航空人为差错事故_事件分析(ECAR)模型研究.pdf

《航空人为差错事故_事件分析(ECAR)模型研究.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《航空人为差错事故_事件分析(ECAR)模型研究.pdf（6页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、第 2 2卷 第 2期 2 0 1 2 年 2 月 中 国 Chi n a 安 全 Sa f e t y 科 学 Sc i e n c e 学 报 J o u ma l Vo 122 No2 F e b 2 0 1 2 航空人为差错 事故 事件分析(E C A R)模 型研 究 孙瑞 山教 授赵青(中国民航大学 民用航空安全科学研 究所，天津 3 0 0 3 0 0)学科分类与代码：6 2 0 2 5 3 0(安全人机 学)中图分类号：X 9 4 9 文献标志码：A 基金项目：国家自然科学基金资助(6 O 9 7 9 0 0 9)：国家重点基础研究发展计划(“9 7 3”计划)顷目(2 0 1

2、 0 CB 7 3 4 1 0 5)。【摘要】为深入研究航空人为差错事故 事件的影响因素，以人为差错相关理论为基础，对比分 析几种典型的人为差错分析模型；通过借鉴 E C C A I R S分析框架，并在基元事件分析(E E A M)逻辑和 C C A R 3 9 6部 的分类方法基础上，构建航空人为差错事故 事件分析(E C A R)模型，它从事件层、描述 层、原因层和组织 因素与改进建议层，分析航空事故和不安全事件的人为差错。此外，还将组织因素 概 念 引入该 模 型。【关键词】人为差错事故 事件分析(E C A R)模型；欧盟联合航空 事故和事件征侯报告系统(E C C A I R S)

3、；组织因素；基元事件分析方法(E E A M)；预防措施 S t u d y o n ECAR Mo d e l f o r Hu ma n Er r o r An a l y s i s o f Av i a t i o n Ac c i d e n t I n c i d e n t S UN R u i-s h a n Z HAO Q i n g (R e s e a r c h I n s t i t u t e o f C i v i l A v i a t i o n S a f e t y，C i v i l A v i a t i o n U n i v e r s i t y

4、 o f C h i n a，T i a n j i n 3 0 0 3 0 0，C h i n a)Abs t r a c t：I n o r d e r t o s t ud y t h e f a c t o r s i n flu e n c i n g a v i a t i o n h uma n e r r o r a c c i d e n t s i n c i de n t ss e v e r a l t r a d i t i o n a l a v i a t i o n h uma n e r r o r a c c i d e n t i n c i d e n

5、t a n a l y s i s mo d e l s we r e a n a l y z e d b a s e d o n h u ma n e r r o r t h e o r i e s Dr a wi n g l e s s o n s f r o m t h e a n a l y s i s fla me o f ECCAI RS a n d t he l o g i c o f EEAM a n d Cl a s s i fic a t i o n m e t h o d o f C C A R(C h i n a C i v i l A v：ia t i o n R e

6、 g u l a t i o n s)3 9 6，a n e w a v i a t i o n a c c i d e n t i n c i d e n t a n a l y s i s mo d e 1 ECARM wa s b u i l t t h a t c a n a n a l y z e a v i a t i o n a c c i d e n t s o r u ns a f e i nc i d e n t s f r o m f o u r l e v e l s wh i c h a r e e v e n t s，de s c r i p t i o n f a

7、 c t o rs，e x p l a n a t o r y f a c t o r s a n d o r g a n i z a t i o na l f a c t o r s a n d r e c o mme n d a t i o ns T he c o n c e p t o f o r g a n i z a t i o nal f a c t o r s wa s i n t r o du c e d t o a c c i d e n t a n a l y s i s t o d e e p e n t h e d e p t h o f t h e mo d e l；

8、a n d a c c i d e n t a n aly s i s wa s u l t i ma t e l y c o me s d o wn t o t he r e c o mme n d a t i o n s o n p r e v e n t i n l；a v i a t i o n h u ma n e r r o r s Ke y w o r d s：e v e n t c l a s s i fi c a t i o n a n a l y s i s a n d r e c o mm e n d a t i o n(E C A R)m o d e l：E u r o

