215例造影剂肾病文献分析_丘岳.pdf

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1、药物不良反应与不良事件215 例造影剂肾病文献分析丘岳1，黄振光1，杨玉芳1，李卉1，黄捷1，邹小琴2(广西医科大学第一附属医院 1 药学部;2 科研部，南宁530021)摘要目的分析造影剂肾病的发生规律及防治措施。方法检索中国知网、万方数据库 1995 年 2013 年造影剂肾病有关文献，共得文献 30 篇(共 215 例)，进行统计、分析。结果病例以中老年患者居多;使用造影剂类型有离子型、非离子型及非离子型二聚体;动脉注射造影剂约占 71 0%;基础疾病排在首位的是肾脏疾病，占 54 0%;其余依次为糖尿病、高血压及冠心病。发生时间在72 h 内占85 6%;主要表现为非少尿型急性肾衰竭;

2、2 例出现肾功能不可逆损害，2 例血液透析后无效转院，5 例死亡。结论造影前识别高危患者，采取预防措施，造影术后 72 h 内常规检测血肌酐，可减少造影剂肾病的发生或避免漏诊。关键词造影剂肾病，造影剂;文献分析中图分类号981;969文献标识码A文章编号1004 0781(2014)03 0401 03随着介入诊疗技术的发展，造影剂的使用也日益广泛，造影剂肾病(contrast-induced nephropath，CIN)已成为仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起的医院获得性肾衰竭的第三大常见原因。CIN 的定义和诊断标准尚不统一1，目前较常用的标准是 1999 年欧洲泌尿生殖放射协会的造影剂安

3、全委员会定义的血管内注射碘造影剂后 3 d 内血肌酐升高25%或者绝对值升高44 2 molL1，并排除其他原因导致的肾功能障碍2。本资料通过文献检索收集造影剂肾病的报道，进行回顾性分析，探讨其发生的规律与特点，为避免或减少造影剂肾病的发生提供依据。1方法11资料来源与纳入标准以“造影剂肾病”为主题词，检索中国知网、万方数据库(1995 2013 年)，中国知网检索出 640 条，万方数据检索出 206 条，剔除:动物实验;综述性文章;无法提取使用造影剂类型、患者基本信息、造影剂肾病临床表现资料、病例数的;重复报道的文献。共查阅到符合国家药品不良反应监测中心制定的不良反应判断标准的文献 30

4、篇，得到病例 215 例。1 2方法采用回顾性研究方法，对215 例 CIN 文献报道按医院级别、患者性别、年龄、造影剂类型、造影目的、原患疾病、发生时间、临床表现、处置措施及转归等方面进行统计、分析。收稿日期2013 06 12修回日期2013 09 04作者简介丘岳(1981 )，女，广西桂林人，主管药师，硕士，研究方向:临床药学。电话:0771 5356154，E-mail:qiuyid-ing aliyun com。通讯作者邹小琴(1970 )，女，副主任药师，研究方向:临床药学。电话:0771 5356557，E-mail:438072600 qq com。2结果21年龄、性别及医院

5、等级分布在收集到的 215 例患者中，男 143 例，女 72 例，死亡患者 5 例。18 岁以下 6 例(年龄分别为 2，3，4，7，12，17 岁)，年龄 2 81岁，具体见表 1。报告医院级别分布为:三级医院 153例，二级医院 62 例。表 1215 例 CIN 患者性别与年龄分布年龄/岁性别男女合计/例构成比/%103141 86201120 93400110 46501842210 236018163415 8170944614065 127093125 5822造影剂使用情况及造影目的215 例病例中，动脉注射造影剂约占 71 0%，静脉内注入造影剂约占250%，其他 4 0%不

6、详，具体造影剂类型及造影目的见表 2。23基础疾病215 例患者，多数合并有一种以上基础疾病，排在首位的是肾脏疾病(肾动脉狭窄、尿路结石、慢性肾炎或其他原因导致的肾功能不全)，共 116例，占 53 95%;其余依次为糖尿病(76 例)、高血压病(56 例)，冠心病(20 例)。5 例死亡，2 例高血压肾病并发心肌梗死、心力衰竭等基础疾病，另外 3 例均为乙型肝炎、肝硬化失代偿期患者。其他还有心力衰竭及脑血管疾病等;术前已有血肌酐升高者 98 例，血肌酐正常 82 例，不详 35 例。所有患者均未服用对肾功能104医药导报 2014 年 3 月第 33 卷第 3 期有损害药物。表 2使用造影目

7、的与造影剂类型例造影目的例数造影剂例数冠状动脉介入诊断和治疗124泛影葡胺59肾动脉造影21碘海醇54脑血管造影1碘帕醇39数字减影血管造影栓塞1碘普罗胺35肿瘤介入治疗3碘克沙醇28肝动脉造影1间接门静脉造影1急诊脾动脉栓塞1增强 CT8静脉肾盂造影542 4发生时间、临床表现、处置措施及转归215 例CIN 报告了给药至不良反应出现的时间:发生时间最短的是 1 例注射泛影葡胺后约 5 min，即出现剧烈腹痛，静脉注射地塞米松 10 mg 未缓解，放弃进一步检查。当 天 出 现 淡 肉 眼 血 尿 和 少 尿，24 h 尿 量 约500 mL，次日测量血肌酐 376 mmolL1，静脉滴注利

