急性氮氧化物中毒性肺水肿13例临床分析_李扬.pdf

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1、临床医学2003年3月第23卷第3期Clinie alMediein e,Mar eh20 03,Vol.23,No月3率差异有显著性(尸0.05)。2.5新生儿情况比较:见表3。新生)L4 4例,死亡3例,均发生 于孕2 8一3 5周,孕3 53 7周无一例死亡。窒息6例,重度窒息2例,5例发生 于孕2 8一3 5周,两 组 窒息率差异有显著性(P0.05)。新生 儿 发病率两组差 异有极显著性(P0.01)。3讨论3.1去除PPROM的易发因素:国外报道P PROM发病率占分娩总数的2一3%,国内 报道占分娩总数的0.5 4一1.6 4%2,我院资料 为。.8 5%。因PPR OM增加宫内

2、感 染危险,增加新生儿 患病 率及 死亡率,故预防PPROM至关重 要。胎膜早破常见病因包括生殖道感 染.宫腔内压力不均,宫口松弛,头盆不称,性生 活 过频或其他机 械性 刺激等。根据本资料,阴道炎 占1 8.60%,为首要原因,早产、流 产史及性 交 史各占9.3 0%.臀位占6.9 8%。由于感染,包括细菌、真菌、滴虫、支原体等,作用 于蜕膜及羊膜,产生细胞 介素,胶原分解,促前列腺素合成,致使PPR OM,故孕前应积极治疗阴道炎,如孕期发现,也可 于中孕期进行治疗。同时应做好宣教及计划 生育,适 时纠正胎位不 正,积极治疗妊高征及Ic P 等并发症,加强宫 内监 护,可降低P PR()M

3、的发病率。3.2PPR OM的临床治疗:根据本资料,孕2 8一3 5周与孕3 537周P,PR()M的新 生儿 患 病率分 别为56.2 5%和1 4.2 8%,新生 儿死亡率为1 8.7 5%和。,平 均体重分别为2 0 7 0.59和275 2.99。由此可见.孕龄 较小,出 生体重低,肺发育不良.新生儿病率及死亡率明显较高。而保胎治疗虽增加宫内感染机会,但延长胎 龄,可增加新生 儿存活 力。故 应根据孕周、是否临产、母儿情 况,权 衡利弊是否保胎治 疗,解 决延 长 孕龄与增加宫内感染机会这个矛盾。我们认为如孕龄3 6孕周的PPR(M病例处理可参照足月胎膜早破者。本资料表 明因胎龄较小,

4、出生体重低,头 盆 不称机会较 少,多可 经阴道分 娩。但因母亲 心理因素的 影响,使孕 3 5一3 7周的剖宫产率增加一倍。若出现宫内感染 征象,宜及时终止妊娠,应根据孕周与孕妇情况,首选 腹膜外剖宫产术。如需催产素引产,则需 先静脉 滴注广谱抗生素46小时后进行,以防促进和加重感染,危及母儿安全。3.4PPR OM对母婴的影响:PPR OM对母婴主 要的危害在于宫 内感染,胎肺发育不 良,脐带脱垂.胎儿窘 迫等.对母亲而言,预防感染至关重要,虽有报道认为抗生素治 疗不能防止宫内感染发 生川。本 资料于破膜后61 2小时均予抗生素治疗,虽有8例白细胞升高,4例产前体温 3 7.5,产褥病率升

5、高,但均未发 生严重感染,表明预防性应用抗生素有效。为减少R DS发生,选择21例保胎 治疗并促进 胎肺成熟,虽有 1 0例失败,但潜伏期总平均7 2小时,为糖皮 质激素促胎肺成 熟充分发挥作用提供了宝贵的时限,提高了新生儿生存力。参考文献1赵欣.早产与胎膜早破.实用妇产科杂志,200 1.1 7(l):782王立,李昭荣,韩玉环,等.早产合并胎膜早破108例分析.中国实用妇科与产科杂志,20 01.1 7(4):2372 3 83高雪莲,刘玉洁,周世 梅,等.44 3例早 产的临床分析.中华围产医学杂志,20 01,3(1):6(收稿日期2002一1 1 一08)急性氮氧化物中毒性肺水肿1

6、3例临床分析河北省邵邢矿山局西 石门铁矿医院(05 6 303)李扬终光摘要目的:探讨急性 氮氧化 物中毒性肺水种治疗经验。方 法:回顾性分析1 3例氮氧化物中毒性肺水肿治疗情况。结果:除3例极重患者抢救无效 死亡外,其余患者病情逐日改善,治愈出院。结论:氮氧化物中毒性肺水肿危在气管胆塞,保持呼 吸道通杨、气管内注射碱液、蔑若碱联用糖皮质 激素冲击疗法、白蛋白注射 液静脉推注等措施是治疗的关健。关健词氮氧化物中毒肺 水肿矿山井下作业放炮会产生不同量的氮氧化物硝按炸药爆例,口鼻腔溢 出泡沫痰4例。”例都奉现为脉搏加快,体温升炸烟),达到一定浓度即可造成 中毒损 伤。氮氧化物主要 是通高,口唇及四