9、 p e a n c o o r d i n a t i o n c e n t r e f o r a c c i d e n t a n d i n c i d e n t r e p o r t i n g s y s t e m s(E C C A I R S)；o r g a n i z a t i o n al f a c t o r s；e l e m e n t e v e n t a n a l y s i s m e t h o d(E E A M)；p r e v e n t i o n m e a s u r e s 0 引 言 人是航空活动的主体。随着飞机可靠性和安全

10、 性的 日益提高，人为差错 已成为当今航空飞行安全 的最大隐患和航空企业 2 1世纪面临的最重要课题 之一。国际民航组织(I C A O)的统计数据表明，人 的 因素(h u ma n f a c t o r s)占飞行事故致因因素的 7 6 左 右。因此，越来越多的人开始关注航空事故 的调查 文章编号：1 0 0 33 0 3 3(2 0 1 2)0 2 0 0 1 70 6；收稿 日期：2 0 1 1 1 11 5；修稿 日期：2 0 1 21 22 9 1 8 中国安全科学学报 Ch i n a S a f e t y S c i e n c e J o u r n a l 第 2 2

11、卷 2 01 2年 与分析。对已发生的事件进行深入的人为差错和影 响因素分 析，成 为提 高航空 安全 水平 的重 要途 径 之一。航空界对 人为 因素 的研究始 于 2 0世 纪 4 0年 代，研究的主要模型是基于工效学的 S H E L模 型，该模型是在 1 9 7 2年 由爱德华首次提出的。自使用 S H E L模型描述人 为因素 以来，航空人 为 因素 的研 究就在不断发展。1 9 9 0年，英 国曼彻斯特大学心理 学家 J a m e s R e a s o n在其出版的有关人的差错的著作“H u m a n E r r o r”一书中，系统地论述 了人为差错研 究的不同观点、典型

12、的过失及差错预测和预 防的方 法。1 9 9 8年，瑞典研究者 E r i k H o l l n a g e l l 3-4 发表 了 认 知 可 靠 性 与 差 错 分 析 方 法(C R E A M，C o g n i t i v e R e l i a b i l i t y a n d E r r o r A n a l y s i s M e t h o d)。此外，在传统 的人为差错 分析 R e a s o n模 型和 S H E L模 型 的基础 上，各航空发达国家相继开发一些人为因素数据收 集和分析系统，如波音公 司开发 的维修失误决 断方 法(ME D A，Ma i n

13、t e n a n c e E r r o r D e c i s i o n A i d)；美国海 军 Wi e g ma n n和 S h a p p e l l 提 出的人为因素分析与分 类 系统(HF A C S，Hu m a n F a c t o r s A n a l y s i s a n d C l a s s i fi e a t i o n S y s t e m)；欧盟第 5模 型计 划(F P 5)项 目开 发的航 空器 签 派 和维修 安 全 中的人 为 因素(A D AMS，Ai r c r a f t Di s pa t c h a n d Ai r c r a

14、 f t Ma i n t e na n c e S a f e t y)、航空器维修程序优化系统(A M P O S，A i r c r a f t Ma i n t e n a n c e P r o g r a m Op t i mi z a t i o n S y s t e m)和ADAMS一2 等一系列的分析工具和分析方法等。我国对航空人为差错的研究起步相对较晚。在 充分理解和吸收国外理论和先 进技术 的基础上，中 国民航大学 民航安全科学研究所开发 了基元事件分 析 方 法(E E A M，E l e m e n t E v e n t A n a l y s i s Me t

15、h o d)，从基元事件层、要素 描述层、行为层、原 因 层和措施层 5个层 面对航空人为差错事故 事件进 行了研究。此外，丁洪 根据 He l m r e i c h操作类 型 分类法，对某公司 A 3 2 0飞机连续 3年的3级超限事 件 的人为差错进行 了统计分析，并给出了可操作性 的人为差错 管理策 略。王泽 峰 在 自己的工作经 验和对签派工作的认识基础上，分析 了影 响签派人 员的人 为 因素 并 提 出 了防 范措 施。王立 华 对 1 9 9 3-2 0 0 3年发生 的 1 2 9起 由管制员人 为差错 引 起的不安全事件进行分类分析，并针对 每一类提 出 了科学的管理建议。

