重症肺炎临床及预后因素分析.pdf

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1、5 6C h i nJN o s o c o m i o lV 0 1 18N o 12 0 0 8论著重症肺炎临床及预后因素分析易慧，谢灿茂(中山大学附属第一医院呼吸内科，广东广州5 1 0 0 8 0)摘要：目的了解重症肺炎流行病学、病原学、临床诊治现状及预后相关因素。方法以中山大学附属第一医院出院符合重症肺炎诊断标准的病例为研究对象，采用回顾性病例对照研究及L o g i s t i c 回归分析其预后相关因素。结果重症社区获得性肺炎(s C A P)病死率为4 5 0，重症医院获得性肺炎(S H A P)为5 8 5；高龄、心功能不全、人工气道和感染性休克为S C A P 的预后危险因

2、素，初始抗菌药物联合用药为保护性因素；心功能不全、感染性休克、心动过速为S H A P 的预后危险因素。结论肺炎所致严重系统炎症反应是重症肺炎主要的预后危险因素，尽早进行足量抗菌药物经验治疗对疾病预后有重要影响。关键词：重症肺炎；预后因素；感染性休克；L o g i s t i c 回归中图分类号：R 1 8 1 3+2文献标识码：A文章编号：1 0 0 5-4 5 2 9(2 0 0 8)0 1 0 0 5 6 0 3C l i n i c a lA s p e c t sa n dP r o g n o s t i cF a c t o r so fS e v e r eP n e u m

3、 o n i aY IH u i。X I EC a n m a o(T h eF i r s tA f f i l i a t e dH o s p i t a l，S u nY a t s e nU n i v e r s i t y，G u a n g z h o u，G u a n g d o n g51 0 0 8 0，C h i n a)A b s t r a c t：O B J E C T I V ET oc o n c l u d ea n da n a l y z ee p i d e m i o l o g y，e t i o l o g y，d i a g n o s t

4、i c，t r e a t m e n ta n dp r o g n o s t i cf a c t o r so fl o c a la d u l th o s p i t a l i z e dp a t i e n t sw i t hs e v e r ep n e u m o n i a M E T H O D SAr e t r o s p e c t i v ea n a l y s i sw i t hc a s e-c o n t r o ls t u d yw a sd e s i g n e d A l lt h em e d i c a lr e c o r d

5、so fc o n s e c u t i v ep a t i e n t sa g e d 18y r sw i t hd i a g n o s i so fp n e u m o n i af r o mS e p2 0 0 0t OS e p2 0 0 5i nt h eF i r s tA f f i l i a t e dH o s p i t a lo fS u nY a t-s e nU n i v e r s i t yw e r es e a r c h e d C o n t r i b u t i o no ft h ef a c t o r st op r o g

6、n o s i sw a sd e t e r m i n e db ym u l t i v a r i a t ea n a l y s i sw i t hL o g i s t i cr e g r e s s i o n R E S U L T SI nt h es e v e r ec o m m u n i t y-a c q u i r e dp n e u m o n i a(S C A P)S U b g r o u p，m o r t a l i t yw a s4 5 O；a n di nt h es e v e r eh o s p i t a l a c q u i

7、 r e dp n e u m o n i a(S H A P)s u b g r o u p，m o r t a l i t yw a s5 4 8 I nt h eS C A Ps u b g r o u p，t h e r ew e r ef i v ef a c t o r sa s s o c i a t e dw i t hp r o g n o s i sonm u l t i v a r i a t ea n a l y s i s：a g e(7 5 y r s)，h e a r tf a i l u r e，i n t u b a t i o na n ds e p t i

8、 cs h o c kw e r er i s kf a c t o r s；i n i t i a lc o m b i n e da n t i b i o t i ct h e r a p yw a sp r o t e c t i v ef a c t o r s I nt h eS H A Ps u b g r o u p，f a c t o r sa s s o c i a t e dw i t hp r o g n o s i sonm u l t i v a r i a t ea n a l y s i sw e r eh e a r tf a i l u r e，s e p

