美国医院药房和社会药房运作模式给我们的启示.pdf

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1、中国医药工业杂志 Chinese Journal of Pharmaceuticals 2008,39(1)652007年10月6日至18日笔者参加由上海市执业药师协会组织的赴美考察。访问了美国伊利诺州药剂师协会和参观伊利诺州大学附属医院药房(University of Illinois Medical Center)及全美最大的沃格林连锁药店(Walgreen)等单位。在访问期间就我们关心的问题进行了交流、并听取了学术报告。再结合2007年11月中旬、12月上旬的第59届中国国际医药原料药会和第58届全国药品交易会的信息发布会、政府官员和专家的报告，从执业药师、医院药房、社会药房及过期药品处

2、理4个方面，谈一些自己的看法，找出我们的一些差距，供同行们参考。1 执业药师(美国称为药剂师)在美国，药剂师销售药品，也要及时把信息反馈给制药商。药剂师负责监督药品流入药店，对于假药要及时举报，发现药品不良反应也要及时向有美国医院药房和社会药房运作模式给我们的启示Some Enlightement from the Managementof the Hospital Pharmacy and Community Pharmacy in USA干荣富(上海市食品药品监督管理局科技情报研究所，上海 200040)GAN Rong-fu(The Scientific and Technic Info

3、rmation Institute of Shanghai Municipal Food and Drug Administration,Shanghai 200040)摘要：介绍了美国医院药房和社会药房的管理和运作体系，结合我国现状，从执业药师、医院药房、社会药房及过期药品处理4个方面，对我国医疗制度改革和药品流通体系改革提出了自己的看法。关键词：执业药师；药房；过期药品；医疗制度；药品流通中图分类号：R95 文献标识码：C 文章编号：1001-8255(2008)01-0065-04收稿日期：2007-11-26作者简介：干荣富(1947)，男，情报研究员，上海市注册咨询专家，SFDA南方

4、医药经济研究所专家委员会委员，从事医药情报研究。Tel：013641698802E-mail：关机构上报。一旦发现药品有问题，立即进行召回调换。若召回量少的则由药剂师负责，因为他们有患者的联系方式，如果召回量大或影响面广的则请媒体帮助。药剂师根据医生处方发药，可以问患者提供咨询服务，也可以向患者推荐药品有些药品在柜台上不一定能看到，即“柜台后药品”(behind the counter drugs)，这是不同于处方药和非处方药的新类别。现在，FDA正在考虑为消费者提供这一种选择，消费者只要先与药店的药剂师进行讨论、交流，那么即使没有医生的处方，他们也可以购买到包括避孕药、降胆固醇药物以及偏头痛

5、治疗药物在内的一些常规药品。在美国的50个州中有42个州的药剂师可以与医生联合开处方，这些药剂师必须要与医院有密切关系(开处方时需与医生电话确认)。药剂师可以兼职，而且不受年龄限制，可以在多家药店执业。虽然如此，但在美国药剂师兼职的现象很少，因为压力太大。在制药工厂的QA、QC并不一定强调是药剂师，但一定要具备药学专业学历。制药企业的药剂管理与信息 中国医药工业杂志 Chinese Journal of Pharmaceuticals 2008,39(1)66师可以不参与药品的制造、研发和管理。我国的执业药师必须通过专业的考试，每年进行一定学时的培训，也是根据医生处方售药，也可以为患者提供咨询

6、，向患者推荐药品。如果我国也能像美国那样医、药分流，执业药师也能与医生联合开处方，那么看病难的矛盾可以适当缓解。我国的执业药师目前虽然没有处方权，可仍然存在向患者推荐处方药的现象。尽管SFDA早已发出处方药必须凭处方才能到药房购买的政府指令，但是由于医院严格控制处方不外流和社会药房的生存危机，药房使用对购买处方药的消费者进行登记的方法出售药品的现象比比皆是，而且对于消费者的登记是否属实也无法核对，这就埋下了用药安全的隐患。制药企业的QA、QC主管可以不是药剂师，但一定要具备药学专业的知识，这是合乎情理的。而在我国的制药企业凡是科技质量部门、研究部门的主管都必须是执业药师，这实际上是一种对人才的

