ACCAHA2021成人心力衰竭诊断与治疗.docx

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1、ACCAHA2021成人心力衰竭诊断与治疗美国心脏病学会基金会/美国心脏协会实践指南工作组报告国际心肺移植协会联合制订序言（更新内容）制订诊疗实践指南的目的是，通过对特定疾病或者临床状况的诊断、治疗或者预防方面一系列常用措施的描 述来协助医务人员作出临床决策。这些指南尽可能满足绝大多数临床情况下大部分患者的需要。指南建议反 映了专家组对现有科学证据进行详尽分析后的一致观点，旨在改善患者的治疗状况。若医疗监管者/费用支 付者将指南作为决策根据，则其最终目标将是医疗质量及患者的最佳利益。某位患者的治疗状况务必由医务 人员与患者本人根据所有的临床状况共同进行最终评判。本文是ACC/AHA2005成人

2、慢性心力衰竭诊疗指南更新的再次发表，并对其进行了修订，加入了 2008年期间 更新的诊疗建议与重点内容同时也纳入了临床试验或者其他ACCF/AHA指南或者共识中出现的最新信息。此 外，指南写作委员会认为，新加入的“住院患者”章节关于阐述急性失代偿性心衰与慢性心衰完全不一致这 一日益被认识的问题是很有必要的。目前，心衰是65岁以上患者最常见的住院原因；更新指南回顾了该人 群的要紧治疗原则。网上版本对更新章节进行了标识以方便查阅。Elliott M. Antman, MD, FACC, FAHA2003 - 2005ACCF/AHA 实践指南工作组主席Sidney C. Smith, Jr, MD

3、, FACC, FAHA2006 - 2008ACCF/AHA 实践指南工作组主席1 .引言（更新内容）证据回顾（更新内容）为了进行2009心衰指南更新，指南写作委员会与上届工作组一起回顾了 ACCF、 AHA与欧洲心脏病学会2005、2006与2007年年会中公布的最新临床试验及2005年- 2007年H月间发表的部分研究资料，以期发现那些可能影响指南建议的试验与关键数据。根据此 前提及的标准/考虑因素，专家们认为，最近的试验数据及其他临床信息足以推动对ACCF/AHA2005成人慢性 心衰诊疗指南的更新。止匕外，指南写作委员会认为，更新指南中应纳入有关心衰住院患者治疗的新章节。事 实上，更

4、新指南时回顾的大量新近心衰试验均是在住院患者中进行的，针对该人群的许多新的治疗方法正处 于开发中。同时，政府及其他第三方医疗费用支付者对预防心衰患者住院与再住院的关注正日益增加。业已 制订了心衰患者出院过程中的质量指标，医院有关心衰再住院的资料也已公布。因此，委员会认为更新指南 中应增加关于心衰住院治疗的新章节。1.4 心衰的分期（更新内容）心衰指南写作委员会此前制订了一种新的心衰分类方法，该方法同时强调了心衰的发生与进展。委员会确定 了心衰综合征进展过程中的四个阶段（4期）。前2期（A期与B期）显然尚未发生心衰，但这有助于医务 人员早期识别心衰危险人群。A期与B期患者的最佳定义是：存在明显可

5、诱导心衰发生的危险因素的患者。 比如，尚无明确左心室（LV）功能受损、心室肥厚或者心腔变形的冠心病、高血压或者糖尿病患者为A期； 而临床无症状、但确实存在左室肥厚与/或者左心室功能受损的患者则属B期。C期是现有或者曾有心衰症状 伴结构性心脏病的患者，D期指可能需要同意先进专业治疗的顽固性心衰患者。该分期系统旨在完善（而非取代）纽约心脏病学会在目标剂量时不能继续同意治疗。值得注意的是，对上述两项血管扩张剂试验的事后回顾性分析说明，硝酸异山梨酯与胧屈嗪对美国黑人特别 有效。一项仅纳入美国黑人患者的确认试验显示，在ACEI与/或者b-受体阻滞剂标准治疗基础上加用脱屈嗪 与硝酸异山梨酯具有显著获益。该

6、获益可能与一氧化氮的生物利用度增高有关。因此，建议将这种联合治疗 用于在最佳药物治疗情况下仍有心衰症状的美国黑人患者。这种治疗对其他心衰患者是否有益尚待研究。不 应将肺屈嗪与硝酸异山梨酯用于治疗此前未曾使用ACEI的心衰患者，也不应将其作为能耐受ACEIs患者ACEI 治疗的替代。4.3. 心脏再同步化治疗（更新内容）除个别试验以外，心脏再同步化治疗研究的入选对象均为正常窦性心律。尽管入选标准规定QRS间期大于0.12秒，但大规模研究中受试者的平均QRS间期超过0.15秒；有关CRT治疗对QRS延长程度较轻患者有益 的证据较少。两项小规模研究（一项为随机试验，另一项为观察性研究评估了 CRT治

