不同院前急救模式对急性冠脉综合征疗效的影响.pdf

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1、主堡急趁匡堂苤圭2 Q!呈生!旦筮三!鲞筮!期垦塾垫曼堡曼堡丛鲤，丛坐b 垫1 2：!：2 L 堕!：三不同院前急救模式对急性冠脉综合征疗效的影响黎敏吕传柱宋维丁毅鹏孟庆华3 2 3 院前急救【摘要】目的了解我国急性冠脉综合征(a c u l ec o r o n a r ys y n d r o m e，A C S)院前救治的综合水平以及影响A C S 院前急救治疗效果的因素。方法采用目标人群的横断面研究的流行病学调查方法，用自制的A C S 院前救治效果调查表收集了1 3 个单位的2 7 2 份病例资料。结果通过对4 种急救模式院前A C S 处置的数据分析，发现指挥型出车距离短于依托型，

2、指挥型呼救反应时间短于院前型、依托型，指挥型的呼救到达时间长于独立型、依托型。现场初步处置的数据分析发现，在建立静脉通道、阿司匹林、硝酸酯、心电图等方面差异具有统计学意义(P 0 0 5)。A C S 院前急救的总有效率为4 8 O，而独立型有效率最高达7 0 O。影响治疗效果的因素包括：院前型(O R=2 4 0 9 7)、指挥型(O R=2 5 1 5 8)、使用硝酸酯类药(O R=2 3 0 4 5)和口服给药(O R=2 8 2 1 5)。结论独立型院前急救模式在A C S 的院前急救中的治疗效果最好，院前型的现场初步处置做得最好；给予硝酸酯类药物和口服给药方式对治疗效果的帮助最大。【

3、关键词】急性冠脉综合征；院前急救；流行病学I n f l u e n c e so fd i f f e r e n c tp r e h o s p i t a lc a r ep a t t e r n so nt h ee f f e c to fa c u t ec o r o n a r ys y n d r o m e“M i n L 7C h u a n-z h u，S O NW e i，D I NY i-p e n g，M E N GQ i,g h u a H a i n a nP r o v i n c i a lP e o p l e sH o s p i t a lE m

4、 e r g e n c yM e d i c a lC e n t e r，H a i k o u5 7 0 311 C h i n aC o r r e s p o n d i n ga u t h o r：M i n。E m a i l：l i m i n 5 4 5 7 0 8 9 7 1 2 6 c o r n【A b s t r a c t】O M e c t i v eT os t u d yt h ec o m p r e h e n s i v eq u a l i t yo fp r e h o s p i t a lc a l-eo fp a t i e n t sw i

5、 t ha c u t ec o r o n a r ys y n d r o m e(A C S)i no u rc o u n t r y a n dt h ef a c t o r sa f f e c t i n gt h ee f f i c i e n c yo fm e d i c a li n t e r v e n t i o no fp r e-h o s p i t a lc a r e M e t h o d sA ne p i d e m i o l o g i c a li n v e s t i g a t i o nw i t ht a r g e tp o p

6、 u l a t i o n b a s e dc r o s s s e c t i o n a ls t u d yW a sc a r r i e do u t，a n ds p e c i f i c a l l yd e s i g n e dq u e s t i o n n a i r ef o rd e t e r m i n i n gt h ee f f i c i e n c yo fp r e-h o s p i t a lc a r eo fp a t i e n t sw i t hA C SW a gu s e dt oc o l l e c ti n f o r

7、 m a t i o no f2 7 2p a t i e n t sf r o m1 3e m e r g e n c yp r e h o s p i t a lc a r ec e n t e r s R e s u l t sA f t e ra n a l y s i so ft h ed a t af r o m1 3m a j o r m e d i c a lc e n t e r s i tc o u l db ec l a s s i f i e di n t o4p a t t e r n so fp r e h o s p i t a lc a r e，n a m e

8、l yd i r e c t i v ep a t t e m。p r e h o s p i t a lp a t t e r n，d e p e n d e n tp a t t e r na n di n d e p e n d e n tp a t t e r n T h er e s u l t so fa n a l y s i ss h o w e dt h a tt h ed i s t a n c ef o ra m b u l a n c ed r i v i n gi nd i r e c t i v ep a t t e r nW a Ss h o r t e rt h

