重型颅脑外伤的综合治疗课件.ppt

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1、 重型颅脑创伤的综合治疗 株洲市中医伤科医院 外科 曹焕新院前急救o通过查体和询问现场人员对伤情进行初步分析及判断。通过查体和询问现场人员对伤情进行初步分析及判断。o对于重型颅脑损伤患者进行基本生命支持（对于重型颅脑损伤患者进行基本生命支持（ABC）。）。oA：清除口鼻异物，意识障碍程度较深者予口咽通气管、：清除口鼻异物，意识障碍程度较深者予口咽通气管、鼻咽通气管或气管插管；鼻咽通气管或气管插管；oB：呼吸微弱时简易呼吸器进行人工呼吸；：呼吸微弱时简易呼吸器进行人工呼吸；oC：纠正休克，防治低血压。纠正休克，防治低血压。重型颅脑损伤常兼有严重重型颅脑损伤常兼有严重的胸、腹内脏伤的胸、腹内脏伤,

2、大的骨折者占大的骨折者占10%-20%,10%-20%,常并发低血压常并发低血压与休克与休克,加重脑的损害。加重脑的损害。急救首先消除休克原因。有活急救首先消除休克原因。有活动性出血及四肢骨折者应控制出血，支架外固定。动性出血及四肢骨折者应控制出血，支架外固定。复苏的目的是最大程度地减少原发创伤所导致复苏的目的是最大程度地减少原发创伤所导致的继发性脑损伤，维持脑灌注压和脑血流。的继发性脑损伤，维持脑灌注压和脑血流。o目前没有明确的证据推荐理想的复苏液体。目前没有明确的证据推荐理想的复苏液体。ATLS(创伤高级生命支持创伤高级生命支持)指南推荐快速输注指南推荐快速输注2L等渗晶体（生理盐水或林格

3、氏液）。等渗晶体（生理盐水或林格氏液）。oI级证据不支持院前使用甘露醇，在脑损伤患者级证据不支持院前使用甘露醇，在脑损伤患者使用甘露醇的效果可能因平均动脉压下降而被使用甘露醇的效果可能因平均动脉压下降而被抵消。但对于急性颅高压（脑疝）、抵消。但对于急性颅高压（脑疝）、脑肿胀患者有肯定疗效液体复苏动态颅内压监测o颅内压增高颅内压增高 颅腔的体积虽都不能被压缩，但颅内的颅腔的体积虽都不能被压缩，但颅内的三种内容物在一定范围内可互相代偿。三种内容物在一定范围内可互相代偿。o一般颅腔内容物容积增加一般颅腔内容物容积增加5%尚可获得代偿，超过尚可获得代偿，超过810%时则出现明显的颅内压增时则出现明显的

4、颅内压增o颅内压没有普遍统一的颅内压没有普遍统一的“正常值正常值”。取决于。取决于 i)年龄年龄 ii)体位体位 iii)临床的状况。临床的状况。正常值正常值o垂直位可能轻微负值。垂直位可能轻微负值。o颅脑损伤患者，颅脑损伤患者，20mmHg认为是异常的；认为是异常的；25mmHg需要积极干预。需要积极干预。影响颅内压的因素影响颅内压的因素o体位体位体位体位头位影响颅内压的因素o躁动、抽搐躁动、抽搐o腹压增高腹压增高患者第一次术后颅压低于患者第一次术后颅压低于20mmHg术后第四天患者出现躁动不安，术后第四天患者出现躁动不安，颅内压达颅内压达50-60mmHg，经，经检查发现呼吸急促，腹压增高

5、，检查发现呼吸急促，腹压增高，及时排出大量大便，颅压降至及时排出大量大便，颅压降至30mmHg。但是复查但是复查CT发现有颅内出血，及发现有颅内出血，及时再次行手术清除血肿，颅内时再次行手术清除血肿，颅内压恢复正常。压恢复正常。了解颅内压的方法了解颅内压的方法o眼底检查眼底检查o腰穿腰穿oCTo颅内压监护仪颅内压监护仪o、颅内压监测颅内压监测oICP监测对以下临床治疗有着重要指导作用。监测对以下临床治疗有着重要指导作用。i)CPP为基础的治疗计划为基础的治疗计划ii)渗透压治疗渗透压治疗iii)去骨瓣减压术。去骨瓣减压术。o早期发现进展性颅内病灶（如再发于脑组织早期发现进展性颅内病灶（如再发于

