重症医学资质培训-重症监测理论和原则课件.ppt

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1、重症监测理论和原则重症监测理论和原则Case：腹痛：腹痛-发热发热-心动过速心动过速男性，78岁，右上腹痛和寒战发热三天，以急性化脓性胆囊炎入院，急诊手术术后HR 160次/分，BP 110/90mmHg，呼吸机控制通气 RR 20次/分，PaO2 60mmHg（FiO2 80%）？重症医学重症医学CCM:对于单个或多个器官衰竭的急性重症患者，尽早给予延续性器官功能支持治疗，同时针对病因进行积极治疗，赢得时间和条件，最终控制原发疾病临床基地：Intensive Care Unit主要职能：危重症患者的加强医疗地位：医院整体抢救治疗水平，医院现代化的体现ICUICU是CCM的临床基地ICU是医院

2、危重病患者集中的场所ICU以疾病的病理生理为基础，对疾病进行积极的干预和治疗目录目录重症监测的目的重症监测的特点重症监测的一般原则重症监测的专业特征重症监测与重症患者社会心理需要重症监测的目的重症监测的目的评估疾病严重程度 连续评价器官功能状态早期发现高危因素诊断和鉴别诊断实现滴定式和目标性的治疗评价加强治疗的疗效Case：腹痛：腹痛-发热发热-心动过速心动过速男性，78岁，右上腹痛和寒战发热三天，以急性化脓性胆囊炎入院，急诊手术术后HR 160次/分，BP 110/90mmHg，呼吸机控制通气 RR 20次/分，PaO2 60mmHg（FiO2 80%）监测：Lac 8mmol/L，CVP

3、5mmHg，Cr 240 umol/L，Urine output 300ml/dChest X-ray：pulmonary edema 评价疾病的严重程度评价疾病的严重程度基础的健康状况急性生理状态的严重程度生命体征其他临床监测指标变化趋势及恶化速度目标发现存在的问题反映病情变化预后评估评价疾病的严重程度评价疾病的严重程度APACHE II/IIISOFAGlascow coma score/Glascow outcome scoreLung injury scoreHeart failure ratingRifle AKI 连续评价器官功能状态连续评价器官功能状态发现早期的器官功能损害的证据

4、评估器官功能损害的程度及其变化为器官功能损害的预防和治疗提供依据早期发现高危因素早期发现高危因素早期发现严重威胁患者生命的高危因素及时干预，避免疾病恶化高危患者ICU提前认识与诊断 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断前负荷BP降低COHRMOFSVRSV心肌收缩力后负荷实现实现滴定式和目滴定式和目标标性的治性的治疗疗评价加强治疗的疗效评价加强治疗的疗效 重症监测的特点重症监测的特点连续性监测监测范围覆盖全身各系统系统的器官功能监测 全面的生命信息监测 早期特异性指标监测监测信息技术的系统化、网络化重症监测的一般原则重症监测的一般原则了解监测技术的适应证和禁忌证 系统与重点监测相结合 根据疾病发展规律

5、调整监测方案合理应用无创和有创监测技术早期监测与筛查Case：腹痛：腹痛-发热发热-心动过速心动过速男性，78岁，右上腹痛和寒战发热三天，以急性化脓性胆囊炎入院，急诊手术术后HR 160次/分，BP 110/90mmHg，呼吸机控制通气 RR 20次/分，PaO2 60mmHg（FiO2 80%）监测：Lac 8mmol/L，CVP 5mmHg，Cr 240 umol/L，Urine output 300ml/d Chest X-ray:pulmonary edema 治疗：补液/利尿 CRRT-强心-?重症监测的专业特征重症监测的专业特征重症监测的早期可预见性监测手段的适用性监测的动态和连续

6、性测量结果的可翻译性监测结果对治疗反馈性重症重症监测监测的早期可的早期可预见预见性性N Engl J Med.2006,354;1775-86N Engl J Med.2002,346:1281Dead space vs ARDS mortality 肺复张量 vs ARDS mortalityPotentially recruitable lung Local vs diffuse ARDSN Engl J Med.2006,354;1775-86Lower percentage of potentially recruitable lungHigher percentage of pote