7、使用浪费。至于执业药师能否在多家药房的兼职，我认为我国的做法是正确的。2 医院药房伊利诺州大学附属医院是一个非盈利性质的医院，有460多个床位。医院有675名临床医生和750名从事教育的医生，是一个隶属伊利诺州大学的教育性医院。医院的每年纯盈利收入300万左右，在美国不算高。医院针对不同病区设有4个药房(住院药房)。该医院还有一个特点，即：药剂师可与医生合作开处方，比如对新生儿监护、神经外科、劝告禁烟、疫苗的接种、对器官移植患者的用药指导以及对于服用10年以上药品患者的医疗指导等。医院有非常先进的电脑系统，能从内部网上及时了解患者的用药、病情治疗进展、商业保险等具体情况。医院药品的使用流程是：

8、电脑系统首先确认处方是否符合使用标准(电脑会显示用药的量是否合理，也会提示是否需要与医生联系)药剂师再通过电脑显示进行确认药剂师或技工配药在药品使用过程中关注药品的用药安全(软件护理者负责)护士取药前要药剂师予以确认，药剂师全程监控。该电脑系统，曾查出医生配方有误达39、配发错药有11、使用中发生错误率为38。在药剂方面的许多条例法规也会在电脑使用中予以提示。医院对于药品使用基本都拆分到最小单位，常用的药物使用机器自动分装到片、粒，其它药品则由人工进行分装。分装后由药剂师根据处方将药品分到每个病区的药柜，由电脑进行控制，若与患者姓名不符，则打不开药柜取药。针剂最小剂量分装、粉针剂在使用前的混合

9、以及对输液采用无菌再分装的方法是为了减少不必要的浪费。医院一般备3天到一周的药物，如果发生短缺则向其他医院调剂。医院没有门诊药房，患者就诊后，可凭药方去任何一家药房配药。为什么在我国“看病难、看病贵”的问题已成为老百姓对医院的矛头所指呢。在此我们不得不清醒地认识到“看病贵”问题在于，我国医药费用上涨过快，个人负担比例过高。原因在于政府投入严重不足，公立医院公益性质淡化，盲目追求经济利益。由于政府财政拨款仅占医院总收入的7，其余部分都要靠医院自己创收。所以在药品进价越高，医院收入越多的利益驱使下出现了过度治疗、大处方等现象。也不得不承认在利益的驱动之下，目前有部分医院和不少医生对患者极不负责，乱

10、开药、开高价药的大处方现象是有过之而不及，当然也不可否认企业有带金销售之过错。“看病难”，主要是指到大城市大医院看病难；在偏远农村地区看病难。其根源是，医疗卫生资源在短缺的情况下，配置又不合理。后一种“看病难”尚能理解，而前一种“看病难”的形成则是由于患者对于医生的不信任感越来越大，导致集中流向大城市、流向大医院。笔者认为短期要赶上美国的医疗体制是有困难的，就实现把药品拆零分装出售而言，可能也是件不容易做到的事，但学习人家的先进管理理念和方法是应该的和必须的。我们翘首盼望的医疗体制改革新方案迟迟未见出台，但尽快健全社区医疗制度、加大农村医保的覆盖面，实行“三医联动”，中国医药工业杂志 Chin

11、ese Journal of Pharmaceuticals 2008,39(1)67乃是当务之急的事。新任卫生部长陈竺2007年9月5日表示：“收支两条线”政策，既能有效解决以药养医，又能提高医护人员的工作积极性和效率。我们有理由相信这项政策一旦付之实施后，肯定会在一定程度上缓和“看病难、看病贵”的矛盾。3 连锁药房在美国开药店，对于药房的法人代表是否是药剂师没有规定，对GSP管理很严。开一家药店的面积起码在300平方米以上(各州要求也有所不同)，但药店的开设距离规定没有类似我国500米的限制。很多药店都是24小时营业，极大地方便了患者。沃格林连锁药店成立于1939年，现有6000多家连锁药

