肝炎后肝硬化门静脉高压性胃病的内镜特征分析.pdf

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1、 论著肝炎后肝硬化门静脉高压性胃病的内镜特征分析孙承民杨玉英李坪李杏红张新鑫【摘要】目的分析肝炎后肝硬化（）门静脉高压性胃病（）的内镜像及临床特征。方法北京地坛医院 年 月至 年 月收治的 例 患者，对经电子胃镜检查确诊合并 的 例作回顾性分析。结果 例患者中轻度 例，重度 例，例幽门螺杆菌（）检测呈阳性。内镜像特征：轻度：（）黏膜表面细小红点灶（猩红热样疹）；（）在条纹状外观的黏膜皱褶表面出现表浅红斑；（）红粉色水肿黏膜上出现黄白色网状间隔，类似蛇皮样或马赛克样改变。重度：黏膜出现樱桃红斑点和（或）弥漫出血性胃炎，其中以马赛克样改变最常见，且多发于胃底和胃体。结论猩红热样疹、马赛克样变、樱桃

2、红斑点是 最具特征的内镜像。的严重程度与肝功能分级呈正相关。临床表现无明显特征性，只能通过胃镜检查确诊。【关键词】肝硬化；内窥镜；食管和胃静脉曲张；螺杆菌，幽门；Endoscopic feature of patients with posthepatitic cirrhosis and portal hypertensive gastropathySUNCheng唱 min，YANG Yu唱 ying，LI Ping，LI Xing唱 hong，ZHANG Xin唱 xin Department of Integrated Traditional andWestern Medicine，Be

3、ijing Ditan Hospital，Beijing 100015，ChinaCorresponding author：YANG Yu唱 ying，Email：yuyingyangyyysina com【Abstract】Objective （）（）Methods Results ，（）：（）（），（），（）唱 ，（）Conclusions ，【Key words】；肝炎后肝硬化（，）门静脉高压症除引起食管胃底静脉曲张外，门静脉高压性胃病（，）是临床常见的并发症，以往称为糜烂性胃炎、出血性胃炎。其特征为胃镜下胃黏膜出现特殊病变伴有黏膜和黏膜下微细血管、毛细血管的明显扩张、扭曲。组织学上表现

4、：唱 作者单位：首都医科大学附属北京地坛医院胃镜室（孙承民、李坪），中西医结合科（杨玉英），统计室（李杏红），病案室（张新鑫）通讯作者：杨玉英，：中华临床医师杂志（电子版）年 月第 卷第 期 （），万方数据为血管扩张，黏膜下层动静脉短路开放和固有膜水肿，伴或不伴有炎性细胞浸润。本文收集北京地坛医院近三年中经内镜检查确诊为 病例，分析其内镜像特点，探讨 与肝功能分级、分级、幽门螺杆菌（，）、胃溃疡（，）的关系。资料与方法畅一般资料：例 合并 患者为 年 月至 年 月收治的住院患者，男 例，女 例，平均年龄畅 岁。依据患者临床表现、实验室检查、超声和胃镜检查而确诊。诊断符合 年中华医学会传染病与寄

5、生虫病学分会、肝病学分会枟病毒性肝炎防治方案的诊断标准枠。肝功能按 唱 分级提示 级 例，级 例，级 例。门静脉内径畅 畅 ，脾静脉内径畅 畅 。其中食管静脉曲张结扎术 例，食管静脉曲张硬化剂治疗 例，经皮经导管胃冠状静脉栓塞术 例，门静脉支架成形术 例，经颈静脉肝内门腔分流术（，）例，脾切除术 例，贲门周围血管结扎术 例。畅临床表现：患者绝大部分除肝功能减退的表现外，临床有程度不同的上腹不适、腹胀、恶心等症状。部分患者有呕血及黑便。本组中 例临床有程度不同的恶心、腹胀、食欲不振、上腹隐痛等症状，少数虽无明显上腹不适等症状，但胃镜检查确有典型 的特征。畅内镜检查：采用 唱 或 唱 电子胃镜检查

6、，操作人员基本固定，并有胃镜的详细记录档案及彩色照片存档。程度按 年 月中华医学会消化内镜学会昆明会议通过标准，按形态及出血危险程度分轻、中、重三度。胃黏膜病变按发生的部位、大小、形态、性质等做常规详细记录。畅门静脉高压诊断标准：参照 等标准，符合以下两者或两者以上的诊断为门静脉高压：（）巨脾（超声下脾脏长轴超过 ）；（）血小板计数少于 和（或）白细胞计数少于 畅 （连续 次以上）；（）超声下门静脉宽度超过 或脾静脉宽度超过 ；（）胃镜下食管静脉曲张；（）存在腹水或胃镜下胃底静脉曲张。畅 检测：采用胃黏膜组织活检快速尿素酶试验检测。畅 胃镜诊断标准：参照 等 年首次根据 的内镜下表现将其分为轻

