软组织痛的诊断和鉴别诊断.ppt

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1、软组织痛的诊断和鉴别诊断软组织痛的诊断和鉴别诊断 李义凯李义凯南方医科大学中医药学院南方医科大学中医药学院学习目的和要求学习目的和要求l l熟悉软组织痛的特点和规律熟悉软组织痛的特点和规律l l熟悉发生软组织损伤性痛的规律性压痛点熟悉发生软组织损伤性痛的规律性压痛点l l熟悉检查软组织痛的检查手法熟悉检查软组织痛的检查手法l l熟悉各种引起软组织痛的适宜检查手段熟悉各种引起软组织痛的适宜检查手段l l熟悉引起软组织痛性疾病的鉴别诊断熟悉引起软组织痛性疾病的鉴别诊断软组织有其解剖学特点软组织有其解剖学特点一是所占人体组织结构的比重大一是所占人体组织结构的比重大二是结构复杂多样二是结构复杂多样三是

2、软组织结构的深浅不一三是软组织结构的深浅不一四是影像学检查困难等四是影像学检查困难等 这些特点决定了软组织痛诊断的复杂性和困难性这些特点决定了软组织痛诊断的复杂性和困难性专著多介绍损伤性软组织痛内容。介绍其他病因专著多介绍损伤性软组织痛内容。介绍其他病因引起的软组织痛内容不多引起的软组织痛内容不多专著中多介绍触诊内容，对影像学、实验室及其专著中多介绍触诊内容，对影像学、实验室及其他辅助诊断介绍不多他辅助诊断介绍不多需要医生结合局部解剖学知识仔细的触诊检查，需要医生结合局部解剖学知识仔细的触诊检查，这是有别于其他学科最重要的一点这是有别于其他学科最重要的一点需要本科医生具有很好的医学知识背景和相

3、关专需要本科医生具有很好的医学知识背景和相关专科知识及准确运用辅助检查来明确诊断的能力科知识及准确运用辅助检查来明确诊断的能力改变以往本专业的医生仅是简单地运用简单的手改变以往本专业的医生仅是简单地运用简单的手段诊治患者的印象段诊治患者的印象 问诊问诊在诊断过程中，问诊这一环节非常重要在诊断过程中，问诊这一环节非常重要需要医生耐心细致的询问病史需要医生耐心细致的询问病史很多疾病通过详细的问诊即可做出基本的诊断很多疾病通过详细的问诊即可做出基本的诊断在问诊过程中我们要注意问诊的技巧和细节，在问诊过程中我们要注意问诊的技巧和细节，也需要我们有针对性的问诊也需要我们有针对性的问诊问诊要点问诊要点要用

4、患者能听得懂间歇性跛行含义的语言来问诊要用患者能听得懂间歇性跛行含义的语言来问诊有无休息后或静止疼痛和劳累后疼痛有无休息后或静止疼痛和劳累后疼痛要详细询问疼痛的部位、持续时间、是持续性疼要详细询问疼痛的部位、持续时间、是持续性疼痛还是间歇性疼痛痛还是间歇性疼痛有无放射痛、放射痛至何处、疼痛与天气变化有有无放射痛、放射痛至何处、疼痛与天气变化有无关系、要询问有无夜间痛无关系、要询问有无夜间痛过去和家族史，如过去和家族史，如AS可能早期就是以晨僵为主，可能早期就是以晨僵为主，没有明显的疼痛症状，但症状反复，且少数还有没有明显的疼痛症状，但症状反复，且少数还有家族史。这些对于诊断家族史。这些对于诊断

5、AS都具有重要的参考价值都具有重要的参考价值 饮食习惯及疼痛的发生与饮食有无关联饮食习惯及疼痛的发生与饮食有无关联触诊和叩诊触诊和叩诊触诊和叩诊在软组织痛的诊断中也非常重要触诊和叩诊在软组织痛的诊断中也非常重要无论是我国传统医学中的中医伤科学还是国外无论是我国传统医学中的中医伤科学还是国外Chiropractic都注重触诊在诊断疾病中的重要性都注重触诊在诊断疾病中的重要性在中医伤科学中触诊就是触摸法，即用手指细心在中医伤科学中触诊就是触摸法，即用手指细心触摸伤处，即可摸清患者有无筋强、筋柔、筋歪、触摸伤处，即可摸清患者有无筋强、筋柔、筋歪、筋正、筋断、筋走等情况（手摸心会）筋正、筋断、筋走等情