8、尿合剂和甘露醇后腹痛缓解，术后第 3 天进入多尿期，5 d 后好转出院3;184 例发生时间在 72 h 内，占85 58%，其中 24 h 内出现症状的 11 例，24 48 h 内出现症状的 157 例，48 72 h 内出现症状 16 例;72 h后出现 4 例，时间不详 27 例。58 例伴少尿、无尿、血尿或蛋白尿，157 例尿量未见明显异常，占 73 02%。治疗上以大量补液、护肾、利尿、对症支持治疗为主，24例行血液透析治疗。治疗后患者肾功能不可逆损害 2例，血液透析后无效转院 2 例，失访。死亡 5 例，其中死于心力衰竭、呼吸衰竭 2 例，原发病加重 1 例，死于急性肾衰竭 2

9、例，其余病例血肌酐均恢复至造影前水平或正常。3讨论3 1CIN 的发生机制造影剂对肾脏的毒性包括分子直接的化学毒性(离子性、含碘物质)，渗透毒性，组分中与黏度相关的毒性。对肾毒性的相关影响，目前尚无足够证据达成最终共识。但有一点可以确定，对比剂的渗透负荷是导致 CIN 发生的重要因素。非离子型二聚体造影剂可进一步降低渗透压，代表药物为碘克沙醇。3 2CIN 危险因素分析本组资料结果显示，导致CIN 的危险因素主要有以下几点:肾脏疾病(肾动脉狭窄、尿路结石、慢性肾炎或其他原因导致的肾功能不全)，这是最主要危险因素;糖尿病，且多与肾功能不全、基础肾脏疾病或泌尿系统疾病、高血压、心力衰竭等多个因素共

10、同出现。2009 年造影剂肾病中国专家共识 认为:糖尿病使在肾功能损害的基础上导致 CIN 的危险倍增，这是对二者之间相关性最恰当的表述。也就是说，肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GF)60mLmin1(173 m2)1时，糖尿病进一步增加了 CIN的危险，相反，肾功能正常时，单纯糖尿病并不必然导致CIN;高血压:本组 CIN 患者中有56 例高血压，都同时并发糖尿病或基础肾脏疾病或使用大剂量造影剂，高血压是否是引起 CIN 独立的危险因素并不能肯定;造影剂类型:总的来说低渗及等渗非离子造影剂较高渗离子型造影剂安全。高危患者避免用高渗离子型造影剂可减少发生

11、CIN 危险。最近一项研究表明，等渗造影剂碘克沙醇与低渗造影剂诱发 CIN 的危险无差别。但高危患者中等渗非离子二聚体造影剂碘克沙醇诱发 CIN 可能性小于低渗造影剂 4。本组病例中造影剂类型既有离子型，也有非离子型，有高渗、低渗以及等渗的。碘克沙醇、碘海醇及碘帕醇引起造影剂肾病的例数逐年增加与介入诊断和治疗的普及有关;年龄与性别:老年患者 CIN 发病率较高可能有多方面原因，包括随年龄增加，GF 降低、肾小管分泌浓缩功能减退，需应用更大剂量的造影剂，已存在多种血管疾病等。有研究认为，女性特别是经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronaryintervention，PCI)是

12、 CIN 的独立预测因素，但尚需更多证据支持。本组资料以男性患者居多，可能与病例数或报道偏倚有关。死亡病例基础疾病多且病情较重。另外，动脉注射造影剂较静脉更易引起 CIN。反复造影，尤其是72 h 再次应用造影剂也是发生 CIN 的重要危险因素。3 3CIN 的临床表现本组资料显示:CIN 多数发生于造影术后 24 72 h 内，少数发生时间 72 h。主要表现为非少尿型急性肾衰竭。由于非少尿型急性肾衰竭尿量不减少，往往不易引起注意，极易漏诊，应引起临床医师重视。造影术后 72 h 内常规检测血肌酐，可避免或减少 CIN 的漏诊。3 4CIN 的防治CIN 重在预防。高危人群应尽可能选择等渗或

13、低渗性非离子型造影剂，尽量减少造影剂用量，并避免短时间内重复造影。造影术前 24 48 h停用肾毒性药物。术前检查血肌酐水平及评估肾小球滤过率(GF)应该提倡。水化治疗是目前唯一普遍接受的预防CIN 的措施。水化防治CIN 的可能机制是:造影前静脉补液可以纠正亚临床脱水，造影后补液可以减轻造影剂引起的渗透性利尿，水化能对抗肾素-血管紧张肽系统，减轻球管反馈，降低造影剂在血液中的浓度，从而204Herald of Medicine Vol.33 No.3 March 2014减缓肾脏血管的收缩，增加尿量减轻肾小管的阻塞，减少肾脏缩血管物质的生成，减轻肾脏髓质的缺血，而且还可以直接减轻造影剂对肾小

