第二十六章 抗高血压药 antihypertensive drug.ppt

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1、第二十三章第二十三章 利尿药及脱水药利尿药及脱水药 第一节第一节 利尿药利尿药 是是一一类类选选择择性性作作用用于于肾肾脏脏，抑抑制制肾肾脏脏对对水水和和电电解解质质的的再再吸吸引引，增增加加水水和和电电解解质质的的排排泄，从而使尿量增多的药物。泄，从而使尿量增多的药物。利尿药作用的生理学基础：利尿药作用的生理学基础：肾脏肾脏:由肾单位组成由肾单位组成 肾单位生成的尿液肾单位生成的尿液:u 肾小球滤过肾小球滤过u 肾小管和集合管的重吸收肾小管和集合管的重吸收u 肾小管的分泌：肾小管的分泌：H+，K+，NH3髄质高渗髄质高渗H H2 2O OH H2 2O OH H+H H+肾小球的滤过肾小球的

2、滤过l除除血血细细胞胞、蛋蛋白白质质及及与与蛋蛋白白质质结结合合的的成成分分都可滤过都可滤过l每天滤过每天滤过180升，但只排出升，但只排出1-2升尿液。升尿液。l一般难通过增加肾小球滤过率实现利尿。一般难通过增加肾小球滤过率实现利尿。肾小管和集合管的重吸收肾小管和集合管的重吸收（一）近曲小管：（一）近曲小管：l重吸收原尿中重吸收原尿中60-65%的的Na+lH2O+CO2 H2CO3 H+HCO3-lNa+被转运至上皮细胞被转运至上皮细胞 Na+-K+-ATP酶酶碳酸酐酶碳酸酐酶乙酰唑胺乙酰唑胺（-）（二）髓袢降支细段：（二）髓袢降支细段：l仅对水通透，对仅对水通透，对Na+和尿素不通透和尿

3、素不通透l管腔内渗透压逐渐升高管腔内渗透压逐渐升高（三）髓袢升支粗段髓质部和皮质部：（三）髓袢升支粗段髓质部和皮质部：l重重吸吸收收原原尿尿中中的的30-35%的的Na+，不不伴伴水的重吸收水的重吸收l干扰肾对尿的稀释功能和浓缩功能干扰肾对尿的稀释功能和浓缩功能l对对Na+的重吸收机制：的重吸收机制：Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白同向转运蛋白 高效利尿药的重要作用部位高效利尿药的重要作用部位（四）远曲小管近端：（四）远曲小管近端：重吸收原尿中的重吸收原尿中的5-10%的的Na+，对水几无对水几无通透性通透性，尿液进一步稀释。，尿液进一步稀释。Ca2+PTH 钙通道钙通道 Na+-Ca2+交

4、换系统交换系统Na+-Cl-同向转运蛋白同向转运蛋白 中效利尿药的重要作用部位中效利尿药的重要作用部位（五）集合管（五）集合管再吸收再吸收5%Na+重吸收方式：重吸收方式：Na+-H+交换交换 Na+-K+交换交换 醛固酮调节醛固酮调节利尿药分类：利尿药分类：抑制近曲小管碳酸酐酶，如抑制近曲小管碳酸酐酶，如乙酰唑胺乙酰唑胺；作用于作用于髓袢升支粗段，如髓袢升支粗段，如呋噻米，布美它尼呋噻米，布美它尼；作用于远曲小管近端，如作用于远曲小管近端，如噻嗪类噻嗪类；作用于远曲小管远端和集合管，拮抗醛固酮作作用于远曲小管远端和集合管，拮抗醛固酮作用，如用，如螺内酯；螺内酯；作用于远曲小管远端和集合管，阻

5、断作用于远曲小管远端和集合管，阻断Na+通道，通道，如如阿米洛利，氨苯喋啶阿米洛利，氨苯喋啶。常用利尿药常用利尿药呋塞米呋塞米（一）药理作用：（一）药理作用：1、排出大量等渗尿液，可引起、排出大量等渗尿液，可引起低血钾低血钾、低血镁低血镁、低氯、低氯 性碱中毒、低血钠、低血容量。性碱中毒、低血钠、低血容量。2、扩张血管：增加肾血流量、减轻心负荷。、扩张血管：增加肾血流量、减轻心负荷。（二）体内过程（二）体内过程1、吸收：口服吸收迅速，、吸收：口服吸收迅速，iv更快更快2、分布：血浆蛋白结合率大、分布：血浆蛋白结合率大（三）（三）临床应用临床应用 1.严重水肿严重水肿 2.急性肺水肿和脑水肿急性