12、店，总部设在伊利诺州。药店的药品由总店配置，药品的价格由公司总部决定，药店的盈利率约为20。与我们不同的是，一些价格高的药品他们加价少，有的仅10元左右；而一些老药、普药由于价格本来就便宜，所以有的加价达200。药店每天能收到许多从医院开出的处方(总店每天能收到400张左右)，而美国的人口只有我国的1/4左右，有些药店还开设小诊所，这为药店的发展带来很大的生机。患者配药时，先在电脑输入其固定号码后，再根据姓名找出患者配药的记录(包括该患者的治疗医生)。由于电脑是全国联网，所以能查到曾在沃格林药店配药的患者的全部情况，以便帮助药剂师分析处方的正确性。药房先收方配药，患者取药时根据所投保的保险公司

13、的情况付款(投保不同的保险公司，所需支付的药费也有所不同)。患者付费不多，一般每次510美元(因为每次配的药很少，根本没有大处方)，其余的药费到年底由药房与保险公司结算。零售药房与医院药房一样拆零包装，分装后的药品有专门小瓶包装后给患者。用量大的由机器自动分装，用量小的也同样采取人工分装。药品一般由技师验清后封装，放入待领取框中，同时打印出药品说明书一并给患者。美国医院的处方能自然流向社会药房，医生不开、患者也不需要大处方，医院和药店现代化的管理手段，医院药房和社会药房对药品拆零分装出售的做法以及药品定价的方式等，反映了美国的医疗保险制度、医药分离的具体做法，值得我们借鉴，只有面对现实、取长补

14、短，我们才能有所为，才会有地位。对于药品流通体制如何改革，笔者借用卫生部高强副部长近日强调的两点来说明观点：其一，建立国家基本药物目录；其二，采用适宜的政策保证廉价基本药物的生产、流通和使用。对列入基本药物目录的药品应实行政府组织的定点生产、统一价格、统一配送，并需要明确这些药物在社区卫生机构和公立医院必须使用的比重。4 过期药品处理美国FDA下属有一个DEA机构(药品检测中心)，专门负责过期药品的处理。医院退回给制药企业的整盒、整瓶的过期药品由DEA负责处理。医院和厂商需分别承担90和10的费用。一些有使用控制的药品均有DEA指定机构专门销毁。州政府也可以下达有资质的药品销毁公司去处理过期药

15、品，但是要受FDA的监督。美国医院不存在开大处方的问题。因为每位患者都参加保险，治疗方案由保险公司和医院定，患者平均每次支付20。在保险公司的约束和患者自我意识较强的情况下，患者家中基本没有小药箱，所以很少有废弃药品(注：废弃药品除了过期药品外，还包括存放在家中不用的药品)。医院如有库存，也是很短期的。因为若产生过期药品，退回到生产商或进行处理，医院都要承担费用。医生对患者的处方用药一般开得都不多，基本都服完，患者很少发生废弃药品的现象。医院和社会药房因拆零销售而过期的药品则有DEA指定有执照的机构进行处理，上缴方要支付一定的费用。处理公司在收取过期药品时开出一式二份的清单，一份给上缴方，另一

16、份则交FDA备案。处理方法为深埋或焚烧，严禁将废弃药品丢在野外或经下水道冲走。沃格林连锁药店的过期药品也由总店处理，总经销店有一个专门部门予以处理。患者将过期药品 中国医药工业杂志 Chinese Journal of Pharmaceuticals 2008,39(1)68给药店，他们也设有专门的回收箱(不是每家连锁店均有)，但不放在药房显眼的地方，同时也不予以奖励。有些制药企业为了提高自身的信誉度，也会适当给客户一些奖励，但也是象征性的。药品召回是制造商的责任而不是政府，如果客户因药品质量有问题找到生产商，则生产商负责给予调换(不包括制剂代分装企业)。笔者最近参加SFDA下达由市局组织的有

