第二十四章 抗心绞痛药.ppt

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1、抗抗 心心 绞绞 痛痛 药药南京游客大学药理教研室 汪红仪 心绞痛心绞痛 各种原因引起的各种原因引起的暂时性暂时性心肌缺血心肌缺血所导致的心前区剧所导致的心前区剧痛症候群，最常见原因是痛症候群，最常见原因是动动脉粥样硬化。分为：脉粥样硬化。分为：n劳累性心绞痛劳累性心绞痛n不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛n变异心绞痛变异心绞痛南京游客大学药理教研室 汪红仪南京游客大学药理教研室 汪红仪一、心脏冠脉解剖特征：一、心脏冠脉解剖特征：冠脉灌注在心舒张期，冠状窦口开在主动脉瓣的后部。冠脉有输送血管（大）、阻力血管（小）之分，呈单枝楔状供应心肌。左、右冠脉存在侧支循环，但建立起来较慢。冠脉在心脏的走向是由心

2、外膜移行然后垂直穿插心肌间隙供应心内膜，心舒张期压力小，流速增加。南京游客大学药理教研室 汪红仪FromthecoronaryarteriesTherightandleftcoronaryarteries,thefirstbranchesoftheaorta,carrybloodtomostofthemyocardium.南京游客大学药理教研室 汪红仪南京游客大学药理教研室 汪红仪二、心肌对氧的需求与消耗：二、心肌对氧的需求与消耗：正常心肌摄取血液氧含量已达正常心肌摄取血液氧含量已达6575%，增加氧供只能以增加冠脉血流量才能满，增加氧供只能以增加冠脉血流量才能满足心肌作功的氧需求。而冠脉循环

3、有较大足心肌作功的氧需求。而冠脉循环有较大储备能力，冠脉痉挛或冠脉狭窄降低了冠储备能力，冠脉痉挛或冠脉狭窄降低了冠脉的储备能力，导致心绞痛。脉的储备能力，导致心绞痛。心肌的氧耗包括心肌的基本代谢，心室心肌的氧耗包括心肌的基本代谢，心室壁肌张力、射血时间、心率和心收缩力，壁肌张力、射血时间、心率和心收缩力，心率快、心收缩力增加都使心氧耗量增加，心率快、心收缩力增加都使心氧耗量增加，室壁肌张力愈高氧耗愈多。室壁肌张力愈高氧耗愈多。南京游客大学药理教研室 汪红仪 冠脉的壁粥样硬化、血小板聚集、血栓形冠脉的壁粥样硬化、血小板聚集、血栓形成是诱发不稳定心绞痛的重要因素，现临床成是诱发不稳定心绞痛的重要因

4、素，现临床抗血栓形成的药物都有助于缓和心绞痛症状，抗血栓形成的药物都有助于缓和心绞痛症状，而且可降低心肌梗死的发生率，降低病死率。而且可降低心肌梗死的发生率，降低病死率。南京游客大学药理教研室 汪红仪心绞痛的病理生理机制南京游客大学药理教研室 汪红仪室室内内压压室室内内容容积积心肌供氧与需氧的关系心肌供氧与需氧的关系冠脉血流冠脉血流心肌收缩力心肌收缩力 心心 率率 心室壁张力心室壁张力Arrhythmias心肌缺血心肌缺血胸胸痛痛LVDysfunctionO2 demandO2 supply灌灌注注压压血血流流量量侧侧支支循循环环南京游客大学药理教研室 汪红仪心绞痛病理生理基础冠状动脉病变冠状