7、肢末梢发给,呼 吸超过 3 54 0次/m in,双肺呼吸过 呼吸道吸入中毒,损伤呼吸道,引起肺水肿及化学损伤 性肺音低,满布粗糙的干罗音及湿罗音。休克4例。炎。目前国内外对氮氧化物中毒性肺水肿还 没有特效解毒剂血常规示:WBC(1 9.2一3 1.6)只10”八碑,动脉血氧分压5.3和救治药物。现将1992年至今我 院收治氮氧化物中毒性肺水7.gkPa(吸氧51一min),1 3例X线胸片示 双肺透光度降低,肿1 3例分析总结如下。肺纹理粗乱,两肺满布斑点、片絮状阴影,部分融合成大片。心1临床资料电图示;窦性心动过速,S T一T改变1 3例,肺性P波6例,室性1.1一般 资料:1 3例患者均

8、为男性,既往健康,年龄1 9一早搏l例。以接触史、临床症状、体征、胸 片及 血气 分 析为依3 9岁,平均3 1.2岁,均为井下矿工。于坑道硝按炸药爆 炸后2据,根据GB 780 1一8 7标准,1 3例全部诊 断为急性化学中毒性8小时进人作业区,中毒时间 1 05 0分钟,发病后巧分钟一肺 水肿。2 3小时人院。1.3治疗:人院后所有患 者均立 即 吸氧5 1了m i n,同时湿1.2临床表现:1 3例均有全身无力、咳嗽、胸闷气短、呼吸化吸人5 0%的酒精抗泡。治疗3天后逐渐减少氧流量及给氧困难、头晕、头痛、恶心症状,5例咯 白色泡 沫痰,3例咯粉红色时间,并维持1 0天。全部病例行插 管或

9、气管切开,清除 分泌泡沫样痰。查体:嗜睡、烦躁不安各3例,昏迷2例,皮肤湿冷4物,经环甲 膜气管内注射5%碳酸氢钠sml/次,3一5次/d。用临床医学20 03年3月第23卷第3期Clinie alMedieine,Mareh20 03,Vol.23,No.30.2 5%0.5%异丙肾上腺素或0.2%舒喘灵气雾剂吸人和氮茶碱0.2 5缓慢静注以解除支气管痉孪。蕊若碱联用糖皮质激素冲击疗法:短程大剂量一次静注山蓑若碱204omg,3omin后根据病情追加4omg,总量可达12024 omg/d;或者 每隔15min静注203omg,直至病情控制。大剂量静脉注射地 塞米松4 06 0mg/d,连续

10、用药13d后可逐渐减量,据病情应用36天后改为口服强地松并逐渐减量。用 2 5%血清白蛋白注射液50ml静注,4小时一次,推注2一3次。并给予高蛋 白饮食.根据患者紫给情况给予1%亚 甲蓝5m l缓慢静注。大剂量 应用Vit C 静脉滴注及Vi tE口服半个月,应用抗生素预防感染、小剂量西地兰强心、利尿剂促进毒物排出,同时注意水、电解质、酸孩平衡及其他对症治疗。1.4结果:除3例极重患者抢救无效死亡外,其余患者病情逐日改善。1 0例患者1 2小时 内意识清楚,2 0小时后心率正常,肺部水泡音逐 渐减少,人 院3天后咳喘、胸 闷症状消失,57天肺部阴影消失,肺 部罗音完 全消失。3周 内出院,随

11、访8周,均无不适感,可从事日常生活与工作。2讨论硝按炸药主要含硝酸铰、三硝基甲苯,爆炸后生成以NO、Nq等为主的有毒气体,N O不稳定易氧化成Nq。经呼吸道吸人的N仇因溶解慢,易深人 呼吸道形成HNq和HNO:,刺激并腐蚀肺泡上皮细胞及 毛细 血管壁,导致通透性 增加;损害肺泡表面活性物质,使肺泡姜缩,肺泡压明显降低,与肺泡压抗衡的毛细血管流体静压增 高,液体由血管内大量外渗;中毒后交感神经兴奋,肺静脉和淋巴管痉 挛,肺循环 阻力增加,形成 中毒性肺水肿,出现咳嗽、呼吸困难和大量 泡沫 痰,直至窒息死亡。氮氧化物是一种成酸性气体,中毒后及早气管内快速注射碱液后 经剧烈 呛咳能 充分 中和HN