16、在分析 和总结 已有人为差错分析模 型的基础 上，笔者将从安全 角度 出发，针对 民航特性，提 出具 有事件分类分析和改进建议 的航 空人为差错事故 事件分析模型一E c A R模型(E C A R M，E v e n t C l a s s i fi c a t i o n A n a l y s i s a n d R e c o m me n d a t i o n Mo d e 1)，以期 为 人为差错分析提供一条新的途径。1 典型 航空人为差错 分析模 型 在航空事故 事件人为差错影响因素探究中，人 们通常会根据实际情况选用合适 的分析模型，最为 常用 的 有 以下 7种：S H E

17、 I 模 型；R e a s o n模 型 ；()H F A C S 模型 ；E E A M模型；故障 树分析(F T A)模 型_】；事件风 险重 要度 分析模 型 ；层次分析(A H P)模型。研究这些模型 对理解人为差错十分有用，可 以用简单的方法认识 复杂的系统。表 1对这几种典型模型的优缺点和适 用范围进行了综合 比较。2 航 空 人 为 差 错 事 故 事 件 分 析 E C AR模 型的研究 2 1 研 究思路 2 1 1 现有的 3种事故 事件分析模型 目前，国内外针对航空人为差错事故 事件的分 析模型主要有 以下 3种：中国民航 总局发布 的中国 民航 规章(C C A R，

18、C h i n a C i v i l A v i a t i o n R e g u l a t i o n s)3 9 6部 事 故 事 件 分 析 模 型”(以 下 简 称 3 9 6部)、中国民航大学 民航安全科学研究所开发 的 人为因素数据库l 1 事故 事件分析模型和欧盟 提出 的欧 盟 联 合 航 空 事 故 和 事 故 征 候 报 告 系 统(E C C A I R S，E u r o p e a n C o o r d i n a t i o n C e n t r e f o r A c c i d e n t a n d I n c i d e n t R e p o r

19、 t i n g S y s t e ms)2 o 事故 事件分析 模型。其 中，3 9 6部数据报告表采用的是 HF A C S的 分析方法，它将人为因素划分为差错行为或问题、不 安全行为的前提条件、管理和组织影响 4个层次，再 从这 4个 层次 细 分 可能 产 生人 为 差错 的各 种 原 因；人为 因素 数 据库 选 用 的是 E E A M，一个 基 元 事件对应于若 干行 为，每 个行 为又对 应 于若干 原 因，然 后 提 出 预 防措 施；而 E C C A I R S在 进 行 事 故 事件分 析时 是基 于 S HE L模 型 的，它将 事故 事件信息按照 事件、飞行 阶段

20、、描述 冈素、解 释 因 素 4个层 次分 解 的，该 模 型 的基 本 思路 是：每个 事件可 由多个 不安全事 件组 成，而每 个不 安全 事 件 又可 以分 析 出多个 描 述 因素，通 常 情况 下，每 个 描述因素又可 以分析 出多个 解释 因素，从 而 实 现对 事故 事件信 息的深入分析。第 2期 孙瑞山等：航空人为差错事故 事件分析(E C A R)模型研究 1 9 表 1 典型人为差错 分析模 型对比分析 T a b l e 1 Co m p a r a t i v e a n a l y s i s o f t y p i c a l h u m a n e r r o r

21、 a n a l y s i s m t K l e is 模型 优点 缺点 主要应用领域或适用范 围 备 注 很好地 分析人 与 系统 中 对 于 人 在 感 觉、知 觉、常用 于分 析空管 人因 的 S H E L模型 的硬件、软件、环境等界面 决策、注意和行为等认知 研究范 围和错误 的来源，典 型的系统取 向模 型，机理深层次的原因分析上 也是事故调查和安全管理 注重各界面间的匹配 之间的关系及缺陷。有很 大的局限性 的工具 REAS0N 展 现 了 系 统 的 思 想，仅仅 是理 论 上 的描 述，指出不安全行为形成前系 而不 是 分 析，没 有 详 细 适用于航空事故调查与 典型的

22、组织取向模型 模型 定义 不 安 全 因 素，不 能 分析 统 中的一系列隐性差错。直接应用于实践 HFACS 人 为差 错事 件调 查 与 对人的认知过程的分类 事故凋查和分析的工具 分析过程主要依靠分析 分析 效 果 好，能 够 发 掘 不 够 充 分 和 重 视，分 类 以及飞行 机 组原 因的分类 人 员 的 分 析 联 想 能 力、模型 组织层面的差错诱因 缺乏全面性和一致性 分析 经验和时间追溯方法 EEAM 分 析 出组织 决策 对 于 事件的影响，同时有利 于 基元事件种类多，数量 针对基元事件作出安全 强调管 理决策层 对于 模型 大，导致工作量偏大 风险评估与监测 安全的影

