妇产科医师晋升副主任（主任）医师高级职称病例分析专题报告（产后闭经）.docx

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1、妇产科晋升副高（正高）职称病例分析专题报告（2022年度）单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*日产后闭经病例分析病例摘要王某，女，29岁。主诉：产后闭经2+年现病史：患者12岁初潮，既往月经规律，7/28-30o G1P1A0, 2018 年10月孕足月剖宫产，无产后大出血史，2019年11月停止哺乳， 产后一直没有月经来潮。2020年3月外院性激素检查： FSH=5.09mlU/ml, LH=2.35mlU/ml, PRL=156.08mlU/l, E2=61pmol/L T=0.46nmol/I, B超检查示双侧卵巢多囊样（PCO）改变,口服糖耐量 检查

2、（OGTT）示糖耐量受损，外院诊断为多囊卵巢综合征（PCOS）, 曾予二甲双胭和口服避孕药治疗，第一个周期有撤退性出血，量少， 后再用药无撤退性出血，LMP： 2020-7-9；用二甲双弧和利拉鲁肽二 个月后体重减轻约5公斤，但仍闭经，且停药后体重反弹。2020年 11 月查甲状腺功能:TT3=0.69nmol/l,TT4=64.18nmol/l,FT3=1.97pmol/l, FT4=10.31pmol/l, TSH=0.764 ulU/ml,甲状腺过氧化物酶抗体和球蛋 白抗体（-）,诊断为甲状腺功能减退，予优甲乐治疗，后出现双眼 睑下垂，予新斯的明治疗。2021年1月复查性激素：FSH=4

3、.48mlU/ml, LH=1.26mlU/ml, PRL=268.2mlU/l, E2=99.33pmol/I, T0.087nmol/I, 复查OGTT仍示糖耐量受损，泌尿系和腹部彩超检查无异常，外院内 分泌科疑诊为垂体功能减退症，行垂体MRI检查未见异常。2021年 3月外院查促肾上腺皮质激素（ACTH） 0.42pmol/L, 8AM皮质醇 20.30ug/dL,胰岛素样生长因子；=243ng/ml,生长激素0.86ug/L。2021 年4月查AMH7.95ng/ml。患者自觉双腿乏力、疲乏、多梦。因反复 多科辗转就诊未见明显疗效，为进一步诊治，外院同行于2021425 介绍患者来我院

4、*教授专家门诊就诊。月经婚育史：详见现病史。既往史：2013年行右膝关节半月板手术，2020年46月和2021 年3月因青光眼行手术治疗。个人史和家族史：无特殊。体格检查：血压114/73mmHg,身高169.5cm,体重69kg, BMI 24.02kg/m2o腰围102cm,臀围101cm,腰臀比1.02。体型为向心性 肥胖，全身皮肤菲薄，双手臂及双下肢胫前多处皮肤瘀斑。双眼睑稍 浮肿，呈满月脸，水牛背，腹部及大腿根部见多处皮下宽大紫纹，无 瘗疮，无多毛。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈光滑，子宫后位，大 小正常，双附件区未扪及异常。初步诊断:1.继发性闭经查因（低促性腺激素性腺功能

5、不足,HH）； 2.皮质醇增多查因：库欣综合征？ 3.糖耐量受损；4.甲状腺功能减退。治疗经过由于初步检查发现患者多个内分泌腺体功能异常，遂申请院内多 学科（生殖内分泌科、内分泌内科、神经内科和眼科）会诊。2021-5-6 经多学科会诊，考虑为非ACTH依赖性库欣综合征。患者于2021-5-7至2021-5-17在内分泌科住院，完善检查如下:性激素：FSH0.2IU/L, LH0.2IU/L, E220ng/L, PRL=12.75ug/L,T0.35nmol/L, P=0.52ug/L。雄激素分类三项：硫酸脱氢表雄酮38.36ug/dL, 17-a羟孕酮0.87ng/ml,性激素结合蛋白 3

