24例肱骨干骨折不愈合临床分析.pdf

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1、Mo d Di a g n Tr e a t 现代诊断与治疗2 0 0 3 J u l y 1 4(4)2 4 5 2 4例肱骨干骨折不愈合临床分析 Cl i n i c a l An a l y s i s o n 2 4 Ca s e s o f No n u n i o n i n Hu me r a l S h a f t Fr a c t u r e 张正廉1 ，孙俊 英(1 商丘市第一人民医院骨科，河南 商丘 4 7 6 0 0 0；2 苏州大学附一医院骨科，江苏 苏州 2 1 5 0 0 0)摘要：2 4例肱骨干骨折不愈合者在分离出桡神经后，分别采用钢板内固定技术与带蒂肩胛骨瓣移

2、植加 自体髂骨移植技 术、吻合血管带蒂腓骨加 自体髂骨移植技术、髂骨行肱骨髓腔内外植骨技术相结合的方法进行坚强 内固定、超肩上肢石 膏外固定 6周。2 4例病人 中 2 3例愈合，愈合率 9 6。关键词：肱骨干骨折不愈合；内固定；骨移植 中图分类号：R 6 8 1 7 文献标识码：B 文章编号：1 0 0 1 8 1 7 4(2 0 0 3)0 4 0 2 4 5 0 2 肱骨干骨折经治疗 后大多都能正常愈合，文献报道不愈合 率为 1 3【。为了解除疼痛和残疾，肱骨干骨折不愈合理应采 取手术治疗 2。本文收集了 1 9 9 4 2 0 0 1年收治的 2 4例病例，就造成肱骨干骨折不愈合的原因

3、及其治疗方法分析报告如下。1 临床资料 1 1 一般 资料本组 2 4例，男 1 5例，女 9例。年龄 1 86 5 (平均 3 5)岁，以 2 5-4 5 岁居多，约占 8 0。从骨折发生至最后 一次手术时间大多为 1 O 3 5个月。2 4例骨折不愈合 中非手术 治疗者 9例，手术 治疗者 1 5例。分 类：萎缩或缺乏 营养型 1 8 例，肥大型 6例。致伤原 因：交通事故伤 1 1例，摔倒致伤 8例，暴力打击伤 4例，断肢再植缩短截骨后不愈合 1 例。骨折位置：上 1 3骨折 2例，其中 1 例为断肢再植缩短截骨术后；中段及中 下 1 3骨折 1 5例；下 1 3骨折 7例。骨折类型：横

4、断骨折 5例，斜形、螺旋形骨折 1 5例，粉碎性骨折 4例；开放性骨折 6例，闭 合性骨折 1 8例；合并不同程度桡神经损伤者 5例，合并肱 动脉 损伤 1例。1 2 骨折不愈合的原因治疗方式错误 1 4例，其 中包括反复 手法复位仍不愈合 6例，石膏小 甲板 固定不 当、过早拆 除者 3 例，该应用钢板而用单纯髓 内钉致使骨折 断端分离者 5例。内 固定材料因素及 固定不完善 1 O例(包括外 固定 去除过早及功 能锻炼不正确致使螺钉断裂 3例，钢板断裂 2例，内侧骨缺损伴 螺钉松动者 5例)。1 3 诊 断标准【3】伤后 8个 月骨折两端未能达到骨性连接，X 线检查显示骨折断端问无连续性骨

5、痂形成或骨小梁通过，骨折 线清晰。1 4 治疗方法(1)原始 治疗 方法：保守 治疗 9例，其 中复位 后行石膏外固定 5例，行小夹板外固定 4例；手术疗法 1 5例，其 中普通 4孔钢板 4例，普通 6孔钢板 2例，加压 4孔钢板 4例，普通髓内钉固定 5例。(2)再次治疗方法：2 4例全部采用切开 复位植骨钢板内固定。术前摄肱骨正侧位 片，正确估计手术难 度。切 口以健康组织人路 为佳，分离、松解、吻合桡神经，暴露 骨折端。去除前次内固定物，清除断端及周围的纤维瘢痕组织。其中 2例上 1 3骨折者采用带 蒂肩胛 骨瓣移植加 自体髂骨 移 系苏州大学附一院骨科在读博士研究生 植；1例因缺损较

