(精品)结核病转诊单、追踪反馈单、督导单.doc

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1、肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者推介单姓名性别年龄现住址电话转诊原因1.有肺结核可疑症状 2.有呼吸道症状，经使用 抗生素抗炎 天，效果不明显。 定点医院结核门诊电话转诊单位转诊医生转诊日期注：该推介单供基层医生使用，一式两份，推荐医生留存1份，病人携带交给定点医院门诊医生1份。附件2基层医疗卫生机构医师追踪通知及反馈记录单通知单位通知时间年 月 日通知内容患者： ，性别： ，年龄： 岁，现住址： 。请督促其 月 日前到 医院结核门诊进一步检查诊断。追踪结果1.已面见患者，患者同意 月 日到医院结核门诊进一步检查。2.如果追访不成功，其原因是：（1）查无此人（2）患者拒绝就诊（3）患者外出（4

2、）患者死亡（5）其他结果反馈3.追踪结果已于 月 日反馈给医院结核门诊医生。注：用于基层医生记录县级追踪通知和反馈追踪结果，该反馈单应于县级记录的乡村医生反馈信息一致。附件5村级结核病防治工作督导意见反馈单被督导机构名称：医生姓名：乡镇级督导医生：督导时间： 年 月 日督导发现的问题督导意见和建议督导组长签名： 被督导人签名：注：此表一式两份，一份村级卫生室留存，一份乡镇级卫生院留存。基本公共卫生项目结核病防治工作督导考核提纲（供县、乡级督导考核村卫生室用） 乡镇 村 村医姓名： 考核期间： 年 月至 月考核人员： 考核日期： 年 月 日 得分： 应得经费 元一、疑似病人推介转诊工作可疑者姓名

3、推荐日期推介到位日期是否有推介单诊断结果*报病费额度注：*诊断结果填写“排除”“涂阳”或“涂阴”。本期应推介可疑者数 人，实际推介数 人，推介指标完成率 。二、患者追踪工作患者姓名追踪类型是否追踪并反馈是否追踪到位追踪到位日期追踪费额度注：追踪类型填写“大疫情”或“中断治疗”。三、患者管理患者姓名性别年龄治疗分类初治 复治 胸膜炎 耐多药始治日期 年 月 日管理类型 定期访视（管理员：家属 志愿者） 村医直接面试下服药管理落实情况（1）应访视次数 ，实际访视次数 ，访视任务完成率 。（2）应服药天数 ，实际服药天数 ，规则服药率 。（3）预约取药次数 ，及时取药次数 ，是否及时随访取药（是 否

4、）。（4）预约检查次数 ，及时检查次数 ，是否及时随访检查（是 否）。（5）询问患者，村医每次随访时是否做了以下工作：培训服药方法、询问不良反应、进行宣传教育、进行感控指导、进行密接症状筛查、提前3天督促随访等。四、健康教育工作1.宣传教育任务完成情况任务名称计划数完成数完成率小学课堂健教课黑板报入户宣传（抽查）2.随机采访10位村民，考核结核病核心知识知晓率 核心知识总知晓率每个调查对象回答正确的条目数/调查对象数*5100%核心知识条目居民回答情况（正确打“”，错误打“”）123456789101.肺结核（肺痨）主要通过下列哪些途径传染？2.您认为出现下列哪种症状，应该怀疑得了肺结核？3.如果怀疑自己得了肺结核，最好应到哪去看病?4.我省对肺结核患者有哪些优惠政策？5.肺结核能治好吗？回答正确条目数五、 参加培训和接受督导 查看村医参加上级培训和接受上级督导的工作记录。六、档案管理是否完整保存病人推荐转诊、大疫情报告疑似病人或中断治疗病人追踪、病人健康管理、健康教育宣传等工作档案，档案资料真实、完整，分类清楚。总体评价：