脑卒中相关性肺炎的危险因素分析.pdf

《脑卒中相关性肺炎的危险因素分析.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《脑卒中相关性肺炎的危险因素分析.pdf（3页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、-21-中国医学创新第 11 卷 第 17 期（总第 299 期）2014 年 6月临床研究 LinchuangyanjiuMedical Innovation of China Vol.11,No.17 June,2014total cortisol，plasma free cortisol，and tissue cortisol activity in patients with septic shock：an obser-vational studyJ.Shock，2012，37（1）：28-33.12 Annane D，Bellissant E，Bollaert P E，et al.C

2、orticosteroids in the treatment of severe sepsis and septic shock in adults：a systematic reviewJ.JAMA，2009，301（22）：2362-2375.13 Roquilly A，Mahe P J，Seguin P，et al.Hydrocortisone therapy for patients with multiple trauma：the randomized controlled HYPOLYTE studyJ.JAMA，2011，305（12）：1201-1209.14 唐健，顾勤.危

3、重患者早期血糖波动与预后的相关性研究 J.中国危重病急救医学，2012，24（1）：50-53.15 邱蒙蒙，曹相原.血浆皮质醇与重症患者预后关系的研究 J.宁夏医学杂志，2013，35（7）：92-93.16 Becker K L.Principles and practice of endocrinology and metabolismM.Philadelphia：Lippincott Williams&Wilkins，2001：32.（收稿日期：2014-04-28）（本文编辑：蔡元元）宁夏医科大学总医院宁夏银川750004通信作者：杜彦辉脑卒中相关性肺炎的危险因素分析陈建红杨平杜彦辉

4、【摘要】目的：探讨脑卒中相关性肺炎（SAP）的相关危险因素，为预防并控制 SAP 提供依据。方法：回顾性分析 2013 年 1-12 月宁夏医科大学总医院神经内科 702 例急性脑卒中患者的临床资料，依据是否并发 SAP，分为 SAP 组和非 SAP 组，用单因素和多因素 logistic 回归分析 SAP 的相关危险因素。结果：单因素分析显示卒中类型、性别、年龄、房颤、高胆固醇血症、低蛋白血症、意识障碍、吞咽障碍、鼻饲治疗、使用抑酸剂、使用脱水剂、气管插管/切开、使用呼吸机、住院天数等均与 SAP 有关（P0.05）。多因素 logistic 回归分析显示年龄 65 岁、低蛋白血症、意识障碍

5、、吞咽障碍、鼻饲治疗、使用抑酸剂、脱水治疗、住院日 14 d 是 SAP的危险因素。结论：SAP 严重影响脑卒中预后，对其危险因素进行干预，可以降低 SAP 的发生。【关键词】卒中相关性肺炎；危险因素Analysis of Risk Factors for Stroke-associated Pneumonia/CHEN Jian-hong，YANG Ping，DU Yan-hui./Medical Innovation of China，2014，11（17）：021-023【Abstract】Objective：To investigate the risk factors of stro

6、ke-associated pneumonia in order to provide reference for preventing and controlling SAP.Method：Clinical data of 702 acute stroke patients were retrospective analyzed from January 2013 to December 2013 in Ningxia Medical University General Hospital.SAP and non-SAP was divided into two groups dependi

7、ng on whether concurrent SAP，and then risk factors related to SAP was analyzed by using univariate and multivariate logistic regression.Result：In univariate analysis，stroke type，sexuality，age，atrial fibrillation，hypercholesterolemia，hypoproteinemia，conscious disturbance，dysphagia，nasal feeding，using

8、 acid-suppressive drugs，using dehydrant，trachea cannula or tracheal incision，ventilatorsupporting and hospitalization day were associated with SAP（P0.05）.Multivariate Logistic regressionshowed age 65 years，hypoproteinemia，conscious disturbance，dysphagia，nasal feeding，usingacid-suppressive drugs，usin

9、g dehydrant and greater than or equal to 14 days of hospitalization were the risk factors of SAP.Conclusion：Intervention on the risk factors of SAP，which seriously affects the prognosis of patients with stroke，can reduce the incidence of SAP.【Key words】Stroke-associated pneumonia；Risk factorsFirst-a