9、 a nt h a ti nd e p e n d e n tp a t t e r n，b u tt h ec a l l r e s p o n s ei nd i r e c t i v ep a t t e r nW a sq u i c k e rt h a nt h a ti np r e-h o s p i t a lp a t t e r na n dd e p e n d e n tp a t t e r n，w h i l et h ec a l l a r r i v a lt i m ei nd i r e c t i v ep a t t e r nW a sl o

10、n g e rt h a nt h a ti ni n d e p e n d e n tp a t t e r na n dd e p e n d e n tp a t t e r n T h ea n a l y s i so ft h eo n s i t ep r e l i m i n a r yt r e a t m e n ti nf o u rp a t t e r n so fp r e h o s p i t a lc a r es h o w e dt h a tt h e r ew e r ed i f f e r e n c e si nt h ee s t a b

11、l i s h m e n to fi n t r a v e n o u sa c c e s s，a s p i r i n，n i t r a t ea n dE C G(P 0 0 5)T h et o t a le f f e c t i v er a t eo fp r e h o s p i t a lc a r ef o rA C SW a s4 8，w h i l ee f f e c t i v er a t eo fi n d e p e n d e n tp a t t e r nr e a c h e d7 0 F a c t o r sa f f e c t i n

12、 gt h e r a p e u t i ce f f e c to nA C Sr e s u l t i n gi nb e t t e ro u t c o m e si n c l u d e dp r e h o s p i t a lp a t t e r n(O R=4 0 9 7)，d i r e c t i v ep a t t e r n(O R=5。1 5 8)a n du s eo fn i t r a t e(O R：3 0 4 5)a n do r a la d m i n i s t r a t i o no fm e d i c i n e(O R=8 2 1

13、 5)C o n c l u s i o n sI n d e p e n d e n tp r e h o s p i t a lp a t t e r nh a dt h eb e s tt h e r a p e u t i ce f f e c ti nt h ep r e h o s p i t a lc a r eo fp a t i e n t sw i t hA C S，D O I：1 0 3 7 6 0 c m nj i s s n 1 6 7 l-0 2 8 2 2 0 1 2 0 3 0 2 7基金项目：国家自然科学基金(8 1 0 6 0 1 6 0)作者单位：5 7

14、0 3 1 l 海1 3 海南省人民医院急诊科(黎敏、宋维、丁毅鹏)；海南医学院(吕传柱)；海1 3 市急救中心(孟庆华)通信作者：黎敏，E m a i l：l i m i n 5 4 5 7 0 8 9 7 1 2 6 c o t i l万方数据3 2 4 a n dp r e-h o s p i t a lp a t t e r nh a dt h eb e s to n s i t ep r e l i m i n a r yd i s p o s a l U s eo fn i t r a t ea n do r a la d m i n i s t r a t i o no fm e

15、 d i c i n es h o w e dt h eb e a tb e n e f i tt ot h et h e r a p e u t i ce f f e c t【K e yw o r d s】A c u t ec o r o n a r ys y n d r o m e；P r e h o s p i t a lc a r e；E p i d e m i o l o g y随着(2 0 1 0 国际心肺复苏和心血管急救指南1 的颁布，急性冠脉综合征(a c u t ec o r o n a r ys y n d r o m e，A C S)的院前急救治疗方案在全世界急诊领域的学

16、者中取得了较为一致的认可。严格依据指南对A C S 进行院前干预，可以有效地降低A C S患者病死率，提高A C S 患者治愈率和院前存活率。中国目前的院前急救医疗模式大体分为4 种类型：北京模式(院前型)、沈阳模式(独立型)、深圳模式(指挥蛩)和重庆模式(依托型)【2-4 。目前国内院前急救领域对于A C S 的诊疗流程执行不尽如人意J，院前急救人员对于A C S 患者的救治随意性大，延误甚至错误治疗时有发生，缺乏对诊疗的有效性评估。本次研究拟通过对我国A C S 院前急救的流行病学调查，以及对院前治疗效果的多中心比较研究，揭示A C S 患者院前急救现状，了解A C S 患者院前救治效果的