6、6.51nmol/Lo甲状腺功能：FT3=3.04pmol/L, FT4=15.48pmol/L, TSH=0.053mU/L, 甲状腺过氧化酶抗体 28IU/mL,甲状腺球蛋白抗体 15IU/mLo生长激素（基础）0.3ng/ml,胰岛素样生长因子1=170.Ong/ml, 胰岛素样生长因子结合蛋白3=3.69ug/mlo皮质醇和ACTH分泌节律：8:0016:000:00ACTH （pg/ml） 5.005.005.00皮质醇（nmol/L） 847.37869.59853.6524小时尿游离皮质醇：1924.9nmol/24h （尿量1966.0ml）。皮质醇（小剂量地塞米松抑制试验）：

7、901.58nmol/L,皮质醇（大剂量地塞米松抑制试验）：902.59nmol/Lo醛固酮（基础立位）74.0ng/L,肾素活性（立位）0.48ng/ml/ho生化：血清钾3.46mmol/L,血清钠142.5mmol/L,血清氯109.0mmol/L,血清钙 2.13mmol/L。超声检查：甲状腺右侧叶内混合性结节，ACRTIRADS分类2类。 左侧肾上腺区可见一实性结节，大小约38mmX25mm （图1）。92441图1.超声显示左侧肾上腺实性结节 肾上腺CT平扫加增强：左侧肾上腺内侧肢肿块，大小约35mmX33mm,考虑腺瘤;左肾上极皮质内低强化区，范围约11mm X 6mm, 考虑良

8、性改变。右侧肾上腺大小、形态及密度未见异常（图2）。WW;160WW;160ACCZH21050/1CT163 Adrenal CTA 3mm $el4 , Im: 15/59APPLIED512 x 512Studv Date: O7-Mav-2O21Study lime: 12:00:00图2. CT显示左侧肾上腺肿块垂体MRI平扫及动态增强扫描未见明确异常。骨密度示低骨量。最后诊断为：1.ACTH非依赖性库欣综合征（左侧肾上腺腺瘤）；2.糖耐量受损；3.甲状腺右侧叶结节。内分泌科住院期间治疗包括：1.予低脂糖尿病饮食，监测血糖， 暂不用降糖药；2.监测甲功变化，暂不补充优甲乐。3.补钙和

9、促进钙 吸收，积极治疗库欣综合征，预防摔倒和脆性骨折；4.补钾，监测 血电解质。治疗结局随后将患者转至泌尿外科，于2021-5-23行腹腔镜左肾上腺腺瘤切除术，术后病理证实为左肾上腺皮质腺瘤（图3）。术后予强的松 治疗。图3.左肾上腺腺瘤切除手术病理2021-7复查结果如下：性激素：FSH 7.75IU/L, LH 6.13IU/L, E2=48ng/L, PRL=13.17ug/L,T0.35nmol/L, P0.1ug/LoACTH (8:00) 8pg/ml,皮质醇(8:00) 181.10nmol/Lo甲状腺功能：FT3=6.41pmol/L, FT4=18.66pmol/L, TSH

10、=2.154mU/L,甲状腺过氧化酶抗体 28IU/mL,甲状腺球蛋白抗体 15IU/mLo2021-9随访：患者于术后2个月月经复潮，周期规律。病例分析本例的临床特点如下：30岁年轻女性，继发性闭经2+年； 起病初期为正常促性腺激素性闭经，B超示双侧卵巢PCO样改变，外 院拟诊为PCOS；疾病发展后用口服避孕药无撤退性出血，性激素 检查提示低促性腺激素性闭经；检查发现糖耐量受损，二甲双胭治 疗无明显改善；检查发现甲状腺功能减退；检查发现ACTH和皮 质醇分泌节律紊乱，表现为ACTH明显降低，皮质醇升高，小剂量地 塞米松抑制试验和大剂量地塞米松抑制试验均不被抑制；垂体影像 学检查无异常；肾上腺

