抗NMDA受体脑炎七例临床分析.pdf

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1、史堡医堂苤查!Q!生!旦!旦箜墅鲞箜!塑盟型!丛鲤堡!i 塑：垒!趔坠!Q：!Q!j：!：!：盥!：!抗N M D A 受体脑炎七例临床分析宋璐刘爱华【摘要】目的总结抗N M D A 受体脑炎的临床及辅助检查的特点、提高对该病的认识。方法分析2 0 1 0 年1 月至2 0 1 2 年1 2 月在宣武医院神经内科就诊的7 例抗N M D A 受体脑炎患者的临床特征、辅助检查，总结不同治疗方案的预后。结果7 例患者表现为显著的精神症状、癫痫、运动障碍，部分患者伴随自主神经功能异常，M R I 显示边缘系统异常信号；C S F 及血清N M D A 受体抗体阳性，5 例患者预后良好。结论及时的诊断

2、及治疗有助于抗N M D A 受体脑炎患者的恢复。【关键词】抗N M D A 受体脑炎；边缘性脑炎；副肿瘤综合征；畸胎瘤A n t i-N-m e t h y l D-a s p a r t i ca c i dr e c e p t o re n c e p h a l i t i s：c l i n i c a la n a l y s i so f7c a s e sS O N GL u，L I UA i h u a D e p a r t m e n to f N e u r o l o g y，X u a n w uH o s p i t a l，C a p i t a lM e d

3、 i c a lU n i v e 邶i t y，B e 彬n g1 0 0 0 5 3，C h i n aC o r r e s p o n d i n ga u t h o r：L I UA i h u a。E m a i l：Z i u a h 8 1 8 s i n a c o m【A b s t r a c t】O b j e c t i v eT os u m m a r i z et h ec l i n i c a lm a n i f e s t a t i o n s，i m m u n o t h e r a p e u t i cr e s p o n s ea n d

4、p r o g n o s i so fa n t i-N-m e t h y l D a s p a r t i ca c i d(N M D A)r e c e p t o re n c e p h a l i t i s M e t h o d sW ea n a l y z e dt h ec l i n i c a lf e a t u r e s，t u m o rm a r k e r s，s e r u m c e r e b r o s p i n a lf l u i d(C S F)a n t i b o d i e so fs e v e nc a s e sw i t

5、 ha n t i N M D Ar e c e p t o re n c e p h a l i t i s A n dt h ep r o g n o s i so fd i f f e r e n tt r e a t m e n t sw a so b s e r v e d R e s u l t sS e v e np a t i e n t sp r e s e n t e dw i t hs i g n i f i c a n tp s y c h i a t r i cs y m p t o m s，m e m o r yl o s s，e p i l e p s y，m o

6、 v e m e n td i s o r d e r sa n dd e c r e a s ec o n s c i o u s n e s s A n ds o m ep a t i e n t sr e q u i r e da s s i s t e dv e n t i l a t i o nb e c a u s eo fd y s a u t o n o m i a A l le l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h ss h o w e ds l o ww a v ea c t i v i t yw i t h o u te p i

7、l e p t i cf o r md i s c h a r g e s M a g n e t i cr e s o n a n c ei m a g i n gw a sn o r m a lo rs h o w e d 他Wa n dF l a i r p h a s eh i g hs i g n a li nl i m b i cs y s t e m c o r t e x t h a l a m u s A n dC S Fa n ds e r u ma n t i N M D Ar e c e p t o ra n t i b o d i e s w e r ep o s i

8、 t i v e(n=6)C o n c l u s i o nA n t i N M D Ar e c e p t o re n c e p h a l i t i si sak i n do ff a t a lb u tt r e a t a b l ec o n d i t i o n A n dt i m e l yd i a g n o s i sa n dt r e a t m e n tm a yy i e l daf a v o r a b l ep r o g n o s i s【K e yw o r d s】A n t i N M D Ar e c e p t o re

9、n c e p h a l i t i s；L i m b i ce n c e p h a l i t i s；P a r a n e o p l a s t i cs y n d r o m e；T e r a t o m a抗N M D A 受体脑炎是一种严重但可治疗的神经系统自身免疫疾病。D a l m a u 等首次对这种脑炎进行了详细的描述，并发现抗N M D A 受体抗体在该疾病中的病理性作用。尽管目前抗N M D A 受体脑炎在国内已有报道【2J，但仍然没有被充分认识。本研究报道7 例抗N M D A 受体脑炎的患者，从临床表现和辅助检查、预后等多方面进行比较分析。一、对象与方