17、影响因素。1 资料与方法1 1一般资料从2 0 0 9 年1 0 月至2 0 1 0 年3 月在全国范围4种急救模式中抽取7 家急救中心(沈阳急救中心、北京急救中心、深圳急救中心、重庆急救中心、合肥急救中心、海口急救中心、西宁急救中心)和6家急救网络医院，共1 3 个单位，分别是沈阳急救中心代表独立型院前急救模式，北京急救中心代表院前型院前急救模式，重庆、海口、合肥、西宁急救中心代表依托型院前急救模式，深圳急救中心在本地抽取了6 家院前急救网络医院(北大深圳医院、深圳市第二人民医院、深圳福田医院、深圳宝安医院、深圳南山医院、深圳罗湖医院)作为指挥型院前急救模式的代表。共收集符合研究条件的病例2

18、 7 2 例，有效病例2 6 0 例，其中男性1 6 5 例，女性9 5 例，男女比例为l：0 5 8。1 24 种院前急救模式的定义及代表单位独立型院前急救模式是指在一个医疗单位既有院前出诊也有院内治疗，代表单位为沈阳急救中心；院前型院前急救模式是指仅仅进行院前出诊，代表单位为北京急救中心；指挥型院前急救模式是指仅仅接受急救电话，然后指挥下属急救网络医院出诊，代表单位为深圳急救中心；依托型院前急救模式是指依托大型综合医院的急救中心，人事和财务相对独立，代表单位为重庆急救中心。1 3 判断、入选和排除标准A C S 的诊断标准采用(2 0 1 0 国际心肺复苏和心血管急救指南。院前急救治疗效果

19、判断标准：胸闷痛缓解，生命体征好转，心电图表现好转(抬高的S T 段回落l 咖，T 波倒置恢复正常，新出现的传导阻滞或者其他心律失常恢复正常)，符合上述标准中的任何一项即视为院前治疗有效。人选标准：患者主诉胸痛，调查员认为患者是可疑A C S患者，院前急救医生出诊时认为患者是可疑A C S 患者。排除标准：未经院前医生救治直接入院和从下级医院转运到上级医院的A C S 患者。1 4 研究方法采用多样本的、多层次的、目标人群的横断面研究。选取沈阳急救中心、北京急救中心、深圳急救中心、重庆急救中心、合肥急救中心、海口急救中心、西宁急救中心等1 3 个单位，采集其对A C S患者实施院前急救过程中的

20、指标。研究工具采用自制的急性冠脉综合征院前救治效果调查表。1 5 统计学方法采用E p i d a t a3 0 2 进行平行双录入，保证录入质量；应用S P S S1 3 0 统计分析，以J P 0 0 5 为差异具有统计学意义。多组比较采用单因素方差分析；计数资料比较采用x 2 检验；治疗效果影响因素分析采用多因素非条件L o g i s t i c 回归分析。2结果2 14 种模式院前用时、出车距离的比较由表l 可知，4 种模式比较的出车距离指标中，指挥型与依托型之间差异具有统计学意义(P 0 0 5)；呼救反应指标中，指挥型与院前型、依托型之间差异具有统计学意义(P 0 0 1)；呼救

21、到达时间指标中，独立型与指挥型、依托型之间差异具有统计学意义(P 0 0 1)；总用时指标中，指挥型与依托型之间差异具有统计学意义(P O 0 1)。2 24 种模式现场处置的比较由表2 可知，在给予生命监护指标中依托型与万方数据生堡急途医堂盘查2 Q!至生三旦筮至!鲞笙!期垦b 也曼堡!g 丛鲤：丛鲤塾2 Q 1 2：!吐兰!：塑!：三3 2 5 院前型、指挥型比较，差异具有统计学意义(P 0 0 1)；在建立静脉通道指标中指挥型、依托型与独立型和院前型比较，差异具有统计学意义(P 0 0 1)；在给予阿司匹林指标中院前型与其他3 种类型比较，差异具有统计学意义(P 0 0 1)；在给予硝酸

