医学信息学论文21世纪临床全新管理模式——临床路径的.pdf
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1、2 0 8 2 1 世 纪 临床 全新 管理模 式 临床 路 径 的 开 发、实施 及 热 点 问题 陈 琦曹红霞梁万年【中圈分类号】R 1 9 7 【文献标识码】A ，在医疗服务竞争 日趋激烈的时代，为 了避免医疗费用的浪费，并且能够提升照 顾病人的品质，医院通常都会采取很多措 施来达成医院管理的目标。其中，临床路 径的施行就是在病人住院后依照临床路径 的建议治疗病人，然后由专科护理师每天 对照实际的治疗程序监控与临床路径的差 异，直 到病人 出院。最后 再 由特定 的组织 人员分析及评估差异的原因，作为以后修 改临床路径的参考及避免不必要的医疗浪 费【。1 起源 1 9 7 1 年，美 国
2、成 立 S I T O(T h e S e r v-i c e s I n t e r a c t i o n T a r g e t s f o r O p p o r t u n i t i e s)基金会，致力于医疗品质的改善及医疗费 用的控制。1 9 8 1年通过 以 D R G(d i a g n o-s i s r e l a t e d g r o u p)为基础 的付费方式，很 明显的降低了病人的住院 日数【2 0j。1 9 9 0年，美 国波斯 顿(B o s t o n)的 N e w E n g l a n d Me d i c a l C e n t e r(N E M
3、C)报 告施行临床路径的经验，她们是以护理部 为发展中心，参加人员为临床医师及护理 人 员，当 时 称 为 临 床 要 径(C r i t i c a l P a t h)，用来代替护理计划及作 为护理人 员照顾病人的参考【。美国俄克 拉荷马 州(O k l a h o m a)土 耳沙 市(T u l s a)的 H i l l e r e s t Me d i c a l C e n t e r，也是 以护理 管理 为 中心来 发展，发 展临床路径的委员会包括医师、护理人员 及各单位的有关人员，其 目的是用临床路 径作为照顾病人 的指针【。林 口长庚纪 念医院在早期成 立的医疗 品质 审议
4、 委员 会，设有 1名 主席、1名执行 秘 书及 2 3 名成员，其 中包括 l 5位 临床医师、1位 护理干部、5位诊断部门人员及 2位治疗 作者 单位：1 0 0 0 5 4北京 市，首 都 医科 大学 流行病与卫生统计学研究中心(陈琦)；首都 医科 大 学(曹 红 霞)；北 京 市 卫 生 局(梁 万 年)Ch i n e s e G e n e r a l P r a c t i c e F e b r u a r y 2 O O 4。Vo 1 7 No 3 部门人员。在 1 9 9 5年 1月以后，医院的 管理部 门 又成 立 了 临 床路 径 开 发小 组(C l i n i c
5、a l p a thw a y D e v e l o p m e n t T e a m C P-D T)专 门开发 l临床路径。成员共 8名，包括 1 名临床医师、2名管理 中心人员 和 5名专科护理师。2临床 路径 的定 义 临床路径是医疗管理者用来控制医疗 成本及改善医疗品质的方法之一。也是成 果管理(o u t c o m e s ma n a g e m e n t)的工具之 一，所谓成果管理就是利用分析、评估及 扩展医疗成果，来改进整个医疗体系的管 理 方式【。详细的说，临床路径是由组织内的成 员，根据某种疾病或某种手术方法制定了 一种治疗模式，让病人由住院到出院都依 此模式来接
6、受治疗。路径完成后，组织内 的成员再根据临床路径的结果来分析、评 估每一个病人的差异，以避免下一个病人 住院时发生同样的差异或错误，依此方式 来控制整个医疗成本并维持或改进医疗的 品 质 9 _。全 科 医 生 知 识 窗 接受的治疗方法【l 0 j。3施行 临床 路径 的准鲁 工作 要施行临床路径，最主要的是要做好 准备工作，下面几点是在施行临床路径之 前所必须准备的工作 ，3 1 计划(p l a n nin g)：从开始施行临床 路径至最后的差异(V a r i a n c e)检讨，每 一步骤的流程都必须列出来。以临床路径 为基础的医疗体系 比发展临床路径本身更 重 要。3 2 多 元