10、uthors address：General Hospital of Ningxia Medical University，Yinchuan 750004，Chinadoi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.17.007脑卒中是当今威胁人类健康的三大疾病之一，具有发病率高、死亡率高和致残率高的特点。脑卒中相关性肺炎是脑卒中患者死亡的独立危险因素，也是影响脑卒中后神经功能恢复，延长患者住院天数的独立危险因素1。本研究通过回顾性分析 2013 年 1-12 月宁夏医科大学总医院神经内科收治的 702 例急性脑卒-22-临床研究 Linchuangyanjiu 中国医学创新

11、第 11 卷 第 17 期（总第 299 期）2014 年 6月Medical Innovation of China Vol.11,No.17 June,2014中患者的临床资料，探讨脑卒中相关性肺炎的危险因素，为临床早期进行有效的预防和控制 SAP 提供帮助。1资料与方法1.1一般资料702 例病例均为 2013 年 1-12 月宁夏医科大学总医院神经内科住院的急性脑卒中患者，根据是否合并卒中相关性肺炎将患者分为 SAP 组和非SAP 组，其中 SAP 组脑梗死 99 例，脑出血 61 例；男90 例，女 70 例；年龄（67.312.5）岁。非 SAP 组脑梗死 472 例，脑出血 70

12、 例；男 354 例，女 188 例；年龄（61.210.9）岁。1.2诊断标准急性脑卒中的诊断符合 2005 年中国脑血管病防治指南2，且全部病例均经头颅 CT/MRI 扫描证实。卒中相关性肺炎临床诊断标准：卒中后胸部影像学发现新或进展性肺部浸润性病变，同时合并 2 个以上临床感染症状：（1）体温 38 ；（2）新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛；（3）肺实变体征和/或湿啰音；（4）外周血白细胞 10109/L 或 4109/L，伴或不伴核左移3。同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。1.3方法收集并记录 7

13、02 例急性脑卒中患者的病历资料，根据是否合并卒中相关性肺炎将患者分为 SAP组和非 SAP 组。登记数据包括：年龄、性别、住院日、卒中类型（脑梗死、脑出血）、卒中部位（前循环、后循环）、高血压病、糖尿病、冠心病、脑卒中病史、房颤、吸烟史、意识障碍（嗜睡、昏睡、昏迷均归为有意识障碍）、吞咽障碍、血胆固醇水平、血浆白蛋白水平、鼻饲治疗、气管插管/气管切开、使用呼吸机、使用质子泵抑制剂、使用脱水剂等。1.4统计学处理应用 SPSS 18.0 软件进行统计分析。计数资料组间比较用 字2检验。选取单因素分析中存在显著差异的变量作为自变量，进行 Logistic 回归分析，P0.05 为差异有统计学意义

14、。2结果2.1单因素分析卒中类型、性别、年龄、房颤、高胆固醇血症、低蛋白血症、意识障碍、吞咽障碍、鼻饲治疗、使用质子泵抑制剂、使用脱水剂、气管插管/切开、使用呼吸机、住院天数等均与 SAP 有关（P0.05），见表 1。表1SAP危险因素的单因素分析 例组别卒中类型卒中部位性别年龄高血压病糖尿病冠心病脑卒中史吸烟史房颤史脑梗死 脑出血 前循环 后循环男女 65 岁 65 岁有无有无有无有无有无有无SAP 组（n=160）9961117439070837711842521081414666945410621139非 SAP 组（n=542）47270399143354188182360392 1

15、50 188 35431511 235 307 229 31328514 字2值51.7240.0154.36617.5960.1260.2621.8910.2243.71012.052P 值0.0000.9020.0370.0000.7220.6080.1690.6360.0540.001续表 1组别高胆固醇血症低蛋白血症意识障碍吞咽障碍鼻饲治疗使用抑酸剂使用脱水剂气管插管/切开使用呼吸机住院天数有无有无有无有无有无有无有无有无有无 14 d 14 dSAP 组（n=160）4311710060966497631006063971105024136221388575非 SAP 组（n=542