22、酯类药物指标中独立型与院前型、依托型比较，差异具有统计学意义(P 0 0 1)；在给予镇静镇痛药物指标中指挥型与依托型比较，差异具有统计学意义(P 0 0 5)；在给予院前心电图指标中院前型与指挥型、依托型比较，差异具有统计学意义(P 0 0 1)，独立型与依托型比较差异具有统计学意义(P 0 0 1)。表14 种模式院前用时和出车距离指标的比较(i s)T a b l e1C o m p a r i s o no fT i m ec o n s u m i n ga n da m b u l a n c ed i s t a n c ei n d e x e si nf o u rp r e

23、 h o s p i t a lc a r ep a t t e r n s(i4-s)，值3 1 9 91 4 1 4 54 8 9 21 8 4 24 8 1 7笪Q：坚i!：堂!：塑i殳：!堡Q：塑注：与独立型比较，4 P O 0 5；与院前捌比较，“P O 0 5；与指挥型比较。P 0 0 5表24 种模式院前现场处置指标的比较()T a b l e2C o m p a r i s o no fs i t ed i s p o s a li nf o u rp r e h o s p i t a lc a r ep a t t e r n s()X 21 9 5 78 6 5 9 91

24、 7 9 52 0 8 5 11 0 0 1 89 3 6 32 4 8 4 8笪旦：唑旦：塑Q：!Q：业Q：!Q：堕Q：堂注：与独立型组比较，4 P O 0 5；与院前型组比较，6 P O 0 5；与指挥型组比较。P O 0 52 34 种模式与总体治疗效果的关系A C S 院前治疗的总有效率为4 8 0，其中独立型为7 0 0(2 1 人)，院前型为3 8 5(2 5人)，指挥型为4 7 5(4 7 人)，依托型为4 8 5(3 2 人)。在治疗效果上院前型和独立型之间差异具有统计学意义(P 0 0 5)。2 4 治疗效果的多因素L o g i s t i c 回归分析多因素L o g i

25、 s t i c 回归分析结果表明院前型在治疗效果上的无效风险性是独立型的4 0 9 7 倍，指挥型的无效风险性是独立型的5 1 5 8 倍；对于硝酸酯类药物的使用，不用此类药物治疗的无效风险性是使用者的3 0 4 5 倍；对于到达后给药途径，建立静脉通道给药在治疗效果上的无效风险性是口服给药的8 2 1 5 倍。表3 治疗效果的多因素L o g i s t i c 回归分析结果(S t e p w i s e 法)T a b l e3M u l t i v a r i a t eL o g i s t i cR e g r e s s i o na n a l y s i so ft h e

26、c u r a t i v ee f f e c t(S t e p w i s em e t h o d)注：4 种模式比较，以独立型为参照，其余型与之比较万方数据3 2 6 3 讨论3 14 种模式的A C S 院前处置分析4 种模式的出车距离指标中，指挥型和依托型差异具有统计学意义，指挥型出车距离明显短。由于院前型缺少出车距离的数据，无法与之相比较。是否是因为指挥型以急救网络医院的形式对进行急救资源的整合，进而影响、缩短了出车距离，需进一步研究；但是，在没有定论之前，其他3 种急救模式仍然可以借鉴指挥型的组织管理形式，以完善现有的急救网络。4 种模式的院前用时指标中，呼救反应指标中指挥型

27、与院前型、依托型之间差异具有统计学意义；呼救到达时间独立型与指挥型、依托型之间差异具有统计学意义，指挥型出车距离最短，但是呼救到达时间却最长。如何缩短患者的就诊时间，是我们每一位急诊医师应当考虑的问题。它涉及到患者对A C S 的认识，就诊医院业务水平的提高和我国急救系统的不断完善，以及社会相关部门的配合等等一系列问题一7J。4 种模式A C S 院前处置用药情况，院前型和独立型在7 个院前用药处置项目中均较指挥型和依托型完成得更好，其中依托型的给予镇静镇痛药物项目较其他模式稍高，但也仅仅对9 1 的A C S 患者给予了镇静镇痛药物，院前型给予阿司匹林比例最高，也仅仅只有2 4 6 的患者给