10、法1 对象：回顾性分析2 0 1 0 年1 月至2 0 1 2 年1 2 月在宣武医院被诊断为抗N M D A 受体脑炎的病人7 例，其中男2 例，女5 例，年龄1 5 3 0 岁，平均2 1 6 岁。从发病至确诊平均时间为3 3 3d，6 例治疗后症状好转，1 例死亡。2 方法：对7 例患者的临床表现、实验室检查、D O I：1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 0 3 7 6 2 4 9 1 2 0 1 3 3 1 0 2 0作者单位：1 0 0 0 5 3 北京，首都医科大学宣武医院神经内科通信作者：刘爱华，E m a i l：l i u a h S l8 s i n

11、a c o m临床研究影像学检查、对免疫治疗的反应及预后进行分析。二、结果1 总体情况：本组患者首发症状多以精神症状起病，伴有癫痫发作、明显的面部和肢体的不自主运动；多数有自主神经障碍；M R I 显示边缘系统异常信号；血和脑脊液N M D A 受体抗体阳性；5 例患者对免疫疗法效果较好，2 例合并畸胎瘤，1 例切除后预后好，1 例虽经手术仍死亡(表1)。2 典型病例：病例1，女，2 5 岁，初次患病时患者右侧侧脑室枕角及颞角旁周围白质异常。接受激素治疗后有缓解，但其出院后自行停用激素，5 个月后，出现脑干症状再次人院，左侧颞叶内侧、海马旁回、丘脑及脑干多发异常信号，C 2 右颞角旁病变基本消

12、失(图1)。三、讨论典型的抗N M D A 受体脑炎临床症状有明显的阶段性，一般分四期：(1)前驱期：7 0 的患者以持续5 1 4d 的类流感症状为初期症状。3o；(2)精神症万方数据主堡医堂苤查!生!旦!旦箜!鲞箜!塑盟!塑塑g 生坚：垒!g!坠!：!：!：!t 塑!：塑表17 例抗N M D A 受体脑炎患者的临床资料注：“+”阳性，“一”阴性状癫痫发作期：情绪及行为异常、不自主运动伴癫痫发作。4 I；(3)无应答期：患者对医生的指令无反应，常表现为缄默或运动障碍。5o；(4)运动亢进期：自主神经功能紊乱，锥体外系的症状及刻板的不自主运动。4 I。抗N M D A 受体脑炎最常发生在育龄

13、年轻女性，但男性及各年龄段的女性也屡见报道。6o，年轻女性患者常合并畸胎瘤。5J。6 例患者出现癫痫发作，在临床上不自主运动及癫痫发作的相互重叠常会导致忽略癫痫的存在或错误地大量使用抗癫痫药物来治疗不自主运动7 j。4 例患者的M R I 无明显异常，3 例分别在颞叶一海马扣带回一丘脑等部位T，w 及F l a i r 相高信号。这与D a l m a u 的研究结果相近，通常在疾病恢复后，M R I 恢复正常口o。本研究中6 例患者C S F 及血清N M D A 受体抗体均阳性，1 例血清阴性而C S F 阳性。根据已有的研究报道，抗N M D A R 脑炎患者抗体为鞘内合成。5，未发现血

14、液中N M D A 受体抗体阳性，而C S F中阴性的病例，故可不考虑C S F 出现假阳性结果。当脑脊液中出现N M D A 受体抗体时，即可诊断抗N M D A 受体脑炎。本组研究中3 例患者在疾病发展过程需要呼吸万方数据主堡匡堂苤圭!生!旦!旦筮!鲞筮!塑盟盟丛笪堡!i 塑，垒!匙塾!Q，!Q!，!尘：墅：盟!：!图1 病例1 发病1 周、1 及5 个月时头部M R I 动态演变A：发病1 周M R I 表现：左图：右侧侧脑室枕角周围白质及脑干n a i r像高信号；右图：右侧侧脑室枕角周围白质、丘脑、左侧岛叶F l a i r像高信号。B：发病1 个月M R I 表现：左图：右侧侧脑室