6、长，采用吻合血管、带蒂腓骨加 自体髂骨移植；2 1 例用髂骨行髓腔 内、外植骨。术后 常规使 用抗生 紊，超肩上 肢石膏外固定，屈肘 9 o。，前臂 中立位。固定时 间 6周，然 后换 用上臂石膏固定 4周，期间逐渐活动肩、肘 关节，必要 时在骨折 愈合后行臂丛麻醉下手法松解。2 结果 2 4 例均获随访，随访 时间 6 2 4(平 均 1 8)个 月。愈合 2 3 例，占9 6，愈合时间 4 1 0(平均 6)个月；未愈合 1例，占 4。肩关节平均抬高 1 3 5。，肘关节平均 活动范 围 1 0-1 3 0 。5例桡 神经损伤者均有不同程度的恢复，其中 3例恢复正常，1例虎 口 感觉缺失，

7、1 例好转。3 典型病例 患者，女，4 8岁，于 1 9 7 8年 7月 1 5日因交通事故造成左肱 骨中下段骨折。给予钢板 内固定 和植皮 治疗，术 后伤 口愈 合 好。于术后 9个月。骨折远端一个螺钉折断，一个螺钉拔除，肱 骨骨折再度畸形。于 1 9 7 9年 5月给予髓 内钉固定和骨移植治 疗。术后骨折仍不愈合并有假关节形成。于 1 9 9 9年 1 O月再次 就诊，肘关节屈 曲 1 0 0。，伸直 一3 O。肘关节上方约 1 0 c m假关 节形成且有打气筒样的感觉。此时骨折分 类属于萎缩或缺乏 营养型。1 1 月 1 4日作者于臂丛麻醉下取臂 外侧切 口，健康皮 肤人路。分离出桡神经

8、直达肱骨。取 出髓 内钉。发现骨折远近 端内侧骨皮质薄如蛋 壳，有乒乓球感，髓腔 内滑膜形 成(见 图 1)。清除周围瘢痕组织，给予髓腔内大块髂骨植骨，6孔加压钢 板内固定，骨折端周围碎髂骨块植骨。缝合切 口，超肩上肢石 膏托固定 2个月。3个月 X线平 片发现有骨 折愈合现象，内侧 骨皮质骨膜反应(见图 2)，解除石膏外固定进行肘关节的活动。于 4个月 X线平 片发现 明显移 植骨 愈合，内侧骨皮 质明显增 厚，骨折端模糊(见图 3)，鼓励病人加大肩肘关节活动范围。至 2 0 0 1年 9月取钢板 时，肩关节 活动 正常，肘 关节经松 解屈 曲 1 4 0。，伸直 一1 5 。4 讨论 肱骨

9、干骨折无论采取非手术治疗还是手术治疗。多 能正常 愈合。不愈合的原因大致有以下 3个方面：(1)解剖学 因素：肱 维普资讯 http:/ 2 4 6 Mo d Di a g n Tr e a t 现代诊断与治疗2 0 0 3 J u l y 1 4(4)图 1 术前 X线 平 片 图 2 术 后 3个 月 X 线平 片 骨干骨折不愈合以中段及 中下 1 3段多见，而肱骨的营养 主要 靠滋养动脉(约 7 0)供给，该滋养动脉 自肱动脉或肱深动脉发 出后。在肱骨 中下 1 3段前 内侧进入 骨 内，因此该部骨折易 损 伤滋养动脉，影 响骨折 的血供，导致骨 不愈合。本组 2 4例骨折 不愈合中有中

10、段及中下 1 3骨折 1 5例。下 1 3骨折 7例，结果 与这一说法基本吻合。(2)医源性 因素；系治疗不当所致，分析 本组病例骨折不愈合的因素有：未严 格掌握手术与非手术适 应证。内固 定器 材选 择 不 当，术 中内 固 定 方法 不正 确 如 螺 钉 未与骨干垂直、钉进入骨 折断端等，造成应力集 中引起 断钉或 钢板弯曲，均可造成 内固定 的失败。进而造成骨折不愈合。图 3 术 后 4个 月 X线 平片 多次、粗暴的手法复位加重 了骨折局部的血供破坏。骨折端 处理不当，固定不可靠，功能锻炼 的时机、方法 和强度 不正确。在骨折临床 愈合前锻炼 幅度过大 等也是 造成 不愈合 的原 因。