5、动脉病变心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧心肌供氧心肌供氧心肌耗氧心肌耗氧心室壁肌心室壁肌张力张力心率心率收缩性收缩性冠状动冠状动脉脉血流量血流量南京游客大学药理教研室 汪红仪心肌供氧心肌供氧心肌耗氧心肌耗氧心绞痛的治疗策略南京游客大学药理教研室 汪红仪增加心肌增加心肌供供O O2 2 舒张冠舒张冠A A 解除冠解除冠A A痉挛痉挛 心前后负荷心前后负荷心室舒张末期压力心室舒张末期压力心内膜下心内膜下区血流区血流 心率心率冠冠A A血流灌注时间血流灌注时间 抑制或消除血栓的生成抑制或消除血栓的生成 抗心绞痛药物的机制南京游客大学药理教研室 汪红仪减少心肌耗氧减少心肌耗氧 扩张血管扩张血管,减轻心脏负荷减

6、轻心脏负荷 小静脉扩张小静脉扩张心脏前负荷心脏前负荷心室壁张心室壁张力力小动脉扩张小动脉扩张外周阻力外周阻力心脏后负荷心脏后负荷 抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力,减慢心率减慢心率 南京游客大学药理教研室 汪红仪降低细胞内降低细胞内Ca2+浓度，保护线粒体功能浓度，保护线粒体功能促进脂代谢转化为糖代谢，纠正心肌代谢紊乱。促进脂代谢转化为糖代谢，纠正心肌代谢紊乱。改善心肌代谢改善心肌代谢南京游客大学药理教研室 汪红仪一、硝酸酯类一、硝酸酯类硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerin）功能基团：功能基团：O-NO2药理作用：药理作用：松弛平滑肌松弛平滑肌1降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量a.舒张全身静

7、脉舒张全身静脉b.舒张全身动脉舒张全身动脉c.扩张头、面、颈、皮肤血管扩张头、面、颈、皮肤血管d.扩张肺血管扩张肺血管缺点：增加心率和心肌收缩力缺点：增加心率和心肌收缩力心肌耗氧心肌耗氧降低前负荷降低后负荷降低心肌耗氧降低心肌耗氧南京游客大学药理教研室 汪红仪2扩张冠脉，改善缺血区供血扩张冠脉，改善缺血区供血 明显舒张较大的明显舒张较大的心外膜血管、输送血管和侧支血心外膜血管、输送血管和侧支血管管,尤其是冠脉痉挛，对阻力血管舒张较弱尤其是冠脉痉挛，对阻力血管舒张较弱3.3.降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性应性扩张静脉扩张静脉回心血量回心血

8、量心室内压心室内压扩张动脉扩张动脉室壁张力室壁张力4.保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤NO PGINO PGI2 2 等物质生成与释放等物质生成与释放心外膜心外膜心内膜心内膜南京游客大学药理教研室 汪红仪 非缺血区非缺血区缺血区缺血区对对照照硝酸酯类的效应硝酸酯类的效应非缺血区非缺血区缺血区缺血区输输送送血血管管阻阻力力血血管管南京游客大学药理教研室 汪红仪硝酸甘油舒张血管的作用机制Ca2+MLCK-MLCKPSMC舒张舒张prodrug抑制血小板聚集和粘附抑制血小板聚集和粘附 NOcGMP依赖的依赖的PKSMCorEC中鸟苷酸环化酶（中鸟苷酸环化酶（GC）cGMP

9、硝酸酯类药物硝酸酯类药物南京游客大学药理教研室 汪红仪临床应用临床应用1.各型心绞痛各型心绞痛2.急性心肌梗死：血压过低不宜急性心肌梗死：血压过低不宜3.CHF南京游客大学药理教研室 汪红仪不良反应及耐受性不良反应及耐受性面部发红；反射性心率加快；搏动性头痛；眼内面部发红；反射性心率加快；搏动性头痛；眼内压升高压升高大剂量大剂量：体位性低血压及晕厥：体位性低血压及晕厥剂量过大剂量过大：高铁血红蛋白血症：高铁血红蛋白血症 美兰美兰 iviv耐受性耐受性：连续用药：连续用药2-3w2-3w：-SH-SH耗竭耗竭 南京游客大学药理教研室 汪红仪硝酸硝酸异山梨酯异山梨酯（isosorbidedinit