9、t i cs h o c ka n dh e a r tr a t e 1 0 0 b p m；a l lw e r er i s kf a c t o r s C O N C L U S I O N SS e p t i cs h o c ka n dh e a r tf a i l u r ea r ea s s o c i a t e dw i t hm o r t a l i t yb o t hi nS C A Pa n dS H A P，w h i c hs u g g e s tt h a ts e v e r es y s t e m i ci n f l a m m a t

10、o r yr e s p o n s ea s s o c i a t e dw i t ht h ep u l m o n a r yi n f e c t i o nb ea ni m p o r t a n tp r o g n o s t i cf a c t o ri nt h eo u t c o m eo fs e v e r ep n e u m o n i a I n i t i a la p p r o p r i a t ea n t i b i o t i ce m p i r i ct h e r a p yw a si m p o r t a n tt Ot h e

11、p r o g n o s i s K e yw o r d s：S e v e r ep n e u m o n i a；P r o g n o s t i cf a c t o r s；S e p t i cs h o c k；L o g i s t i cr e g r e s s i o n重症肺炎根据获得环境不同分为重症社区获得性肺炎(S C A P)和重症医院获得性肺炎(S H A P)。S C A P 及S H A P 均有很高的患病率和病死率。流行病学调查显示S C A P 患者的病死率可高达5 0 1|，而H A P 的粗死亡率可达7 0 2 。近年来，由于感染的高危宿主增多

12、，细菌耐药甚至多药耐药的现象日益严重，虽然不断有新的抗菌药物出现，重症肺炎仍然是一诊治困难、预后差的感收稿日期：2 0 0 7 0 7 1 8；修回日期：2 0 0 7 1 0 2 0通讯作者：谢灿茂，E-m a i l：x i e c a n m a o 1 6 3 c o m染性疾病。为此，笔者对中山大学附属第一医院的成年重症肺炎患者进行回顾性分析，以期对今后疾病的预防诊治提供参考。1 资料与方法1 1资料来源按国际疾病分类标准编码(I C n1 0)检索出所有2 0 0 0 年9 月1 日一2 0 0 5 年9 月3 0日中山大学附属第一医院出院诊断为肺炎(年龄1 8 岁)的病例，按美国

13、胸科学会2 0 0 1 年指南中提出的重症肺炎诊断标准回顾诊断出重症肺炎病例2 0 4例口。纳入标准：符合上述重症肺炎诊断的1 8 岁 万方数据中华医院感染学杂志2 0 0 8 年第1 8 卷第1 期住院患者；如同一患者两次住院日期连续则算1 次住院。排除标准：住院2 4h 内死亡或自动出院的患者以及病情未愈自动出院或转院患者不列入预后因素分析。1 2 观察指标采用回顾性病例对照研究。根据获得环境不同分为S C A P 和S H A P 两个亚组，每个亚组中病例按住院结局分为病例组(死亡组)和对照组(存活组)。据病史记录以下指标：(1)一般情况。(2)入院前天数，总住院天数，人住I C U 天

14、数等。(3)并存的基础疾病、手术史等。(4)人院或起病(特指H A P)情况，记录2 4h 内生命体征、血气指标等的最差值。(5)分离出的感染菌种及抗菌药物治疗情况。1 3 统计方法连续数值变量数据均以平均值标准差(m e a n S D)表达；为减少信息量缺失，以连续数值变量4 分位数为临界点，转换为分类变量进入单因素分析。采用S P S S1 2 0 统计软件，用L o g i s t i c 回归进行预后因素分析。2 结果2 1一般资料2 0 0 0 年9 月1 日一2 0 0 5 年9 月3 0 日出院诊断为肺炎的成年住院患者共2 4 5 1 例，根据美国胸科学会重症肺炎诊断标准共回顾