7、疗对心室收缩不一致步、 且合并房颤的心衰患者的潜在获益。尽管两项研究均显示了 CRT在这些患者中的治疗获益，但由于受试患者 总数较少（G00例），因此不推荐对其他条件符合、但存在房颤的患者进行CRT治疗。迄今，仅有少量“单 纯性”右束支传导阻滞患者入选CRT研究。同样地，与右心室起搏有关的QRS间期延长也可导致心室收缩不 一致步，CRT治疗对此可能有效，但目前尚无有关的研究结果公布。有关CRT在LVEFW35%、NYHAIH级与非 卧床的IV级或者依靠心室起搏患者中治疗建议的更新与ACC/AHA/HRS2008心律失常器械治疗指南保持一致。 4.5住院患者（新内容）建议I类.心衰的诊断要紧根据

8、通过详尽病史与全面体检获得的患者的症状与体征。临床医生应当明确下列情况：a. 体循环灌注是否充足；b.容量状况；c.诱因与/或者合并症的作用；d.系新发心衰还是慢性心衰恶化；与e. 射血分数是否保持正常。胸片、心电图与超声心动图是评估中的关键检查项目。（证据水平：O1 .关于不清晰是否由心衰导致的呼吸困难的患者，应测定B型利钠肽（BNP）或者N端B型利钠肽前体 （NT-proBNP）的浓度。最终诊断需耍在获得的所有临床资料背景下对这些结果进行阐释，而不应将其视为 一项独立检测。（证据水平：A）3,应通过心电图检查与心脏肌钙蛋白测定快速识别由急性冠脉综合征导致的心衰住院，并根据患者的整体状 况与

9、预后采取适当的治疗措施。（证据水平：O4 .认识下列导致急性心衰的常见潜在诱因与/或者合并症关于指导治疗很重要：a.急性冠脉综合征/冠脉缺 血；b.重度高血压；c.房性与室性心律失常；&感染；e.肺栓塞；f.肾衰竭；与g.对药物治疗或者饮食操纵 的依从性不良。（证据水平：C）5,应给予氧疗以缓解低氧血症的有关症状。（证据水平：C）6 .不管是新发或者慢性心衰，迅速出现心功能失代偿与低灌注（尿量减少及其他休克症状）的患者属重症， 应立即进行治疗以改善体循环灌注状况。（证据水平：O.关于存在显著液体超负荷的心衰住院患者，应静脉使用伴利尿剂。在急诊室或者门诊应即刻开始治疗，由 于早期干预可改善失代偿

10、性心衰住院患者的预后（证据水平：B） o若患者平常正同意祥利尿剂治疗，则静 脉起始剂量应等同于或者超过每日的口服剂量。应连续评估尿量及充血性症状与体征，并相应调整利尿剂用 量以缓解症状，减少细胞外液容量。（证据水平：C）7 .应通过对每天同一时间液体出入量、生命体征与体重的认真测定与体循环灌注与充血的临床体征（立卧位） 与症状来监测心衰治疗的效果。在静脉使用利尿剂或者调整心衰药物剂量期间，应每天检测血清电解质、尿 素氮与肌酎浓度。（证据水平：O.当临床检查说明利尿剂治疗不足以缓解充血症状时，应使用下列任一措施强化利尿方案：a.加大伴利尿剂 用量；b.加用一种利尿剂（如美托拉宗、螺内酯或者静脉用

11、氯睡嗪）；或者者c.持续静脉输注样利尿剂。（证 据水平：O8 .关于存在低血压伴低灌注状态的临床证据及心脏充盈压升高证据（如颈静脉压升高、肺动脉楔压升高） 的患者，应静脉使用正性肌力药物或者血管加压药以维持体循环灌注，保护终末器官的功能，同时考虑更明 确的治疗措施。（证据水平：C）.关于呼吸窘迫患者或者者存在灌注受损临床证据、而临床检查不能确定心室充盈压足够或者过高的患者, 应进行有创性血流淌力学监测以指导治疗。（证据水平：O9 .应对每位患者进行用药调整，在入院与出院时调至合适剂量。（证据水平：C）.关于在长期口服已知能改善预后的药物（特别是ACEI或者ARBs与b-受体阻滞剂治疗）期间发生

12、心衰症 状恶化、需要住院的EF降低的患者，建议大多数患者在无血流淌力学不稳固或者禁忌证的情况下继续原治 疗。（证据水平：C）10 .关于未口服已知能改善预后的药物（特别是ACEI或者ARBs与b-受体阻滞剂治疗）、EF降低的心衰住院 患者，建议在出院前对病情稳固者开始这些治疗。（证据水平：B）.建议在患者的容量状况达到最佳且成功停用静脉利尿剂、血管扩张剂与正性肌力药物后开始b-受体阻滞 剂治疗。应从小剂量开始，并仅用于病情稳固者。关于住院期间需要使用正性肌力药物的患者，开始b-受体 阻滞剂治疗时应格外慎重。（证据水平：B）11 .关于EF正常（见4. 3. 2节“LVEF正常的心衰患者”）及降