15、枕角周围白质及脑干F l a i r 像病灶明显缩小；右图：右侧侧脑室枕角周围白质、丘脑F l a i r 像病灶明显缩小；左侧岛叶病灶消失；C：5 个月后M R I 表现：左图：左侧颞叶内侧、脑干F l a i r 像多发高信号；右图：左侧颞叶内侧、脑干、右颞角周围白质F l a i r 像多发高信号机进行辅助呼吸，平均呼吸支持时间为2 8d，其中1 例需要辅助通气直到死亡。中枢性通气不足在累及脑干或下丘脑的副肿瘤综合征中已有报道旧J。通气不足的产生与癫痫发作或抗癫痫镇静药物的使用无相关性。有研究通过尸检发现有中枢性通气不足表现的抗N M D A 受体脑炎患者，其大脑、脑干及小脑的灰质及白质

16、均出现非特异性的小胶质细胞活化，伴有血管周围散在的单核细胞浸润【9J。抗N M D A 受体脑炎治疗的关键在于及时给予免疫治疗及畸胎瘤的检查和切除。目前一线的免疫治疗方法包括糖皮质激素，免疫球蛋白或者血浆置换。对于不合并肿瘤或治疗延迟的抗N M D A 受体脑炎患者，可以考虑二线药物如利妥昔单抗或环磷酰胺，治疗效果较好1 0-。本组研究中5 例患者预后良好，1 例预后不良，1 例死亡。1 例切除畸胎瘤预后良好的患者，其畸胎瘤的诊断是在发病后1 4d。1 例合并畸胎瘤的患者从发病至发现畸胎瘤并切除经历了3 4 个月，延误了治疗的最佳时机，虽积极进行免疫抑制治疗，预后不良。另外1 例患者在发病后3

17、 个月才确诊，虽接受免疫球蛋白+皮质激素+血浆置换治疗，仍预后不良。有研究提出当患者切除肿瘤后，治疗的有效性及症状缓解的速度都将加快J。许春伶等旧1 报道，切除畸胎瘤后患者的临床症状出现显著改变，意识状态、低通气情况都有戏剧性的改善，癫痫发作在手术后第2 天即停止，不自主运动也很快消失，术后3 5d 患者神经功能基本完全康复。因此，我们认为早期积极有效的治疗十分重要。年轻患者如出现迅速的精神行为改变，伴随异常的姿势或运动、癫痫及自主神经功能异常、通气不足等症状，M R I 表现为边缘系统异常信号；C S F 及血清中抗N M D A 受体抗体阳性等，应考虑抗N M D A 受体脑炎的可能性；同

18、时进行肿瘤排查，尤其是卵巢畸胎瘤。确诊后应及时进行免疫治疗及肿瘤切除，将对患者的预后产生积极的作用。参考文献llJD a l m a uJ，T u z u nE，W uH Y，e ta 1 P a r a n e o p l a s t i ca n t i N m e t h y l-D a s p a r t a t er e c e p t o re n c e p h a l i t i sa s s o c i a t e dw i t ho v a r i a nt e r a t o m a A n nN e u r o l，2 0 0 7，6 1：2 5-3 6 2 许春伶，赵

19、伟秦，李继梅抗N 一甲基-D 一天冬氨酸受体脑炎一例中华神经科杂志，2 0 1 0，4 3：7 8 1-7 8 3 3 P r t l s sH，D a l m a uJ，A r o hV A n t i N M D A r e z e p t o r e n z e p h a l i t i s N e r v e n a r z t，2 0 1 0，8 1：3 9 6-4 0 8 4 I r a n iS R，B e r aK，W a t e r sP，e ta 1 N-m e t h y l D a s p a r t a t ea n t i b o d ye n c e p h a

20、 l i t i s：t e m p o r a lp r o g r e s s i o no fc l i n i c a la n dp a r a c l i n i c a lo b s e r v a t i o n si nap r e d o m i n a n t l yn o n p a r a n e o p l a s t i cd i s o r d e ro fb o t hs e x e s B r a i n，2 0 1 0，1 3 3：1 6 5 5 1 6 6 7 5 B a r r yH，H a r d i m a n0，H e a l y D G，e t

