三级医院评审标准实施细则.docx

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1、三级医院评审标准（最新版）实施细则、细则说明总体要求、评审结果各等次总得分要求和第二部分得分要求由各省（区、市）卫生健康行政部门确定。、第二部分分数在整个评审分数的权重占比不低于60% o三、评审结果判定为甲等的，第三部分得分不能低于90%；判定为乙等的，第三部分得分不能低于80%；判定为 丙等的，第三部分得分不能低于70%。第一部分：前置要求（一）评审周期为四年，医院在评审周期内发生一项及 以上情形的，延期一年评审。延期期间原等次取消，按照“未 定等”管理。（二）省级卫生健康行政部门应当在收到医院提交的评 审申请材料后，向有关部门和社会公开征询参评医院是否存 在违反前置条件的情况，征询时间不

2、少于7个工作日。第二部分：医疗服务能力与质量安全监测数据1.2.6.1 制定优先使用基本药物的相关规定。1.2.6.2 定期对基本药物使用情况进行检查、分析和反馈， 规范医师处方行为。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、数据核查、病历检查、病案检查。三、促进医疗资源下沉，完成政府指令性任务（七）加强医联体建设，实行分级诊疗，建立与实施双 向转诊制度与相关服务流程，提升医联体内基层医疗机构服 务能力，促进优质医疗资源扩容和下沉。【概述】建设和发展医联体，实行分级诊疗制度，是深化医疗医 保医药联动改革、合理配置资源，使基层群众享受优质便利 医疗服务，促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，医疗 机构

3、应当建立双向转诊机制，同时鼓励和落实医疗技术力量 下沉基层，提升基层医疗机构服务能力。【细则】1.3.7.1 根据医联体建设相关要求，参与医联体建设并制 定相关规划。1.3.7.2 实行分级诊疗，建立并实施双向转诊制度与相关 服务流程。1.3.7.3 升医联体内基层医疗机构服务能力。【评审方法建议】术服务的卫生技术人员。加强临床药师队伍建设，提高临床 药学服务能力和水平，对促进临床合理用药，保障患者用药 安全具有重要意义。【细则】2.7.110.1 实施临床药师制，按相关规定配备药师，积极 参与临床药物治疗，促进合理用药，拓展药学服务范围。2.7.110.2 加强临床药师队伍建设和培训，提高临

4、床药学 服务能力和水平。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、病历检查、 病案检查。（一百一十一）按照有关法律法规、部门规章及临床用 药指南和标准，加强抗菌药物、麻醉药品和精神药品、毒性 药品、放射性药品、抗肿瘤药物、激素类药物、重点监控药 物、基本药物、中药注射剂临床应用规范化管理。【概述】国家对抗菌药物、麻醉药品和精神药品、毒性药品、放 射性药品、抗肿瘤药物、激素类药物及基本药物的管理均制 定了相关管理制度，医院应当认真贯彻落实。重点监控药物、 中药注射剂等药品不合理用药的情况，应当加强管理。【细则】按照有关法律法规、部门规章及临床用药指南 和原则，加强抗菌药物临床应用规

5、范化管理。2.7.111.1 按照有关法律法规、部门规章及临床用药指南 和原则，加强麻醉药品和精神药品、毒性药品、放射性药品 临床应用规范化管理。2.7.111.2 按照有关法律法规、部门规章及临床用药指南 和原则，加强抗肿瘤药物、激素类药物临床应用规范化管理。2.7.111.3 按照有关法律法规、部门规章及临床用药指南 和原则，加强重点监控药物、基本药物、中药注射剂临床应 用规范化管理。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、数据核查、现场检查、 病历检查、病案检查。（一百一十二）依照处方管理办法等有关规定，规 范开展处方审核和处方点评，并持续改进。【概述】处方审核是指药学专业技术人员

6、运用专业知识与实践 技能，根据相关法律法规、规章制度与技术规范等，对医师 在诊疗活动中为患者开具的处方，进行合法性、规范性和适 宜性审核，并作出是否同意调配发药决定的药学技术服务。 处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性 及药物临床使用的适宜性（用药适应症、药物选择、给药途 径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临 床药物合理应用的过程。医院应当依照医疗机构处方审核 规范、医院处方点评管理规范（试行）等有关规定，规 范开展处方审核和处方点评，并持续改进，促进临床合理用 药，保障患者用药安全。【细则】2.7.112.1

