我院267例万古霉素临床用药合理性分析.pdf

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1、我院2 6 7 例万古霉素临床用药合理性分析谢学建，宋小骏，倪江洪(南京军区南京总医院江苏南京2 1 0 0 0 2)摘要目的评价我院万古霉素类药物的临床应用情况。方法：参照卫!l j 部颁布的抗葡药物临床应用指导原则。对我院2 0 0 9 年8 月-2 0 0 9 年1 0 期问共2 6 7 例使川万古霉索住院忠者的病例进行临床资料的统计分析。结果：符合适应证标准的共9 9 例(3 7 0 8)药物利用指数(D U I)为0 8 4，不良反应发牛率为1 5 0。结论：本院万古霉素的使用基奉符合有关规范，但血药浓度榆测的执行力度有待加强，而且近年来万r i 霉素的临床应J|J 有所增加，小合理

2、川药也随之增加，应采取措施，减少经验J j 药，严格掌握适应证减少耐约菌株的产生。保护该药的使川寿命。关键词万古霉豢；合理用药；【廿J 顾性分析万古霉素是东方链球菌和土壤丝菌属的糖肽类抗菌药物，对革兰阳性菌尤其是革兰刚性球菌(如金黄色葡萄球萧、肺炎链球茼、化脓性链球菌等)的杀菌作用强。1 9 5 6 年用于临床，随着耐甲氧西林表皮葡萄菌(M R S E)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(M R S A)及伪膜性肠炎日渐增多，万古霉素越来越多地被应用十临床。但是从1 9 8 8 年首次分离得到第一株耐万古霉素肠球菌(V R E)以来，糖肽类耐药性肠球菌的数量不断增多，甚至出现了糖肽耐丛因由屎肠球菌向金

3、葡球菌转移的现象。尤其是2 0 0 2 年7 月美国C D C 确证并公布的世界第一例真正的耐万 霉素的金黄色葡萄球菌(V R S A)引起了医药界高度的关注旧，万古霉素类抗茼药物的应用前景令人堪忧。2 0 0 4 年因家卫牛部颁布了抗茼药物临床应用指导原则，将万古霉素定为“特殊使用”的抗菌药物，强调其使用遵循适应证，要求各地严格执行。本文回顾性的调查我院2 6 7 例住院患者使用万古霉素的病例、收集相关数据、进行统计分析，以评价该药的使用情况，为临床合理应用该药物、延缓其耐药株的产生提供参考依据。l 临床资料与方法1 1 病例选择选择我院2 0 0 9 年8 月-2 0 0 9 年1 0 月

4、使用万古霉素(商品名稳可信，美国礼来公司；商品名来可信，浙江医院股份有限公司新昌制药厂)治疗的住院病例，共计2 6 7例。1 2 用药合理性的判断标准用药合理性按照卫生部颁发的抗菌药物临床应用指导原则并结合万古霉素的药品说明书；适应证标准参照卫生部颁发的抗菌药物临床应用指导原则；剂量和用法标准参照药品说明书的规定，通常每天用盐酸万古霉素2 9，每6 小时5 0 0 m g或者每1 2 小时l g。老年人、婴幼儿及肾功能减退者用量酌减，每次静滴时问均在1 小时以上。一般治疗2 1 0 天，严重感染3 1 4 天。万古霉素的每日剂量不应超过4 9 旧。1 3 研究方法通过合理用药P A S S 软

5、件系统以一医嘱内容包含万古霉素”为筛选内容调出住院病人中使用万古霉素的电予病历，并在出院病人中筛选“医嘱内容包含万古霉素且2 0 0 9 年8 月1 日-2 0 0 9 年1 0 月3 1 日出院”的电子病历，逐一查阅医嘱中万古霉素的使用时间，剔除其中包含的8 月份之前使用万古霉素的电子病历，留下8 月一1 0 月的电子病历共2 6 7 份，然后对这些病历资料详细杏阅，获取相关的临床使用信息。具体调奄项目包括：病人年龄、性别、临床诊断、住院科室、联合用药种类、剂量、用法、用药时间、血药浓度监测、细菌培养和药敏实验等。1 4 统计学处理采用M i c r o s o f tE x c e l 进