7、 性 的 组 织(Mu l fi d i s c i p l i n a r y t e am)：邀集各有关单位组成临床路径 的 推 广小组，定期 开会 讨论。3 3 教育(E d u c a t i o n)：当施行 临床路 径的领导小组确定了推行策略后，就要开 始教育临床 医师、护理人员及相 关的职 员，同时说 明施行 临床路径 的用 意及好 处。3 4 设定 目标(S e t ti n g B l s)：设定 明 确的目标，选择适合施行临床路径的疾病 或手术方法，并对有关人员说明施行的益 处 所谓组织内的成员，就是包括管理决3 5 医 师 的 参 与(P h y s i c i an i
8、 n v o l v e 策者、医师、护理人员及其他医疗有关人 me n t)：(1)教育临床的主治医师，包括 员。来发展推动及评估l 临床路径。并定时施行临床路径有关或无关 的医师。(2)开会评价ll 缶 床路径的实用性，使临床路径 有领导阶层的资深医师加人，以利临床路 随时更新以配合医学的发展【8 J。径的推动。(3)临床路径的设计要有 临 l临床路径可以帮助医师在照顾病人方 床医师参与。(4)临床路径每 日的施行 面有较正确的思考方向。l临床路径提供的 要有临床主治医师的推动。方法并不是绝对标准的治疗方法，而是提 3 6 专科护理师的参与(N u r s e s p e c i ali
9、s t 供大部分病人可以接受的治疗方法。i n v o l v e me n t)：林 口长庚纪念 医院泌尿外 施行临床路径的目的，主要是想根据 科施行临床路径的经验的是专科护理师是 病人治疗 的结果来 分析及评估治疗 的方 推动及施行临床路径 的最好帮手。病人每 法，临 床 路 径 希望 找 出最 有成 本效 果 天的治疗流程由专科护理师来评估，可以(c o s t e ff e c t i v e)的治疗模式，而达到过很快的发现治疗 的差异(V a r i a n c e)，而 去一样的治疗效果，甚至比过去更好的医 马上可以与主治医师讨论，修正不必要的 疗质量。所谓最有成本效果的治疗模 式
10、，差异，减少医疗上不必要的浪费【。就是最短 的住院 日数(1 e n g t h o f h o s p i t a l 4 临床路径的选择 s t a y)，在一定时 间内不会 为了同一种疾 临床路径是控制医疗成本的一种工具 病再次住院，而且是大部分的医师都可以(t o o 1)，可用来追踪病人 由住 院到出院每 维普资讯 http:/ 中国全科医学 2 0 0 4年第 7卷第 3期 天的治疗过程，让病人顺着临床路径建议 的治疗方式进行【。同时临床路径也是 一种系统(s y s t e m)，包括差异管理(v a d a n c e ma n a g e m e n t)及 质 量 改 进(
11、q u a l i t y i m p r o v e me n t)，而且也是医疗系统中各个 组员间互相沟通的焦点【H J。所 以，临床 路径可以加强医疗计划的连续性，同时促 进医疗体系间的合作性。临床路径要选择 病人多易成模型样式的疾病或手术方法施 行。约 6 0 8 0 的病人 可以施行临床 路径，另外 的 约 2 0 则 须用 个 案 管 理(c a s e m a n age me n t)来处理。而有些疾病 是须要同时用临床路径及个案管理来探讨 的。除了这 2种方法以外，有很少部分 的 病人不适合用临床路径也不适合用个案管 理，须另外选择管理途径【I 5 。5临床路径 的 文件 施
12、行临床路径的文件不需要太多，但 有 以下几项 是 必须 的【I 6 J。5 I 临 床路 径 开 发组 织 的说 明文 件：(I)临床路径施行流程图(C l i n i c al p a t h-w a y i m p l e m e n t a t i o n fl o w c h a r t)：用 来 解 释 整个临床路径 施行 的方 法及过程。(2)临床 要径 的展示 图(i mp o r t a n t p a th)在临 床路径 中，有几个步骤或几天的治疗程序 对于整个路径影响是很大的，如果这几个 步骤或治疗程序有延误，就会延长整个临 床路径的 日数，这些步骤或程序称为临床 要径。临