7、ntially recruitable lungEarly and Late-RecruitabilityN=17 ARDS with a lung protective ventEarly ARDS（n=9）vs Late ARDS（n=8，7d）RM：PCV 2min at PIP 50cmH2O/PEEP PUIPAm J Respir Crit Care Med,2002,165:165170监测手段的适用性监测手段的适用性NBP vs IBPSwan-Ganz vs PiCCO vs NiCCOPes and PEEPiFluid resuscitation for hypotens

8、ionQuestion?Step 1：Does the patient need fluid？Step 2：If the patient has volume responsiveness？Prospective,nonrandomized,nonblinded interventional study.Cardiac catheterization and echocardiography laboratories.Normal healthy volunteersGroups:Group 1:Pulmonary catheterization and radionuclide cinean

9、giography n=12 Group 2:volumetric echocardiography n=32Volume load:3 L salin iv over 3 hrsCrit Care Med 2004;32:691699Preloadvolume responsinessFluid challenge revisited Crit Care Med 2006 Vol.34,No.5正确选择快速补液试验时机正确选择快速补液试验时机补液试验与液体复苏补液试验与液体复苏Fluid challengeFluid resuscitationPositive fluid challenge

10、Need for FluidsNegative fluid challengeLack of need of intravascular volume expansion监测的动态和连续性监测的动态和连续性乳酸乳酸-反映组织低灌注、组织缺反映组织低灌注、组织缺氧氧325 patients CABG术后动脉血Lac3mmol/L预计ICU病死率：sensitivity：69.2%specificity：81.2%Chest,2003,123:1361-1366乳酸清除率（乳酸清除率（6h）与严重感染的预后）与严重感染的预后Crit Care Med 2004;32:16371642测量结果的可翻

11、译性测量结果的可翻译性The Frank-Starling RelationshipCurr Opin Crit Care 12:235240前负荷处于曲线平台部分，对补液无反应，心输出量变化不大前负荷处在陡峭的升支部分，对扩容反应性好，心输出量增加如何正确判断导管位于如何正确判断导管位于III区区肺动脉嵌顿压和肺动脉压随呼吸的变化A导管远端位于三区：PAWP RAPB导管远端位于非三区：PAWP波形不具有LAP波形特征机械通气 PEEP撤除后，PAWPRAPAB正确的监测方法和准确的读取数据正确的监测方法和准确的读取数据肺动脉漂浮导管气囊未完全嵌顿，PAWP测量不准正确翻译测量结果正确翻译测

12、量结果496 physicians from 13 hosp ICUUnable interpret PAWP：47%Unable identify DO2：44%1095 intensivistsIbertis questionaire正确判断PAWP波形：68%Iberti TJ,JAMA,1990;264:2928-2932New Horiz,Aug 1997;5(3):201-6监测的准确性监测的准确性监测结果对治疗反馈性监测结果对治疗反馈性机械通气患者常见问题静水压对肺水肿的影响静水压对肺水肿的影响Circ Res 1959,7:649-57哥们，开好你的机器哥们，开好你的机器重症监

13、测与重症患者社会心理需要重症监测与重症患者社会心理需要导致心理危机的主要原因导致心理危机的主要原因监测、治疗和疾病造成的疼痛和隐匿性疼痛对重症监测和治疗的无知 对疾病和死亡的恐惧 环境与睡眠障碍无家人陪伴的茫然与无助改善患者心理危机的主要措施改善患者心理危机的主要措施教育与评估 充分告知监测与治疗情况 创造良好的监测和治疗环境 倾听与鼓励 注意保护患者隐私 控制疼痛、焦虑、躁动和谵妄耐心倾听，鼓励诉说内心感受耐心倾听，鼓励诉说内心感受了解患者心理变化 了解患者的手势、口形、表情、语言表达 无法语言交流：用手指或笔书写交流、指认图片保护患者隐私保护患者隐私减少裸露的次数和时间 注意遮挡Key points重症监测的目的：评估疾病严重程度、连续评价器官功能状态诊断和鉴别诊断、早期发现高危因素实现滴定式和目标性的治疗、评价加强治疗的疗效重症监测的特征重症监测的早期可预见性 监测手段的适用性 监测的动态和连续性 测量结果的可翻译性 监测结果对治疗反馈性THANK YOU!