血液透析与腹膜透析的费用及疾病经济负担分析.pdf

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1、并不逊色于血透。然而由于受非医疗因素的影响，尤其是补偿模式差异所造成的经济利益驱动，使血透利用过度而腹透受到抑制。由此，一方面患者及其家庭乃至社会不堪沉重的疾病费用负担，另一方面又存在因透析技术应用不当而造成的浪费现象。同样情况也存在于我国上海地区。上海现行的社会医疗保障机构对两种透析方式采取不同的补偿政策，使医院开展血透技术的获利空间大于腹透，诱导医院为患者选择血透。我国是一个慢性肾炎高发（患）病率国家，同时也是一个经济水平较低的发展中国家，终末期肾病治疗的可及性远低于发达国家和地区。如何制定适宜的终末期肾病相关政策，不仅涉及疾病本身，而且关系到社会的稳定。应借鉴国外的经验教训，对我国现行的

2、政策进行调整，调整的重点应着眼于消除经济利益等非医疗因素对医院选择透析方式的影响，进而依据患者的病因、心理和健康状况，为其选择适宜的透析方式。在疾病相关政策的制定上，应重视终末期肾病防治的总体策略，建立多渠道、多层次的筹资模式，完善透析技术的诊疗规范及质量控制标准，并建立有效的监督机制，加强对患者透析前后的技术培训与心理护理等。当然，最有效的方法是预防，包括致力于降低导致终末期肾病的各类疾病发生率、延缓肾病发展为终末期肾病以及选择适宜的早期透析时间等，合理分配治疗与预防的经费。参考文献1Gokal R，Figueras M，Olle A，et al.Outcomes in peritoneal

3、 dialysis andhaemodialysis：a comparative assessment of survival and quality of life.Nephrol Dial Transplant，1999，14：24.2Maiorca R，Vonesh E，Cancarini GC，et al.A six-year comparison ofpatient and technique survivals in CAPD and HD.Kidney International，1988，34：518.3Gentil MA，Carriazo A，Pavon MI，et al.C

4、omparison of survival inCAPD and Hospital Haemodialysis：a multicentric study.Nephrol DialTransplant，1991，6：444.4Lupo A，Tarchini R，Cancarini G，et al.Long-term outcome in CAPD：a 10-year survey by the Italian Cooperative Peritoneal Dialysis StudyGroup.Am J Kidney Diseases，1994，24：826.5Disney APS.Demogr

5、aphy and survival of patients receiving treatment forchronic renal failure in Australia and New Zealand：report on dialysis andrenal transplantation treatment from the Australia and New Zealand dialy-sis and transplant registry.Am J Kidney Diseases，1995，25：165.6Teraoka S，Toma H，Nihei H，et al.Current

6、status of renal replacementtherapy in Japan.Am J Kidney Diseases，1995，25：151.7Wolfe RA，Port FK，Hawthorne VM，et al.A comparison of survival a-mong dialytic therapies of choice：in-center heamodialysis versus CAPD athome.Am J Kidney Diseases，1995，25：165.8Fenton SA，Schaubel DE，Desmeules M，et al.Hemodial

7、ysis versusperitoneal dialysis：a comparison of adjusted mortality rates.Am J Kid-ney Diseases，1997，30：334.9Evan RW，Kitzmann DJ.An economic analysis of kidney transplantation.Renal Transplantation，1998，78：149.10Meers C，Mcmurray M.A comparison of patient，nurse，and physicianassessment of health-related

8、 quality of life in end-stage renal disease.Dialysis&Transplantation，1995，24：120.11Florence CW，Karine BD，Daniel B.A cost-effectiveness analysis ofcontinuousambulatoryperitonealdialysisvs.Self-carein-centerhemodialysis in France.Dialysis&Transplantation，1999，28：70.12Nissenson AR，Prichard SS，Cheng IK，

9、et al.Non-medical factors thatimpact on ESRD modality selection.Kidney International，1993，43：s-120.13Horl WH，de Alvaro F，Williams PF.Healthcare systems and end-stagerenal disease（ESRD）therapies：an international review：access to ESRDtreatments.Nephrol Dial Transplant，1999，14：10.14Garella S.The cost o