6、况（手摸心会）Chiropractic则需要摸清楚脊椎关节有无半脱位则需要摸清楚脊椎关节有无半脱位软组织损伤界影响最大为冯天有和宣蜇人的检查软组织损伤界影响最大为冯天有和宣蜇人的检查方法方法 冯天有的检查方法冯天有的检查方法冯天有在发病机理上提出了新的观点，将这些认冯天有在发病机理上提出了新的观点，将这些认识再转过来指导临床实践，提出了新的诊断方法识再转过来指导临床实践，提出了新的诊断方法即在体表触摸到相应病变软组织或骨突的解剖位即在体表触摸到相应病变软组织或骨突的解剖位置及形态变化为主要的诊断方法置及形态变化为主要的诊断方法如脊柱损伤时的棘突偏歪、高隆或凹陷及相邻棘如脊柱损伤时的棘突偏歪、高

7、隆或凹陷及相邻棘突间隙的变化等；受伤部位及相邻组织水肿、瘀突间隙的变化等；受伤部位及相邻组织水肿、瘀血、僵硬、挛缩、增生、瘢痕等变化多能在软组血、僵硬、挛缩、增生、瘢痕等变化多能在软组织中触到相应的痕迹、核、块等织中触到相应的痕迹、核、块等著名的脊柱棘突的双拇指触诊法和单拇指触诊法著名的脊柱棘突的双拇指触诊法和单拇指触诊法及肩周炎和臀上皮神经损伤的触诊检查方法等。及肩周炎和臀上皮神经损伤的触诊检查方法等。这些理论和诊断手法在国内的影响很大这些理论和诊断手法在国内的影响很大宣蜇人的检查方法宣蜇人的检查方法宣蜇人在软组织损害性压痛点的触诊检查等领域做了大宣蜇人在软组织损害性压痛点的触诊检查等领域做

8、了大宣蜇人在软组织损害性压痛点的触诊检查等领域做了大宣蜇人在软组织损害性压痛点的触诊检查等领域做了大量和具有开创性的工作量和具有开创性的工作量和具有开创性的工作量和具有开创性的工作他发掘出一系列有规律的人体特定部位的压痛点及分布他发掘出一系列有规律的人体特定部位的压痛点及分布他发掘出一系列有规律的人体特定部位的压痛点及分布他发掘出一系列有规律的人体特定部位的压痛点及分布规律。认为全身椎管外软组织损害的特定部位必有规律规律。认为全身椎管外软组织损害的特定部位必有规律规律。认为全身椎管外软组织损害的特定部位必有规律规律。认为全身椎管外软组织损害的特定部位必有规律性压痛点性压痛点性压痛点性压痛点软组

9、织损害的压痛点在枕外隆凸、颞骨乳突、颈椎棘突、软组织损害的压痛点在枕外隆凸、颞骨乳突、颈椎棘突、软组织损害的压痛点在枕外隆凸、颞骨乳突、颈椎棘突、软组织损害的压痛点在枕外隆凸、颞骨乳突、颈椎棘突、横突、后关节、提肩胛肌、小菱形肌、胸椎棘突、髂嵴、横突、后关节、提肩胛肌、小菱形肌、胸椎棘突、髂嵴、横突、后关节、提肩胛肌、小菱形肌、胸椎棘突、髂嵴、横突、后关节、提肩胛肌、小菱形肌、胸椎棘突、髂嵴、腰椎椎板、腰椎后关节、臀中肌、髌尖粗面等腰椎椎板、腰椎后关节、臀中肌、髌尖粗面等腰椎椎板、腰椎后关节、臀中肌、髌尖粗面等腰椎椎板、腰椎后关节、臀中肌、髌尖粗面等这些压痛点乃是椎管外颈背肩部软组织损害诊断和