23、响 构建数据库 分析出各种事件在事故 限制门的使用对于复杂 应用于技：术系统的设计 一种 回溯 性事故 过程 兀IA模型 过程中的作用 系统的分析稍显不足 中分析潜在的人为差错 分析方法 事件风险 对 事 故 和 成 因 进 行 仅是结果统计分析，对 适用于确 定事 件风 险度 类似于统计方法 重要度 分类，并可得出权重排序 差错机理分析不够 和影响事件主要原因 分析模型 层 次分析 把一个 复杂 问题简 化 为 建立在专 家判 断 的基 础 用于 系统分 析和决 策 的 定 性 分 析 和 定 量 分 析 递阶层次 的结构 模 型进行 方法，确定 人 误 影 响 因素(A H P)模型 上，

24、带有一定的主观性 有机结合 分析 的重要度 2 1 2 3种模型的对比分析 总体来说，E C C A I R S分析模型 比 3 9 6部和人为 因素数据库的划分更加详细，但在某些细节上它们 之间又存在一定 的差别。例如：E C C A I R S中的事件 模块与 3 9 6部 中的前 1 8个模块都是对事件基本信 息的描述，两者所包含 的 内容基本 一致；E C C A I R S 中的描述因素模块是对机 设备和环境的描述，但在 3 9 6部和人为因素数据库 中都没有专 门对此描述 的 模块；E C C A I R S中的解释因素模块是对人为因素进 行描述，对应于 3 9 6部 中的人为 因

25、素与管理模块 以 及人为因素数据库 中的原因层。此外，人为因素数据库中的原因分类层包括：安 全意识、机组资源管理、技能与经验、生理与心理、信 息、知识 与能力、规 章与程序、作 风 与纪律、其 他共 9 个模块。其中，被 E C C A I R S 模型包含的模块有心 理与生理以及信息模块；其次技能与经验、知识与能 力、规 章 与 程 序 模 块 中的 大 部 分 信 息 都 包 括 在 E C C A I R S 里，但是机组资源管理和作风与纪律模块 中的细节只有较小的部分包含在 E C C A I R S中，且安 全意识模块在 E C C A I R S没有相应的细节。3 9 6部 中的原

26、 因层 包括不安全 行为 的前提条 件、管理、组织影响 3个模块。它与 E C C A I R S的交 叉部分相对 比较分散。没有一个模块 或子模块被 E C C A I R S包含，只有不安全行为的前提条件模块 中 的不良的生理状态、个人知识、工作环境这 3个子模 块 中的部分信息被 E C C A I R S包含，其他子模块只有 少部分信息被 E C C A I R S包含。且 3 9 6部中的差错 行为或问题模块对应 于人为 因素 中的行为层，不安 全行为的前提条件模块则对应于人为因素 中的原因 层。3 9 6部 中的差错行为或问题模块基本被人为 因 素 中的行为层所包含，只有飞行错觉没

27、有被人为 因 素中的行为层所包含。3 9 6部 中不安全行为的前提 条件模块也基本被人为因素中的原因层所包含。只 有工作环境没 被人为因素 中的原因层所包含。综上所述，3 9 6部数据报告表更偏重于对事故 相关信息的全面调查与归类，给出的可选项较少，分 20 中国安全科学学报 C h i n a S a f e t y S c i e n c e J o u rna l 第2 2 卷 2 0 1 2 年 析不够全面；而人为 因素数据库在分 析字段上相 比 3 9 6部要丰 富很 多；最 为翔 实 的还是 E C C A I R S 的数 据分析字段，但 E C C A I R S事故 事件分析

28、模 型中缺 乏组织影响方面的分析，在深度上略有欠缺。2 2 模型建立 基于上述研究思路，笔者借鉴 E C C A I R S模型分 析框架，并结合 E E A M逻辑和 3 9 6部的分类方法，提 出具有事件分类分 析和改进建议 的航 空 E C A R模 型，如图 1所示。该模型在事件分析时分为 4个层次：事件层、描 述层、原因层、组织 因素与改进建议层。事件层的分 析是为了确定所发生事件 的类型，包括子事件主题 和运行 阶段 2个部分。描述层是对事件发生过程的 分析，包括描述因素 主题和修饰语 2个部分。原因 层 的分析是找 出导致事件发生的原 因和对事件负责 的人或组织，该 层面 的分