15、诊断出重症肺炎2 0 4 例，其中S C A P l 0 0 例，S H A P l 0 4 例。男性占6 9 1，女性占3 0 9。年龄由2 2 9 8 岁，平均(6 0 3 1 7 3)岁。住院C A P 患者中6 3 为S C A P 患者。S C A P 中男性占6 5 0，女性占3 5 0，平均年龄(6 0 6 士1 8 7)岁。共4 5 例死亡，占4 5 0。同期全院住院患者中0 6 3 发生医院获得性肺炎(H A P)，H A P 患者中，1 2 0 为S H A P患者。S H A P 中男性占7 3 1o A，女性占2 6 9，平均年龄(5 9 9 土1 5 8)岁。共5 7

16、 例死亡，占5 4 8。全部患者均送检痰标本进行病原学检查，4 9 例S C A P 患者细菌培养阳性。检出细菌病原体中，革兰阳性球菌占5 2 9，最常见者为金黄色葡萄球菌占2 4 3。而耐药菌占检出病原菌的6 6 7，最常见的耐药菌为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(M R S A)。6 7 例S H A P 患者细菌培养阳性。检出病原菌中革兰阴性杆菌占5 2 2，最常见的病原菌同样为金黄色葡萄球菌占2 4 5。而耐药菌占检出病原菌的7 1 3o,4，最常见的耐药菌同样为M R S A。2 2 重症社区获得性肺炎预后因素采用L o g i s t i c回归进行单因素分析后差异有统计学意义(P 2

17、5d，有C O P D 基础疾病，人工气道，留置尿管，留置胃管，机械通气 7d，人院时舒张压6 0m m H g，血红蛋白 8 5m m o l L，A P T T 延长，肺炎严重指数(P S I)V 级，A P A C H E 评分2 5 分，铜绿假单胞菌感染，病程中出现急性肾功能不全，感染性休克，心功能不全，急性上消化道出血，2 个器官功能障碍，初始抗菌药物联合，静脉疗程2 7d。将这些因素作为待选变量建立回归模型，最终筛选出4 项危险因素及1项保护性因素具有统计学意义，见表1。2 3重症医院获得性肺炎预后因素采用L o g i s t i c表1 重症社区获得性及医院获得性肺炎预后多因素

18、回归分析预后因素偏回归系数(B)标准误(s E)W a l d 卡方值P 值O R 值9 5 c IS C A P 年龄7 5 岁并发心功能不全人工气道并发感染性休克初始抗菌药物联合治疗S H A P 心功能不全感染性休克心率(1 0 0 次r a i n)3 7 8 13 5 0 73 3 0 42 5 2 63 6 6 23 9 5 22 0 5 62 0 3 11 3 4 60 7 2 81 3 2 31 2 3 21 6 4 70 8 7 00 9 0 4O 9 0 70 0 0 50 0 0 60 0 1 30 0 1 10 0 2 60 0 0 10 0 2 30 0 2 54 3

19、 8 8 13 3 3 3 32 7 2 1 41 2 5 0 6O 0 2 65 2 0 5 67 8 1 17 6 2 33 1 3 9 6 1 3 3 6 18 0 0 6 1 3 8 7 7 8Z 0 3 4 3 6 4 1 2 31 1 1 7 1 3 9 9 6 80 0 0 1 0 6 4 89 4 5 7 2 8 6 5 5 21 3 2 8 4 5 9 4 61 2 8 8 4 5 1 1 5回归分析进行单因素分析后差异有统计学意义(P 0 0 5)的预后因素共有1 9 项：年龄6 5 岁，有C O P D病史，肾移植史，人工气道，留置胃管，留置尿管，深静脉置管，起病2 4h

