市医疗保障局2021年上半年医保扶贫工作总结与下步打算.docx

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1、市医疗保障局2021年上半年医保扶贫工作总结与下步打算今年以来，在xx市医保局的正确领导下，按照主动作为、走在前列的改革发展理念，认真贯彻落实上级决策部署，扎实推进全民参保、基金监管、医保扶贫、新冠疫情防控等工作，取得了良好成效。现将有关情况总结如下：一、上半年工作情况（一）统筹推进全年重点工作。在认真总结xxxx年工作经验，找出问题短板基础上，确定了十项重点工作，本着重点突破创新融合的原则，打破科室界限，成立了医保支付方式改革、医保扶贫、信息化建设等十个专班，形成责任明确、领导有力、运转有序、保障到位的领导体制和运行机制，有力推动各项重点工作深入开展。（二）认真做好参保筹资工作。将居民医保参

2、保率纳入镇街区年度经济社会发展综合考核指标体系，各镇街区严格落实属地、主体责任，层层成立工作专班，压实目标责任，建立起了政府统一领导、镇村协调一致的工作格局。有关部门按照职责分工，各司其职，密切配合，形成齐抓共管的强大合力。市政府先后x次召开常务会议和工作推进会议，x次印发通知对这项工作进行安排部署，并x次对相关镇街区党政主要负责同志进行约谈督促。联合税务等部门成立x个督导组，建立日通报制度，不间断跟踪督查问效，协调推进参保筹资工作。全市参保xx.xx万人，其中，职工医保xx.xx万人，居民医保xx.xx万人，基本实现应保尽保。（三）探索新模式加强基金监管。一是完善相关规章制度，建立了xx市医

3、疗保障基金监管工作联席会议制度，成员单位由医保局、财政局、卫健局、公安局等xx家部门组成，各部门职责明晰、协作配合、信息共享，形成监管合力。二是开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，通过网站、公众号宣传xx余次，举办培训班xx次，培训xxxx余人次，张贴、悬挂宣传版面、横幅等近xxxx幅，发放宣传折页、明白纸x.x万余份，营造了维护医保基金安全运行良好氛围。三是扎实开展自查自纠，督导、约谈xx余次，整改问题xxx个。四是实施机构信息比对，对存在异常的xx家机构进行核查，中止联网结算资格x家。五是认真开展专项治理。研究制定了xx市xxxx年打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案，开展了定点门诊管理集

4、中治理、医保卡违规滥用专项治理等活动，通过智能监控系统开展专项检查，检查医疗机构xxx家，查处问题xxx个，约谈警告xx家，暂停联网结算xx家，解除协议xx家，追回医保基金xx.x万元，行政罚款x.x万元。六是加强信用评价体系建设，研究制定了打击欺诈骗保维护基金安全公开信用承诺书和xx市医疗保障基金监管信用评价细则（试行），对定点医药机构实行信用等级分类管理，全市xxx家定点医药机构签订承诺书，并将承诺情况公开公示，主动接受社会监督。（四）扎实开展医保扶贫工作。为xxxxx名建档立卡贫困人口（享受政策）和xxx名即时帮扶人员全部资助参保，对xxxx名未参保的脱贫不享受政策贫困人口由镇村再次动员

5、，全面参保，实现贫困人口基本医保、大病保险、医疗救助全覆盖。落实贫困人口大病保险倾斜政策，实施医疗救助xxxx人次，发放医疗救助资金xxx.xx万元。今年，性病备案手续的基础上，对贫困人口开通绿色通道，抽在全面简化门诊慢调精干人员与市直医院有关专家组成流动鉴定团队，先后x次巡回各镇街区进行调查摸底和集中鉴定；自x月xx日，利用x天时间，又开展了贫困人口门诊慢性病和“两病”普查活动，建立市镇村三级包靠责任体系，由局领导分组包靠，xx名业务骨干驻点培训、指导，各卫生院组织签约医生全员参与，对符合条件的帮扶对象，逐户深入家中，逐人进行普查摸底登记，落实慢病和“两病”待遇。截至目前，鉴定xxxx人次，