7、 依照处方管理办法等有关规定，规范开展 处方审核、处方点评，并持续改进。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、数据核查、现场检查、 员工操作、病历检查、病案检查。（一百一十三）建立药物监测和警戒制度，观察用药过 程，监测用药效果，按规定报告药物不良反应并反馈临床， 不良反应情况应记入病历。【概述】医院应当开展药物监测和警戒工作,医院应当开展药物监测和警戒工作,包括药品不良反应及其他有害反应的监测、用药错误监测。发生药品严重不良事件、用药错误后，应当积极救治患者，做好用药过程的观 察与记录，并进行药品追溯和质量评估，查清原因，必要时 暂停使用所涉药物，并按有关规定及时报告。【细则】建立药

8、物监测和警戒制度，实现药品不良反应 监测信息与国家药品监管数据共享平台的对接。观察用药过 程，监测用药效果，按规定报告药物不良反应并反馈临床。2.7.112.2 不良反应情况应记入病历。2.7.112.3 发现药品质量问题时，药学部门应当立即进行 药品追溯和质量评估，查清原因，必要时可立即暂停使用相 关药品。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、数据核查、病历检查、 病案检查。八、检查检验质量保障与持续改进（一百一十四）临床检验部门、病理部门、医学影像部 门设置布局、设备设施分别符合相应规范标准，服务满足临 床需要。临床检验和医学影像提供24小时急诊诊断服务。【概述】根据医院发展规划和

9、临床需求建设临床检验、病理和医 学影像部门，其空间布局、服务流程、人员配置、设备设施、 诊疗项目分别符合国家和行业规范标准，并根据临床需求持 续完善。临床检验和医学影像应当提供24小时急诊诊断服 务。【细则】2.8.114.1 临床检验部门、病理部门、医学影像部门设置 布局符合相应规范标准，服务满足临床需要。2.8.114.2 临床检验部门、病理部门、医学影像部门设备 设施符合相应规范标准，服务满足临床需要。2.8.114.3 临床检验和医学影像提供24小时急诊诊断服 务。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、数据核查、现场检查、 员工操作。（一百一十五）从事临床检验、病理和医学影像诊

10、断工 作和技术工作的人员资质应该按照有关规定取得相应专业 技术职务任职资格。【概述】建立临床检验、病理和医学影像诊断工作和技术工作的 岗位职责，所涉及岗位人员应该具备必要的专业知识，技术 人员应具有相应的执业证书，取得任职资格，工作有授权， 定期接受培训。【细则】2.8.115.1 从事临床检验、病理和医学影像诊断工作和技 术工作的人员应当具备必要的专业知识和能力，具有相应专 业技术职务任职资格。2.8.115.2 分子生物学、特殊岗位（HIV初筛实验、产前 筛查及诊断、新生儿疾病筛查等）检验人员等国家有特殊规 定的，应当具备符合国家规定的资质方可独立工作。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、

11、员工访谈、现场检查、员工操作。（一百一十六）有临床检验、病理实验室和医学影像诊 疗场所管理制度、安全程序、标准操作流程和技术操作规范， 遵照实施并准确记录。【概述】医疗机构应当建立临床检验、病理实验室和医学影像诊 疗场所管理制度、安全程序、标准操作流程和技术操作规范， 重点关注生物安全、放射防护。相关制度定期修订，建立培 训机制，有可追溯的工作记录。【细则】2.8.116.1 有临床检验、病理实验室和医学影像诊疗场所 管理制度、安全程序，遵照实施并准确记录。2.8.116.2 有临床检验、病理实验室和医学影像诊疗标准 操作流程和技术操作规范，遵照实施并准确记录。【评审方法建议】文件查阅、记录查