10、f dialysis in the USA.Nephrol Dial Transplant，1997，12：10.15祝延红，胡善联.血液透析和腹膜透析的成本分析.中华医院管理杂志，2002，18：684-687.（收稿日期：2003-01-28）血液透析与腹膜透析的费用及疾病经济负担分析祝延红胡善联陈新乐作者单位：200080上海交通大学附属第一人民医院科教处（祝延红、陈新乐）；复旦大学公共卫生学院（胡善联）终末期肾病给社会带来的经济负担十分沉重。我国经济水平不高，人均占有的卫生经费很少，而终末期肾病患者众多，疾病对我国患者及其家庭、社会保障部门乃至整个社会造成的影响远甚于发达国家。本文将着

11、重统计分析上海地区血液透析（简称血透）与腹膜透析（简称腹透）人群的直接医疗费用及其影响因素，并对透析人群的疾病经济负担进行阐述。资料与方法资料来源与方法见本组祝延红等所写血液透析314中华医院管理杂志 2003 年 7 月第 19 卷第 7 期Chin J Hosp Admin，Jul 2003，Vol 19，No.7与腹膜透析的卫生经济学研究概述一文。回顾性调查上海 6 所医院 155 例血透者和 223 例腹透者的医疗费用，进行费用影响因素的多元回归分析，并进一步对 240 例透析存活者的疾病经济负担进行分析。结果（一）患者首次透析时的健康状况：1.各医院透析方式分布：见表 1。首次透析为

12、腹透技术失败转血透者达 59 例，占首次腹透者总数的 26.5%，而血透技术失败者仅占首次血透者总数的 2.6%。进一步比较各医院显示，A 院腹透技术失败者占其首次腹透者比例最低，为 6.7%；D 院最高，达 37.2%。腹透技术失败与透析者健康状况及透析液质量等有密切关系。随访结束时，血透者为210 例，腹透者为 168 例。2.患者首次透析时健康状况比较：见表 2。患者开始透析时的健康状况会影响透析方式的转归及并发症的发生，进而影响透析的费用支出。腹透者伴随疾病的比例及伴心血管病的比例均显著高于血透者。同时，终末期肾病患者存在不同程度的营养不良和代谢紊乱，而腹透者白蛋白及肌酐（Scr）指标

13、均显著差于血透者。由此可以看到，目前上海地区患者开始透析时健康状况并不均衡，选择腹透者普遍差于血透者。不同医院间也存在一定差异，A 院首次腹透者健康状况并不比首次血透者差，一级医院透析者年龄显著高于三级医院。（二）透析者直接医疗费用比较：透析者直接医疗费用主要包括常规的透析和伴发病治疗费用以及住院治疗费用分摊。患者住院原因包括尿毒症治疗、透析管置入以及由于透析技术引起的并发症等。所有费用均按历年商品零售价格指数贴现为 1999年度现值。1.住院基本情况：见表 3。一二级医院平均住院日很长，患者有长期住院透析的现象，这可能与一二级医院老年患者多、不便频繁来往门诊透析以及医疗保险机构对该类医院的政

14、策定位有关。而三级医院由于要严格控制平均住院日以及医院本身床位紧张，因此，平均住院日较短。另外，透析人群的住院频率一定程度地反映了其健康状况和透析并发症的严重性。如 A 院腹透人群的住院频率为 31 个透析月发生 1 次，显著高于其血透人群的 19.8 个透析月/次，这与 A 院腹透人群健康状况相对较好有关。2.病人月住院费用分摊：将患者透析期间所发生的住院费用按其透析月数平均分摊。为便于分析，将人群按透析方式的转归分成 3 组进行比较，即腹透技术维持组、血透技术维持组以及技术失败组，见表 4。表 1各医院首次透析方式分布情况（例）医院血透者血透技术维持者血透技术失败转腹透者合计腹透者腹透技术

15、维持者腹透技术失败转血透者合计三级医院 A3503556460B26026502777一级医院 C1421623326D10212271643二级医院 E34034066F320328311合计151415516459223表 2患者首次透析时健康状况比较（例，%）指标血透者（n=155）腹透者（n=223）统计检验年龄（岁）54125614u=1.49性别男75（48.4）121（54.3）x2=1.26女80（51.6）102（45.7）年份199531（20.0）64（28.7）x2=5.66199634（21.9）36（16.2）199741（26.4）65（29.1）199849（3

