(精品)重要隐蔽单元工程质量核查表(核查表、签证表、联合检查表、三检表).doc

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1、重要隐蔽（关键部位）单元工程施工质量等级核备表工程名称平乐县平乐镇福兴段治理工程项目法人平乐县水利工程管理站施工单位桂林利源水电建设有限责任公司设计单位桂林市水利电力勘测设计研究院监理单位工程运行管理单位单位工程名称平乐县平乐镇福兴段治理工程分部工程名称基础开挖单元工程名称固滨笼护脚土方开挖（1+7681+968）200m单元工程编号I-1-11工程类别 重要隐蔽单元工程 关键部位单元工程序号核备资料名称（原件）份数1重要隐蔽（关键部位）单元工程签证表及备查资料份2单元工程（工序）三检表份34项目法人应按表内清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负责。项目法人质量负责人：（签字）项人法人：（盖

2、章）年 月 日核备意见：同意 不同意核备不同意核备理由：核备人：监督机构（盖章）年 月 日注：该表填写一式两份，质量监督机构存一份，返还项目法人一份。重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称平乐县平乐镇福兴段治理工程单元工程量分部工程名称基础开挖施工单位桂林利源水电建设有限责任公司单元工程名称、部位固滨笼护脚土方开挖（1+7681+968）200m自评日期年 月 日施工单位自评意见1、自评意见： 2、自评质量等级： 终检人员： （签名）监理单位抽查意见抽查意见： 监理工程师： （签名）联合小组核定意见1、核定意见： 2、质量等级： 年 月 日保留意见 （签名）备查资料清单

3、（1）地质编录 （2）测量成果 （3）检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等） （4）影像资料 （5）其他（ ） 联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人平乐县水利工程管理站监理单位桂林利源水电建设有限责任公司设计单位桂林市水利电力勘测设计研究院施工单位桂林利源水电建设有限责任公司运行单位备注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“”“”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。广西水利水电工程重要隐蔽工程施工质量联合检验表关键部位单位工程名称平乐县平乐镇福兴段治理工程施工单位桂林利源水电建设有限责任公司分部工程名称基础开挖部 位

4、高程：对应单元工程编号I-1-11桩号：对应单元工程名称固滨笼护脚土方开挖（1+7681+968）200m检验日期年 月 日平面图：典型剖面图设计要求：基础面地质描述：（或描绘图）联合检验意见及核定质量等级：保留意见：施 工单 位设 计单 位建设（监理）单 位质量监督机 构广西水利水电工程单元工程（工序）施工质量三检表单位工程名称平乐县平乐镇福兴段治理工程单元工程量分部工程名称基础开挖施工单位桂林利源水电建设有限责任公司单元工程名称、部位固滨笼护脚土方开挖（1+7681+968）200m三检日期检查项目检查结果检测项目检测原始记录（包括使用的检测设备仪器、检测方法、检测结果等）所有检查项目、检测项目质量数据符合不符合设计、规范要求。 初检人： 年 月 日所有检查项目、检测项目齐全不齐全，检验数据准确不准确，检查结果与施工记录相符不相符。 复检人： 年 月 日该单元工程（工序）检验评定结果符合不符合设计及规程规范要求。终检人： 年 月 日监理单位核查意见：三检过程规范不规范，结果符合不符合设计、规范要求。核查人： 年 月 日