21、a 1 A n t i N M D Ar e c e p t o re n c e p h a l i t i s：a 1 1i m p o r t a n td i f f e r e n t i a ld i a g n o s i si np s y c h o s i s B rJP s y c h o l，2 0 11，1 9 9：5 0 8-5 0 9 6 L u c aN，D a e n g s u w a nT，D a l m a uJ，e ta 1 A n t i N m e t h y l D a s p a r t a t er e c e p t o re n c e

22、p h a l i t i s：an e w l yr e c o g n i z e di n f l a m m a t o r yb r a i nd i s e a s ei nc h i l d r e n A r t h r i t i sR h e u m，2 0 1 1，6 3：2 5 1 6-2 5 2 2 7 F l o r a n c eN R，D a v i sR L，L a i nC，e ta 1 A n t i-N m e t h y l D-a s p a r t a t er e c e p t o r(N M D A R)e n c e p h a l i t

23、 i si nc h i l d r e na n da d o l e s c e n t s A n nN e u r a l，2 0 0 9，6 6：1 1-1 8 8 N u n nK，O u v r i e rR，S p r a g u eT，e ta 1 I d i o p a t h i ch y p o t h a l a m i cd y s f u n c t i o n：ap a r a n e o p l a s t i cs y n d r o m e 7 JC h i l dN e u r o l，1 9 9 7，1 2：2 7 6-2 8 1 9 S t e i

24、n W e x l e rR，W o o t t o n G o r g e sS L，G r e c oC M，e ta 1 P a r a n e o p l a s t i cl i m b i ce n c e p h a l i t i si nat e e n a g eg i nw i t l Ia l li m m a t u r eo v a r i a nt e r a t o m a P e d i a t rR a d i o l，2 0 0 5，3 5：6 9 4-6 9 7 1 0 I s h i u r aH，M a t s u d aS，H i g a s h

25、i h a r aM，e ta 1 R e s p o n s eo fa n t i N M D Ar e c e p t o r e n c e p h a l i t i sw i t h o u tt u m o rt oi m m u n o t h e r a p yi n c l u d i n gr i t u x i m a b N e u r o l o g y，2 0 0 8，7 1：1 9 2 1 1 9 2 3(收稿日期：2 0 1 3-0 7-0 7)(本文编辑：朱瑶)万方数据抗NMDA受体脑炎七例临床分析抗NMDA受体脑炎七例临床分析作者：宋璐，刘爱华，SONG

26、Lu，LIU Ai-hua作者单位：首都医科大学宣武医院神经内科,北京,100053刊名：中华医学杂志英文刊名：National Medical Journal of China年，卷(期)：2013,93(31)参考文献(10条)参考文献(10条)1.Dalmau J;Tuzun E;Wu HY Paraneoplastic anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis associated with ovarianteratoma外文期刊 2007(1)2.许春伶;赵伟秦;李继梅 抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎一例期刊论文-中华神经科杂志

27、 2010(11)3.Prss H;Dalmau J;Arolt V Anti-NMDA-rezeptor-enzephalitis 20104.Irani SR;Bera K;Waters P N-methyl-D-aspartate antibody encephalitis:temporal progression of clinical andparaclinical observations in a predominantly non-paraneoplastic disorder of both sexes 20105.Barry H;Hardiman O;Healy DG An

28、ti-NMDA receptor encephalitis:an important differential diagnosis in psychosis 20116.Luca N;Daengsuwan T;Dalmau J Anti-Nmethyl-D-aspartate receptor encephalitis:a newly recognized inflammatory braindisease in children 20117.Florance NR;Davis RL;Lam C Anti-N-methyl-D-aspartate receptor(NMDAR)encephal

29、itis in children and adolescents 20098.Nunn K;Ouvrier R;Sprague T Idiopathic hypothalamic dysfunction:a paraneoplastic syndrome 19979.Stein-Wexler R;Wootton-Gorges SL;Greco CM Paraneoplastic limbic encephalitis in a teenage girl with an immatureovarian teratoma 200510.Ishiura H;Matsuda S;Higashihara M Response of antiNMDA receptor encephalitis without tumor to immunotherapyincluding rituximab 2008 本文链接：http:/