6、办理门诊慢性病备案xxxx人，“两病”备案xxxx人。（五）积极做好疫情防控工作。坚持急事急办、特事特办，强化救治保障措施。在支持群众防疫抗疫方面，将新冠肺炎治疗费用全部纳入医保基金支付范围；对确诊患者，一律先救治后结算，费用由医保基金先行垫付，对疑似患者执行确诊患者待遇；对xx项经办事项流程进行了优化，通过“网上办”、“电话办”等“不见面”方式进行办理，对确需现场办理的，简化办事环节；积极做好药品、医用耗材价格监测工作，及时汇总分析，为抗击疫情决策部署提供数据支撑。在支持医疗机构抗击疫情方面，及时足额拨付医保费用，x、x月份共拨付周转金xxxx万元、拨付基金xxxx万元；对确诊和疑似患者医疗

7、费用不纳入定点医疗机构总额预算控制指标，确保定点医疗机构不因基金影响救治。在支持企业复工复产方面，阶段性降低职工基本医疗保险单位缴费费率。企业x月至x月降低x.x个百分点，x月至xx月降低x个百分点；机关事业、社会团体等组织x月至xx月降低x个百分点。对暂时生产经营困难的中小企业，按规定和企业申请缓缴了基本医疗保险费。（六）努力提升医保服务水平。严格执行xx对职工医疗保障、城乡居民医疗保障、协议定点医药机构三大领域民生服务事项，进行流程优化再造，统一标准，实现事项名称、申办材料、经办方式、办理流程、办结时限、服务标准“六统一”。目前，已在“六统一办事指南”的大框架下，按照各项业务标准，推进医保

8、业务，经办服务事项“网上办”和“掌上办”达到xx%办，理时限压缩xx%以上。（七）加强自身干部队伍建设。坚持抓业务提素质，抓作风优服务。以提升思想境界、提升专业能力、提升规矩意识，明责定诺、担责亮诺、履责践诺，年底考核评比为主要内容的“三提三诺一评”为具体抓手，教育引导全体党员干部切实增强时不我待的发展意识、爱民为民的宗旨意识、马上就办的效率意识、亲商安商的服务意识、清正廉洁的自律意识，整体提升全体党员干部的执行能力，推动行政效能更加高效，医保体系更加完善，基金管理更加有力，医保扶贫更加精准，医保经办服务更加便捷，药品招财和医疗服务价格管理更加规范。今年以来，开展了解放思想大讨论、纪律规矩专项

9、教育、典型案例警示教育、党风廉政教育等系列活动；举办“医保大讲堂”x期，开展岗位大练兵活动，提升通过专业技能水平；每月调度研究任务进展情况和履职践诺情况，推动年度各项重点工作有效开展。二、存在问题（一）医保扩面难度大。通过前期开展的xxxx年度全市居民医保筹资工作，全市参保xxxxxx人，其中，参加职工医保xxxxxx人，居民医保xxxxxx人，完成任务目标的xx.xx%。由于我市人口外流严重、在外参保人员众多、实际常住人口与登记数据有明显差距，虽然我们做了大量的工作，但与xx下达的任务指标距离较大，没有全面完成任务目标。（二）医保扶贫存在短板。今年贫困人口动态调整频繁，与扶贫办、民政等部门未

10、实现数据实时共享，造成新增贫困人口存在不能及时参加居民医疗保险的风险，部分新发生慢性病贫困人口不能及时申请办理慢性病证的风险。贫困人口看病就医存在过度医疗的风险。（三）基金支出控费难度大。随着医药卫生体制改革的不断深入，全民健康意识的不断增强，以及医药费用、医疗成本的提高和先进设备、先进治疗手段的普及，医保基金支出增长幅度大大高于基金筹集增长幅度，加大了经办机构与定点医疗机构的矛盾，控费难度不断加大。（四）定点医疗机构医保行为不够规范。通过对定点医疗机构督查发现，尽管督查力度不断加大，监管措施不断强化，但仍有部分医疗机构为增加经济收入，不重视医保管理和提高基金使用效率，存在放宽入院标准、小病大