13、低的所有心衰住院患者，应将静脉利尿剂改为 口服，同时注意口服利尿剂的用量，并监测电解质。进行所有治疗调整时，均应监测患者的体位性低血压及 肾功能与心衰体征/症状恶化的状况。（证据水平：C）.强烈建议向所有心衰住院患者及其护理者提供全面的书面出院指导，重点包含下列六个方面：饮食；出 院用药，特别强调治疗的依从性与持续性及将ACEI/ARB与b-受体阻滞剂治疗上调至推荐剂量；活动量；定 期随访；每天测量体重；与若心衰症状恶化应如何处理。（证据水平：C）12 .若条件同意，应对心衰住院患者使用出院后治疗体系以促进向有效门诊治疗的过渡。（证据水平：B） Ha类.关于已知或者怀疑存在由冠脉闭塞导致的急性

14、心肌缺血的急性心衰患者，特别当出现体循环灌注不足的症 状与体征时，宜行急诊心脏导管术与血运重建治疗，这将有可能延长生存期。（证据水平：O1 .关于无系统性低血压情况下存在重度液体超负荷的患者，在利尿剂基础上加用或者者在单纯利尿剂治疗无 效的患者中使用血管扩张剂（如静脉用硝酸甘油、硝普钠或者奈西利肽）是有益的。（证据水平：O.在根据经验调整标准治疗后症状仍持续存在且有下列情况的急性心衰患者中，有创性血流淌力学监测有 效：a.液体量与灌注状况、体循环或者肺血管阻力不明确；b.初始治疗后收缩压仍较低或者出现有关症状；c.治 疗后肾功能恶化；d.需要静脉使用血管活性药物；或者者e.需要考虑进一步的器械

15、治疗或者心脏移植。（证 据水平：C）.关于药物治疗无效的顽固性充血性心衰患者，宜行超滤治疗。（证据水平：B）Hb类.关于存在重度心脏收缩功能不全、低血压及低心输出量的患者一一不管有无充血性表现，可静脉使用正性 肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺或者米力农）以维持体循环灌注，保持终末器官的功能。（证据：水平C） III类1 .若无器官灌注降低的证据，不推荐在血压正常的急性失代偿性心衰患者中使用静脉正性肌力药物。（证据 水平：B）.在利尿剂与血管扩张剂治疗对充血性症状有效、血压正常的急性失代偿性心衰患者中，不推荐常规使用有 创性血流淌力学监测。（证据水平：B）患者可能发生急性心衰或者心衰症状进展，因而

16、需要住院治疗。心衰住院患者通常存在下列三种临床状况： 1）容量超负荷，表现为肺与/或者体循环淤血，通常由长期高血压状态下血压的急剧升高诱发；2）心输出 量明显下降，表现为低血压、肾功能不全与/或者休克综合征；及3）同时存在液体超负荷与休克的症状与体 征。文献中有多个术语用于描述这三种临床状况，包含急性心衰综合征、急性失代偿性心衰或者心源性休克。 不管这三组患者的预后有何差异，其特点均是心衰症状与体征出现了需要紧急治疗的变化。LVEF正常的心衰 患者（见节“左室射血分数正常的心衰患者”）的住院情况与LVEF降低者相似。心衰住院通常由伴 随的心血管（如有症状的心动过速、不稳固性冠心病）或者脑血管事

17、件触发；通常与对药物治疗或者饮食操 纵的依从性不良有关。若心衰恶化同时存在非心脏疾病（如肺炎或者新发贫血），则可能放宽住院指征。值 得注意那些经常出现的合并症（如冠心病、高血压、瓣膜性心脏病、心律失常、肾功能不全、糖尿病、血栓 栓塞与贫血），同时比临床试验中更常见，它们可能诱发或者导致心衰的病理生理变化。遗憾的是，导致心 衰住院的诱发事件并非总是显而易见。诱发心衰住院的常见因素对药物、限钠与/或者限制液体量的依从性不良急性心肌缺血高血压未操纵房颤及其他心律失常最近加用负性肌力药物（如维拉帕米、硝苯地平、地尔硫、b-受体阻滞剂）肺栓塞非第体类消炎药酗酒或者使用非法药品内分泌特殊（如糖尿病、甲状腺

18、功能亢进、甲状腺功能减低）伴发感染（如肺炎、病毒感染）心衰住院花费在心衰患者的治疗总费用中占很大比重，这可能与其令人震惊的高发病率与死亡率有关，特别 关于老年患者人群。心衰的住院预后显然很差，此后6个月时的再住院率为50%, 12个月时的死亡率为 25Q35%。事实上，目前许多心衰试验在评估新的治疗措施时将心衰需要住院作为一项重要的终点指标；政 府机构与保险公司对心衰再住院率的关注也日益增加。因此，列出心衰住院患者应当同意的诊疗措施是相当 重要的。这些建议的证据基于为数不多的评估急性失代偿性心衰患者治疗策略的随机试验、大型注册研究的 分析与专家共识。有关的其他内容与更全面的信息可参见美国心衰协