13、床要径是影响病人的住院 日数及 医疗 费用最 大 的所 在。5 2疾 病 或 手 术 方 法 的 临 床 路 径 表(C l i n i c alpathw ay f o r a d i s e a s e o r o p e r a t i o n)临床 路径 表是 为各种 疾病 或 手术方 法而设 的，如果临床路径越多此种表格就越多，所以最好是一种临床路径一张表，这样专 科护理师登记起来也 比较方便。5 3差 异报 表(v a r i anc e r e port i n g f o r m)：施行临床路径后，要登记病人没有按照临 床路径治疗的地方，并探讨原因，以改善 或避免下一次犯同样的
14、错误，所以每一位 病人在出院后都须填 1份差异报表。5 4差 异 号码 系统(v a r i anc e c o d i n g s y s-t e m)：把每一种施行临床路径所发生的差 异 用号 码编排，然 后 以此 号 码系统 与差 异 报表连接，对于后来的临床路径电脑化是 很 有帮 助的。6临床 路径 的施 行 临床路径的施行，需要每天 的记录及 察觉 差异(v a r i anc e)J。如果 差异 小，不影响整个临床路径，就只登记检讨。如 果差异大会影响整个临床路径的结果，但 是可以修正的，应立 即与临床医师讨论，做必要的修正，使治疗流程又回到临床路 径 上，不 至 于影响 到整个
15、预期 的结果。如 果差异不只影响到整个ll 缶 床路径，而且是 不可能修正的，则须对整个差异的发生原 因及过程做详细的讨论，以避免下一个病 人再 次发 生。为 了达 到 以上 的施 行方 针，有 一些步骤 是 必须 的l 揶l。6 1 详细 的记 录：从 病 人 住 院 开 始，临 床路径表就附在病历上，跟随着病人的检 查及治疗措施，做每天详细的记录，一直 到病人出院才将临床路径表收回。此种工 作，由专科护理师来做最适当，登记后应 在 表上 签名，以利后段 的讨论 工作。6 2 察觉差异及随时修正：由于每天都 有记录，如果病人的治疗过程与临床路径 不同，就可以马上发觉。以专科护理师的 知识程度
16、应足以与临床医师讨论，及时修 正。当然临床路径的施行不能去限制医师 的治疗措施，不过时时提醒医师注意 自己 的医疗行为，让病人能得到最适 当且合理 的 照顾。6 3 差异 报 表 与 预期 成 果 的 对 照：病 人 出院后应针对每一个有差异的病人做详细 的讨论，这种讨论会最好是由临床医师、专科护理师、病房护理人员、临床路径组 织 的成 员及相 关 的医护人 员组 成，找 出差 异报表与预期成果不同的原因。虽然制定 临床路径相当费时，但临床路径一定要常 提出来讨论、修正，使其成为最合适的治 疗 方式。6 4临床路径 的成果报告：施行临床路 径最后一定要将成果报告给临床医师及专 科护理师知道，这
17、样可以让临床医师及专 科护理师注意临床路径的实施情况，从而 达到自我监督及 自我修正的目的。6 5 临床路径的散布：成功 的临床路径 有必 要让大 家知 道，同时让所 有 的人有 共 识，施行临床路径不是要限制医师的治疗 行为，而是要以一个多数可以接受的医疗 行为模式来提醒医师减少不必要的医疗浪 费，同时增进 医疗 的质量。6 6个案 管理(c a se m a n age me n t)：对 于 患病人数少的疾病不适合用临床路径来分 析，就改用个案管理。7临床路径 施行 后 的检 讨 临床路径施行后，重要的是要检讨路 径的差异。专科护理师每天必须详细地记 录各种差异，随时与负责的主治医师讨论
18、 或做修正。而最重要的是病人出院后，对 病人住院当中所接受的治疗与临床路径不 同的地方提出讨论，写成差异报表，召开 差异讨 论 会。差 异 的种 类 通 常 分 为 6 种 。7 1 病人 的差 异(p a t i e n t v a I j a l I o e s)：差 异的发生常常来 自病人，如手术后的并发 症，临床路径建议的治疗方式对病人无效 或是病人的心理问题等。7 2 医 师 的差 异(p h y s i c i an v a r i anc e s)：开 立 医 嘱 的 延 误(p h y s i c i 舶 佣 d e _ l a y)或是专科护理师或病房护士执行 医 嘱的延误(
