留置尿管骨盆骨折者有尿道损伤的可能，必要时行膀骨盆骨折者有尿道损伤的可能，必要时行膀胱造瘘胱造瘘l气管插管者必须留置胃管气管插管者必须留置胃管l怀疑有脑外伤者可以经口留置胃管怀疑有脑外伤者可以经口留置胃管Primary survey l在急诊复苏室患者一般仅接受侧位颈椎片、前后位胸在急诊复苏室患者一般仅接受侧位颈椎片、前后位胸片和骨盆片检查片和骨盆片检查l患者计划接受头部患者计划接受头部CT 扫描或临床难以评价患者的颈扫描或临床难以评价患者的颈髓

12、损伤状况时，最好整个颈髓都接受髓损伤状况时，最好整个颈髓都接受 CT扫描扫描 l胸片评价胸片评价各种管道的位置各种管道的位置威胁生命的疾病状况威胁生命的疾病状况休克的原因休克的原因(气胸、血胸等气胸、血胸等)纵隔增宽纵隔增宽肺实质损伤和胸腔损伤肺实质损伤和胸腔损伤 l高能量性骨盆骨折很可能导致休克，有早期固定或制高能量性骨盆骨折很可能导致休克，有早期固定或制动的必要性动的必要性 Secondary surveyl详细的病史详细的病史l彻底的体检彻底的体检l特殊检查特殊检查(FAST,angiography,DPL,CT)l实验室检查实验室检查 检查应该有组织地进行，以便进行确切性外科治疗检查应

13、该有组织地进行，以便进行确切性外科治疗许多机构将许多机构将FAST列为第一次调查列为第一次调查Secondary surveyl病史可以用病史可以用AMPLE 表示表示 A=history of patients allergies M=patients medication history P=Past medical,surgical and social history L=Time of last meal E=Full description of events leading to injury,scene findings,notable interventions,and re

14、cordings en route to the hospital在第二次调查期间，再次使用在第二次调查期间，再次使用 ABCDE系统评系统评价患者，按需要制定和更新诊疗计划价患者，按需要制定和更新诊疗计划 ReevaluationTBIl严重创伤患者常发生闭合性脑损伤严重创伤患者常发生闭合性脑损伤lTBI是创伤的主要死因和致残因素，治疗费用高是创伤的主要死因和致残因素，治疗费用高l保守的估计：闭合性脑损伤的发生率为保守的估计：闭合性脑损伤的发生率为200/100,000 病人，病死率达病人，病死率达30%l欧洲和美国分别有欧洲和美国分别有6,200,000和和 5,300,000患者遗留患者

15、遗留TBI相关性残疾相关性残疾ReevaluationTBIl院前评估院前评估避免缺氧、低血压和高碳酸血症以防继发性脑损伤避免缺氧、低血压和高碳酸血症以防继发性脑损伤l院内评估院内评估创伤史、体检、姿势和瞳孔的反应及其它检查创伤史、体检、姿势和瞳孔的反应及其它检查创伤史从病人、目击者、院前急救人员获得创伤史从病人、目击者、院前急救人员获得损伤的机制也很重要损伤的机制也很重要使用使用GCS评分、病人的姿势和瞳孔的反应评价评分、病人的姿势和瞳孔的反应评价脑外伤的严重程度脑外伤的严重程度ReevaluationTBIl脑外伤的手术适应症脑外伤的手术适应症中线移位中线移位脑挫伤或脑出血致颅内结构移位脑

16、挫伤或脑出血致颅内结构移位伴有坏死性异物痕迹的脑贯通伤伴有坏死性异物痕迹的脑贯通伤存在神经功能受损的异物存在神经功能受损的异物颅骨明显受压颅骨明显受压 1 cm的颅骨骨折的颅骨骨折 TBIICU治疗治疗l以脑保护为中心的以脑保护为中心的ICU加强治疗改善了加强治疗改善了TBI的存活率和的存活率和神经系统的功能恢复神经系统的功能恢复避免缺氧和高碳酸血症避免缺氧和高碳酸血症维持正常的维持正常的 PCO2 避免低通气避免低通气(PCO2 40 mm Hg)避免高通气避免高通气(PCO2 30 mm Hg)保证脑组织充分的灌注保证脑组织充分的灌注维持正常的血容量维持正常的血容量ICP不超过不超过20m