19、会与欧洲心脏病学会指南。4. 5. 1诊断策略如3.1节“患者的最初评估”中所言，住院患者的心衰诊断应要紧根据体征与症状。临床医生务必尽可能快 速、准确地确定：1）患者的容量状况；2）循环支持或者灌注是否充足；与3）有无诱因与/或者合并症。关 于此前有明确心衰病史的患者，则应尽量厘清导致临床症状急剧恶化的原因。其中的许多处理步骤与心衰的 最初评估（见3. 1. 3节“心衰的病因评估”与3. 2节“患者的进一步评估”）一致。关于存在符合心衰表现 的呼吸困难患者，若心衰诊断尚不确定，则应考虑测定BNP或者NTproBNP浓度。不应单独对利钠肽水平进 行阐释，而应结合所有与心衰诊断有关的临床资料。心

20、衰恶化或者新发心衰的一个重要原因是急性心肌梗死。由于许多急性心衰住院患者存在冠心病，因此入院 经常规检测肌钙蛋白。根据急性冠脉事件的实际标准，可能有高达20%的患者需要同意进一步的介入治疗。 然而，也有许多患者的肌钙蛋白水平较低，不符合急性缺血事件的标准，这是慢性心衰急性恶化的特有表现。 注册研究数据显示，冠脉造影术在失代偿性心衰住院患者中的应用较少，因此可能错失确诊冠心病的机会。 与缺血性事件有关的心衰或者心源性休克症状在其他指南中详述。关于新发心衰患者，临床医生应熟悉冠心 病在心衰中的重要作用，并确保在开始治疗的同时明确冠脉的结构与功能（见节“结构与功能特殊的 识别” ）o冠脉成像检查是心

21、衰住院患者评估中的重要构成部分。慢性心衰患者发生心功能急性失代偿而住院的可能诱因有很多。临床医生应认真回顾患者的心衰维持治疗情 况，并决定是否应调整用药。大多数心衰住院患者（特别伴高血压者）应在住院期间继续其口服治疗，甚至上调药物剂量。值得注意的是，研究说明，大部分 继续使用b-受体阻滞剂的患者的耐受性良好，同时预后更佳。仅在最近开始b-受体阻滞剂治疗或者增加该 药剂量后发生住院或者存在明显容量超负荷的心衰患者中考虑停用或者减量b-受体阻滞剂。关于氮质血症恶 化的住院患者，应考虑减少ACEIs、ARBs与/或者醛固酮拮抗剂的用量或者者暂时停药直至肾功能好转。容 量明显超负荷的患者需要静脉使用利

22、尿剂，同时上调利尿剂用量与/或者加用其他具有协同作用的利尿剂。 应当注意，在心衰失代偿期间上调ACEIs或者b-受体阻滞剂的用量可能降低急性干预措施缓解充血性症状的 疗效。尽管确保在患者出院前建立循证用药很重要，但在心衰恶化的情况下进行入院时用药情况重新评估与 治疗调整也同样重要。4. 5. 2住院期间的治疗利尿剂：容量超负荷的患者明确存在液体显著超负荷的住院患者开始应使用伴利尿剂治疗，通常采取静脉注射。对此类患者应在急诊室 即迅速开始治疗。早期干预可改善失代偿性心衰住院患者的预后。住院后应根据患者症状的严重性、阳性体 征及实验室检测结果认真进行相应的监测。认真、频繁的连续性检查关于评估患者的

23、容量状况（见节 “容量状况的评估”）与循环支持的充足性相当重要。而实验室指标关于疗效判定很重要（见3.1. 3. 2节“实 验室检查”与3. 2. 3节“实验室评估”）。每天监测体重、立卧位生命体征、液体出入量是日常治疗的必要 构成部分；在静脉使用利尿剂或者调整心衰药物期间，应每天测定电解质与肾功能。静脉使用科利尿剂可能降低肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate, GFR）、进一步恶化神经体液活性 及导致电解质紊乱。因此，尽管利尿剂可有效缓解症状，但其对死亡率的影响尚未完全清晰。利尿剂的用量 应足以产生使容量状况达到最佳、缓解充血性症状与体征而血管内容量不发生急剧下降（

24、血管内容量急剧下 降可导致低血压与/或者肾功能不全）的利尿率（见4. 3. 1. 2. 1节“利尿剂”与4. 4. 1节“液体量状况的治 疗” ）o由于神利尿剂的半衰期相对较短，因此一旦肾小管内的利尿剂浓度开始下降就会出现钠的重汲取。 因此，严格限钠及使用利尿剂每日多次给药将增强利尿效果。关于存在中、重度肾功能不全的充血性心衰患 者，利尿剂的作用显著减弱，需要更高的起始剂量。在许多患者中，液体负荷量的下降不仅能缓解充血性症 状，也能改善肾功能不全，特别当静脉性充血有明显缓解时。临床经验说明，在许多患者中很难明确充血是否得到充分治疗；注册研究数据证实，患者通常在净体重仅减 轻几磅后即出院。尽管患

25、者的症状迅速缓解，但其血流淌力学状况仍未完全恢复正常。遗憾的是，研究显示, 血流淌力学监测的常规措施一一连续性检测利钠肽（BNP或者NT-proBNP）,甚或者Swan-Ganz导管关于改 善心衰住院患者的预后并无帮助。因此，在计划出院前应认真评估所有的体检结果、实验室指标、体重改变 及液体量的净变化。若初始的静脉利尿剂治疗对充血性症状无效，有几种选择可供考虑。首先，应尽量明确充血性症状的确持续 存在，而其他的血流淌力学特殊或者疾病进程不明显。这关于有进行性肾功能不全的患者尤为重要。若对患 者的液体状况存在相当大的疑问，心衰专家认为如今宜行正规的心室充盈压与心输出量血流淌力学评估，通 常使用右