12、看、员工访谈、现场检查、员工操作。（一百一十七）临床检验、病理和医学影像报告及时、 准确、规范，并严格执行审核制度。建立临床沟通机制，提 供便捷、及时的检查检验信息服务。【概述】临床检验、病理和医学影像报告质量是医疗质量的重要 组成部分，相关科室应当建立质控制度确保报告质量及时、 准确和规范。建立和临床的沟通机制，解决临床服务需求和 临床诊疗困难，根据临床需求开展相应服务，提供便捷、及 时的报告信息检索查询服务。【细则】2.8.117.1 临床检验、病理和医学影像报告及时、准确、 规范，并严格执行审核制度。2.8.117.2 建立和临床的沟通机制，根据临床需求开展相 应服务，由执业医师提供检验

13、结果及诊断报告的解释和咨询 服务。2.8.117.3 提供便捷、及时的检验、检查信息服务。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作、 患者访谈、病历检查、病案检查。（一百一十八）落实全面质量管理与改进制度，开展室 内质量控制和室间质量评价。相关检查检验设备（含床旁检 查检验设备）按照要求定期检测。【概述】临床检验、病理和医学影像部门建立全面质量管理和持 续改进机制，开展室内质量控制和室间质量评价，记录可追 溯，非临床检验部门人员开展室内质控，应当得到培训和授 权，确保质控到位。【细则】2.8.118.1 落实全面质量管理与改进制度，开展室内质量 控制和室间质量评价。2.

14、8.118.2 相关检查检验设备（含床旁检查检验设备）按 照要求定期检测并有记录。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作。（一百一十九）按照有关规定建立临床检验、病理和医 学影像环境保护及人员职业安全防护制度，遵照实施并准确 记录。【概述】按照国家法律法规和行业规范，保障临床检验、病理和 医学影像部门的环境安全、生物安全和消防安全；按照国家 法律法规和行业规范做好员工的职业安全和患者安全。【细则】2.8.119.1 按照国家法律法规和行业规范，建立临床检验、 病理和医学影像部门相关制度、流程，保障环境安全、生物 安全和消防安全。2.8.119.2 定期对医学影像（放射

15、）机房及环境进行放射 防护检测，保证辐射水平符合国家规定或者标准。2.8.119.3 按照国家法律法规和行业规范建立员工的职 业安全保障制度，并落实。2.8.119.4 病原微生物实验室应当符合生物安全国家标 准和要求。从事病原微生物实验活动，应当严格遵守有关国 家标准和实验室技术规范、操作规程，采取安全防范措施。2.8.119.5 从事病原微生物实验活动应当在相应等级的 实验室进行。按照生物安全备案等级设置生物安全分区，有 警示标识。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作。九、输血管理与持续改进（一百二十）落实中华人民共和国献血法医疗机 构临床用血管理办法和临床输血

16、技术规范等有关规定， 医院应当具备为临床提供24小时输血服务的能力，满足临 床工作需要。【概述】医疗机构按照相关法律法规和规范建设输血科或血库， 人员配置、布局和设施设备应当达到相关标准，建立相关制 度和规范，建立储血供血机制，提供24小时输血服务。【细则】2.9.120.1 落实中华人民共和国献血法医院临床用 血管理办法和临床输血技术规范等有关规定法律和规 范，成立临床用血管理委员会，制定本院临床用血管理制度 并落实。2.9.120.2 按照法律法规和规范要求，设置输血科或血库, 人员配置、布局和设备设施满足医院输血工作需要。2.9.120.3 明确输血科各岗位职责，员工履职能力符合要 求。

17、2.9.120.4 具有提供24小时输血服务的能力，满足临床 需要。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作。（一百二十一）加强临床用血过程管理，严格掌握输血 适应证和输血技术操作规范，促进临床安全、有效、科学用 血。【概述】根据法律法规和行业规范制定临床用血质量管理标准， 强化人员培训，加强过程管理，严格按照输血适应证开展临 床用血，根据行业规范制定符合本院实际的输血技术操作规 范并落实，建立合理用血指标体系，规范输血前后评估记录 和不良反应报告，促进临床安全、有效、科学用血。【细则】2.9.121.1 加强临床用血过程管理，严格遵循输血适应证 开展用血，根据规定完成