17、mHg，至少维持，至少维持CPP 60-70mmHg为治疗目标为治疗目标降低脑组织的氧需降低脑组织的氧需镇静、低温治疗镇静、低温治疗保持脑血流回流通畅保持脑血流回流通畅固定气管插管时固定气管插管时PEEP的使用的使用TBI保证脑组织充分的灌注保证脑组织充分的灌注ICP：颅内压：颅内压MAP：平均动脉压：平均动脉压CPP：脑灌注压：脑灌注压(CPP=MAP-ICP)CBF:脑血流量脑血流量TBI保证脑组织充分的灌注保证脑组织充分的灌注l甘露醇可以导致血管内容量耗竭，降低脑组织的氧供甘露醇可以导致血管内容量耗竭，降低脑组织的氧供甘露醇甘露醇0.5-1 g/kg 仅考虑用于有单侧神经系统阳性仅考虑用

18、于有单侧神经系统阳性体征的病人体征的病人l控制控制 ICP在在20mmHg以下，至少维持以下，至少维持 CPP 60-70 mmHg的目标指导性治疗，以防止脑缺血和脑血管痉的目标指导性治疗，以防止脑缺血和脑血管痉挛挛联合使用血管活性药物多巴酚丁胺，去甲肾、多巴胺等，以联合使用血管活性药物多巴酚丁胺，去甲肾、多巴胺等，以增加心输出量，维持增加心输出量，维持MAP90mmHg，ICP20mmHg，CPP 60mmHg，以保证大脑充分的灌注以保证大脑充分的灌注l监测监测ICP 有利于采取滴定式治疗维持理想的有利于采取滴定式治疗维持理想的CPP 范围范围 TBI保证脑组织充分的灌注保证脑组织充分的灌注

19、lCPP过高，血管收缩药剂量过大，会加重过高，血管收缩药剂量过大，会加重脑水肿，脑水肿，ICP增加增加l推荐将推荐将Hct维持在维持在30-35%为宜为宜l低血容量和低渗透压对低血容量和低渗透压对TBI是有害的是有害的TBI低温治疗低温治疗l低温很可能减少神经性残疾，每低温很可能减少神经性残疾，每6人中有人中有1个可改善神个可改善神经功能性预后经功能性预后lAHA将低温治疗写入将低温治疗写入CPR指南指南l血温维持在血温维持在32-35 为宜，血温为宜，血温32 导致凝血功导致凝血功能紊乱和免疫抑制能紊乱和免疫抑制l冰毯机降温起效慢，一般需要冰毯机降温起效慢，一般需要6小时小时l开始低温治疗要

20、尽可能早开始低温治疗要尽可能早l48h内的短期低温治疗无效果内的短期低温治疗无效果l低温治疗至少维持低温治疗至少维持5-10天天TBI重组因子重组因子 VIIa 重组因子重组因子 VIIa 在在 ICH 后数后数小时内即小时内即刻使用可刻使用可能会防止能会防止颅内血肿颅内血肿进一步扩进一步扩大，大，III期期临床试验临床试验正在进行正在进行中中TBI脑室引流脑室引流l通过脑室造口通过脑室造口引流术将导管置引流术将导管置入一侧脑室，既入一侧脑室，既能进行脑室引流，能进行脑室引流，同时可以进行同时可以进行ICP监测监测TBIbrain tissue probes监测脑组织监测脑组织氧分压并维氧分压