20、 内心率1 0 0 次r a i n，呼吸4 0次m i n，舒张压 6 0m m H g，血红蛋白 9 0g L，P T 延长，合并C M V 病毒感染、氧合指数 2 5 0，病程中出现急性肾功能不全、感染性休克、心功能不全，A P A C H E 评分2 5 分及静脉疗程1 8d。将这些因素作为待选变量建立回归模型，最终筛选出3项危险因素差异具有统计学意义(表1)。3 讨论本研究结果显示，住院社区获得性肺炎患者重症肺炎的发生率为6 3，病死率为4 5 o，基本与 万方数据C h i nJN o s o c o m i 0 1V 0 1 18N o 12 0 0 8同类研究相仿(2 0 0

21、5 0 0)1 3“。同期全院住院患者中0 6 3 发生H A P，H A P 患者中1 2 0 为S H A P 患者。与欧美国家数据相仿但与国内研究数据相比偏低。欧美国家公布的H A P 发生率一般为0 5 1 0 2 。我国医院感染监控网公布的H A P 发生率为1 0 H 1 5 5。胡必杰等 6 2 0 0 1年的荟萃分析中报道的H A P 发病率为2 3。S H A P 病死率为5 4 8，与类似研究相仿口7 。本研究回归分析显示，对于S C A P 及S H A P，感染性休克和病程中出现心功能不全均为预后的危险因素。现有多项研究均证实重症肺炎患者常伴随严重的系统炎症反应，且炎症

22、反应的强度以及随之发生的各器官功能障碍是重要的预后危险因素 2 7 。但同时需注意在本研究中有基础心脏病史的患者所占比例较高(S C A P 中占4 1，S H A P 中占4 2)，而同类研究中有基础心脏病史者通常占1 1 2 3 8 。因此本研究患者基础心功能较差，可能对预后分析有一定影响。本研究还得出联合使用抗菌药物进行初始治疗为S C A P 预后的保护性因素。目前研究认为，对于重症社区获得性肺炎，联合双药治疗优于单药治疗1 A 10。M a r t i n e z 等9 3 及B a d d o u r 等1 0 3 的研究均表明联合用药较单药治疗病死率明显降低。这可能与单药治疗不易

23、完全覆盖可能的致病菌而导致治疗不足够有关。研究表明初始治疗未能完全覆盖可能致病菌是死亡的独立危险因素，并且即使及时根据培养结果调整用药仍不能减少病死率。本研究中采用两种抗菌药物联合治疗患者中3 5 9 死亡，而单药治疗患者中6 8 5 死亡，再次证明了这种观点。此外，对病例总结分析中可见目前本院重症肺炎的诊治与指南的原则比较仍存在诸多问题 1 2 ：(1)对抗菌药物使用前病原体标本的采集送检重视不够。有相当部分患者未收集病原学标本即开始静脉抗菌药物治疗，这是肺炎链球菌等苛养菌检出率低下的重要原因之一。(2)缺乏更加精确的病原学诊断手段。本研究中绝大多数送检标本为普通痰标本，部分为气道分泌物标本

24、，仍缺乏保护性毛刷(P S B)、防污染支气管肺泡灌洗等防污染诊断技术下采集的标本。(3)静脉抗菌药物治疗普遍疗程过长 1 1”。大多数患者均静脉使用抗菌药物至出院，与各诊治指南中推荐疗程时间相比明显偏长。长期静脉抗菌药物治疗易导致继发医院感染，尤其耐药菌感染的发生。但重症肺炎是否可与轻至中度肺炎相仿采用早期序贯治疗尚有待进一步研究。作为本院病例的回顾性研究，缺乏其他医院、地区病例资料比较，所受制约因素较多，因此结果存在一定的局限性。本研究总结分析的流行病学、病原学和临床诊治资料以及经多因素分析筛选出的各种预后因素，对于今后重症肺炎的治疗仍有一定的参考价值。而重症肺炎诊断标准，适宜的静脉抗菌药

25、物治疗时间等需进一步的前瞻性临床试验和研究探讨验证。参考文献：A m e r i c a nT h o r a c i cS o c i e t y G u i d e l i n e sf o rt h em a n a g e m e n to fa d u l t sw i t hc o m m u n i t ya c q u i r e dp n e u m o n i a J A mJC r i tC a r eM e d，2 0 0 1，1 6 3(7)：1 7 3 0-1 7 5 4 A m e r i c a nT h o r a c i cS o c i e t y，I n