28、予了阿司匹林；指挥型在建立静脉通道方面最低，有6 2 1 的患者没有建立静脉通道，这对于胸闷痛患者有如此高的比例没有开放静脉通道，那会有明显的医疗隐患。独立型虽然在各个处置项目中与院前型相差不多，但是在最终治疗效果上(有效率7 0 O)，却超过其他3 种类型。从整体来看，院前现场初步处置的4 种模式比较中，独立型的治疗效果最好，是否与该型急救模式的治疗连续性好有关，尚需进一步研究。院前型的现场初步处置最好，是否与该型的专职从事院前急救有关，亦需进一步研究。从局部上看，依托型对于镇静镇痛药物的使用(9 1)比其他3 种类型更为积极；指挥型的各项处置措施相对其他3 种类型来说比例较低，可能与指挥型

29、对患者的院前危险分级中，低度和中度危险(合计7 8 8)占大多数有关。3 24 种模式与总体治疗效果的分析各种院前急救模式对治疗效果的影响不同，原因是多方面的。10|：(1)独立型急救中心存在着重复投资、重复引进、职能重叠等造成的医疗卫生资源分散与利用率低和自身成本增加。(2)指挥型急救中心存在着卫生行政部门在各类医院的行政约束力度有所差异，对于重大灾害事故的急救尚可同心协力，然而对于日常急救却由于求救一施救中间环节增多，因此无法有效缩短快速反应时间。这种松散的急救组织体系很难做到高效率，遇到边缘问题和特殊病例(如无能力支付费用、医疗纠纷等)时，指挥中心也很难协调。(3)院前型急救中心的缺点主

30、要是院前、院内容易脱节，患者入院治疗的协调工作成了急救中心的主要工作内容，更加困难的是常常因为对疾病认识程度和处理原则的差异引发或激化医疗矛盾。(4)依托型急救中心的缺点在于其作为医院的一个科室存在，与其他医院急诊科为并行关系，常出现调度不力，这样就在某种程度上限制了其社会性功能，影响院前急救的目标和质量。本研究收集的2 6 0 份病例中，A C S 院前治疗的总有效率为4 8 0，仍有很大提升空间。独立型的总有效率高达7 0 0，明显高于院前型的3 8 5。由于A C S 院前救治的治疗效果判断标准并没有统一，本次研究的结果无法和同类研究进行比较。笔者认为目前迫切需要统一国内A C S 院前

31、救治的各项标准，尤其是尽快制定适合我国的A C S院前救治指南。3 3 治疗效果的影响因素分析最后进入模型的是独立型急救模式、院前型急救模式、指挥型急救模式、使用硝酸酯类药物情况和到达后给药途径，其中独立型急救模式、给予硝酸酯类药物和院前急救人员到达后口服给药成为对治疗效果的强烈影响因素。这进一步说明独立型急救模式目前在对A C S 的院前救治中，效果更好，风险更少。给予A C S 患者硝酸酯类药物和口服给药的院前救治中，对治疗效果的帮助最大【1 1。1 2】。参考文献 1 2 0 1 0A m e r i c a nH e a r tA s s o c i a t i o ng u i d

32、e l i n e sf o rc a r d i o p u l m o n a r yr e s u s c i t a t i o na n de m e r g e n c yc a r d i o v a s c u l a rc a m J C i r c u l a t i o n，2 0 1 0，1 2 2：$6 3 9 万方数据主堡急途匡堂苤查垫!至生三旦筮至!鲞筮翅垦h 垫量堕!坚丛型：丛璺堡堕垫1 2：!丛兰!：堕垒三 2 S t e v e nM M e e t i n gt h et r e a to fw e a p o n so fm d e g t m c t

33、i t e r r o r i s m：t o w a r dab r o a d e rc o n c e p t i o no fc o n s e q u e n c em a n a g e m e n t J M i l i t a r yM e d i c i n e，2 0 0 1 2 8(4)：1 3 1 8 3 赵炜急救医疗服务体系在突发灾害中的紧急救援作用 J 中国急救医学，2 0 0 3，2 3(5)：3 1 4-3 1 5 4 韦波，杨起，刘德诚科学构建区域性应急医疗救治体系 J 中国公共卫生，2 0 0 6，2 2(3)：2 6 7-2 6 8 5 吕传柱中国院前急救