18、用血审批，开展输血前后评估，规 范输血记录。2.9.121.2 严格掌握输血技术操作规范，促进临床安全、文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查。(A)将对口支援下级医院和支援社区卫生服务工作、 慢性病管理纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实 施方案，由专人负责。【概述】对口支援工作是医院公益性的体现，医院应当将其纳入 院长目标责任制和医院年度工作计划，显著提升受援医院对 常见病、多发病、部分危急重症的诊疗能力。社区卫生服务 是城市卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有基本医疗 卫生服务目标的基础环节。【细则】1.3.8.1 将对口支援下级医院和支援社区卫生服务工作、 慢性病管理工作纳入院

19、长目标责任制与医院年度工作计划 内容。1.3.8.2 有专人负责对口支援下级医院和支援社区卫生 服务工作、慢性病管理工作。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈。(九)承担援疆援藏、健康扶贫、为下级医院培养卫生 技术人员等政府指令性任务，制订相关的制度、方案，并有 具体措施予以保障。【概述】有效、科学用血。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作、 病历检查、病案检查。（一百二十二）建立与麻醉科和手术科室有效沟通，积 极开展自体输血，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输 血。【概述】加强手术用血管理，积极开展并推广自体输血，建立自 体输血标准和规范，开展自体输血质

20、量控制。严格掌握术中 输血适应证，合理安全用血。【细则】2.9.122.1 建立与麻醉科和手术科室有效沟通，制定自体 输血的流程与规范，积极开展自体输血。2.9.122.2 严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作、 病历检查、病案检查。（一百二十三）开展血液质量管理监控，制订、实施控 制输血严重危害（输血传染疾病、严重不良反应）的方案。 落实输血相容性检测管理制度和实验质量管理要求，确保输 血安全。【概述】根据行业规范要求制定血液质量管理全流程监控机制 并落实，对输血不良反应进行监测、统计和分析，制定防范 输血严重危害的预案。制

21、定和落实输血相容性检测制度流程, 能有效开展血型评判方式，确保输血安全。【细则】2.9.123.1 开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血 严重危害（输血传染疾病、严重不良反应）的方案。2.9.123.2 落实输血相容性检测管理制度和实验质量管 理要求，确保输血安全。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作、 病历检查、病案检查。十、医院感染管理与持续改进（一百二十四）按照医院感染管理办法，建立医院 感染管理组织，建立院感多部门协调机制。完善医院感染管 理与控制制度，有医院感染事件应急预案并组织实施，开展 医院感染预防控制知识与技能的全员培训和教育。【概述】医院感染预

22、防与控制是医院在依法开展诊疗执业活动， 提供医疗服务中必须开展的工作，是医院的基本职责。医院 做好医院感染预防与控制工作，必须建立体系完整、功能完 善、职责明确、运转高效的医院感染防控组织体系、运行操 作规范以及感染相关突发事件应急预案等制度。同时，为使 整个体系运行顺畅，能够发挥应有的作用，需要对医院全员 进行相关内容的培训和教育。【细则】2.10.124.1 建立医院感染管理委员会，委员会由医院感 染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、 手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后 勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由 医院院长或者主管医疗工作的副院

23、长担任。2.10.124.2 根据国家法律法规、标准要求以及医疗机 构感染预防与控制基本制度，制定并及时完善医院感染管 理和控制制度并落实。2.10.124.3 医院结合本地区就诊人群特点和本院条件制 定医院感染事件防控应急预案并组织实施。2.10.124.4 医院制定全员医院感染防控知识与技能培训 计划并落实，包括但不限于手卫生、标准预防、应急方案教 育等。医院员工（含外聘人员）掌握有关预防与控制医院感 染的基础卫生学和消毒隔离知识，且在工作中正确运用。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作。 （一百二十五）按照医院感染监测规范，加强重点 部门、重点环节、重点人群与

24、高危险因素监测，控制并降低 医院感染风险。【概述】开展医院感染监测工作是做好感控管理科学化、精准化 的基础与前提。医院应当采取全院综合性监测和目标性监测, 长期、系统、连续地收集、分析医院感染的发生、分布及其 影响因素等相关数据，建立有效的医院感染监测与通报制度, 及时将监测结果反馈科室和报送有关部门，为医院感染的预 防和控制提供科学依据。【细则】2.10.125.1 医院对重点部门、重点环节、重点人群有明 确的监测范围、监测方法、监测内容和监测质量控制要求。2.10.125.2 医院对监测结果进行分析，提出本院的医院 感染高危险因素，制定针对性措施，控制并降低医院感染风 险。【评审方法建议】