26、 f e c t i o u sD i s e a s e sS o c i e t yo f A m e r i c a G u i d e l i n e sf o rt h em a n a g e m e n to fa d u l t sw i t hh o s p i t a l a c q u i r e d，v e n t i l a t o r a s s o c i a t e d，a n dh e a h h c a r e-a s s o c i a t e dp n e u m o n i a -J-A mJR e s p i rC r i tC a r e，2 0

27、0 5，1 7 1(4)：3 8 8 4 1 6 P a g a n i nF，L i l i e n t h a lF，B o u r d i nA，e t a l S e v e r ec o m m u n i t y-a c q u i r e dp n e u m o n i a：a s s e s s m e n to fm i c r o b i a la e t i o l o g ya sm o r t a l i t yf a c t o r E J E u rR e s p i rJ，2 0 0 4，2 4(5)：7 7 9 7 8 5 R e l l oJ，B o d

28、iM，M a r i s c a lD，e ta 1 M i c r o b i o l o g i c a lt e s t i n ga n do u t c o m eo fp a t i e n t sw i t hs e v e r ec o m m u n i t y a c q u i r e dp n e u m o n i a J C h e s t，2 0 0 3，1 2 3(1)：1 7 4 1 8 0 吴安华，任南，文细毛，等全国医院感染监控网1 9 9 8 1 9 9 9年监测资料分析 J 中华医院感染学杂志，2 0 0 0，1 0(6)；4 0 1 4 0 3 胡必

29、杰，何礼贤，张杏怡，等我国医院内肺炎流行病学现状：9 0 年代发表论文的荟萃分析 J 中华医院感染学杂志，2 0 0 1，1 1(3)：1 7 7 1 8 0 V a l l e sJ，M e s a l l e sE，M a r i s c a lD，e t a l A7-y e a rs t u d yo fs e v e r eh o s p i t a l a c q u i r e dp n e u m o n i ar e q u i r i n gI C Ua d m i s s i o n J I n t e n s i v eC a r eM e d，2 0 0 3，2 9(

30、1 1)：1 9 8 1-1 9 8 8 W i l s o nP A，F e r g u s o nJ S e v e r ec o m m u n i t y-a c q u i r e dp n e u m o n i a：a nA u s t r a l i a np e r s p e c t i v e J I n t e r nM e dJ，2 0 0 5，3 5(1 2)：6 9 9-7 0 5 M a r t i n e zJ A，H o r c a j a d aJ P，A l m e l aM，e ta 1 A d d i t i o no fam a c r o l i

31、 d et of lp l a c t a m b a s e de m p i r i c a la n t i b i o t i cr e g i m e ni sa s s o c i a t e dw i t hl o w e ri n-h o s p i t a lm o r t a l i t yf o rp a t i e n t sw i t hb a c t e r e m i cp n e u m o c o c c a lp n e u m o n i a J C l i nI n f e c tD i s，2 0 0 3，3 6(4)：3 8 9 3 9 5 B a

32、d d o u rL M，Y uV L，K l u g m a nK P，e ta 1 C o m b i n a t i o na n t i b i o t i ct h e r a p yl o w e r sm o r t a l i t ya m o n gs e v e r e l yi l lp a t i e n t sw i t hp n e u m o c o c c a lb a c t e r e m i a J A mJR e s p i rC r i tC a r eM e d，2 0 0 4，1 7 0(4)：4 4 0 4 4 4 牟小芬，张进川，夏文俊长期机械