34、的标准化问题 J 中华急诊医学杂志，2 0 0 4，1 3(8)：5 7 1-5 7 2 6 G l o w rB M。A d g e yA A A c u t er e p e r f u s i o ns t r a t a g i f o rS T-s e g m e n te l e v a t i o nm y o c a r d i a li n f a r c t i o n J E u r o p e a nH e a r tJ o u r n a l，2 0 0 8。2 9(5)：5 7 1-5 7 2【7 张在其骆福添，陈兵，等我国八个大中城市院前急救流行病学调查分析 J

35、中华急诊医学杂志，2 0 1 0 1 9(1 1)：1 1 3 0 11 3 6 8 J a c o b sI，N a d k a r n iV，B a h rJ，da 1 C a r d i a ca r r e s ta n dc a r d i o p u l m a n a r yr e s u s c i t a t i o no u t c o m er e p o r t s J】C i r c u l a t i o n，3 2 7 2 0 0 4，1 1 0(2 1)：3 3 8 5-3 3 9 7 9 万立东，李贝，刘小龙北京市院前急救患者流行病学分析 J 中华急诊医学杂志

36、。2 0 0 7，1 6(5)：5 5 1-5 5 3 1 0 M o r r i s o nL，V e r b e e kP，M c D o n a l dA M o r t a l i t ya n dp r e h o s p i t a lt h r o m b o l y s i sf o ra c u t eM 1 Am e t a a n a l y s i s J J A M A，2 0 0 0，2 8 3(2 0)：2 6 8 6-2 6 9 2 1 1 A n d e r s e nH R，N i e l s e n1-r，R a s m u s s e nK，e ta 1

37、 Ac o m p a r i s o no fc o r o n a r ya n g i o p l a a t yw i t hf i b r i n o l y t i ct h e r a p yi na c u t em y o c a r d i a li n f a r c t i o n J Nr n g lJM e d，2 0 0 3，3 4 9(8)：7 3 3-7 4 2 1 2 S v e n s a o nL，K a r l s s o nT，N o r d l a n d e rR e ta 1 S a f e t ya n dd e I a yt i m ei

38、np r e h o s p i t a lt h r o n d l y s i so fa c u t em y o c a r d i a li n f a r c t i o ni nu r b a na n dr u r a la r e a si nS w e d e n J】A mJE m e r gM e d，2 0 0 3，2 1(4)：2 6 3 _ 2 7 0(收稿日期：2 0 1 l l l 2 4)(本文编辑：邵菊芳)读者作者编者中华急诊医学杂志第十一届组稿会暨第四届急诊医学青年论坛征文通知中华急诊医学杂志编辑委员会将于2 0 1 2 年7 月底在青海举办“中华急诊医

39、学杂志第十一届组稿会暨第四届急诊医学青年论坛”，欢迎广大医务人员踊跃投稿并参加学术交流。一、征文内容：急诊危重症、心肺脑复苏、创伤急救、儿科急救、急性中毒、灾难医学与院前急救、急诊流行病学、急诊学科建设等。二、征文要求：文章未在国内刊物上发表过或在其他学术会议上交流过；撰写格式和字数要求等与投中华急诊医学杂志的稿件相同，具体可参阅我刊稿约。三、投稿方式：来稿一律通过中华急诊医学杂志的在线投稿系统递交，同时寄审稿费5 0 元篇，截稿日期为2 0 1 2年6 月1 0 日。四、稿件处理方式：递交成功的稿件均参加送审评阅，优秀的论文可在中华急诊医学杂志上发表。征文所汇编成的论文集将被清华同方、万方等国内重要会议录系统收录。不同意自己论文被全文收录上网的，请在稿件中声明“不同意全文收录上网”。五、继续教育学分：参加会议的人员可获国家级继续教育学分。六、会议时间地点：2 0 1 2 年7 月，具体报到时间地点见报到通知。欢迎广大医务人员踊跃投稿并参加学术交流。中华急诊医学杂志编辑部万方数据