7、、重两型。轻度：（）黏膜表面细小红点或猩红热样疹；（）在条纹状外观的黏膜皱褶表面出现的表浅红斑；（）红色或粉红色水肿黏膜上出现细白色网状间隔，类似蛇皮样或马赛克样改变。重度：在轻度改变的基础上出现樱桃红斑点和（或）弥漫性出血性胃炎。畅统计学分析：资料的描述用四格表及列联表表示，程度与肝功能分级、程度与、分级的关系应用 回归分析，四格表由于理论频数小于 应用 检验，检验结果 P 畅 认为差异有统计学意义。应用 畅 软件进行统计分析。结果畅内镜检查：例中无食管静脉曲张（唱）例，阳性 例，合并胃溃疡 例。轻度食管静脉曲张（唱）例，阳性 例，合并胃溃疡 例。中度食管静脉曲张（唱）例，阳性 例，合并胃溃

8、疡 例。重度食管静脉曲张（唱）例，阳性 例，合并胃溃疡 例。例中合并慢性浅表性胃炎 例，其中轻度 合并慢性浅表性胃炎 例，阳性 例。重度 合并慢性浅表性胃炎 例，阳性 例。阳性率、及合并慢性浅表性胃炎检出率分别为：、。与肝功能分级的关系见表，检验结果 P 畅，差异有统计学意义，显示 严重程度与肝功能分级呈正相关。程度与、的关系见表。合并慢性浅表性胃炎与 感染的关系见表。表 和表 统计结果均 P 畅，差异无统计学意义。本组 例胃镜检查无食管静脉曲张，但其中 例胃底显示轻度静脉曲张，例胃底重度静脉曲张，实验室检查、彩超检查、临床体征符合门静脉高压诊断标准。中华临床医师杂志（电子版）年 月第 卷第

9、期 （），万方数据表1 程度与肝功能分级的关系例，（）例数肝功能分级轻度倐（Z Z畅）（种种畅）（畅）重度倐（Z Z畅）（种种畅）（畅）合计倐（Z Z畅 ）（种种畅）（畅）注：回归分析：与肝功能分级的关系：wald 畅，P 畅 表 2 程度与、的关系（例）程度例数有无阳性阴性轻度重度唱 墘n觋腚唱 倐 腚 拻唱 倐 腚 唱 倐 拻合计枛 拻注：回归分析结果：程度与 的关系：wald 畅，P 畅；程度与 的关系：wald 畅，P 畅；程度与 的关系：wald 畅，P 畅 表 3 合并慢性浅表性胃炎与 感染的关系 慢性浅表性胃炎例数 阳性例 阴性例轻度 R R畅 3 畅 中度 R R畅 3 畅 重

10、度 R R畅 3 畅 注：检验结果：P 畅 畅 内镜像：本组病例内镜像显示胃黏膜程度不同的 病变。轻度：（）胃体黏膜红色斑点，镶嵌样改变（图）；（）在条纹状外观的黏膜皱褶表面出现的表浅红斑（图）；（）红色或粉红色水肿黏膜上出现细白色网状间隔，类似蛇皮样或马赛克样改变（图 ）。重度：在轻度改变的基础上出现的樱桃红斑点和（或）弥漫性出血胃炎（图 ）。本组 病变多发生在胃底和胃体黏膜，以黏膜细小红点（猩红热样疹）、樱桃红斑点灶、马赛克样变为主。慢性浅表性胃炎内镜像表现为胃体、胃窦黏膜充血水肿、花斑（麻疹样）、红白相间、以红为主（图 ），病变多发生在胃体和胃窦黏膜。这与 镜像有明显的区别。本组 例 合

11、并慢性浅表性胃炎镜像显示两种黏膜病变同时存在。讨论畅 发病机制：以往认为胃肠血液回流的阻抗增加是其主要原因，但导致 的机制并不清楚。从理论上讲，肝硬化导致胃肠道的静脉血通过肝脏的回流受阻，导致门静脉高压，引起食管、胃、肠道黏膜静脉性淤血；肝硬化使肝内动脉血管受压扭曲从而引起食管、胃肠黏膜动脉缺血，胃黏膜毛细血管和小静脉明显扩张，并有明显分流，微循环障碍和能量代谢异常，胃黏膜屏障功能被破坏，导致 反弥散，从而导致胃十二指肠黏膜充血、糜烂、溃疡形成。临床及动物实验亦表明，门静脉高压时胃黏膜血流动力学改变为高血容量和低灌注，并被认为是 的主要发病机制唱。所以说门静脉高压是 形成的必要条件。有关资料显