10、治疗这些压痛点乃是椎管外颈背肩部软组织损害诊断和治疗这些压痛点乃是椎管外颈背肩部软组织损害诊断和治疗这些压痛点乃是椎管外颈背肩部软组织损害诊断和治疗的关键所在的关键所在的关键所在的关键所在介绍了专门的检查手法和手势以及注意事项介绍了专门的检查手法和手势以及注意事项介绍了专门的检查手法和手势以及注意事项介绍了专门的检查手法和手势以及注意事项这些研究和发现及理论对本专业影响甚大，贡献巨大这些研究和发现及理论对本专业影响甚大，贡献巨大这些研究和发现及理论对本专业影响甚大，贡献巨大这些研究和发现及理论对本专业影响甚大，贡献巨大叩击痛的重要性叩击痛的重要性除注重触诊外，还要注重叩击痛的重要性和临床价值除

11、注重触诊外，还要注重叩击痛的重要性和临床价值除注重触诊外，还要注重叩击痛的重要性和临床价值除注重触诊外，还要注重叩击痛的重要性和临床价值一般来讲有压痛而无叩击痛者说明病变表浅，如检查时一般来讲有压痛而无叩击痛者说明病变表浅，如检查时一般来讲有压痛而无叩击痛者说明病变表浅，如检查时一般来讲有压痛而无叩击痛者说明病变表浅，如检查时发现发现发现发现T5T5棘突有明显压痛，而无明显的叩击痛，说明该患棘突有明显压痛，而无明显的叩击痛，说明该患棘突有明显压痛，而无明显的叩击痛，说明该患棘突有明显压痛，而无明显的叩击痛，说明该患者很可能是者很可能是者很可能是者很可能是T5T5棘突炎或棘上韧带损伤棘突炎或棘上

12、韧带损伤棘突炎或棘上韧带损伤棘突炎或棘上韧带损伤而有叩击痛而无明显的压痛则说明病变深在而有叩击痛而无明显的压痛则说明病变深在而有叩击痛而无明显的压痛则说明病变深在而有叩击痛而无明显的压痛则说明病变深在年轻者腰骶部叩击痛，特别是骶髂关节部叩击痛多是年轻者腰骶部叩击痛，特别是骶髂关节部叩击痛多是年轻者腰骶部叩击痛，特别是骶髂关节部叩击痛多是年轻者腰骶部叩击痛，特别是骶髂关节部叩击痛多是ASAS或致密性髂骨炎或其他骶髂关节病变或致密性髂骨炎或其他骶髂关节病变或致密性髂骨炎或其他骶髂关节病变或致密性髂骨炎或其他骶髂关节病变叩击时舒服者多是劳损或肌筋膜炎，特别是沿着脊柱正叩击时舒服者多是劳损或肌筋膜炎，

13、特别是沿着脊柱正叩击时舒服者多是劳损或肌筋膜炎，特别是沿着脊柱正叩击时舒服者多是劳损或肌筋膜炎，特别是沿着脊柱正中或两旁叩击舒服者多为肌肉劳损或退行性变。基本可中或两旁叩击舒服者多为肌肉劳损或退行性变。基本可中或两旁叩击舒服者多为肌肉劳损或退行性变。基本可中或两旁叩击舒服者多为肌肉劳损或退行性变。基本可以排除骨折脱位、感染和肿瘤等病变以排除骨折脱位、感染和肿瘤等病变以排除骨折脱位、感染和肿瘤等病变以排除骨折脱位、感染和肿瘤等病变 注重解剖学在诊断中的重要性注重解剖学在诊断中的重要性诊断时要注重与局部解剖学的关系诊断时要注重与局部解剖学的关系医学中医学中l3以上的名词来源于解剖学，故人体解以上的

14、名词来源于解剖学，故人体解剖学是学习基础医学和临床医学各学科的先修课剖学是学习基础医学和临床医学各学科的先修课在确定某一软组织结构病变的诊断时，前提就是在确定某一软组织结构病变的诊断时，前提就是要先明确是这一软组织的解剖名称，不然无法做要先明确是这一软组织的解剖名称，不然无法做出准确的诊断出准确的诊断 解剖学中所记述的器官形态、构造、大小、位置解剖学中所记述的器官形态、构造、大小、位置以及血管和神经的分支、分布等，一般均属于正以及血管和神经的分支、分布等，一般均属于正常形态或类型，在统计学上占多数常形态或类型，在统计学上占多数有些结构与正常形态或类型不尽相同，但与正常有些结构与正常形态或类型不