11、影像学检查发现左侧肾上腺肿块，手术治疗 后病理证实为左肾上腺皮质腺瘤。专家点评本例患者既往月经规律，剖宫产后出现继发性闭经2+年。起病 初期检查FSH、LH和PRL水平正常，为正常促性腺激素性闭经。外院 B超检查发现双侧卵巢PCO样改变,OGTT示糖耐量受损，拟诊为PCOSo 无论是2003年鹿特丹诊断标准还是2018年我国PCOS的诊疗指南， 高雄激素临床表现或高雄激素血症是PCOS诊断的主要依据之一1, 而本例无座疮和多毛，各项雄激素指标亦无升高。此外，PCOS诊断 需排除其他类似疾病，随着病情发展，检查发现FSH和LH明显降低 (均0.2IU/L) , E2水平低下(20ng/L),为低

12、促性腺激素性闭经, 进一步提示本例病情复杂、进展较快，容易误诊。除了闭经这一突出表现，本例重要的临床特征是多重内分泌腺体 功能异常，包括甲状腺功能减退,皮质醇和ACTH分泌昼夜节律消失， 皮质醇增多且分泌不受地塞米松抑制，ACTH分泌低下，且逐渐出现 较为典型的肾上腺皮质功能亢进(库欣综合征)的表现，如向心性肥 胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、骨密度下降等。本例最后确诊为左 肾上腺皮质腺瘤，肿瘤合成过多的皮质醇，负反馈抑制垂体多种激素 分泌，由此导致一系列的相关改变，闭经亦是由促性腺激素释放激素 (GnRH)分泌受抑制所引起。手术切除肾上腺皮质腺瘤后，因下丘 脑-垂体轴的长期抑制，患者会出现明显

13、的肾上腺皮质功能减退症状2,因此本例服用肾上腺糖皮质激素（强的松）短期行替代补充治疗。 同理，建议患者可短期行雌孕激素替代治疗，以利于在下丘脑-垂体- 性腺轴功能的恢复之前矫正低雌激素带来的退行性变如骨质丢失等。除了性腺，人体的内分泌腺体还包括垂体、松果体、甲状腺、甲 状旁腺、胸腺、胰岛和肾上腺等，这些内分泌腺体与性腺一样也在下 丘脑-垂体轴的调控中并存在反馈调节弧，因此也间接地影响女性月 经周期的下丘脑-垂体-卵巢轴的调节。已有文献报道内分泌疾病干扰 下丘脑-垂体-性腺轴的功能，引起育龄女性月经紊乱，表现为月经稀 发、月经频发、闭经等多种模式3。常见的内分泌疾病引起性腺功能 紊乱的表现如下：

14、I型糖尿病女性因胰岛素缺乏和高血糖引起GnRH 分泌减少，进而FSH和LH分泌减少，出现性腺功能低下，临床表现 为青春期延迟和月经紊乱。II型糖尿病女性因胰岛素抵抗、高胰 岛素血症和高血糖引起垂体对GnRH反应亢进，FSH和LH分泌增多, 刺激卵巢间质分泌过多的雄激素，临床表现为卵巢增大，窦前卵泡数 量增多和排卵障碍4。青春期前发生的甲状腺功能亢进可引起性发 育延迟，月经初潮推迟，甲状腺功能亢进女性月经紊乱的发生率是正 常人群的2.5倍5。甲状腺功能减退女性月经紊乱的发生率接近正 常人群的3.0倍，因无排卵引起雌激素突破性出血，以及部分凝血因 子水平降低和血小板功能异常等原因，育龄期女性表现出月经周期紊 乱和出血量的异常。库欣综合征的部分临床特征与PCOS相似, 包括月经紊乱、多毛、超重/肥胖、糖代谢异常等，约5580%患者出 现月经稀少或闭经，6481%出现多毛，2680%出现座疮、皮肤油腻20先天性肾上腺皮质增生症的临床特征也与PCOS相似，我们的 研究报道在非典型21-羟化酶缺陷合并不孕症的育龄女性中，38%月 经稀发，14%出现多毛6。综上，本例多重内分泌腺体功能异常病例的诊治提示我们，生殖 内分泌疾病的诊疗应树立“大局观”和“整体观”，避免一叶障目（只 关注月经和卵巢），不见泰山（要关注垂体、甲状腺、肾上腺等）。【参考文献】