26、心导管术检测。若确实存在容量超负荷，则应开始增加伴利尿剂的用量以确保有足够的药物浓度到 达肾脏。假如还不够，可加用一种利尿剂通常为睡嗪类利尿剂（美托拉宗或者静脉用氯睡嗪）或者者螺内 酯以提高疗效。此外可考虑持续静脉输注伴利尿剂。通过利尿剂向肾单位的连续输送，避免了在利尿剂血 药浓度较低时发生再汲取反弹，实际上也降低了耳毒性的风险（见4. 3.1. 2. 1节“利尿剂”与4. 4. 1节“液 体量状况的治疗”）。若上述所有的利尿剂治疗策略均无效，则可行超滤或者肾脏替代治疗。超滤治疗将水 与小中等重量的溶质移出半渗膜，从而降低了容量负荷。由于电解质浓度与血浆中相似，因此排钠效果强 于利尿剂。在考虑

27、使用任何机械性措施以改善利尿效果前，应咨询肾脏科专家。4. 5. 2. 2血管扩张剂心衰住院患者在许多临床情况下需要加用血管扩张剂。关于血压不低、利尿剂与标准口服药物治疗（如维持 此前的心衰用药一一若适用）后效果不佳、充血性症状持续的患者，可加用静脉血管扩张剂（如硝普钠、硝 酸甘油或者奈西利肽）。不管使用何种药物，医生应确保实际的血管内容量是充足的，患者的血压能够耐受 扩血管药物。耍紧扩张静脉的硝酸甘油静脉制剂可降低前负荷，并有助于更快缓解肺淤血。合并高血压、冠脉缺血或者明 显二尖瓣反流的心衰患者是使用硝酸甘油静脉制剂的理想人群。然而，硝酸甘油具有快速耐受性，高达20% 的心衰患者可发生硝酸甘

28、油抵抗，甚至在大剂量时。可同时扩张静脉与动脉的硝普钠能降低前负荷与后负荷, 也能扩张肺血管。有关的疗效证据有限，通常需要进行有创性血流淌力学血压监测。硝普钠有可能引起显著 的低血压，通常在监护状态下使用；长时间静脉输注硝普钠会导致硫氟酸盐中毒，特别有肾功能不全时。硝 普钠关于伴高血压或者重度二尖瓣反流合并左心室功能不全的严重充血性心衰患者可能有效。奈西利肽（人 类BNP）可降低左室充盈压，但对心输出量、尿量与钠排量的影响存在差异。与单用利尿剂相比，奈西利肽 可更迅速地缓解呼吸困难。由于奈西利肽的有效半衰期比硝酸甘油与硝普钠长，因此其副作用（如低血压） 的持续时间可能较长。使用保守（即无负荷量）

29、与推荐剂量治疗可减少并发症。奈西利肽会产生肾脏副作用， 务必严密监测肾功能。奈西利肽对死亡率的影响尚未明确，有关临床试验正在进行中。静脉血管扩张剂对心衰住院患者具有多种作用。在缺乏更明确数据的情况下，使用血管扩张剂治疗心衰的目 标包含：更快减轻充血症状；在等待冠脉干预治疗期间缓解心绞痛；操纵合并的高血压与联合静脉用药期间 的血流淌力学监测，在确定心衰口服用药前改善血流淌力学状况。4. 5. 2. 3正性肌力药物当患者要紧表现为低心排综合征（如有症状的低血压）或者同时存在充血与低心排量时，可考虑使用静脉正 性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺与米力农）。这些药物有助于缓解重度收缩性心功能不全与扩张型

30、心肌 病患者由灌注不良导致的症状，并保护终末器官功能。正性肌力药物关于血压相对较低与对血管扩张剂与利 尿剂治疗不耐受或者无效的患者最有价值。由于使用这些药物意味着患者的预后将非常差，因此临床医生应 慎重处方；务必进行全面的血流淌力学评估以确保是由低心排综合征导致了临床的症状与体征。同样地，临 床医生不应根据某个具体的血压值（可能提示/不提示低血压）指导正性肌力药物的使用。而是应当对伴低 心输出量或者低灌注表现（如皮肤湿冷、肢体末端发凉、尿量减少与意识改变）的血压下降考虑进行更积极 的静脉治疗。多巴酚丁胺需要b-受体以发挥其正性肌力作用，而米力农不需要。因此，对业已同意b-受体 阻滞剂维持治疗的