25、文件查阅、记录查看、员工访谈、数据核查、现场检查、 员工操作。（一百二十六）医院感染管理组织要监测医院感染危险 因素、医院感染率及其变化趋势，定期开展风险评估并持续 改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果并加强横向比较。【概述】医院有责任和义务承担本机构医院感染监测和报告的 职责。医院要明确各级医院感染防控组织职责分工，设计科 学规范的监测方案，分析监测结果，并对监测和报告制度的 执行情况进行定期监督、检查，针对检查中发现的问题，提 出整改措施并督促临床科室整改到位。【细则】2.10.126.1 定期对感染监测的数据进行统计分析、反馈， 定期开展风险评估并持续改进诊疗流程，有相关报告或反馈 记

26、录。2.10.126.2 按照本院医院感染防控制度规定的周期向全 院发布全院感染监测数据，及时将感染监测的数据和分析反 馈临床科室。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、数据核查。（一百二十七）消毒、灭菌和隔离工作符合相关标准和 规范要求，工作人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒 与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。【概述】消毒、灭菌和隔离工作是医院感染预防与控制的重要措 施。消毒与防护用品是医务人员职业安全的重要保障，工作 人员应当能正确使用符合国家标准的消毒与防护用品。重点 部门、重点部位的管理符合要求。【细则】2.10.127.1 医院按照国家相关标准和规范的要求，开

27、展 消毒、灭菌和隔离工作。2.10.127.2 医院提供的消毒与防护用品符合国家标准并 在有效期内，工作人员应当能够正确使用消毒与防护用品。2.10.127.3 重点部门、重点部位的医院感染管理应当符 合相关标准和规范要求。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、数据核查、现场检查、 员工操作。（一百二十八）按照医务人员手卫生规范，建立医院 手卫生管理制度。正确、充分配置有效、便捷的手卫生设备 和设施，加强手卫生落实情况监管。【概述】手卫生是预防与控制医院感染，保障患者和医务人员安 全最重要、最简单、最有效和最经济的措施。配备便捷的手 卫生设施，为执行手卫生制度提供必要条件，加强手卫生效

28、 果监测，提高工作人员手卫生的依从性。【细则】2.10.128.1 根据医务人员手卫生规范要求，建立并 落实手卫生管理制度。2.10.128.2 充分配置与诊疗工作相匹配的，有效、便捷 的手卫生设备和设施，手卫生的设备和设施包括但不限于流 动水洗手设施、卫生手消毒设施等，并按照医院规定的周期 进行手卫生依从性的监测与反馈。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、数据核查、现场检查、员工操作。（一百二十九）有多重耐药菌医院感染控制管理规范与 程序，有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。应用 微生物室检测和医院感染管理数据信息指导临床合理使用 抗菌药物。【概述】多重耐药菌是引起医院感染的重要病原体

29、，建立多重耐 药菌医院感染控制管理规范与程序是预防和控制多重耐药 菌引发的感染及其传播的重要措施。多重耐药菌感染管理涉 及医院感染防控、抗菌药物应用与管理、微生物检测、感染 诊疗及护理等多个专业，应当建立多部门共同协调管理制度。 通过应用微生物室检测和医院感染管理数据信息指导，促进 临床合理使用抗菌药物。2.10.129.1 根据本机构多重耐药菌流行趋势和特点建立多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序。针对多重耐药菌 医院感染的诊断、监测、预防与控制等环节，建立多部门共 同参与的多重耐药菌管理协调机制。2.10.129.2 定期统计分析本院微生物室检测和医院感染 管理数据信息，并将相关信息向临床