11、治、不合理检查和用药、不合理收费等违规行为，不但浪费了医保基金，也增加了参保人员经济负担。（五）医保宣传不精准、不到位。虽然宣传力度空前加大，但仍然没有做到家喻户晓、入脑入心。部分青壮年还缺乏风险意识，不能认识医疗保险的重要性，没有自觉自愿参加医疗保险；有的参保群众对报销比例不熟悉，对医疗救助、异地就医备案、慢性病证办理等流程不清楚，导致患者及家属与医保中心、医疗机构之间不理解，造成群众不满意。三、下步打算一是加强政策宣传。灵活运用各种途径、各种方式，增强宣传工作的针对性和时效性。充分利用报纸、网络、电视、广播、微信公众号等新闻媒体对医保政策进行解读，把群众最关心的城乡医保待遇、异地就医备案、

12、医保关系转移、慢性病办理、医疗救助等政策，向群众宣传好、解释透，进一步提高群众知晓率。二是抓好参保筹资。对xxxx年度居民医保参保缴费工作认真进行总结分析，深刻吸取经验教训，逐一列出问题清单，制定改进措施，抓好提升、完善。从x月份开始，利用两个月的时间，组织协调各镇街区及相关部门，在摸清常住人口底子的基础上，充分利用公安、医保、税务、统计、扶贫、教育、民政、退役军人、用工等数据进行比对核查，并采取入户调查、电话访查等多种方式，逐一摸清核实居民医保参保人员、职工医保参保人员、在外参保人员、未参保人员、外出人员、外来人员、在校学生、参保排除对象等各类人员底数和信息，并分别登记造册，为科学谋划、精准

13、施策夯实基础。积极协调各镇街区及相关部门早行动、争主动，进一步强化宣传，优化服务，切实突出应参未参人员、外出外来人员等重点人群，对症施策，精准发力，全面做好xxxx年度居民医保参保缴费工作，确保完成既定任务目标。三是加强医保基金监管。加快推进医保智能监控系统推广应用，力争年内实现对全市定点医疗机构实施事前事中监控确保达到xx%以上。持续打击欺诈骗保，坚持集中整治与日常监管相结合，实行有奖举报，综合运用智能审核、现场抽查、突击检查等方式，对定点医药机构检查实行全覆盖，强化定点医药机构管理，规范医保服务行为，严格医保基金使用。开展医保诚信体系建设，对定点医药机构实行信用等级分类管理，探索建立医保失

14、信和违规“黑名单”管理制度。四是深化医保支付方式。完善指标核算体系和协商谈判、动态调整机制，进一步推进按病种分值付费支付方式，全面建立按病种分值付费、按床日付费、总量控制和按人头付费多元化复合式医保支付方式，激发各定点医疗机构规范医疗行为、控制管理成本、合理收治转诊的内生动力，发挥助推医改的叠加效应。五是持续做好医保扶贫工作。全力落实打赢医疗保障扶贫攻坚战三年行动实施方案和医保扶贫政策，建立健全动态监测、精准核实、动态参保“三项机制”，完善慢性病上门普查、“一站式”即时结算等经办服务模式，实现贫困人口应保尽保、各项待遇及时享受、经办服务便捷高效。坚持基本制度标准，持续治理过度保障，筑牢基本医保

15、、大病保险、医疗救助“三道防线”，梯次降低贫困人口负担。扎实做好医保扶贫存在问题自查整改和评估验收工作，确保医保扶贫成果经得起历史检验。探索建立医保防贫减贫长效机制，做好与实施乡村振兴战略的有效衔接。六是持续提升医保服务水平。加快推进办公场所改造搬迁，力争“十-一”前夕实现医保经办服务事项集中办理。推进医保公共服务标准化规范化建设，大力实施服务流程再造，不断简化办事材料，优化办事流程，压缩办理时限。加快推进异地就医直接结算，将符合条件的定点医药机构全部纳入“一卡通用”联网范围，解决群众异地就医跑腿垫资之苦。加强业务培训，提升专业技能和服务能力，建立健全行风建设专项评价长效机制，全面实施“好差评”制度，推进医保系统行风建设。认真落实医保领域民生实事，持续推出便民惠民服务举措，提升群众获得感和满意度。市医疗保障局2021年上半年医保扶贫工作总结与下步打算