10、rate消心痛）消心痛）起效慢起效慢1530min维持时间长维持时间长h心绞痛的预防和心梗后心衰的长期治疗心绞痛的预防和心梗后心衰的长期治疗单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯南京游客大学药理教研室 汪红仪肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药受体阻断药受体阻断药：普萘洛尔、吲哚洛尔、：普萘洛尔、吲哚洛尔、选择性选择性1 1受体阻断药：受体阻断药：阿替洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔醋丁洛尔 南京游客大学药理教研室 汪红仪药理作用药理作用1.1.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：抑制心脏抑制心脏缺点：抑制心肌而缺点：抑制心肌而增大心室容积增大心室容积（增加前负荷），（增加前负荷），延长射血时间

11、，相对增加心肌耗氧量延长射血时间，相对增加心肌耗氧量2.2.改善缺血区的供血：改善缺血区的供血：降低心肌耗氧降低心肌耗氧 非缺血区血管阻力非缺血区血管阻力减慢心率减慢心率 舒张期延长舒张期延长增加侧枝循环增加侧枝循环促进氧解离促进氧解离南京游客大学药理教研室 汪红仪临床应用临床应用稳定及不稳定型心绞痛稳定及不稳定型心绞痛：兼患高血压或心律失：兼患高血压或心律失常者更适用常者更适用心肌梗塞：缩小梗塞范围心肌梗塞：缩小梗塞范围 变异型心绞痛变异型心绞痛：不宜不宜 受体占优势受体占优势 一般宜从小量开始一般宜从小量开始 久用停药时，应逐渐减量久用停药时，应逐渐减量禁用于血脂异常的患者禁用于血脂异常的

12、患者南京游客大学药理教研室 汪红仪受体阻断药受体阻断药与硝酸酯类：协同作用与硝酸酯类：协同作用硝酸酯类：反射性心率加快硝酸酯类：反射性心率加快和心肌收缩力增强和心肌收缩力增强受体阻断药：增大心室容积，延长射血时间受体阻断药：增大心室容积，延长射血时间+硝苯地平硝苯地平+维拉帕米：严重的心脏抑制维拉帕米：严重的心脏抑制南京游客大学药理教研室 汪红仪钙拮抗药钙拮抗药药名药名商品名商品名硝苯地平硝苯地平心痛定心痛定药名药名商品名商品名硝苯地平硝苯地平心痛定心痛定尼群地平尼群地平尼卡地平尼卡地平氨氯地平氨氯地平络活喜络活喜非洛地平非洛地平波依定波依定依拉地平依拉地平导脉顺导脉顺地尔硫卓地尔硫卓药名药名

13、商品名商品名维拉帕米维拉帕米异博定异博定南京游客大学药理教研室 汪红仪钙拮抗药抗心绞痛机制拮抗钙通道拮抗钙通道血管血管冠状冠状血管血管外周外周血管血管供血供血供氧供氧增多增多氧耗氧耗下降下降心脏心脏后负后负降低降低室壁室壁张力张力下降下降南京游客大学药理教研室 汪红仪拮抗钙通道拮抗钙通道心肌细胞心肌细胞心率下降心率下降收缩力减弱收缩力减弱心肌耗氧下降心肌耗氧下降心脏抑制心脏抑制抑钙超负抑钙超负保护心肌细胞保护心肌细胞南京游客大学药理教研室 汪红仪临床应用临床应用变异型心绞痛：变异型心绞痛：硝苯地平硝苯地平不稳定型心绞痛：硝苯地平不稳定型心绞痛：硝苯地平+受体阻滞药受体阻滞药+高血压：硝苯地平高血压：硝苯地平+心律失常：维拉帕米心律失常：维拉帕米冠状动脉痉挛：地尔硫卓冠状动脉痉挛：地尔硫卓南京游客大学药理教研室 汪红仪