12、O:与HN认,生成 中性盐NaNO:和NaNO:随痰排出,防止酸性产物对呼 吸道的刺激和侵蚀。中毒性肺水肿 时气管内大量分泌物痰 积,危 害后果 严重,因此一 旦确诊中毒性肺水肿,气管擂管或气管切开刻不容缓。本文1 3例皆是刚人院就立即行气 管擂管或气管切开,保持呼吸道通畅,吸痰 护理,其中的9例气促、呼吸困难等症状缓解明显。异丙 肾上腺素或舒喘灵气 雾剂可减少呼吸道 猫膜损伤后的渗出,并对支气管有扩张作用,雾化吸人方式方便有效。及早应用大剂量肾上腺皮质激素是氮氧化物中毒的重要治疗措施。糖皮质激素能改善毛细血管通透性,减少气血屏障组织 的液体渗出,山蓑若碱能 减缓肺渗出,原则是早期、足量、尽快

13、达到治疗的有效量,注意防止副作用。白蛋白注射液能提升血浆胶体渗透压,减少血浆外渗并保持有效血容量,从而对 高血流量、低压与低阻的肺脏水肿液回吸产生有益的影响 l j。有实验研究发现,高蛋 白营养可增强肺泡结构的稳定性,减轻中毒性肺水肿川。本文3例难 治性肺水肿经白蛋白注射液静脉推注后起到了积极 的作用。亚硝酸盐通过各种途径进人体内与血红蛋白结合可形成高铁血红蛋 白,当体内高铁血红蛋白含量达1 5%以上时,即影响红细胞携带氧的功能,引起发给、呼吸困难、血 压下降和中枢神经 系统症状。亚甲蓝对高铁血红 蛋白血 症的解毒作用迅 速而肯定。及 早应用大剂量v众C和V it E等抗氧 自由基药物,对此类

14、患者可能会起到防止AR D S发生的作用川。吸人氮 氧化物后,使支气管和细支气管上皮纤毛脱落,肺泡吞噬细胞吞噬能力降低,机体 对 内外源 性病 原体易感性增加,抵抗力 降低,呼吸道感染发病率明显增加。大剂量抗 生素的应用是很必要的。值得注意的是氮氧化物气体中毒后,通常有 数小时、最长可 达2 448h的潜伏期,然后突发病情恶化 4 j。本文2例患者,潜伏期分别长达1 4h和2 3h,在潜伏期内仅有头昏、无力、失眠、食欲减退等轻徽症状。人院时已发生迟发性严重 急性化学性肺水肿,治疗非常困难,引起脑及心肌受损、出现呼吸循环进行性衰蝎而死亡。今考文献1周衰远,方振辉,周若峰,等.急性抓气 与盐酸雾混

15、合中毒5 6例临床分析.中华结核和呼吸杂志,1 99 4,17(6):37 62吴海衰,赵进喜刘继鹅,高蛋白营养对 中毒性肺水肿的保护作用.中华劳动卫生职业病杂志,1 9 9 7,25(l):4 5463召肠 孝韦共.现代急诊医学(上).第1版.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,19 9 7.74苏丹颖,宋莉,伏宜赞.急性氮氧化物中毒4例报告.中国工业医学杂志,2000,13(6):21 6(收稿日期2002一12一05)晚期产后大出血2 5例临床分析湖南省击阳市第二人民医院妇产科(4 14 0 0 0)付琴摘要目的:探讨 晚期产后大 出血 的原因及处理方法。方 法:回顾性分析 2

16、 5例晚期产后大出血 病例。结论:引起晚 期产后大出血的主要原因为胎盘胎膜残留,其次 为子宫复旧不良、产褥感染、子宫切口感染裂开、阴道壁裂开并血 肿等。治疗 多采用杭炎、缩宫、清宫术等,2例行子宫切除术,1例采用阴道壁裂伤 重新缝合术及血 肿清除术并续塞纱布压 迫 止 血治疗方 法,均收到满意的治疗效果。关钻词晚期产后大 出血原因分析防治措施晚期 产后大 出血指发生在产后2 4小时至产褥末期的大量1临床资料阴道出血,产后12周 发病最常见,是产科最常见而严重的并1.1一般资料:本组资料中病人年龄2 0至3 5岁,平均年发症,大出血可导致 病人休克甚至死亡。我院1993年元月到龄2 7岁。初产妇1 2例(占48%),经产妇1 3例(占5 2%)。阴1997年元月共收治晚期产后大出血病例2 5例,占同期住院总道分娩1 5例(占 6 0%),剖宫产1 0例(占4 0%)。有人工流产史分娩数的。.2%,现报道如下。2 0例(占8 0%)。2 5例患者均为足月妊娠。