6、行数据的分类、计算、排序和统计，成组数据采用均数标准差表示。1 5 药物利用指数(D U I)计算H 1 参考新编药物学第1 6 版及药品说明书确定限定日剂量(D D D)，计算D U I，计算公式为D U I=用药总量(用药天数x D D D)。2 结果2 1 一般资料调查对象为我院2 0 0 9 年8 月一1 0 月期间使用万古霉素的患者共2 6 7 例，其中男性1 6 5 例，女性1 0 2 例。年龄最大的9 3 岁，最小1 岁零1 个月，平均年龄(5 1 2 0)岁。老年人(发展中国家将6 0 岁以上的人群定义为老年人幅1)共9 4 例，占3 5 2 l。2 2 住院科室分布情况(见表

7、1)2 0 5表l2 6 7 例患者在各个科室的分布情况T a blT h ed i s t r i b u t i o no f2 6 7p a t i e n t si na l ld e p a r t m e n t s科室例数比例()普通外乖，1 0 23 8 2 0骨科4 91 8 3 5烧伤整危；3 01 1 2 4血液病乖2 28 2 4神经外乖1 65 9 9心胸外私1 45 2 4呼I 殁内私1 l4 1 2脊柱外私83 0 0眼科51 8 7急诊科41 5 0神经内和l20 7 5儿科l0 3 7耳鼻喉乖l0 3 7麻醉科lO 3 7中曲医纠f 合科10 3 7从上述表格

8、可以看出，万古霉素的使用科室分布广泛，其中普通外科的使用最多，共1 0 2 例，占了3 8 2 0，其次是骨科、烧伤整形科、血液病科等，普通外科和其他外科多为手术后的抗感染，骨科为手术前的预防用药，内科基本是针对已有感染用药。2 3 病原学检查2 6 7 例患者中做病原学的检查的有1 4 4 例，占5 3 9 3。送检样本有痰液、血液、咽拭子、穿刺液、胆汁、腹水、分泌物、脑脊液及其他，分离检测的致病菌有：凝固酶阴性葡萄球菌3 例，人葡萄球菌1 例，表皮葡萄球菌1 例，金黄色葡萄球菌1 6 例，革兰阳性链球菌3 例，阴沟肠杆菌2 例(对美罗培南敏感)，鲍曼不动杆菌6 例，屎肠球菌3 例，假丝酵母

9、菌5 例，白色念球菌3 例，大肠埃希菌1 例，肺炎克雷伯杆菌2 例，洋葱伯克霍尔德菌1 例，明灿株茼l 例，铜绿假单孢菌6 例，革兰阳性菌(初步印象)1 0 例，革兰阴性菌(初步印象)4 4 例，未检测出细菌的3 9 例，有2 种菌以上的混合感染有8 例。2 4 药物利用情况2 6 7 例患者的万古霉素的平均口剂量为(1 5 4 O 6 0)g，最小日剂量0 2 5 9，最大日剂量4 9，平均用药天数(5 4 3 4 7 0)天，万古霉素药物的利用情况见表2。表2 万古霉素的利用情况T a b2U t i l i t yr a t eo fv a n c o m y c i n药物利用分析中，

10、通常以D U I 作为评价药品是否滥用的指标，D U I I 为用药不合理，D U I 1 为用药合理。该2 6 7 例使用万古霉素的患者D U I 为0 8 4，小于l，说明我院万古霉素没有超最用药现象。2 5 药物联合应用万古霉素的联合应用境况比较普遍，见表3表3 万古霉素的联合应用情况T a b3T h ec o m b i n e da p p l i c a t i o no fv a n c o m y c i n项I I_ 联j i 联列联及四联以上铡数9 03 03所占比例(13 3 7 11 1 2 41 1 2万古霉素联合应用的比例为4 6 0 7，主要联用的抗菌药物有美罗

11、培南、亚胺培南西司他丁(泰能、齐佩能)、哌拉西林舒巴坦、头孢类抗牛素、头孢哌酮舒巴坦钠、夫西地酸、比阿培南、依替米星、奥硝唑、甲硝唑和抗真菌类药物等。其中以万古霉素+美罗培南最多，主要用于普通外科的手术后抗感染，以经验用药为主。2 6 合理用药情况药物的给药途径为静脉滴注(骨科除外)，每次时问大于l 小时，骨科用于术前的预防用药，给药途径包括外用，浸泡，鞘内注射等。万古霉素治疗方案为以下几种方式：0 5 9，1 6 h：0 5 9，1 8 h：l g，1 1 2 h：0 5，1 1 2 h 药物疗程最长3 0 天，最短l 天，平均(5 4 3 4 7 0)天。一天疗程用药的有以下情况：一是病人