29、析包括原 因因素主题、组 织 人员和修饰语 3部分。组织因素与改进建议层 是针对每个原 因因素给出组织层面的影响因素和预 防措施(，r 事 件 层 _)-I 蔫 l l修 饰 语l 述 层=)I(描 述 因 素)l lI I。石I l 图 1 ECAR 模 型 的分 析 框 架 图 F i g 1 An a l y s i s f r a me wo r k o f ECAR m o d e l E C A R模型的分析思路 为：每个事 故都可 以分 解出多个子事件，每个子事件又可以分析出 1一n个 描述因素，通 常情况下，每个描述因素又都可 以分 析 出1n 个原 因因素，从 而实现对事故

30、事件 信息 的深入分析。最后通过分析，针对每个原 因因素给 出组织因素的影响并提 出相应的改进建议措施。这 样，一个事件就可以有多个预防措施，事故预防便可 从多方面考虑，有 利 于针对性 的对事 故进行控制。按照这种思想，每个不安全事件 的分析框架都可用 图 2表示。事件层 描述层 原因层 组织因素 与改进建议层 图 2每个 不安全事件的分析框架 图 F i g 2 An a l y s i s f r a me d i a g r a m o f e a c h e v e n t 2 3 模 型 组成 2 3 1 子事件 子事件是指飞行运行过程中，实施飞行活动相 关各方出现的不正常情况，即

31、当人 的行为或物 的状 态偏离规定 目标时所产生的不 良影响。子事件主题 类型分为：航空器 系统 零部件相关事件、航空器运 行相关事件、应急事件、空 中导航相关事件、机场和 地面救援相关事件、涉及局方的相关事件、其他任何 事件。2 3 2 描述因素 描述 因素是指人的不安全行为或物的不安全状 态，例如：机组违反程序、机组操作不当或航 空器零 部件 系统故障等；修饰语表明所描述事件的本质或 状态。描述因素是对子事件 的具体描述，一个事件可 以有多个描述因素，每个描述 因素代表一种现象表 现。描述因素说 明了事件 是怎么发生的，即事件发 生的过程。描述 因素的主题类 型分为：航空器及其 系统零部件

32、 的运营与维护、航空器操纵、空中交通管 理(A T M，A i r T r a f fi c Ma n a g e m e n t)对 航 空 器 的 管 理、机场的一般情况、气象信息、地形环境等。此外，在该模型中，描述 因素中的航空器系统零 部件 与 美 国航 空 运 输 协 会(A T A，A i r T r a n s p o r t A s s o c i a t i o n o f A m e r i c a)章节号 相对应，通 过统计分 析故障部件 A T A章节号、诱发 人为差错 A T A章节 号和无容错 能力 的 A T A章节 号，可计算 每个 A T A 章节号 的严重度

33、和可能性，求出相应 的风险值。2 3 3原因因素 原 因 因素是指导致 不安全行为发生 的前提条 件，例如：机组疲 劳、驾驶舱设计不 良、机组缺乏交流 等；组织 人员是对该事件负有责任的人或组织；修 饰语表 明涉及领域 的本质或状态。原因因素是对描 第 2期 孙瑞山等：航空人为差错事故 事件分析(E C A R)模型研究 2 1 述 因素负责者和原 因的说明。原 因因素解释了为什 么会发生这样的事情，即事件发生的原因，原因因素 可用来决定需要采取的预防措施。该模型将原因因素类型分为人 自身因素、人与 硬 软件交互界面、人与环境交互 界面、人与人交 互界面和人与系统支持交互界面 5大类。2 3

34、4 组织因素与改进建议 影 响安全 的组织 因素多得难 以尽数，为 了从整 体上把握影响民航安全 的组织因素，笔者提出从 资 源管理、组织过程、组织氛围和组织监督 4个层次分 析组织 因素对民航安全 的影响；并针对每个 原因因 素，从组织、管理和设计 的角度提 出相应 的预 防措 施。大体可分为以下 3 个方面：局方预防措施，包括政策与规章、机构与机制等 宏观管理方面，主要涉及决策管理层。企业预防措施，包括 安全文化 与作 风建设、培 训、监察、保障措施及资源管理 等微观管理方面，涉 及到一线安全管理。软硬件设计 预防措施，包括软 硬件设计的程序、规章等。2 4 模型特点 E C A R模型具