30、推送，指导临床合理使 用抗菌药物。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、数据核查、现场检查、病历检查、 病案检查。（一百三十）建立侵入性器械/操作相关感染防控制度。 有医院侵入性器械、所开展手术及其他侵入性诊疗操作名录, 制订相关防控措施并实施数据监测。【概述】侵入性器械/操作相关感染防控制度指诊疗活动中与使 用侵入性诊疗器械相关的感染预防与控制活动的规范性要 求。医院通过建立侵入性器械、所开展手术及其他侵入性诊 疗操作名录，便于快速找到对应解决的防范措施。【细则】2.10.130.1 医院有建立侵入性器械/操作相关感染防控制 度；侵入性器械/操作相关感染防控主要包括但不限于血管导 管相关血流感

31、染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎和 透析相关感染的预防与控制。2.10.130.2 医院建立有本机构诊疗活动中使用的侵入性 器械、所开展手术及其他侵入性诊疗操作名录。2.10.130.3 根据侵入性器械、所开展手术及其他侵入性 诊疗操作中的风险点，按照感染防控制度实施数据监测。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、数据核查、员工操作。（一百三十一）按照有关法律法规，建立医院医疗废物、 废液管理责任制，健全组织架构、管理制度和工作机制，落 实岗位职责。医疗废物的分类、收集、运送、暂存、转移、 登记造册和操作人员职业防护等符合规范。加强相关人员培 训。【概述】实现医疗废物无害化、减量

32、化、资源化是医疗废物管理 的目标。医院应当建立医疗废物管理责任制、健全组织架构、 完善制度流程，规范管理医疗废物的分类收集、运送和暂存， 落实职业防护，保障安全。【细则】2.10.131.1 按照有关法律法规，建立医院医疗废物管理 责任制，健全组织架构、管理制度和工作流程，落实岗位职 责。2.10.131.2 医疗废物的分类收集、运送、暂存、登记、 交接管理规范，对从事分类收集、运送、暂存等工作人员采 取的职业防护措施符合规范。2.10.131.3 加强相关人员培训。对从事分类收集、运送、 暂存等工作人员及管理人员，根据岗位需要进行有关法律、法规、规章、规范性文件以及各种制度、工作流程、要求和

33、 意外事故的应急处理等方面的培训。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作。十一、中医诊疗质量保障与持续改进（一百三十二）中医诊疗科室设置应当符合综合医院 中医临床科室基本标准等文件的要求，所设置的中药房与 中药煎药室应当符合相关法律法规的要求。【概述】医疗机构应当按照综合医院中医临床科室基本标准 等文件要求规范中医科室设置，配置合格的人员，满足临床 需求，规范建设中药房与中药煎药室，建立中药管理制度确 保药品安全。【细则】2.11.132.1 中医诊疗科室设置应当符合综合医院中医 临床科室基本标准等文件的要求。2.11.132.2 中药房与中药煎药室设置符合相关法律法

34、规 的要求。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查。（一百三十三）建立中医诊疗规范，开展中医特色护理， 提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。援疆援藏、健康扶贫、为下级医院培养卫生技术人员等 政府指令性任务是体现医院公益性的途径和要求，医院应当 制定相关的制度、方案，并有具体措施予以保障。【细则】承担援疆援藏、健康扶贫等政府指令性任务，制 订相关的制度、方案，并有具体措施予以保障。139.2承担为下级医院培养卫生技术人员等政府指令性 任务，制订相关的制度、方案，并有具体措施予以保障。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈。孑、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗

35、救援与紧急救治（十）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的 应急预案，按照“平战结合、防治结合的要求加强建设，承 担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧 急救治工作。【概述】突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与 紧急救治是医院必须具备的能力和责任，医院应当根据各级 政府的应急预案制定本院的突发公共卫生事件和重大事故 灾害应对方案，积极参与政府相关指令性工作，对救治救援 不得推诿。【概述】根据国家法律法规和行业规范要求，制定中医诊疗规范 并实施质量控制，因地制宜，开展中医特色护理，提供具有 中医特色的康复和健康指导等服务。【细则】建立中医诊疗规范。2.11.133.1