12、对万古霉素过敏，出现皮疹后立刻停药，更改抗菌药：二是病原学检硷出革兰阴性菌感染后更改抗菌药；三是在骨科病人的术前预防用药中通过鞘内注射或外用等方式掺入骨水泥中用于防治人工关节感染。2 6 7 例患者中，骨科和心胸外科共有5 4 例患者符合标准的预防用药，做病原学检查中符合适应证标准的有4 5 例，共有9 9 例(3 7 0 8)使用是完全符合适应证标准的。2 7 血药浓度监测2 6 7 例患者中只有少数病人进行了血药浓度监测，绝大多数都未进行此项监测，可能原凶一是费用贵，病人不愿意做；二是医生未必意识到万古霉素类药物进行血药浓度必要性；三是药理科没有大力干预和督促医生对治疗窗窄，毒性大的药物进

13、行血药浓度检测。2 j8 不良反应发生情况2 6 7 例患者病历中记载的不良反应共4 例(1 5 0)，都为皮疹，其中人合并便秘。不良反应发现后给予及时的停药处理，症状得到良好的控制。3 讨论3 1 应以细菌学为依据，并通过药物敏感试验选择用药合理使用抗生素要明确致病菌，现临床近一半用药者缺乏必要的病原学检杏，使许多住院病人的抗菌治疗不能得到微生物实验室检查的支持，而仅依据临床诊断选择使用。常用的方法是联合用药或使用广谱抗菌药物来“覆盖”诊断并不明确的致病菌。药物的选择更多是依据医生的习惯而不是特定的适应证，病人往往并不能得到最有效的治疗方案。虽然经验性应用抗菌药物越早，感染治愈率越高，但经验

14、性应用抗菌药物的准确率仍十分有限，因此在经验性应用抗铺药物之前，应及时进行病原学检查，并进行约敏试验。在未确定致病菌前，也可根据血浆中C 反应蛋白(C R P)水平和降钙素原(P c T)高低来评价感染的程度m 一1。一旦病原荫明确，立刻针对病因及药敏反应更换抗菌药物。3 2 围手术期用药应掌握适应证我院各个科窀使用的万古霉素情况中，在普通外科有1 8 例患者应用万古霉素+美罗培南用来术后预防感染，根据抗菌药物在嘲手术期的预防应用指南中提到“万古霉素般不作为预防用药，除非有特殊适应证，例如已证明有M R S A 所致的S S I 流行时”，因此，在普通外科中与万冉霉素来预防的做法有欠妥当。在骨

15、科，4 4 例患者在人工全膝关节表皮置换术和人工全髋关节表皮置换术手术前使用万古霉素，给药途径大多为外用，浸泡，关节腔注射等。在卫办医政发 2 0 0 9 3 8 号文件卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知备注中第4 条“耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行材料植入手术(如人工心脏瓣膜置换，永久性心且庄起搏器置入，人工关节置换)，也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染”，骨科进行材料植入手术后一旦发生感染，对医、患双方都是灾难性的。国内外均有万古霉素(V C M)掺入骨水泥(P M M A)中防治人工关节感染报道其疗效满意9。由此看来，骨科用万古霉素作为术前预防有据可依。

16、在心胸外科1 0 例属于术前预防，其用法在上述3 8 号文件中也有案可稽。在烧伤整形科和其他外科都没有相关依据来说明万古霉素预防应用的合理性。在呼吸科中，万古霉素的应用符合适应证标准，一般在查出病原菌后，针对致病菌用药。3 3 联合应用其他抗菌药应考虑必要性和毒性我院2 6 7 例病人中万占霉素的联合应用其他抗生素的比例为4 6 0 7，其中有3 例患者联合依替米星使用，目前资料表明，氨基糖苷类、两性霉素B、免疫抑制剂、呋塞米注射剂及多粘菌素类等药物与万古霉素合用或先后应用，可增加耳毒性及存在肾毒性的潜在可能性I l o l，因此在治疗过程中应该监测肾功能，观察是否对肾脏造成损伤。有1 例患者