11、医源性因素为骨折不愈合的主要 因素。(3)受 伤严重：暴力强 大不仅造成骨折，同时造成 广泛的软组织损伤【4】。作者认为软 组织在骨折愈合方面起非常重要 的作 用。从典型病历可知。骨 折第一次不愈合可能与软组织过度损伤有关。对骨折不愈合诊 断明确的病例。一般采 用切开复位、牢 固 可靠的内固定。术中切除假关节。尤为重要 的是要清除 断端及 周围软组织的瘢痕组织，以便为骨折 愈合提供一个血供丰富的 软组织床。修整骨折断端呈梯形 以使 内固定稳定。打通髓腔。髓腔内、外植骨，特别强调髓腔 内要放 置髂骨栓和 钢板下植 骨 严密。这样既起稳定作用又起成 骨和骨传导作 用；如能利用显 微外科技术将带血管

12、的骨瓣直接移植更好。这样能使骨 愈合 由 爬行替代转化为直 接愈合，可以缩短骨折 愈合时间；作者 曾利 用带血管蒂的肩胛骨瓣移植 2例 获得成功。骨折端硬化骨 以 有利于 固定而处理。不强调完全切 除。固定在稳 固的基 础上 以 微创为原则，外加超肩上肢石 膏外固定。典型病历 足以证 明，2 0多年骨折不愈合的病例，只要处理正确，固定牢固，骨折也 能 顺利愈合。为减少肱骨干骨折不愈合的发生。应严格掌 握非手术治疗 原则和手术指征。骨折整复争 取一次成功。合理 使用外 固定。骨折端处理正确，内固定可靠。总之严格的技术 和适应证是成 功 的关 键。参考文献：1 F o u l kDA,S z a

13、b oRM Di a p h y s e a l h u me r u sf r a c t u r e s：n a t u r a l h i s t o r y a n d o c c u r r e n c e o f n o n u n i o n J】Or t h o p e d i c s，1 9 9 5，1 8：3 3 3 3 3 5 2 Ri n gD。P e r e yB H。J u p i t e r J B Th ef u n cti o n a l o u t c o me o f o p e r a t iv et r e a t m e n t o f u n u

14、n i t e df ra ct u r e s o f t h e h u m e r a l d i a p h y s is i n o l d e r p a t ie n t s J JB o n e J o int&l r gA m，1 9 9 9，8 1：1 7 7 1 9 0 维普资讯 http:/ Mo d Di a g n Tr e a t 现代诊 断 与治 疗2 0 0 3 J u l y 1 4(4)2 4 7 3 胥 少 汀 实用 骨科 学 M 第 2版 北京：人 民军 医出版 社，1 9 9 9 8 2 0 1 9 9 9，2 3(2)：4 4 7 4 殷 忠芬 肱

15、 骨 干 骨 折 不 连 接 5 7例 分 析 J 山东 中 医药 大 学 学 报，收 稿 日期：2 0 0 3 O 1 0 6；修 回 日期：2 0 0 3-0 3 2 8 2 3 0例次地高辛血药浓度监测 M o n i t o r i n g S e r u m D o x i n Co n c e n t r a t i o n i n 2 3 0 Ca s e s 张骞峰(连云港市第-AI I i N，江苏 连云港 2 2 2 0 0 2)摘要：应用放射免疫法测定血药浓度，以 0 8 2 o ,r,a为有效血药浓度。结果我院地高辛使用基本做 到因人而异。血 清地高辛浓度与中毒症状间并