6、脑组织外的颅内血肿）。外的颅内血肿）。颅内压监测的指征颅内压监测的指征 基于广泛的临床经验而非基于广泛的临床经验而非I级证据制定指征，包级证据制定指征，包括：括：o重型颅脑外伤（重型颅脑外伤（GCS40mmHg，CPP20mmHg镇痛、镇静镇痛、镇静止痛剂止痛剂(Analgesics)镇静剂镇静剂(Sedatives)神经肌肉阻断剂神经肌肉阻断剂(NMB)脑脊液引流脑脊液引流引流少量脑脊液引流少量脑脊液(3-5ml.)能有效能有效降低颅内压。一般建议每降低颅内压。一般建议每8hr引流引流75ml，属安全范围。，属安全范围。二、液体平衡二、液体平衡 氮平衡氮平衡 CVP 615mmHg，理想值，

7、理想值68mmHg Hb120g/L Albumin35g/L二、液体平衡、氮平衡二、液体平衡、氮平衡 平均日液体需要量：平均日液体需要量：35ml/kg，老年，老年30ml/kg。发热：每增加发热：每增加1，需增加液体量，需增加液体量12.5%出汗：出汗：1025%过度换气：过度换气：1060%记录记录24小时出入水量或小时出入水量或8小时出入水量小时出入水量 必须避免低血压必须避免低血压，即便是出现一次低血压，即便是出现一次低血压，也会导致重型颅脑损伤患者的死亡率或致残率加倍也会导致重型颅脑损伤患者的死亡率或致残率加倍二、液体平衡、氮平衡二、液体平衡、氮平衡神经外科危重昏迷病人神经外科危重

8、昏迷病人非瘫痪者非瘫痪者30kcal/d/kg体重体重瘫痪者瘫痪者25kcal/d/kg体重体重神经外科危重病人肠道营养专家共识，神经外科危重病人肠道营养专家共识，20102010年年9 9月月三、胃肠动力药物三、胃肠动力药物 胃残留量过多可导致：胃残留量过多可导致：腹压增高、肺部腹压增高、肺部感染感染 研究表明：研究表明：70%昏迷患者的肺部感染昏迷患者的肺部感染因消化道的返流所致因消化道的返流所致 多潘立酮、红霉素、西沙比利多潘立酮、红霉素、西沙比利 开始喂养开始喂养开始喂养开始喂养202025ml/hr25ml/hr检查胃残余量检查胃残余量q24h200ml200ml200ml200ml

9、增加输注速度增加输注速度增加输注速度增加输注速度再评价再评价再评价再评价q24hq24hq24hq24h200ml200ml200ml200ml控制速度或控制速度或控制速度或控制速度或暂停输注暂停输注暂停输注暂停输注半卧位半卧位半卧位半卧位(抬高抬高抬高抬高45454545度度度度)增加胃动力药增加胃动力药增加胃动力药增加胃动力药再评价再评价再评价再评价q24hq24hq24hq24h每每每每48hr48hr48hr48hr增加增加增加增加20%20%20%20%4872hr4872hr4872hr4872hr达到全量达到全量达到全量达到全量TENTENTENTENo四、镇痛、镇静治疗四、镇痛

10、、镇静治疗o 镇静方案设计的关键镇静方案设计的关键-个体化评估个体化评估个体化评估个体化评估o 镇静方案设计的基础镇静方案设计的基础oo 镇痛镇痛镇痛镇痛-没有没有没有没有“镇痛镇痛镇痛镇痛”的镇静是不完善的的镇静是不完善的的镇静是不完善的的镇静是不完善的oo 异丙酚异丙酚异丙酚异丙酚/咪唑安定咪唑安定咪唑安定咪唑安定+芬太尼芬太尼芬太尼芬太尼o 口服镇痛、镇静治疗口服镇痛、镇静治疗o 镇静：富马酸喹硫平（安全，剂量镇静：富马酸喹硫平（安全，剂量50mg0.8g/d）o 镇痛：曲马多镇痛：曲马多五、高渗性治疗五、高渗性治疗甘露醇甘露醇o有两个主要作用有两个主要作用 i)在血液与脑之间构建渗透压