17、联合应用了替拉考宁，替拉考宁也为糖肽类抗菌药物，联合其应用是否有必要性有待商榷。还有l例患者应用“万古霉素+头孢哌酮十头孢替安”，万古霉索联合2 种头孢菌素作为术后的预防感染，其应用是不合理的。3 4 特殊人群进行血药浓度监测是必要的万古霉素是一种毒性较大的药物，其安全治疗范围窄，患者的个体差异大，临床容易发生过敏反应、药物热、腹痛等不良反应1。本院虽然老年入用万古霉素的比例比较大，占3 5 2 l，但进行血药浓度监测的案例却比较少。对于血药浓度检测的宣传和干预的力度还有待加强。老年人、新生儿及肾功能减退者在应用万古霉素类药物时，进行血药浓度监测，调整给药剂量，将会大大提高用药的安全性和有效性

18、。3 5 用药疗程过长易导致药物耐药万古霉素是一类时问依赖性抗牛素，它的杀茼效应与血药浓度高于最低抑荫浓度(M I C)的持续时间和抗生素后效应(P A E)有关，如果采用增大剂量来提高杀菌作用是无用的，反而会加蕈其毒副作用。本次研究中没有病人的用药剂量超过万古霉素的最大曰剂量4 9，说明本院的医师在用量方面没有不符合规范的现象出现。但在疗程方面，病人最长的疗程达3 0 d，文献提到去甲万古霉素疗程1 4 d 比疗程 1 4 d 者肝功能异常发生率为高引。因此疗程超过2 1 d，是肾毒性发生的危险因素之一u 引。疗程过长不仅使不良反应发生率增加，也会增加菌株对万古霉素的耐药。近年来耐万古霉素屎

19、肠球菌(V R E)感染不断上升，美国2 0 0 4 年的耐药检测显示，V R E 位于医院耐药荫的第2 位，V R E 引起的菌血症和感染性休克是导致死亡的显著因素制。本次调查中有检测出耐万古霉素的屎肠球菌，由于病人多种混合感染合并重症胰腺炎，最终导致死f，这给我们敲响警钟，虽然万古霉素是葡萄球菌和肠球菌等耐药革兰阳性球菌的酋选，是药物治疗“耐甲氧两林金葡菌(M R S A)和耐甲氧西林表皮葡萄球菌(M R S E)所致感染”的最后防线引，但万古霉素的使用应严格控制，合理使用，减缓耐药菌株的产生，延长万古霉素类药物临床应用的寿命。综上所述，通过本次调查，对我院最近3 个月的万古霉素类药物临床

20、使用情况有了初步了解，我院的万古霉素的使用存在着部分不合理用药现象。我院要继续加强医师对万古霉素类药物的认识，做到根据临床适应证、病原学检查及药理学知识进行有针对性的使用，优化给药途径、剂量和疗程，严格控制联合应用，不断提高广大医务人员合理应用抗菌药物的水平。参考文献1 李静抗菌药物发展及其细菌耐药性【J 1 实用药物与临床，2 0 0 5，8(5)：3 5 f 2 1 吕晓菊V I S A V R S A-抗感染领域的新挑战【J 1 国外医药抗牛索分册，2 0 0 3，2 4(3)：1 3 4【3】戴林责任主编，药物临床信息参考2 0 0 7 M 四川：四川科学技术出版社，2 0 0 7：1

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24、 i c r o bC h e m o t h e r，19 9 0，2 5(4)：6 7 9 1 1 4】D i e k e m aD J B o o t sM i l l e rB J V a u g h nT E，e t 耐A n t i m i c r o b i a lr e s i s t a n c et r e n d sa n do u t b r e a kf r e q u e n c yi nU n i t e sS t a t e sh o s p i t a l s J C l i nI n f e c tD i s，2 0 0 4。3 8(1)3 8-8 5【1 5 1 胡兴戎糖肽类执生索的作用机制及肠球菌的糖肽耐药机制【J】国外抗生素手册。2 0 0 1，2(3)：1 1 6 1 1 7【作者介绍】谢学建，男，硕士研究生，1 9 7 2 年1 1 月，主要研究方向：临床药学和中药药理，联系方式：0 2 5 8 0 8 6 3 5 2 22 0 8