33、通气的老年患者医院内肺部感染的调查 J 中华医院感染学杂志，2 0 0 6，1 6(5)：5 0 0 5 0 2 孙树梅，李琼，王茵茵，等发生呼吸机相关性肺炎的高危因素及病原菌分析I-J 中华医院感染学杂志，2 0 0 6，1 6(8)：8 8 2 8 8 4 万方数据重症肺炎临床及预后因素分析重症肺炎临床及预后因素分析作者：易慧，谢灿茂，YI Hui，XIE Can-mao作者单位：中山大学附属第一医院呼吸内科,广东,广州,510080刊名：中华医院感染学杂志英文刊名：CHINESE JOURNAL OF NOSOCOMIOLOGY年，卷(期)：2008,18(1)被引用次数：38次 参考文

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36、文细毛 全国医院感染监控网1998-1999年监测资料分析期刊论文-中华医院感染学杂志 2000(06)6.胡必杰;何礼贤;张杏怡 我国医院内肺炎流行病学现状:90年代发表论文的荟萃分析期刊论文-中华医院感染学杂志 2001(03)7.Valles J;Mesalles E;Mariscal D A 7-year study of severe hospital-acquired pneumonia requiring ICUadmission外文期刊 2003(11)8.Wilson PA;Ferguson J Severe community-acquired pneumonia:an A

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38、ic therapy lowers mortality among severely illpatients with pneumococcal bacteremia外文期刊 2004(04)11.牟小芬;张进川;夏文俊 长期机械通气的老年患者医院内肺部感染的调查期刊论文-中华医院感染学杂志2006(05)12.孙树梅;李琼;王茵茵 发生呼吸机相关性肺炎的高危因素及病原菌分析期刊论文-中华医院感染学杂志2006(08)本文读者也读过(5条)本文读者也读过(5条)1.张业.刘政.孔磊.ZHANG Ye.LIU Zheng.KONG Lei 重症肺炎与病原菌耐药期刊论文-中华医院感染学杂志2008

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40、重症肺炎初期经验治疗的抗生素选择及降阶梯疗法策略期刊论文-新医学2002,33(7)5.贺鹤群.朱建华.叶继辉.HE He-qun.ZHU Jian-hua.YE Ji-hui 重症肺炎的临床特征和死亡危险因素分析期刊论文-实用医学杂志2010,26(19)引证文献(50条)引证文献(50条)1.向水花 小儿重症肺炎100例护理体会期刊论文-医学信息 2013(18)2.李立林 胸腺五肽治疗重症肺炎的临床疗效观察期刊论文-现代诊断与治疗 2013(20)3.李秋林 盐酸氨溴索联合鼻塞持续气道正压呼吸治疗幼儿肺炎并呼吸衰竭期刊论文-临床误诊误治 2013(9)4.孙继红.闫月琴 老年人肺部感染合

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43、河南科技大学学报（医学版）2013(2)17.李少媚 婴幼儿重症肺炎的护理心得期刊论文-健康之路 2013(2)18.刘振旺 胸腺肽治疗重症肺炎疗效以及对白细胞介素-6和白细胞介素-10的影响期刊论文-求医问药（学术版）2012(8)19.肖小荣 莫西沙星联合哌拉西林钠他唑巴坦钠治疗重症肺炎临床疗效观察期刊论文-中国现代医生 2012(26)20.孙广信.李国燕.李振华 阿托伐他汀辅助治疗重症社区获得性肺炎的期刊论文-中国卫生产业 2012(19)21.麦伟忠 乌司他丁联合丙种球蛋白治疗重症肺炎的疗效观察期刊论文-中国现代医生 2010(23)22.罗婕 小儿重症肺炎伴心力衰竭的护理期刊论文-

44、医学美学美容（中旬刊）2013(10)23.文艳.王红.罗旭颖 社区获得性肺炎病情严重度王宝恩名医工作室学术园地与降钙素原、C反应蛋白相关性的研究期刊论文-临床和实验医学杂志 2013(14)24.钟敏华 老年休克型肺炎23例临床诊治分析期刊论文-中国现代医生 2013(6)25.翟晔.程真真.万珍 59例小儿重症肺炎的护理体会期刊论文-医学信息 2012(5)26.祝金华.张晓宇.张敏 30例小儿重症肺炎的护理体会期刊论文-医学信息（中旬刊）2011(9)27.高静珍 社区获得性肺炎严重程度及危险评价研究进展期刊论文-中国综合临床 2011(7)28.敬天英.高红梅 小儿重症肺炎的护理方法期