16、）2123306647620522125301153175358445805421541160382 字2值8.0011.7332.8403.2133.3931.9961.75284.17871.73530.295P 值0.0050.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0002.2多因素 Logistic 回归分析年龄 65 岁、低蛋白血症、意识障碍、吞咽障碍、鼻饲治疗、使用抑酸剂、脱水治疗、住院日 14 d 是 SAP 的危险因素，见表 2。3讨论卒中相关性肺炎是卒中后严重的并发症，也是卒中患者病情加重和死亡的主要原因之一，应引起临床医生的高度重视

17、。卒中相关性肺炎的危险因素包括年龄、性别、卒中的严重程度、类型、部位、意识水平、喂养方式、心房颤动、糖尿病、吞咽障碍以及是否机械通气等3。本文单因素分析发现卒中类型、性别、年龄、房颤、高胆固醇血症、低蛋白血症、意识障碍、吞咽障碍、鼻饲治疗、使用抑酸剂、使用脱水剂、气管插管/切开、使用呼吸机、住院天数等均与 SAP 有关，表2SAP危险因素的多因素危险因素参数估计值 标准误OR95%CIP 值年龄 65 岁0.7070.2972.0281.1333.6290.017低蛋白血症1.8980.3076.6733.65712.1740.000意识障碍1.7030.4155.4922.43412.395

18、0.000吞咽障碍2.0360.4648.6393.51821.2190.001鼻饲治疗2.2970.4459.9464.15523.8080.000使用抑酸剂1.5360.5564.6481.56413.8170.006脱水治疗1.1210.3183.0681.6435.7270.000住院日 14 d0.6390.2971.8951.0593.3910.031常数项-3.8890.3160.021.1333.6290.000-23-中国医学创新第 11 卷 第 17 期（总第 299 期）2014 年 6月临床研究 LinchuangyanjiuMedical Innovation of

19、China Vol.11,No.17 June,2014进一步 Logistic 回归分析发现，年龄 65 岁、住院日 14 d、意识障碍、低蛋白血症、鼻饲治疗、使用质子泵抑制剂、脱水治疗、吞咽障碍是SAP的危险因素。这与国内外研究结果相似4-6。65 岁以上的老年患者 SAP 的发生率增高，年龄每增大 1 岁，SAP 发生率增高 2%7。本研究中，年龄 65 岁、低蛋白血症是 SAP 的危险因素。老年患者因各脏器功能不全、免疫力下降、呼吸道机械屏障功能减弱、支气管弹性减退、黏膜纤毛活动能力减弱、咳嗽反射下降，导致呼吸道抵抗力降低，易发生肺部感染。血清白蛋白降低提示全身营养状况差、负氮平衡和应

20、激状态。并且吞咽困难导致营养状况的恶化，损害患者的细胞免疫和体液免疫，机体抵抗力低下，增加感染机会，导致病情恶化，而有效的营养支持可以显著减少包括肺炎在内的一系列并发症8。因此对老年脑卒中患者，特别是合并低蛋白血症患者，更应加强营养支持疗法，给予适当高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，必要时静脉输注人血白蛋白，提高机体抵抗力，预防 SAP 发生。本文多因素分析结果显示意识障碍、吞咽障碍、鼻饲治疗、使用抑酸剂均是 SAP 的危险因素。意识障碍患者咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物不易咳出，常存在呼吸和吞咽协调障碍，进食呛咳，容易引起吸入性肺炎。吞咽障碍是肺炎最常见的危险因素之一，也是致死的重要危险因

21、素3。脑卒中患者吞咽障碍比较常见，常提示预后不良，其发病机制可能与脑干、双侧皮质延髓束、小脑、基底核及下丘脑损伤相关。急性卒中后进行吞咽功能的早期评估、筛查和吞咽训练有助于降低肺炎的发生。卒中患者常因意识障碍、吞咽困难等原因需要进行鼻饲营养支持。鼻饲喂养更易造成误吸，鼻饲患者并发肺炎的相对危险度是非鼻饲患者的 4.981 倍9。需管饲喂养的脑卒中患者尽早开始间断、小残留量胃内喂养，加强胃管护理，可以减少SAP 发生。制酸药用于预防和治疗卒中患者并发的应激性溃疡，但研究显示，质子泵抑制剂和 H2受体拮抗剂均会增高 SAP 风险10。制酸药能碱化胃液，减弱胃酸的杀菌能力，使胃内革兰阴性杆菌繁殖能力