35、有以下特点：1)事故分析中涉及到的部件与 A T A章节号相 对应，通过统计分析发生事故 的 A T J 章节号(故 障 部件、诱发人为差错的和无容错功能的 A T A章节)，可计算每个 A T A章节号的严重度和 可能性，求出相 应的风险值，从而实现 A T A章节号相关分析功能。2)事故分析引入组织 因素概念，从资源管理、组织过程、组织氛围和组织监督 4方面深化模 型深 度；从组织角度出发，体 现 了现代安全 管理 的主流 思想。3)对事故的分析最后归结到预防措施上，从局 方、企业和设计角度提出改进建议，使事故分析可以 直接应用于事故预 防活动，突出了事故分析 的实用 性，有利于从根本上治

36、理安全。4)模型具有普遍适用性，可以裁剪成适用于飞 行、机务、空管、航空公司以及管理 当局等各种不 同 范围和环境条件的专用工具。5)模型简单易学，便于操作，能够找 出导致事 故发生的各层因素。3 结 论 1)对几种常用 的航 空人 为差错分析模型进行 了综合比较，充分借鉴了 备分析模型的优点，在此基 础上提出适合航空人为差错研究的分析方法。2)基于 E C C A I R S分析模 型框架，结合 E E A M 逻辑和 3 9 6部的分类方法，构建 E C A R模型，并讨论 了该模型的子事件、描述 因素、原因因素和组织因素 与改 进建 议。3)E C A R模 型 的主要创新之处在 于事故

37、 分析 中添加组织因素与改进 建议，深化 了模 型深度；此 外，该模 型还将事故 中涉及到的部件与 A T A章节号 对应，实现了 A T A章节号的相关分析功能。4)E C A R模型分类规范且详细，便于管理与 比 较；其分析结果相对客观，具有一定 的推广价值，改 进后可用于其他相关领域。参 考 文 献 H a w k i n s，F H H u m a n F a c t o i n F l i g h t M L o n d o n：G o w e r T e c h n i c a l Pre s s，1 9 9 0：3 5 6 3 J R e a s o n H u m an E r

38、 r o r M N e w Y o r k：C a mb ri d g e U n i v e r s i t y P r e s s。1 9 9 0：7 29 5 S w a i n A D H u m a n a n al y s i s：n e e d，s t a t u s，t r e n d s a n d l i m i t a t i o n s J R e l i a b i l i t y E n g i n e e ri n g a n d S y s t e m S a f e t y，1 9 9 0，2 9(3)：3 0 1 3 0 4 H o l l n a g e

39、 l e C o g n i t i v e R e l i abi l i ty and E I T O r A n a l y s i s M e t h o d M O x f o r d(U K)：E l s e v i e r S c i e n c e L t d 。1 9 9 8：1 2 8 7 S c o t t AS h a p p e l l，D o u g l a s A Wi e g m a n n T h e h u ma n f a c t o r s anal y s i s a n d c l a s s ifi c a t i o n s y s t e m-

40、H F A C S 1-J H u man F a c t o r s a n d A e r o s p a c e S af e t y，2 0 0 1，1(1)：5 98 6 刘汉辉 民用航空安全之道 M 北京：中国民航出版社，2 0 0 8：2 1 4 2 4 2 L I U H a n-h u i The Wa y o f C i v i l A v i a t i o n S af e t y M B e i j i n g：P r e s s o f C i v i l A v i a t i o n，2,0 0 8：2 1 4 2 4 2 B a r r y K i r w a

41、 n，M a r k R o d g e r s，D i r k S c h a f e r 法 人的因素在空中交通管理中的 i l Ii M 闫少华，陈治怀，译 北京：中国民航出版社，2 0 0 8：2 7 5 3 4 9 I二 22 中 国 Ch i n a 安全 Sa f e t y 科学 Sc i e n c e 学报 J o u r n a l 第2 2 卷 2 01 2年 B a r r y K i r w a n，Ma r k R o d g e r s，D i r k S c h a f e r I n fl u e n c e o f H u m a n F a c t o