21、并维持其在持其在10-20mmHg以上以上实时监测实时监测Goal-derectedtherapy 正在研究中正在研究中TBIICU治疗治疗l发热发热l高血糖高血糖l贫血贫血l低钠血症低钠血症l谵妄谵妄TBIICU治疗与常规治疗治疗与常规治疗TBIICU治疗与常规治疗治疗与常规治疗The concept of“damage control”l传统的矫形外科概念传统的矫形外科概念“early total care”不再适用于病情不稳定的多发伤不再适用于病情不稳定的多发伤患者患者l“damage control orthopedic surgery”(DOC)提高了多发伤患者的总提高了多发伤患者的

22、总体存活率体存活率维持生存的治疗措施是最重要的维持生存的治疗措施是最重要的尽量避免手术时间延长导致的全身性病理生尽量避免手术时间延长导致的全身性病理生理负荷增加，阻断死亡三联征的恶性循环理负荷增加，阻断死亡三联征的恶性循环选择选择damage control的标准的标准l生理标准生理标准死亡三联征死亡三联征低温、凝血功能障碍和低温、凝血功能障碍和l其他标准其他标准损伤严重程度评分损伤严重程度评分需要完成确切性外科治疗的时间需要完成确切性外科治疗的时间l“damage control”的两个主要步骤的两个主要步骤体腔的急性减压体腔的急性减压控制致命性大出血控制致命性大出血damage contr

23、oll体腔减压体腔减压张力性气胸张力性气胸创伤性血气胸创伤性血气胸心包填塞心包填塞硬膜外血肿硬膜外血肿damage controll需要立即手术控制的主要内出血需要立即手术控制的主要内出血大量的血胸大量的血胸腹腔内出血腹腔内出血骨盆环破裂伴有大量腹膜后血肿骨盆环破裂伴有大量腹膜后血肿贯通性和钝性血管损伤贯通性和钝性血管损伤Timimg and priorities of operative intervention in polytrauma patients depending on the physiological statusPhysiological status operative

24、 procedures timing Compromised vital functions life-saving surgeryStable vital functions delayed primary surgery day 1Highly unstable/in extrimis damage control surgeryHyperinflammation “second look”only day 2-4“Window of opportunity”scheduled definitive surgery day 5-10Immunosuppression no surgeryR

25、ecovery secondary reconstuctive surgery after 3 weeksdelayed primary surgeryl手术的目的是拯救损伤的、处于危险中的肢体手术的目的是拯救损伤的、处于危险中的肢体和关节，脊髓减压和优化患者在和关节，脊髓减压和优化患者在ICU的治疗的治疗减压非立即威胁生命的压力舱：脊髓腔狭窄的不稳减压非立即威胁生命的压力舱：脊髓腔狭窄的不稳定性锥体骨折、硬膜下血肿、骨筋膜室综合征定性锥体骨折、硬膜下血肿、骨筋膜室综合征空腔脏器损伤需剖腹探察者空腔脏器损伤需剖腹探察者血管损伤需要行血管成形术者血管损伤需要行血管成形术者清除污染的软组织和处理开

26、放性骨折清除污染的软组织和处理开放性骨折/关节损伤关节损伤需要内固定的不稳定性锥体骨折行外固定术需要内固定的不稳定性锥体骨折行外固定术delayed primary surgeryl尽可能缩短手术治疗的时间，以避免医源尽可能缩短手术治疗的时间，以避免医源性性“second hit”l“second hit”恶化患者的预后，特别是恶化患者的预后，特别是同时存在着脑外伤的病人同时存在着脑外伤的病人Intensive care and scheduled definitive surgeryl创伤患者从急诊室或手术室转到创伤患者从急诊室或手术室转到ICU后，需要后，需要密切注意患者的气道、呼吸和循环

27、密切注意患者的气道、呼吸和循环气管插管、外周和中心静脉导管在运输途中是否脱出气管插管、外周和中心静脉导管在运输途中是否脱出评价患者的血容量状态评价患者的血容量状态评价患者的神经系统功能评价患者的神经系统功能彻底暴露患者，评价患者的外在损伤彻底暴露患者，评价患者的外在损伤迅速除外潜在的或医源性损伤迅速除外潜在的或医源性损伤Intensive care and scheduled definitive surgery lICU的复苏终点的复苏终点稳定的血液动力学状态，无需血管活性和正稳定的血液动力学状态，无需血管活性和正性肌力药物性肌力药物无低温，无高碳酸血症无低温，无高碳酸血症血乳酸血乳酸 2m