6、肺水肿和脑水肿 3.高血钾症高血钾症 4.急性肾功能衰竭早期急性肾功能衰竭早期 5.加速毒物排泄加速毒物排泄 6.其它：高血压危象、高钙血症。其它：高血压危象、高钙血症。（四）四）不良反应不良反应1 水水电电解解质质紊紊乱乱：表表现现为为四四低低（低低血血容容 量量、低低血血钾钾、低低血血钠钠、低低血血氯氯碱碱中中毒毒），及时补钾、加服留钾利尿药；及时补钾、加服留钾利尿药；2 耳毒性：耳鸣、听力下降耳毒性：耳鸣、听力下降 3 高尿酸血症：诱发痛风高尿酸血症：诱发痛风4 胃肠道反应胃肠道反应5 过敏反应过敏反应（五）五）药物相互作用药物相互作用1 氨基糖苷类氨基糖苷类 耳毒性耳毒性 2 第一、二

7、代头孢第一、二代头孢 肾毒性肾毒性 3 阿司匹林、华法令阿司匹林、华法令 出血出血4 糖皮质激素糖皮质激素 低血钾低血钾噻嗪类利噻嗪类利尿药尿药氯噻嗪氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氟噻嗪氢氟噻嗪苄氟噻嗪苄氟噻嗪环戊噻嗪环戊噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪（一）药理作用（一）药理作用1 利尿作用：利尿作用：抑制抑制Na+-Cl-同向转运载体同向转运载体 抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶 低血钾、低血镁、低血钾、低血镁、高血钙高血钙2 抗尿崩症作用：抑制磷酸二酯酶，使水通透性抗尿崩症作用：抑制磷酸二酯酶，使水通透性（二）体内过程（二）体内过程l口服吸收良好口服吸收良好l体内不代谢体内不代谢l原形经肾小管分泌排泄；少量经胆汁

8、排泄原形经肾小管分泌排泄；少量经胆汁排泄（三）应用（三）应用 1 水肿：水肿：轻、中度心源性水肿首选轻、中度心源性水肿首选 2 高血压：与其他药合用高血压：与其他药合用 3 尿崩症、高尿钙症等尿崩症、高尿钙症等（四）不良反应（四）不良反应1 电解质紊乱：低血钾、低血钠、低血氯；电解质紊乱：低血钾、低血钠、低血氯；2 高尿酸血症及高尿素氮血症高尿酸血症及高尿素氮血症3 高血糖高血糖4 脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱4 其他：过敏反应；胃肠道反应其他：过敏反应；胃肠道反应弱效利尿药弱效利尿药螺内酯螺内酯（spironolactone，安体舒通安体舒通)（一）药理作用（一）药理作用 竞竞争争远远曲曲小小管

9、管及及集集合合管管细细胞胞浆浆内内的的醛醛固固酮酮受受体体，抑抑制制K+-Na+交交换换，减减少少Na+吸收和吸收和K+分泌，分泌，为留钾利尿药。为留钾利尿药。作用特点：作用特点：仅在体内醛固酮增多时才能发挥作用仅在体内醛固酮增多时才能发挥作用作用弱，起效慢，持续久，排钠能力最低作用弱，起效慢，持续久，排钠能力最低（二）临床应用（二）临床应用 常用于醛固酮增多的顽固性水肿：常用于醛固酮增多的顽固性水肿：充血性心充血性心力衰竭、肝硬化腹水、肾病综合征。力衰竭、肝硬化腹水、肾病综合征。也用于原发性醛固酮增多症。也用于原发性醛固酮增多症。（三）不良反应（三）不良反应l 高血钾症高血钾症，对肾功能不良

10、及高血钾者禁，对肾功能不良及高血钾者禁用用l 胃肠道反应：溃疡患者禁用胃肠道反应：溃疡患者禁用l 中枢神经系统反应中枢神经系统反应l 性激素样作用性激素样作用l 口渴、皮疹等口渴、皮疹等利尿药的临床应用原则利尿药的临床应用原则 1)1)心性水肿：心性水肿：心性水肿：心性水肿：轻、中度轻、中度：噻嗪类：噻嗪类+钾盐或留钾利尿药；钾盐或留钾利尿药；重度重度：高效类：高效类+留钾利尿药留钾利尿药 2)2)肾性水肿：肾性水肿：肾性水肿：肾性水肿：原发性和继发性肾小球疾病原发性和继发性肾小球疾病：噻嗪类：噻嗪类 急性肾衰早期急性肾衰早期：高效类：高效类 急性肾衰少尿期急性肾衰少尿期：噻嗪类：噻嗪类 严重