42、r s i n A i r T r 日 mc Mana g e m e n t-M T r a n s l a t e d b y Y A N S h a o-h u a，C H E N Z h i h u a i B e ij i n g：P r e s s o f C i v i l A v i a t i o n，2 0 0 8：2 7 5 3 4 9 8 丁洪 A 3 2 0 驾驶舱人为错误的管理 J-I 中国民航大学学报，2 0 0 8，2 6(3)：4 3 4 7 D I N G H o n g Ma n a g e m e n t o f c o c k p i t h u m

43、an e r r o r o f A 3 2 0 J J o u rna l o f C i v i l A v i a t i o n U n i v e r s i t y o f C h i n a，2 0 0 8，2 6(3)：4 3 4 7 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 3 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 0 2 1 王泽峰 签派工作中的人为因素 J 航空安全，2 0 0 4(9)：6 8 6 9 WA N G Z e f e n g T h e h u ma n e r r o r s i n d i s p a t c h w o r k J J o u

44、 r n a l o f A v i a t i o n S afe t y，2 0 0 4(9)：6 8 6 9 王立华 中国民用航空空管人误分类分析系统研究 D 广汉：中国民用航空飞行学院，2 0 0 9 WA N G L i h u a S t u d y o n A T C H u m a n E r r o r C l a s s i fi c a t i o n A n al y s i s S y s t e m o f C i v i l A v i a t i o n o f C h i n a D G u a n g h a n：Ci v i l Av i a t i o

45、n Fl i g ht Un i v e rsi t y o f Chi na，2 0 09 卜 晓敏 航空人为因素事故 事件分析模型研究 D 天津：中国民航大学，2 0 0 9 B U X i a o mi n T h e R e s e a r c h o f A v i a t i o n H u m a n F a c t o r s A c c i d e n t I n c i d e n t A n a l y s i s M o d e l D T i a n j i n：C i v i l A v i a t i o n Un i v e r s i t y o f Ch i

46、 n a，2 0 0 9 道格拉斯 A 维格曼，斯科特 A 夏佩尔 美 飞行 事故人 的失误分析人 的因素分析与分类系统 M 马锐，译 北京：中国民航出版社，2 0 0 6：3 9 8 6 Do u g l a s A W i e g ma n n，S c o t t A S h a p p e l 1 T h e An a l y s i s o f Hu ma n E rro r s i n F l i g h t Ac c i d e n t s Hu ma n F a c t o r s A n a l y s i s a n d C l a s s i fi c a t i o n

47、S y s t e m-M T r a n s l a t e d b y MA R u i B e i j i n g：C h i n a C i v i l A v i a t i o n P r e s s，2 0 0 6：3 98 6 D o u g l a s A Wi e g r n a n n S c o t t AS h a p p e l 1 A p p l y i n g t h e h u m a nc t o rs a n aly s i s a n d c l a s s i fi c a t i o n s y s t e m(H F A C S)t o t h e

48、 a n a l y s i s o f c o mm e r c i al a v i a t i o n a c c i d e n t d a t a C T h e 1 l t h I n t e r n a t i o n al S y m p o s i u m o n A v i a t i o n P s y c h o l o g y C o l u m b us，OH：Th e Oh i o S t a t e Un i v e r s i t y，2 0 01：16 隋鹏程，陈宝智，隋旭 安全原理 M 北京：化学工业出版社，2 0 0 5 4：3 0 2 3 5 8 S

49、U I P e n g c h e n g，C H E N B a o z h i，S U I X u S a f e t y P ri n c i p l e s M B e ij i n g：C h e mi c a l I n d u s t r y P r e s s，2 0 0 5 4：3 0 2 3 5 8 Y o n g S u k L e e，Yo o n i k K i m，S a y Hy u n g Ki m，e t a 1 An aly s i s o f h u ma n e r r o r a n d o r g a n i z a t i o n al d e f

50、i c i e n c y i n e v e n t s c o n s i d e r i n g ri s k s i g n i fi c a n c e J N u c l e a r E n g i n e e ri n g a n d D e s i g n，2 0 0 4，2 3 0(1 3)：6 1 6 7 赵焕臣 层次分析法：一种简易的新决策方法 M 北京：科学出版社，1 9 8 6 9：11 1 6 Z H A O H u a n c h e n A n a l y t i c H i e r a r c h y P r o c e s s M B e i j i n g