11、梯度，从而降低颅内压在血液与脑之间构建渗透压梯度，从而降低颅内压 ii)改善血液流变学（减少粘滞度），从而提高脑血流改善血液流变学（减少粘滞度），从而提高脑血流量。量。o甘露醇以甘露醇以0.25-1g（1.25-5ml）/kg的剂量，不大于的剂量，不大于0.1g/kg/分钟的速度快速推注，以避免低血压。分钟的速度快速推注，以避免低血压。o持续输入甘露醇无益。持续输入甘露醇无益。五、高渗性治疗五、高渗性治疗高渗盐水高渗盐水o类似甘露醇，能减少脑含水量和颅内压。高渗类似甘露醇，能减少脑含水量和颅内压。高渗盐水是一种院前复苏液，尤其用于血容量不足盐水是一种院前复苏液，尤其用于血容量不足患者，可维持脑

12、外伤患者的液体量，同时用于患者，可维持脑外伤患者的液体量，同时用于恶性颅高压。恶性颅高压。o目前有不同浓度的高渗盐水。常用的是目前有不同浓度的高渗盐水。常用的是3%、的高渗盐水，使用剂量为的高渗盐水，使用剂量为1.5-3ml/kg；以及；以及 7.5%高渗盐水，高渗盐水，0.6-1.2ml/kg。o血浆渗透压血浆渗透压300320mmol/Lo血浆渗透压血浆渗透压（mmol/L）=2(Na+K+)+血糖血糖+BUN维持适当的血浆渗透压更有助于维持适当的血浆渗透压更有助于降低颅内压，防治脑水肿！降低颅内压，防治脑水肿！六、激素六、激素医学研究委员会（医学研究委员会（Medical Researc

13、h Council，MRC)对严重头部外伤后皮质激素使用的抽样调查指对严重头部外伤后皮质激素使用的抽样调查指出皮质激素在死亡率和致残率方面对脑外伤患者无益，出皮质激素在死亡率和致残率方面对脑外伤患者无益，研究指出使用皮质激素死亡率增加。研究指出使用皮质激素死亡率增加。I级证据证明，不推荐使用类固醇来改善预后或降低颅内级证据证明，不推荐使用类固醇来改善预后或降低颅内压。对中重度创伤性颅脑损伤患者使用大剂量的甲基压。对中重度创伤性颅脑损伤患者使用大剂量的甲基强的松导致死亡率增高，并被禁忌使用。强的松导致死亡率增高，并被禁忌使用。七、过度通气七、过度通气o适度的过度通气，使适度的过度通气，使PaCO

14、2维持在维持在30-35mmHgoLund Concept:o过度换气在有限的时间内过度换气在有限的时间内(46 h)对降低颅对降低颅内压是非常有效的内压是非常有效的o七、过度通气七、过度通气o诱导诱导 PH变化所致的小动脉的血管收缩反应，变化所致的小动脉的血管收缩反应，引起脑血流量下降，立即下调颅内压。引起脑血流量下降，立即下调颅内压。o血管收缩减少脑血流，导致脑组织低灌注、血管收缩减少脑血流，导致脑组织低灌注、缺血。过度通气的疗效是短暂的；缺血。过度通气的疗效是短暂的；o过度通气后过度通气后4-6小时，脑脊液的小时，脑脊液的PH值及小值及小动脉口径恢复正常。动脉口径恢复正常。o随之过度充血

15、可能引起颅内压反弹而上升。随之过度充血可能引起颅内压反弹而上升。七、过度通气七、过度通气o过度通气适合在其他干预措施已经使用后短暂过度通气适合在其他干预措施已经使用后短暂使用，不宜作为预防措施；使用，不宜作为预防措施；o创伤性脑损伤中没有标准的通气设置。颅内压创伤性脑损伤中没有标准的通气设置。颅内压增高时，二氧化碳分压一般控制在增高时，二氧化碳分压一般控制在30-35mmHg。o八、低温疗法八、低温疗法o2496hr内将体温降至内将体温降至3334，之后，之后以每以每8小时小时0.3 的速度回升至的速度回升至37，可，可降低脑代谢、降低脑代谢、ICP及血液中乳酸值，不影响及血液中乳酸值，不影响CPP。o并发症：感染、心律不齐、凝血时间延长。并发症：感染、心律不齐、凝血时间延长。o八、低温疗法八、低温疗法 o 能有效降低颅脑损伤患者颅内压但不能改善能有效降低颅脑损伤患者颅内压但不能改善预后。预后。o 并发症包括：并发症包括：o i)低血压和心动过缓低血压和心动过缓o ii)败血症（尤其是呼吸道）败血症（尤其是呼吸道）o iii)凝血功能障碍凝血功能障碍o iv)冷利尿（导致低血容量和低血钾）。冷利尿（导致低血容量和低血钾）。手术指征（中国颅脑创伤外科手术指南）