36、开展中医特色护理。2.11.133.2 提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、病历检查、 病案检查。第三章医院管理一、管理职责与决策执行机制（一百三十四）制定医院章程，建立医院内部决策执行 机制。加强和改进公立医院领导人员管理。【概述】章程是医院依法自主办院、实施管理、履行公益性的基 本纲领和行为准则。医院应当以章程为依据，制定内部管理 制度及规范性文件、提供医疗卫生服务、建立管理机制，不 断满足人民群众的健康需求，增强人民群众看病就医的获得 感和医务人员职业荣誉感。【细则】制定医院章程，建立医院内部决策执行机制。3.1.134.1 加

37、强和改进公立医院领导人员管理。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈。（一百三十五）公立医院加强党的建设，明确党委职责， 充分发挥医院党委的领导作用，实施党委领导下的院长负责 制，健全医院党委与行政领导班子议事决策制度。【概述】切实加强党对公立医院的领导，是健全现代医院管理制 度，推动实施健康中国战略的举措。公立医院应当在章程中 明确党委职责，凡属重大问题都要按照集体领导、民主集中、 个别酝酿、会议决定的原则，由党委集体讨论，作出决定， 并按照分工抓好组织实施，支持院长依法依规独立负责地行 使职权。院长在医院党委领导下，全面负责医院医疗、教学、 科研、行政管理工作。3.1.135.1 在

38、章程中明确党委职责，充分发挥医院党委的 领导作用。3.1.135.2 实施党委领导下的院长负责制。3.1.135.3 健全医院党委与行政领导班子议事决策制度。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈。（一百三十六）医院管理组织机构设置合理，根据法律 法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定各项规 章制度和岗位职责，并及时修订完善。各级管理人员按分工 履行职责，建立部门、科室间沟通与协调机制。各部门和科 室命名规范。【概述】医院应当根据其功能、任务，设置合理的管理机构，满 足管理工作需要，部门职能、职责划分明确，根据法律法规、 规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定并动态完善各 项规

39、章制度，理清员工在落实制度时的职责。各级管理人员 按分工履职，部门、科室之间有连贯的、畅通的沟通和协调 机制。各部门和科室命名符合相关要求。【细则】3.1.136.1 根据其功能、任务，设置合理的管理机构，部 门职能、职责划分明确。3.1.136.2 各级管理人员按分工履行职责，建立部门、科 室间沟通与协调机制，履行协调职能，提高工作效率。3.1.136.3 根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合 本院实际，制定各项规章制度，并及时修订完善。3.1.136.4 各部门和科室命名规范，与医院文件一致。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查。（一百三十七）医院建立全员学习机制，强

40、化学习文化。 定期对员工进行政策法规、管理能力、专业技能和质量安全 培训与教育。【概述】树立全员学习、终身学习理念，鼓励员工通过多种形式 和渠道参与终身学习，积极推动学习型医院建设，将终身学 习作为医院文化建设的重要组成部分。健全医院培训制度， 定期对员工进行政策法规、管理能力、专业技能和质量安全 培训与教育。【细则】医院建立全员学习机制，强化学习文化。3.1.137.1 定期对员工进行政策法规、管理能力培训与教 育，有考核机制，员工知晓。3.1.137.2 定期对员工进行专业技能、质量安全培训与教 育。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作。（一百三十八）加强院务公

41、开管理。按照国家有关规定 向社会及员工公开信息。【概述】院务公开是构建和谐医患关系、促进医院科学管理和解 决群众就医热点难点问题的一项重要措施。医院应当按照国 家有关规定加强院务公开管理，落实职工群众知情权、参与 权、表达权、监督权。【细则】3.1.138.1 加强院务公开管理，有指定部门、工作制度与 程序。3.1.138.2 按照国家有关规定向社会及员工公开信息。有 多种途径征求和收集职工对公开信息具体内容的意见与建 议，体现尊重员工知情权，保障员工民主权利。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查。（一百三十九）对对外委托服务项目质量与安全实施监 督管理。【概述】对外委托服务

42、是医院根据自身条件和发展方向，将有限 的资源关注于医院重点发展方向，对一些非医疗专业性的工 作实施外包，从而节约相关资源的服务。医院应当对外包服 务商的能力，服务质量有全面的评估，同时对与本院医疗服 务有连续性关联的委托项目有严格的质量监控措施。【细则】3.1.139.1 对对外委托服务项目质量与安全实施监督管 理，有主管部门与专人负责对外委托服务项目管理，制订项 目的遴选、管理等相关制度和办法，有项目评估和监督考核机制o【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查。二、人力资源管理（一百四十）建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主 要内容的人力资源管理制度。医院人力资源配备应当满足医