22、增高，通过胃逆蠕动增加口咽部细菌定植，进而误吸引起 SAP11。临床上不推荐常规预防使用质子泵抑制剂，除非存在严重消化道出血风险可预防性使用质子泵抑制剂。本研究结果显示使用脱水剂是 SAP 的危险因素之一。卒中患者常因脑水肿使用脱水剂治疗，但脱水剂可造成呼吸道分泌物黏稠不易咳出，易发生 SAP，脱水剂也可致内环境紊乱而诱发感染。本研究显示住院日 14 d 是 SAP 危险因素，这与其他文献报道吻合。这主要是由于随着住院时间延长增加了交叉感染机会，而且住院时间较长患者多病情较重，侵入性操作、卧床时间较长等因素同时存在也是容易发生肺部感染的协同原因。因此脑卒中患者住院时间不宜过长，只要生命体征平稳

23、，即可床上活动，可取半卧位，应尽可能将床头抬高 30 45，以增加肺容量和顺应性，便于膈肌的运动，有利于排痰，急性期过后，病情稳定，应尽早下床活动或肢体康复训练，有益于减少 SAP 的发生。有研究表明气管插管/气管切开、机械通气为SAP 的独立危险因素，但本文多因素 Logistic 回归分析未见阳性结果，这可能与笔者的研究方法及样本量有关。总之，脑卒中相关性肺炎可严重影响患者预后，增加病死率，其危险因素较多，在治疗过程中应注意控制危险因素，及早采取相应有效的防控措施，预防SAP 的发生。参 考 文 献1 Koennecke H C，Belz W，Berfelde D，et al.Factor

24、s influencing in-hospital mortality and morbidity in patients treated on a stroke unitJ.Neurology，2011，77（43）：965-972.2 饶明俐.中国脑血管病防治指南 J.中风与神经疾病杂志，2006，1（12）：4-8.3 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组.卒中相关性肺炎诊治中国专家共识 J.中华内科杂志，2010，49（12）：1075.4 Ifejika-Jones N L，Harun N，Peng H，et al.The interaction of aspiration pneumo

25、nia with demographic and cerebrovascular disease risk factors is predictive of discharge level of care in the acute stroke patientJ.Am J Phys Med Rehabil，2012，91（34）：141-147.5 刘瑞华，王荔.卒中相关性肺炎的危险因素分析及病原学特点 J.临床神经病学杂志，2014，27（4）：54-55.6 陈玉珺，李建设，孙倩.急性脑卒中患者肺部感染的病原菌特点及危险因素分析 J.中华医院感染学杂志，2014，24（6）：1408-14

26、09.7 Kwon H M，Jeong S W，Lee S H，et al.The pneumonia score：a simple grading scale for prediction of pneumonia after acute strokeJ.Am J Infect Concrol，2006，34（1）：64.8 王传湄，徐丽丹，江美芳.肠外肠内联合营养对重症脑卒中患者血浆蛋白及并发症的影响 J.Chin Gen Pract，2010，13（7B）：2192-2194.9Sui R，Zhang L.Risk factors of stroke-associated pneumon

27、ia in Chinese patientsJ.Neurol Res，2011，33（21）：508-513.10 Eom CS，Jeon CY，Lim JW，et al.Use of acidsuppressive drugs and risk of pneumonia：a systematic review and meta-analysisJ.CMAJ，2011，183（3）：310-319.11 Masiero S，Pierobon R，Previato C，et al.Pneumonia in stroke patients with oropharyngeal dysphagia：a six-month follow-up studyJ.Neurol Sci，2008，29（3）：139-145.（收稿日期：2014-04-17）（本文编辑：陈丹云）