45、刊论文-吉林医学 2011(12)29.周庆涛.贺蓓 住院(成人)社区获得性肺炎质量控制指标评析期刊论文-中国医院 2010(5)30.于波.陈梅 44例重症社区获得性肺炎临床和预后因素分析期刊论文-宁夏医科大学学报 2010(8)31.闫冬.赵呈恩.樊宏 持续高容量血液滤过对重症肺炎的影响期刊论文-辽宁医学院学报 2009(5)32.高光敏.强丽霞.王凤爽.杨梅.金寿德 低分子量肝素对慢性阻塞性肺疾病大鼠气道黏液分泌的影响期刊论文-现代生物医学进展 2013(4)33.黄艳玲 小儿重症肺炎并多器官功能障碍综合征的护理分析及体会期刊论文-右江医学 2012(4)34.施炜.熊伟 亚胺培南西司他

46、丁治疗重症肺炎患者的观察期刊论文-临床肺科杂志 2010(5)35.徐俊马.贾晓民.赵杰.王海清.李海泉.张衍民.杜永亮 大剂量氨溴索在重症肺炎集束化治疗中的应用探讨期刊论文-中国实用医刊 2013(20)36.王龙.宋维.安金锁 无创正压通气治疗重症社区获得性肺炎并呼吸衰竭的效果分析期刊论文-临床误诊误治2012(9)37.黄美 莫西沙星治疗老年重症肺炎的临床体会期刊论文-临床肺科杂志 2013(12)38.黄新平.旷小玲.陈进萍 氨溴索辅助治疗老年性糖尿病合并重症肺炎的疗效及安全性分析期刊论文-医学信息2013(24)39.张芳.梁淑贤.刘秀玲 老年重症社区获得性肺炎患者预后影响因素分析期

47、刊论文-医药前沿 2013(27)40.韦明.李宏.郑帮林 苯巴比妥联合胆宁片治疗肝硬化残留黄疸的疗效观察期刊论文-山西医药杂志 2012(9)41.赵玉敏 医院获得性肺炎直接经济损失的对照性研究期刊论文-齐鲁护理杂志 2010(7)42.李功科 重症肺炎患者的临床特点及危险因素分析期刊论文-中外医疗 2013(31)43.陈炆颖.陈愉生.洪如钧.李鸿茹.苗彦 老年重症肺炎危险因素及预后分析期刊论文-临床肺科杂志 2011(4)44.赵云峰.张卫国 美罗培南治疗重症肺炎36例期刊论文-中国感染与化疗杂志 2010(4)45.罗运山.邓霞梅.李莉.刘易林 重症肺炎预后危险因素45例临床分析期刊论

48、文-北华大学学报（自然科学版）2013(4)46.王雪燕 老年社区获得性肺炎63例临床护理及分析期刊论文-中国医药导刊 2011(9)47.曹玉萍.都丽媛.蒋学忠 危险模式对重症社区获得性肺炎预后的影响期刊论文-现代预防医学 2010(2)48.蔡元萍.卢桥发.周登峰.郑海茹.杨婕.王成鑫 吸毒致重症肺炎并多器官功能障碍1例报道及文献复习期刊论文-中国急救医学 2011(4)49.袁科.刘朝晖 前列腺素E1在重症肺炎患者病理生理转归中的作用机制期刊论文-国际呼吸杂志 2009(4)50.吴雷琪.米娜瓦尔胡加.董旭南.武云 降钙素原对老年人重症肺炎的早期诊断价值的系统评价期刊论文-新疆医学 2013(10)本文链接：http:/