12、示，几乎均发生在门静脉高压症。畅 胃镜像特征及分类：胃黏膜猩红热样疹、马赛克样变和樱桃红斑点是 最具特征的内镜表现。这是很多研究资料的共识。本组病例胃镜像除上述三种特征外，大多位于胃底部，胃角、胃窦部较中华临床医师杂志（电子版）年 月第 卷第 期 （），万方数据少见，重度 可累及全部胃黏膜，但病变仍以胃底、胃体黏膜为重。此特点与资料报道相近。其原因可能与门静脉高压时胃各部位血运障碍的轻重差异有关。胃底唱 食管下段静脉丛是门静脉的主要侧支循环之一，门静脉高压时易形成、，局部血运障碍亦较重。故而胃底部最易形成，门静脉高压越重、胃血运障碍越重，则病灶范围越大、程度越重。因此，在门静脉高压症病例镜检时

13、，应特别注意观察胃底及胃体部，以免漏诊。胃镜分类方法目前尚未统一，自 年 等首先对内镜下所见进行了分类，分轻、重二类，以后相继出现 分类：分类为轻、中、重三级，轻度：弥漫性淡红区；中度：淡红区中心部有中华临床医师杂志（电子版）年 月第 卷第 期 （），万方数据小红点；重度：弥漫性发红。部位多见于胃底到胃体。红色征表现为大小不等红色平坦或轻微隆起。认为红色征为樱桃红（鲜红）斑加红点，呈现弥漫性，此种改变才是 的所见。分类对临床意义的重要共识是蛇皮花瓣样改变，轻型出血的危险性很低，明显红色征者出血的危险性较高。日本学者分类为：（）斑点状发红；（）弥漫性发红；（）出血。笔者认为目前对于 的分类以 等

14、分类法较为实用。在几种分类的内镜像中以猩红热样疹、蛇皮样变及樱红斑最为常见。畅食管胃底静脉曲张硬化及结扎术对 的影响：硬化及结扎治疗后，胃黏膜血流迟缓、淤血加重、加剧、激光多普勒信号低下、量增加。但也有经硬化及结扎治疗后 无加重，主要原因是胃底穹隆部曲张静脉极为发达，对 加重程度很轻，可能存在胃唱 肾短路等其他因素。畅 的病理学特点：很遗憾本组病例均未作常规胃黏膜病理检查，但很多学者已对此做了详细的研究。白玲等对 例肝硬化 患者胃黏膜病变的病理特征研究表明：胃黏膜病变电镜观察在炎症基础上以黏膜内毛细血管增生、扩张，小灶出血及黏膜下微静脉扩张、扭曲为主要特点，超微结构以毛细血管内皮细胞肿胀和基底

15、膜的增厚为特征。该研究证明门静脉高压胃黏膜的组织学结构及其超微结构都具有一定特征，主要病因是门静脉压力增高、血流不足。畅 的临床对策：临床表现无明显特征性，只能通过胃镜检查才能确诊。因此，对肝硬化患者临床上程度不同的上腹不适、腹胀、恶心、呕血及黑便等症状。应及时胃镜检查，明确是否为 十分重要。门静脉高压是 主要成因，因此积极改善门静脉淤血，采用降低门静脉压的药物并加以保护胃黏膜的治疗措施，将是 治疗的重要环节。普萘洛尔是经双盲对照试验证明能预防再出血唯一有效的药物，也能改善。但急性出血时勿用此药，以防止抑制心脏对低血容量的调节作用。应使用血管加压素，虽然此药会引起胃黏膜血氧饱和度降低，但吸氧可

16、改善。有学者报道枸橼酸铋钾 法莫替丁 甲硝唑胃黏膜病变畅 明显好转。外科分流术、门腔吻合术有效，但侵袭过大，并非针对 的治疗措施。介入术能有效地降低门静脉压和改善，但也并非针对 的治疗措施。参考文献中华医学会传染病与寄生虫病学分会，肝病学分会 病毒性肝炎防治方案 中华肝脏病杂志，：唱 许国铭，李兆申 上消化道内镜学 上海：上海科学技术出版社，：，？，：，：，：唱隋建超，王年吉 门静脉高压性胃病发病机制研究进展 临床肝胆病杂志，：吴斌 研究揭示门静脉高压性胃病新机制 细胞研究，：唱 邱德凯，萧树东 门静脉高压性胃肠病的研究 国外医学：消化系统疾病分册，：，：，：唱 消化器内视镜，：唱 ，临床消化器内科，：唱 ，：唱 白玲，陈昊，张昶，等 门静脉高压性胃黏膜病变的病理特征 齐齐哈尔医学院学报，：唱 杨冬华，黄纯炽，范子荣，等 唱 治疗幽门螺杆菌相关性门静脉高压性胃病的疗效观察 胃肠病学和肝病学杂志，：唱 ，：唱（收稿日期：唱 唱）（本文编辑：巨娟梅）孙承民，杨玉英，李坪，等 肝炎后肝硬化门静脉高压性胃病的内镜特征分析 中华临床医师杂志：电子版，（）：唱 中华临床医师杂志（电子版）年 月第 卷第 期 （），万方数据