28、mol/L正常凝血状态正常凝血状态正常体温正常体温尿量尿量 1ml/kg/hIntensive care and scheduled definitive surgerylICU期间存在下一个期间存在下一个“手术机会生理窗手术机会生理窗”（days 5-10）,不要错过手术时机不要错过手术时机l在免疫抑制期间，不要进行手术治疗，在免疫抑制期间，不要进行手术治疗，否则，更容易发展为否则，更容易发展为sepsis and multiple organ failureIntensive care（Sedation and analgesia）l疼痛导致内源性儿茶酚胺活性增加、心肌缺血、高疼痛导致内源

29、性儿茶酚胺活性增加、心肌缺血、高凝、高代谢状态、睡眠剥夺、焦虑和谵妄凝、高代谢状态、睡眠剥夺、焦虑和谵妄l适当的镇静和镇痛使创伤患者舒适而便于管理适当的镇静和镇痛使创伤患者舒适而便于管理l镇静和镇痛可以减轻患者的全身炎症反应镇静和镇痛可以减轻患者的全身炎症反应l对于中重度脑外伤或伴有脑外伤的患者，应防止患对于中重度脑外伤或伴有脑外伤的患者，应防止患者躁动而出现者躁动而出现ICP升高的不利状况升高的不利状况一般在伤后一周内持续使用镇静和镇痛药物，以降低氧耗一般在伤后一周内持续使用镇静和镇痛药物，以降低氧耗充分的镇静防碍了临床对患者意识状态的观察，因此，临床充分的镇静防碍了临床对患者意识状态的观察

30、，因此，临床主要通过监测主要通过监测ICP的变化和定期的脑部的变化和定期的脑部CT扫描来判断患者的扫描来判断患者的脑部原发疾病进展状况。脑部原发疾病进展状况。伤后伤后7天左右，开始逐步降低镇静药物的剂量天左右，开始逐步降低镇静药物的剂量Intensive care（Sedation and analgesia）Intensive care（nutrition and gut support）l尽早进行肠内营养支持，注意补充微量元素、尽早进行肠内营养支持，注意补充微量元素、复合维生素和谷氨酰胺复合维生素和谷氨酰胺l不主张免疫营养支持治疗不主张免疫营养支持治疗l对可能需要长期肠内营养支持的患者尽早

31、施行对可能需要长期肠内营养支持的患者尽早施行“经皮胃造瘘（经皮胃造瘘（PEG）”术，以避免长期留置术，以避免长期留置胃管所带来的不良影响胃管所带来的不良影响l在伴有脑外伤的患者，应尽量防止患者出现腹在伴有脑外伤的患者，应尽量防止患者出现腹胀，因为腹腔内压升高会降低脑灌注压胀，因为腹腔内压升高会降低脑灌注压早期使用促进胃肠道蠕动的药物早期使用促进胃肠道蠕动的药物其它需要注意的几个问题其它需要注意的几个问题l糖皮质激素对脑外伤患者无益糖皮质激素对脑外伤患者无益l脊髓损伤患者在伤后脊髓损伤患者在伤后8小时内应用大剂量糖皮小时内应用大剂量糖皮质激素促进患者神经功能的修复质激素促进患者神经功能的修复l挤压综合征常导致急性肾功能衰竭，有效的预挤压综合征常导致急性肾功能衰竭，有效的预防方法是防方法是充分的扩容充分的扩容碱化尿液碱化尿液将尿量维持在将尿量维持在200-300ml/h尿尿PH值维持在值维持在6.0-7.0之间，而血浆之间，而血浆PH值不要超过值不要超过7.50 谢!谢