31、患者应慎重考虑。而且，米力农对体循环与肺循环血管均有扩张效应。尽管如此，尚无证 据说明在仅由充血导致的急性心衰患者中常规使用正性肌力药物有益。事实上，有几项研究提示，正性肌力 药物使不良事件增加。因此，正性肌力药物的使用应当仅限于那些能进行血压与心律严密监测的低血压与低 心输出量患者（见节“静脉外周血管扩张剂与正性肌力药物” ）o大多数心衰恶化的住院患者并不适合常规进行有创性血流淌力学监测。近期有关右心导管检查改善预后的评 估结果显示，右心导管术对总体获益基本无影响。然而，关于容量状况与心室充盈压不明确或者者初始治疗 无效的患者，特别是不清晰心室充盈压与心输出量的患者，应考虑进行血流淌力学监测

32、。对临床有显著低血 压（收缩压90mmHg或者有症状的收缩期低血压）与/或者初始治疗期间肾功能恶化的患者可能也有益。考虑 心脏移植或者植入机械性循环支持装置的患者也是右心导管检查的对象，这是最初评估中的必要构成部分（见4.4. 4节“机械性与外科治疗策略” ）o下列患者应进行有创性血流淌力学监测：1）疑似心源性休克，需要升压治疗，并考虑机械支持；2）临床严重失代偿性心衰，因心室充盈压升高、低 灌注与血管张力特殊的作用不确定而限制了治疗；3）在最初的临床改善后明显依靠静脉正性肌力药物；或 者者4）调整推荐治疗后重症表现仍持续存在。这说明，右心导管检查最适宜用于存在特定临床或者治疗疑 问的情况。4

33、. 5. 2. 4其他措施其他的治疗或者诊断措施关于病情稳固后的部分患者是必要的，特别当与急性事件的基础病因有关时。有关 策略与此前3.L3节（心衰的病因评估）中的讨论内容相似。心衰住院患者并发血栓栓塞与深静脉血栓的风 险增高，应静脉给予普通肝素或者者皮下注射普通或者低分子量肝素进行预防性抗凝治疗，除非存在禁忌证。 当住院患者的临床状况更为稳固、容量恢复正常时，应开始或者重新给予口服药物治疗（见节“左室 射血分数降低的患者”与4.3. 2节“左室射血分数正常的心衰患者”）。在住院期间需要静脉使用正性肌力 药物的患者中开始b-受体阻滞剂治疗，与在曾发生显著氮质血症的患者中开始ACEIs治疗时均应

34、格外慎重。 在住院期间，应让患者完全过渡到脱离所有的静脉治疗，并调整口服药物至最大剂量。医务人员应向患者及 其家属提供进一步的心衰宣教。一旦明确患者目前的心功能状况与此次住院的诱因，负责医生应重新评估总 体预后。也应考虑对先进治疗或者临终需求进行适当讨论（见3. 2. 4节“预后评估”及第7部分“临终关怀。 出院时，患者、家属及主治医生应熟悉并支持随访计划。5. 5.3出院为确保心衰患者出院后获得安全、高质量且有效的治疗，应坚持在住院期间与出院后执行ACCF、AHA与美国 心衰协会制订的临床实践指南。治疗协调与转换的一项关键措施是出院时或者住院期间向患者与/或者护理 者提供书面的出院指导或者宣

35、教材料，包含下列内容：活动量、饮食、出院用药、随访安排、体重监测及症 状恶化时的应对方法。对心衰患者及其家属进行宣教很重要，且通常较为复杂。患者不熟悉如何以最佳方式 遵从医生及其他医务人员的意见，往往是导致心衰恶化、继而再住院的原因。有关心衰住院患者的大型注册研究提示，许多患者出院时并未达到最佳容量状态，或者者在未使用挽救性药 物（如ACEI/ARB与b-受体阻滞剂）的情况下出院。提供心衰治疗的医院在医疗质量指标与临床预后方面存 在显著的个体差异，总体治疗情况也有相当大的差距。患者出院时的血压或者房颤心室率未充分操纵。负责 医生通常不熟悉心衰进程的严重性，或者者延误诊断性检查直至患者在门诊就医

36、。这些问题及其他问题可能 导致了美国较高的心衰再住院率。因此，让患者及其家属熟悉心衰的病因、预后、治疗、饮食限制、运动量、依从性的重要与心衰复发时的症 状与体征是医务人员的职责。以确保对循证用药方案的依从性为重点的出院计划可改善患者预后。数项研究观察了向心衰住院患者提供更强化、并紧密结合出院后协调良好的随访管理的出院指导的效果，许 多为阳性结果。关于老年心衰患者，全面的出院计划与出院后支持可显著降低再住院率、改善预后（如生存 率与生命质量）而不增加费用。在一项有关8个国家18项研究的荟萃分析中，3304例老年心衰住院患者随 机同意全面出院计划与出院后支持（干预组）或者者通常管理（参照组）。在平

37、均8个月的观察期间，与参 照组相比，干预组的再入院人数较少。有关二级终点研究的分析发现，与通常管理组相比，干预组的全因死 亡率、住院天数及住院费用均呈下降趋势，生命质量评分有所改善。另一项关于心衰患者出院管理的重要研 究说明，在出院时根据标准化建议增加1小时的护理教育课程可改善临床预后、增加对自我护理措施的依从 性及降低费用。同意宣教的患者发生再住院或者死亡风险较低，同时管理费用也较低。安全性关于心衰住院患者十分重要。已有证据推动了对系统进行必要的改变可获得更加安全的管理的深入认 识。这包含所有美国医院使用的、由美国国家质量论坛签署的30项“安全实践”标准化规定，该标准在许 多方面与联合委员会