14、管细胞的毒性。2009 年造影剂肾病中国专家共识认为:对于有 CIN 危险因素的患者应在造影前12 h 并持续至术后 6 24 h 给予等渗晶体液(1 15 mLkg1h1)，对于非住院患者，则至少术前3 h 开始输液。药物如他汀类 5、乙酰半胱氨酸 6-7、钙通道阻滞药、多巴胺等，是否可降低 CIN 的发生率，仍需进一步研究 8。总之，大多数 CIN 患者预后较好，只要积极处理好水、电解质、酸碱代谢失衡、控制血糖与血压、纠正心力衰竭等治疗，避免其他严重并发症如败血症、呼吸衰竭或消化道出血的出现，都会得到较好的恢复而无需血液透析。但对无尿、少尿及有严重并发症的患者则要及早进行血液透析。参考文献

15、:1 FULVIO S，AT J，VANDE M，et al Contrast induced ne-phropathy:updated ESU Contrast Media Safety Committeeguidelines J Eur adiol，2011，21(12):2527 2541 2 Members of Contrast Media Safety Committee of the Europe-an Society of Urogenital adiology(ESU)Contrast mediainduced nephrotoxicity:a consensus repor

16、t Eur adiol，1999，9(8):1602 1613 3 周林玉，黄胜友，石天凯，等 DSA 致造影剂肾病2 例报告并文献复习 J 泌尿临床外科杂志，1998，13(5):201 211 4TOPAK O，CIIT M isk factors and therapy strategiesforcontrast-induced nephropathyJ en Fail，2006，28(5):365 381 5LI Y C H，LIU Y W，FU L L，et al Efficacy of short-termhigh-dose statin in preventing contras

17、t-induced nephropathy:a meta-analysis of seven randomized controlled trials:e34450 J PLos ONE，2012，7(4):1 10 6 SUN Z K，FU Q，CAO，L X，et al Intravenous N-acetylcys-teine for prevention of contrast-induced nephropathy:a meta-analysis of randomized，controlled trials:e55124J PLosONE，2013，8(1):1 8 7 李飞，杨定

18、平，贾汝汉，等 N-乙酰半胱氨酸预防造影剂肾病的作用 J 医药导报，2012，3(4):452 454 8LAMEIE，NOBET H Contrast-induced nephropathy-prevention and risk reductionJ Nephrology DialysisTransplantation，2006，21(S1):11 23DOI10 3870/yydb 2014 03 038依诺沙星致大疱性表皮松解坏死型药疹 1 例云雄，邓立新，韩方璇(海南省人民医院，海口570311)关键词依诺沙星;不良反应;药疹，大疱性，表皮松解，坏死型中图分类号978 1;969文献

19、标识码A文章编号1004 0781(2014)03 0403 021病例介绍患者，男，68 岁，因“咳嗽、乏力 4 个月”于 2011 年2 月 7 日入住我院急诊病房。患者于 4 个月前无明显诱因出现咳嗽，有少量白色黏液痰，感四肢乏力，行走站立困难，既往有高血压史，最高血压 180/110 mmHg(1 mmHg=0 133 kPa)，无药物和食物过敏史，入院后完善相关检查，给予头孢哌酮钠他唑巴坦钠 2 5 g 静脉滴注，q12h;贝那普利片 10 mg，qd，po。以及其他对症治疗。由于患者有尿道梗阻、尿道感染，需解除梗阻，于 2011 年 2 月 24 日由急诊病房转至泌尿外科，改收稿日

20、期2013 07 08修回日期2013 08 10作者简介云雄(1988 )，男，海南海口人，药师，学士，研究方向:临床药学。电话:0898 68622576，E-mail:18889718868163 com。用进口头孢甲肟2 0 g 静脉滴注，bid，完善相关检查准备行手术治疗，患者肺部感染有所好转，仍有咳嗽，麻醉科会诊建议控制肺部感染后再行手术，并于 2011 年3 月 2 日 945 加用葡萄糖酸依诺沙星注射液(武汉远大制药集团有限公司，规格 100 mL0 2 g，批号:101109)0 2 g 静脉滴注，qd，次日 750 患者眼睑红肿，结膜充血，24 h 后开始发热，最高39 6，阴茎、阴囊及会阴皮肤出现剥脱，创面积脓，口腔、眼睑红肿明显，全身皮肤弥漫性暗紫红斑，可见较大片松弛皮肤及水疱，尼式征(+)，局部已糜烂，暴露浅表潮红糜烂面。根据患者服药过程中单一加用依诺沙星注射液次日出现皮疹的特点，诊断为大疱性表皮松解坏死型药疹，怀疑是依诺沙星注射液所致，立即停用依诺沙星注射液。停药后给予大剂量糖皮质激素(地塞米松 20304医药导报 2014 年 3 月第 33 卷第 3 期