43、 院功能任务和质量安全管理工作需要。【概述】人力资源管理是医院管理的重要内容，管好人才，在于 定岗科学，职责明确，充分发挥人的主观能动性，让员工能 够在医院发展的同时，感受到个人的能力成长，同时医院的 人力资源配备应当满足医院功能任务和质量安全管理工作 需要。【细则】3.2.140.1 建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要 内容的人力资源管理制度，设置人力资源管理部门。3.2.140.2 人力资源配备应当满足医院功能任务和质量 安全管理工作需要。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查。（一百四十一）有公平透明的卫生专业技术人员资质的 认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技

44、术人员档案。【概述】卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理 体系应当以公开透明为基本原则。医院采用科学的评估机制, 为专业技术人员建立档案。【细则】3.2.141.1 有公平透明的卫生专业技术人员资质的认定、 聘用、考核、评价管理体系。3.2.141.2 建立专业技术人员档案，包括但不限于经审核 的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件。3.2.141.3 根据岗位职责、技术能力等定期实施聘用、授 权和再授权管理。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查。（一百四十二）贯彻落实公立医院领导人员管理暂行 办法，加强公立医院行政领导人员职业化培训。【概述】公立医院应

45、当加强行政领导人员的职业化培训，建设一 支高素质领导人员队伍。【细则】贯彻落实公立医院领导人员管理暂行办法。3.2.142.1 加强公立医院行政领导人员职业化培训。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈。（一百四十三）有卫生专业技术人员岗前培训、住院医 师规范化培训、继续医学教育、梯队建设和政府指令性培训 任务相关管理制度并组织实施。把员工能力建设作为人力资 源管理的重要组成部分。【概述】教育培训是建设一支素质能力优良的人才队伍，营造良 好的人才发展环境，保障医院高质量发展的重要措施。医院 应当加强岗前培训、住院医师规范化培训、继续医学教育等 教育培训工作，完成政府指令性培训任务，把员工

46、能力建设 作为人力资源管理的重要组成部分。【细则】3.2.143.1 有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范 化培训、继续医学教育、梯队建设和政府指令性培训任务相 关管理制度并组织实施。3.2.143.2 有年度实施方案，提供培训条件及专项经费支 持，有完善的管理档案。3.2.143.3 把卫生专业技术人员培训质量与数量作为师资 绩效考核、职称晋升、评优评先的重要内容。3.2.143.4 把员工能力建设作为人力资源管理的重要组 成部分。落实“两个同等对待”要求，对经住院医师规范化培 训合格的本科学历临床医师，在人员招聘、职称晋升、岗位聘用、薪酬待遇等方面，与临床医学、口腔医学、中医专业 学位

47、硕士研究生同等对待。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈。（一百四十四）贯彻与执行中华人民共和国劳动法 等国家法律、法规的要求，建立与完善职业安全防护相关措 施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护 教育。【概述】员工安全是医院发展的基础，保障员工安全是医院的 基本义务。医院应当梳理可能发生职业危险的场所、过程， 通过员工培训，配置相应的设备设施防范职业工作对员工的 伤害，制定相应的应急预案。【细则】3.2.144.1 按照中华人民共和国劳动法中华人民共 和国职业病防治法等国家法律、法规的要求，建立与完善 职业安全防护相关制度与措施、职业暴露处理应急预案等， 职工上岗前进行职业安全防护教育。3.2.144.2 上岗前有职业安全防护教育，有培训和考核制 度。3.2.144.3 医院设置或指定职业卫生管理机构或组织，配 备专职或兼职人员，负责本单位的职业病防治工作。【评审方法建议】 文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作。（一百四十五）关注员工身体和心理健康，保障员工合法健康权益。【概述】医院应当积极关心员工的身体和心理健康状态，及时开 展对员工身体和心理健康的评估，落实保障员工健