38、支持的国家患者安全目标相同。医护沟通改善、用药协调、治疗环境转换及医疗记录一 致均是心衰患者出院时应明确的安全标准。管理信息，特别是医嘱变动与新的诊断信息，务必及时以易于懂 得的形式传递给所有目前需要这些信息以提供随访管理的医务人员。住院本身就是慢性心衰患者生存期缩短的一项独立危险因素。因此，给予慢性心衰患者适当的症状缓解治疗、 支持与姑息护理应作为管理计划中的一项关键内容，特别因急性失代偿而住院时。所幸的是，目前大多数美 国医院与姑息护理机构均有直接的联系。有证据显示，向这些患者提供全面的支持性护理（包含呼吸困难的 评估与治疗及焦虑、抑郁等精神问题）具有重要意义。6. 特殊人群的治疗（更新内

39、容）在本章节及此前的内容中，根据最近一项多中心试验的结果（表6）阐明了朋屈嗪/硝酸异山梨能在特殊人群 中的用药建议。建议I类1 .关于NYHAHI或者IV级的美国黑人心衰患者，建议在心衰标准药物治疗（包含ACEIs与b-受体阻滞剂）的 基础上加用固定剂量的硝酸异山梨酯/肿屈嗪合剂以改善预后。其他人群也可能获益，但尚未被验证。（证 据水平：A）.在缺乏指导治疗的特异性证据的情况下，包含（a）高危种族（如黑人）；（b）临床试验中未充分代表的 人群；与（c）任何缺少医疗服务的人群在内的患者群体应使用与更大范围人群相同的方式进行临床筛查与治疗。（证据水平：B）.建议对老年心衰患者采取循证治疗，同时应考

40、虑到老年患者代谢或者耐受标准化治疗药物能力的个体化差 异。（证据水平：C）6,存在合并疾病的心衰患者（更新内容）建议I类.其他所有的建议均适用存在合并疾病的患者，除非有特殊的例外情况。（证据水平：O1 .临床医生应根据指南操纵心衰患者的收缩期与舒张期高血压及糖尿病。（证据水平：C）.临床医生应使用硝酸酯类药物与b-受体阻滞剂治疗心衰患者的心绞痛。（证据水平：B）2 .临床医生应根据指南建议伴有心绞痛的心衰患者进行冠脉血运重建治疗。（证据水平：A）.关于存在阵发性或者持续性房颤，或者者此前发生血栓栓塞事件的心衰患者，临床医生应给予抗凝治疗。 （证据水平:A）6,关于心衰伴房颤患者，临床医生应使用

41、b-受体阻滞剂（若存在禁忌或者不耐受，则改用胺碘酮）操纵心室 率。（证据水平：A）.应根据指南治疗冠心病心衰患者的慢性稳固型心绞痛。（证据水平：C）7 .关于存在冠状动脉病变的心衰患者，临床医生应给予抗血小板药物以预防心梗与死亡。（证据水平：B） Ha类,关于心衰伴房颤患者，宜用地高辛操纵心室率。（证据水平：A） 2.宜使用胺碘酮减少房性心律失常的复 发及ICD因室性心律失常的放电。（证据水平：C） Hb类1 .关于心衰伴房颤的患者，是否使用恢复并维持窦性心律的治疗策略尚不明确。（证据水平：C）.关于无房颤或者血栓栓塞事件病史的心衰患者，是否进行抗凝治疗尚不明确。（证据水平：B）2 .关于心衰

42、伴贫血的患者，促红素治疗的益处尚不明确。（证据水平：C） III类.不推荐在心衰患者中使用I类或者m类抗心律失常药物预防室性心律失常。（证据水平：A）1 .在心衰患者中，抗心律失常药物不应作为无症状性室性心律失常的要紧治疗或者者用于改善生存率。（证 据水平：A）6. 1.3室上性心律失常（更新内容）应当对心衰伴房颤患者进行转律并维持窦律的治疗吗？四项试验在总计 5032例患者中评估了这一治疗措施的有效性与安全性。结果显示，两种治疗策略（电/药物复律并维持窦律 或者者操纵房颤心室率）的预后相当。2007年，这些结果得到一项关于心衰伴房颤患者的大规模试验的证实。除非使用I类或者m类抗心律失常药 物

43、，否则大部分患者均在短时间内转回房颤。只是，I类抗心律失常药物不可能对心衰患者有益，由于此类 药可引起心脏抑制与致心律失常，继而增加死亡风险。in类抗心律失常药物（如索他洛尔、多非利特与胺碘 酮）可维持部分患者的窦性心律，但使用这些药物增加了器官毒性（胺碘酮）及致心律失常（多非利特）的 发生风险。关于大多数经历血栓栓塞事件的患者而言，不管使用何种治疗策略，事件发生时均为房颤心律； 这些患者未进行抗凝治疗，或者者抗凝治疗未达标。因此，对心衰伴房颤患者宜采取操纵心室率或者维持窦 性心律的治疗策略。（NYHA）心功能分级，后者要紧评估了 C期或者D期心衰患者症状的严重性。NYHA心功能分级反映了医务