11、肾衰严重肾衰（无尿期）：禁用高效类（无尿期）：禁用高效类3)肝性水肿：肝性水肿：先选用先选用螺内酯和氨苯蝶啶螺内酯和氨苯蝶啶，无效时选，无效时选 用噻嗪类或高效类用噻嗪类或高效类4)急性肺水肿：急性肺水肿：静注高效利尿药。但静注高效利尿药。但禁用禁用于急性肺水肿伴于急性肺水肿伴 有心源性休克患者有心源性休克患者5)脑水肿：脑水肿：与与甘露醇甘露醇合用。合用。第二节第二节 脱水药脱水药 又称渗透性利尿药，代表药有又称渗透性利尿药，代表药有甘露醇、甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖山梨醇、高渗葡萄糖等。具备如下特点：等。具备如下特点：静脉注射后不易通过毛细血管进入组织静脉注射后不易通过毛细血管进入组织 易

12、经肾小管滤过；易经肾小管滤过；不易被肾小管再吸收；不易被肾小管再吸收；在体内不被代谢。在体内不被代谢。甘露醇甘露醇（一）药理作用（一）药理作用1 脱水作用：迅速提高血浆渗透压，使组脱水作用：迅速提高血浆渗透压，使组 织间液水分向血浆转移。织间液水分向血浆转移。2 利尿作用：利尿作用：l增加血容量、肾小球滤过率增加血容量、肾小球滤过率l减少髓袢升支对减少髓袢升支对Na+、Cl-重吸收，干扰重吸收，干扰髓质高渗的形成髓质高渗的形成l增加肾髓质血流量增加肾髓质血流量（二）临床应用（二）临床应用 1 脑水肿及青光眼：脑水肿及青光眼：脑水肿首选药脑水肿首选药。2 预防急性肾功能衰竭：预防急性肾功能衰竭：

13、l维持足够的尿流量维持足够的尿流量l肾小管内有害物质被稀释肾小管内有害物质被稀释l改善早期的血流动力学变化改善早期的血流动力学变化（三）不良反应（三）不良反应 1 注射太快：注射太快：一过性头痛、头晕、视力模糊。一过性头痛、头晕、视力模糊。2 禁用：禁用：心功能不全、活动性颅内出血、尿闭者心功能不全、活动性颅内出血、尿闭者 3 静脉注射时切勿漏出血管外。静脉注射时切勿漏出血管外。山山梨梨醇醇 是是甘甘露露醇醇的的同同分分异异构构体体。作作用用相相似似甘甘露露醇醇，但但较较弱弱。价价格格便便宜宜故故常常被被选用。选用。高高渗渗葡葡萄萄糖糖 可可部部分分地地从从血血管管弥弥散散进进入入组组织织中中

14、，并并易易被被代代谢谢利利用用，故故作作用用弱弱而而不不持持久久，与与甘甘露露醇醇合合用用，用用于于脑脑水水肿肿或或青光眼。青光眼。利尿药应用过程中的药物相互作用利尿药应用过程中的药物相互作用强强效效利利尿尿药药：与与氨氨基基糖糖苷苷类类；与与口口服服抗抗凝凝药药；与与头头孢孢菌菌素素；禁禁与与全全血血或或酸酸性性液液体混合滴注。体混合滴注。噻嗪类噻嗪类：与降血糖药；与锂剂。：与降血糖药；与锂剂。强效及中效利尿药强效及中效利尿药：与强心苷类。：与强心苷类。用用药药期期间间监监测测体体重重、体体液液出出入入量量及及血血电电解质，防止水与电解质紊乱。解质，防止水与电解质紊乱。呋塞米呋塞米静注时速度不宜过快。静注时速度不宜过快。肝肝病病患患者者注注意意观观察察神神志志、监监测测血血钾钾，避避免肝昏迷的发生。免肝昏迷的发生。脱脱水水药药注注意意防防止止体体液液丢丢失失过过多多，出出现现口口渴、尿少应立即停药。渴、尿少应立即停药。脱脱水水易易引引起起血血栓栓，注注意意观观察察患患者者意意识识、神经反射、肢体活动及瞳孔变化。神经反射、肢体活动及瞳孔变化。思考题思考题1.试述利尿药的分类和作用部位，试述利尿药的分类和作用部位，各类的代表药。各类的代表药。2.简述脱水药的临床应用及不良简述脱水药的临床应用及不良反应。反应。End