17、关家庭废弃药品的处理研究的课题调研，结合这次美国的实地考察，感触颇深。我国废弃药品产生的原因主要是：由于医院开大处方收取药品回扣的根子难拔、药房尤其是平价药房形形式式的促销手段难办、制药企业带金销售模式难纠、医疗保险制度中的漏洞难堵、患者由于“看病难”而设法在家中多备药的习惯难改。我国废弃药品回收的现状是：缺乏政策的支持，宣传力度不大；多处发现有存放几十年的药品；药贩子回收药品后，更换包装，使之流入农村市场；对于回收药品的态度各有不同，也有无偿参加回收，但绝对人数极小；非家庭废弃药品也正在流入回收活动之中，给回收工作的开展增加很大的难度；回收药品销毁进度太慢，长时间的储存成了一个困难。我国废弃

18、药品回收的阻力是：老百姓对废弃药品的危害认识不足，认为废弃药品还存在价值，要换取等价的药品或一些礼品。药贩子的客观存在，捣乱了正常回收秩序；对于回收药品的处理有猜疑，担心企业进行再加工。总之，我国对于废弃药品的处理目前尚没有一个根本的解决办法，等待我国政府有关部门尽快立法。5 总结虽然我们可以为自身不足找借口，说我们是发展中国家，也可以说我们国家正在起步，许多法规尚不健全，更可以说我国是从封建社会演变而来，要彻底脱胎换骨需要时间。但面对现实，客观地说我们与美国相比是存在一定的差距的，或者说由于体制的不同的确存在许多对他们而言是不存在的，但对我们说来是亟待要解决的问题。比如：药品招标成本太高，使

19、企业不堪重负；招标价、中标价与政府指导价之间的矛盾，使药品失去了特殊商品的概念更难保证质量优先；单一来源的药品价格难降，使合资药与进口专利药占的份额越来越大；廉价药品没有单位肯生产，使老百姓越发感到看病贵。医院对于药品的回款期越拖越长，使制药企业和药品流通企业的负担越来越重。如果一旦医院实行医、药分流或实行收、支两条线，但是医院每年从药品回扣中得到的财政补贴该又从何而来呢？这也是许多公立医院的管理者所担忧的。如果一味提高诊疗费、治疗费，那岂不是又在增加病人的负担，所以必须尽快实行“三医联动”或学习美国的商业保险的经验。因此对于招投标实行以政府为指导，以省为单位，协调政府定价和招标价之间的关系是

20、可行的，考虑质量优先、价格合理的原则也是应该的。总之学习国外先进的管理方法和理念，取长补短、洋为中用也是可取的。我们是否可以从对我国医疗机构的经济政策、医疗服务政策及药品价格政策、采购政策等多方面综合考虑，逐步理顺、循序前进呢。ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffS39-08磷钨酸作为Knoevenagel缩合的绿色催化剂 Oskooie HA等Synth Commun,2006,36:2819各种醛与丙二腈或氰基乙酸乙酯于水中，在磷钨酸催化下，发生Knoevenagel缩合得相应的含烯键产物。此法简便环保，催化剂可回收套用。丙二腈6例反应515min，收率9192。氰基乙酸乙酯4例反应90120min，收率8589。施 圆摘S39-09Aza-Michael加成制备-氨基化合物 Reddy KR等Synlett,2006,(14):2246伯、仲胺与-不饱和化合物在甲醇中，室温以纤维素-载体铜(0)催化，反应0.35h，生成相应的-氨基化合物，24例收率9098。咪唑需在甲苯中回流反应12h。除1例不反应外，7例收率5698。催化剂可多次使用。刘相奎摘 张秀平校