44、人 员的主观推断，能够在短期内频繁变化。而且，各级心衰的治疗措施并无显著差别。因此，委员会认为，有 必要制订一种能够可靠而客观地识别心衰患者、同时各期心衰有其适宜的治疗措施的分期系统。根据这一新 的分期方法，患者或者者是病情并未进展，或者者是由某一期进入下一期，除非治疗使心衰进程减缓或者中 止；自发性的病程逆转少见。比如，尽管一位临床已有心衰症状的患者（C期），其NYHA心功能分级能够随时间出现较大的变化（治疗后或者病情进展后），时间出现较大的变化（治疗后或者病情进展后），但患者不能回至B期（未发生心衰）；同时，即使患者处于NYHAI级，C期的推荐治疗仍然适用。心衰具有心衰发生风险A期心衰高危

45、人群，但无 结构性心脏病或者 心衰症状。A期心衰高危人群，但无 结构性心脏病或者 心衰症状。B期有结构性心脏病，但 无心衰症状或者体 征。Q期有结构性心脏病，曾 有或者现有心衰症 状。D期存在需要特殊干预 治疗的顽固性心衰。比如，患者存在-高血压动脉粥样硬化疾 病-糖尿病- 肥胖代谢综合征或者患者使用心脏毒性药物- 有 FHx CM结构性心脏病比如，患者存在- MI病史- LV重构，包含LVH与EF降低无症状性滤膜病发生心衰症状 比如，患者存在-结构性心脏病及/ -气短与乏力，运动/耐量下降静息时顽固性 心衰症状比如，最大剂最药物治疗 情况下静息时仍有 明显症状的患者（如 那些反复:住院或者

46、无特殊干预治疗情 况下不能安全出院 的患者）治疗目标操纵高血压鼓励戒烟-治疗血脂特殊鼓励规律运动 戒酒，避免使用非法药品-操纵代谢综合征药物在合适的血管疾 病或者糖尿病患 者（见正文） 中伸用ACF T nV老治疗目标操纵高血压鼓励戒烟-治疗血脂特殊鼓励规律运动 戒酒，避免使用非法药品-操纵代谢综合征药物在合适的血管疾 病或者糖尿病患 者（见正文） 中伸用ACF T nV老治疗目标一同A期药物在合适的患者（见正文）中使用ACEI或者ARB在合适的患者（见正 文）中使用b-受体阻滞 剂部分患者的器械治疗植入式除颤器治疗目标- 同A期与B期- 限盐常规用药- 有液体潴留时7更用利尿剂- ACEI-

47、 b-受体阻滞剂部分患者使用-醛固酮拮抗剂-ARBs-地高辛- 明屈嗪/硝酸酯类药物 部分患者的器械治疗- 双室起搏- 植入式除颤器治疗目标-A、B与C期的合适目标重新确定适宜的护理级别方法临床关怀机构/护理院- 特殊措施 心脏移植 长期使用正性肌力药物 永久机械支持 试验性手术或者药 物图1心衰进展分期/各期推荐治疗。ACEI,血管紧张素转换酶抑制剂；ARB ：血管紧张素H受体拮抗剂;EF ：射血分数；FHx CM：心肌病家族史；HF :心衰；LV：左心室；LVH ：左室肥厚；MI ：心肌梗死。2 .心衰作为一种临床综合征的特点. 3心衰是一种进展性疾病左室功能不全始于心肌损伤或者心室壁应力

48、，这通常是一个进行性的过程，即使 在未发现新的心脏损害时亦是如此。此进程的要紧表现是左心室几何形状与结构的改变（比如心腔扩张与/ 或者心室肥厚），心脏变为球形一一这被称之心脏重构。心腔大小与结构的变化不仅增加了衰竭心脏心室壁 的血流淌力学应力，并抑制其机械功能，而且增加了二尖瓣口的返流量。这些效应维持并加剧了心脏的重构 进程。心脏重构通常发生于心衰症状出现前（有的时候是数月，甚至数年），在症状出现后持续进展，尽管 同意治疗仍可导致症状恶化。冠状动脉疾病、糖尿病与高血压的病情进展或者房颤发作也可引起心衰恶化。 心脏的结构性特殊可导致下列结局：1）患者死于出现心衰症状前（A期或者B期），2）患者的心衰症状经 治疗得到操纵，或者者3）患者死于心衰进展。心衰的任何阶段均可发生猝死。尽管多种因素可加速左心室的重构进程，但目前有大量证据说明，内源性神经激素系统的激活在心脏重构及 心衰进展中发挥了重要作用。心衰患者血循环与组织中的去甲肾上腺素、血管紧张素H、醛固酮、内皮素、 血管加压素与细胞因子的水平均升高，这些物质（单独或者协同）对心脏结构与功能产生不利影响。这些神经激素因子不仅通过钠潴留与外周