19、n u r s e d e l a y)，有时候也会 因 治疗单位的失误而延长了临床路径。7 3系统 的差异(s y s t e m V m)：医 院设备不足，如手术室不足或计算机断层 摄影 检查 排程 太 长 等(mu i p,t t w o r k 1 o a d)。7 4住院前 的差异(p r es d mi i o n v a r i a n c e)：有些病 人 因症 状 加 剧，临 时改 由 急诊住院，紧急治疗。有些病人则转参恻 的医院就诊。或有些病人因路途太远，而 改住附近的医院。更有的病人改变心意，不愿意接受手术治疗而拒绝住院。7 5出 院的差 异(d i 8 c h 脚窘 e
20、 v a r i a n c e)：病人出院后缺乏人照顾，或是家属人力安 排有问题等。7 6 无差异(n o v a r i anc e)：病人由住院 到出院，完全依照临床路径治疗，或是病 人不适合临床路径的治疗方式，而须改由 个案管理或其他的医疗评估办法，都可能 是无 差异。差异讨论会后，必须报表给有关的临 床医师、专科护理师及设计临床路径的有 关人员，必要时须修正临床路径表，使临 床路径提供的治疗方式能随着医学的进步 而 改进。8 有关临床路径的热点阎曩 8 1 自主权与 标准化：在 任何情况 下，医生都能够而且确实会改变患者的临床路 径，或者让患者完全退出临床路径计 划。因此，临床路径就
21、用作增加对病人诊疗过 程的控制根据，而不是限制临床判断以控 制成 本的 工具。找到 自主权与标准化的平衡点也许不 易实现，但是，公开寻求这种平衡，不断 在医生和医院之间进行对话，应该是任何 临床路径取得的成功关键【2 2 J。8 2医疗事故风险：如果 医生没有完全 遵守临床路径而患者得 了并发症，医生面 对医疗事故投诉将处 于更加不利 的地位。许多医疗事故进入起诉程序，是因为患者 不 同意所用的诊疗标准。如果使用簟床路 维普资讯 http:/-2 l 0 径则会 减少这种争议。通过建立 管理规 程，并征得 当地鉴 定部 门领 导 的审核，临 床路径即可确定适 当的诊疗标准，帮助服 务提供者将注
22、意力集 中在最关键 的步骤 上。此外，由于医生的记录也是临床路径 的重要方面，如果医生的管理偏离了所建 议的路径，对偏离 的原因也会有详细的记 录 。8 3 科研与教学：临床路径可能会影响 到医学培训，因为临床路径影响临床试验 和学员的独立思考。负责住院医师培训的 人员会感到，临床路径设立了固定的治疗 程序，会抑制学员提出问题，而住院医师 恰恰是通过 提问获得知识 的。但另一方 面，通过将 临床路径与 教学 方法结合起 来，可以教给学员符合成本效果的临床实 践，更好地为医学培训服务。笔者工作的 医院将临床路径纳入教学计划，吸收住院 医师参与临床路径的开发和实施，并将临 床路径作为教学工具，探讨
23、临床路径中有 争议的临床环节，顺利地将临床路径结合 到教学中去。从事 临 床研 究 的医生 可能会 关 注，医 院对临床路径 的强烈支持将创 造一种氛 围，使患者离开临床研究组，进入临床路 径治疗组。然而，临床路径不是取代临床 研究，而是改进所提 供 的“一般诊疗 方 法”。例如，笔者所在的医院制定 了明确 的指导原则，考虑进入临床研究组的病人 人选，并在适宜 的时候与研究小组签约。我们还鼓励临床路径开发小组考虑一些科 研方面的问题，并尽可能纳入临床路径，在临床路径实施过程 中(如在变量分析 时)还可能发现这些问题的答案【2 。8 4 临床路径的效果：尽管临床路径计 划进展很快，但是其实施效果
24、却一直不太 肯定。公开发表的惟一的一项临床路径的 对 照研 究 发现，临床路 径对 于患 者 的住 院 日和治疗结果没有显著性差异。而且注意 到，几乎没有研究试图测算临床路径的开 发、实施和维持成本。还有研究表明，某 些作者所谓的临床路径取得的成绩，只需 通过指导临床医师按住院 日目标来管理病 人即可实现。然而，许多医院认为，激烈 的竞争环境不允许他们等着得到严谨的实 验结果之后，才 推进 临床路径 计划。此 外，进行病例对照实验也许非常困难，因 为实验组可能受“有关干预 的知识”的 影响。因此，将病人和医生随机地分配到 临床路径组或常规治疗组进行对照实验的 可能性 不 大L 2 4 2 6
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