16、1.6）58（26.0）原发病因肾炎95（61.3）131（58.7）x2=5.45高血压20（12.9）47（21.1）糖尿病13（8.4）18（8.1）多囊性肾病8（5.2）9（4.0）其他19（12.2）18（8.1）伴随疾病数089（57.4）102（45.7）x2=6.68*153（34.2）106（47.5）2+13（8.4）15（6.8）伴心血管病33（21.3）77（34.5）x2=7.77*伴糖尿病16（10.3）19（8.5）x2=0.35伴发感染15（9.7）26（11.7）x2=0.37实验室指标血红蛋白（g/L）72187317u=0.38白蛋白（g/L）366337

17、u=4.70*BUN（mmol/L）30122913u=0.10Scr（mol/L）9433001 024413u=2.13*注：*P 0.05，*P 7 5003112.9负债（元）未负债16568.810 000177.110 000 3514.620 000 114.5 30 000125.0注：其他：包括未满工作年龄的患者；#差值=患者年收入-患者年自付医疗费用收入的锐减及沉重的疾病负担必然导致负债，负债透析的患者已高达 31.2%。由于多数患者丧失工作能力，积蓄和收入只会减少，负债额将随透析时间的延长而上升，疾病带给患者及其家庭的经济和精神负担是长期而沉重的，负债超过 1 万元的家庭

18、已占 24.1%。2.患者对现行社会保障制度的满意度分析：240例患者中，有 210 例为社会保障制度的受益人，受助比例为 87.5%。满意度调查显示，有 31.1%的患者对其单位理应负担的费用长期拖欠很不满意；暂时需患者垫付，但最后给予全部或部分报销，患者对其单位尚满意的占 40.2%。普遍存在的单位拖欠现象，进一步加重了终末期肾病患者的疾病负担。尽管社会保障制度对终末期肾病等大病报销给予倾斜，但由于疾病费用巨大且需终生透析，任何医疗费用等额外的负担都将使患者难以承受。由此，仅有27.1%的患者认为社保报销比例较合适。讨论我国是慢性肾炎高发国，以慢性肾炎为终末期肾病原发病因的透析者高达 60

19、%，这与国外透析者病因构成存在很大差异。由于透析初始患者健康状况并不均衡，腹透人群普遍差于血透人群，使两者医疗费用的差异描述并不能反映透析方式在费用节约方面的优劣。选择住院与疾病严重程度有直接关联的三级医院进行费用的多因素分析，显示无论是病人月住院费用分摊，还是透析与伴发病治疗费用，不同透析人群之间差异无显著意义。透析治疗给患者本人及其家庭、社会保障部门乃至整个社会带来了沉重的经济负担。由于疾病伤残程度很高，近一半的透析者处于失业状态，相当一部分为最低基本生活保障线所覆盖，近 1/3 的患者已负债透析。透析人群中普遍存在“因病致残、因残致贫”的现象。由于患者需要终生透析，且工作能力的丧失使预期

20、收入只降不升，因此，这种现象将不断加剧。同时，由于目前医保对两种透析方式的补偿政策存在差异，诱使血透技术使用泛化1。透析技术的不合理使用导致各方经济负担的进一步加重。因此，有必要调整现有补偿模式，同时制定透析质量标准，并建立有效的监督机制2。目前我国终末期肾病医疗费用主要来自于社保基金，但无论其有限的负担能力还是“低水平、广覆盖”的性质，都难以解决与该疾病相关的诸多问题。完善终末期肾病治疗费用的风险分担机制迫在眉睫，同时应鼓励社会各方同情、帮助这一弱势群体。终末期肾病是一种需要用昂贵的资源来维持的消耗性疾病，对它所采取的政策不仅直接影响到患者的生存，还关系到社会的稳定，其政策的影响范围广泛而深远3。参考文献1祝延红，胡善联.血液透析和腹膜透析的成本分析.中华医院管理杂志，2002，18：684-687.2郝模.我国职工医疗保险制度实施中若干问题的思考.中华医院管理杂志，2000，16：7-12.3董炳琨.城镇职工医疗保障制度与卫生改革.中华医院管理杂志，1999，15：194-197.（收稿日期：2003-01-28）614中华医院管理杂志 2003 年 7 月第 19 卷第 7 期Chin J Hosp Admin，Jul 2003，Vol 19，No.7