16、无必然联系。地高辛常规监测很重要，引起地高辛中毒因素复杂多样化，医师应重视临床 症状变化来判断。关键词：地高辛；放射免疫法；血药浓度；中毒 中图分类号：R 9 7 2 文献标识码：B 文章编号：1 0 0 1 8 1 7 4(2 0 0 3)0 4 0 2 4 7 0 1 地高辛是临床上治疗心功能不全及室上性快速心律失常 的主要药物，因其治疗指数低，个体差异大等 因素，故临床上将 其列为最需药物监测 的药物 之一。现将 我院 2 3 0例次地高辛 监测结果分析报道如下。1 资料与方法 1 1 对象2 0 0 1年 1月至 2 0 0 2年 8月我院所有地高辛监测 患者(包括 门、急诊)共 2

17、3 0例次，其中男 1 2 8例次，女 1 0 2例次，平均年龄 5 8 6 4-7 8岁。临床 诊断为冠心病、肺心病、风心病、心肌病等；或同时伴有多种病症，心功能 级 1 6例次，级 3例 次，其余均为 级；伴 甲状腺功能低下者 1例，伴肾功 能不全者 2 5例。给药方法：维 持量 0 1 2 5 0 3 7 5 mg，q d。中毒判 断依 据：服药过程中出现其它原 因不能解释的恶心、呕吐、厌食等消 化道症状，中枢神经系统症状及视觉 障碍，新 的心律失常等，后 经停药或减量后消失或减轻。1 2 方法严格按操作要求，以北京北方生物技术研究所生 产的地高辛放射免疫分析测定盒测定，灵敏度 0 1

18、n g H d o 2 结果 以 0 8-2 o,r,a为有效治疗浓度范围，严 密监测中毒症 状，并结合其地 高辛浓度，结果见附表。附表2 3 0例次地商辛浓度及中毒分布表 相差较大，因人而异，这说 明临床医师用药认真、谨慎，能够注 意到病人的个体差 异。(2)我院较早地 开展 了地 高辛监测项 目，使得医师在地高辛使用上有了重要的参考标准。有效浓度范围内出现中毒情况 5例，而超 出此浓度范围的 多数病例并无中毒情况 发生(1 5 3 6)，提示 医师在参 考地 高辛 血药浓度的同时，更应重视患者 的临床症状改 善情 况，典型病 例为一女性患者，年龄 5 9岁，入院后维持量 0 1 2 5 m

19、g,q d，临床 发现有室早、黄视、厌食等典型中毒症状，监测地高辛血 药浓度 为 1 I 2 8 n g ml，属正常范围，但考虑临床情况，地高辛减量，再测 其浓度为 0 8 8 n g r，不 良反应消失，病情得到明显控制。我院地高辛 中毒因素分析：(1)地高辛剂量大：一患者因室 早、厌食、呕吐严重收治入院，急测地 高辛浓度为 3 8 2 n g ml，后 经询问，患者系 自认 服药效果 不好，便 擅 自加 量至 0 5 mg d。(2)肾功能不全及心功能严重不全：地高辛主要经 肾脏排泄，本 组 2 0例中毒患者中，肾功能不全者 1 3例(6 5)，而 3例心功能 级患者，常规服用地高辛，均

20、出现 中毒症状，这是因为一方面 心功能不全不同程度影响肾功能，导致 地高辛的排泄受阻，J 比 夕 ，心功 能不全亦 是提 高地 高辛 中毒敏 感 性 的重要 因素。(3)联合用药：此类患者一 般病程长、年龄 大，合并用药情况较 为普遍，如 1例患者 口服常规量地高辛 时，又临时加注西地兰 后出现中毒症状。又一患者同时用排钾利尿药，低钾导致地高 辛中毒敏感性增加，出现地高辛 中毒。在总结上述地高辛监测结果后，可以看 出地 高辛常规监测 结果在辅助治疗 中的重要性，同时又因引起地 高辛 中毒的因素 较为复杂，血清地高辛浓度与 中毒症状 间并不 完全相关，医师 应结合临床症状变化来判断。3 讨论 从地高辛 的浓度分布来看，我院患者地高辛浓度总体控制 参考文献：较为满意，原因有：(1)患者临床给药为 0 1 2 5-0 3 7 5 mg，剂量 1】王海燕 肾脏病学 M】第2 版，北京：人民卫生出版社，1 9 9 8 1 0 3 4 收稿日期：2 0 0 3 0 2-2 7 维普资讯 http:/