15、尽相同，但与正常值比较接近，差别并不显著，称为变异值比较接近，差别并不显著，称为变异如果超出一般变异范围，属于罕见类型，在统计如果超出一般变异范围，属于罕见类型，在统计学上出现率极低，甚至影响正常生理功能者，则学上出现率极低，甚至影响正常生理功能者，则称为异常或畸形称为异常或畸形 某一局部解剖结构和运动生理学以及生物力学等某一局部解剖结构和运动生理学以及生物力学等方面的特殊性，构成了局部软组织痛的基础方面的特殊性，构成了局部软组织痛的基础如如L3横突位于腰椎前凸中心，承受较大应力，故横突位于腰椎前凸中心，承受较大应力，故易出现局部劳损或损伤，致易出现局部劳损或损伤，致L3横突综合征的发生横突综

16、合征的发生棘上韧带细长而坚，向下止于骶中嵴和棘上韧带细长而坚，向下止于骶中嵴和L4或或L5棘棘突，全程与胸腰椎棘突尖和棘间韧带后缘紧密愈突，全程与胸腰椎棘突尖和棘间韧带后缘紧密愈合。合。95%以上棘上韧带止于以上棘上韧带止于L3和和L4棘突，止于棘突，止于L5棘突的只占棘突的只占5%，即，即L5S1间无棘上韧带间无棘上韧带当极度弯腰等活动时，腰骶段棘间韧带承受牵拉当极度弯腰等活动时，腰骶段棘间韧带承受牵拉力要比上腰段大得多。加之这一部位处于脊柱活力要比上腰段大得多。加之这一部位处于脊柱活动与稳定的交界处。故易发生动与稳定的交界处。故易发生L5-S1棘间韧带的棘间韧带的损伤或劳损，而导致局部软组

17、织痛的发生损伤或劳损，而导致局部软组织痛的发生 人体活动较多的部位需要骨骼肌频繁地收缩和舒人体活动较多的部位需要骨骼肌频繁地收缩和舒张以满足人体活动功能的需要，由此造成了诸如张以满足人体活动功能的需要，由此造成了诸如胸锁乳突肌、上斜方肌、枕下小肌群、臀中肌、胸锁乳突肌、上斜方肌、枕下小肌群、臀中肌、阔筋膜张肌等肌肉筋膜的损伤性疼痛阔筋膜张肌等肌肉筋膜的损伤性疼痛人体一些关节由于组织结构和功能的复杂，一旦人体一些关节由于组织结构和功能的复杂，一旦出现软组织痛，很难区分具体是哪一组织结构所出现软组织痛，很难区分具体是哪一组织结构所产生的疼痛产生的疼痛如果很熟悉局部解剖结构，结合具体疾病的病理如果很

18、熟悉局部解剖结构，结合具体疾病的病理变化，则很容易发现痛点，做出诊断变化，则很容易发现痛点，做出诊断 如肩周炎的痛点主要集中在喙突、喙突与小结节如肩周炎的痛点主要集中在喙突、喙突与小结节之间、结节间沟、肩峰下、冈下肌附这点、天宗之间、结节间沟、肩峰下、冈下肌附这点、天宗穴、肩胛骨内上角以及三边孔和四边孔等处穴、肩胛骨内上角以及三边孔和四边孔等处网球肘的三个有规律痛点，检查者需要结合局部网球肘的三个有规律痛点，检查者需要结合局部解剖学知识才能确定。同时在与桡神经深支卡压解剖学知识才能确定。同时在与桡神经深支卡压损伤性痛的鉴别诊断时更需要解剖学知识来判断损伤性痛的鉴别诊断时更需要解剖学知识来判断像

19、骶椎腰化、腰椎骶化、骶椎隐裂、假关节等解像骶椎腰化、腰椎骶化、骶椎隐裂、假关节等解剖学变异是否引起软组织疼痛，目前还有争论。剖学变异是否引起软组织疼痛，目前还有争论。多数认为不会引起明显的临床症状多数认为不会引起明显的临床症状 注意与年龄特征的关系注意与年龄特征的关系软组织痛有一明显的特征，即年龄与疾病的关系软组织痛有一明显的特征，即年龄与疾病的关系如如4岁以下儿童易发生桡骨小头半脱位，而岁以下儿童易发生桡骨小头半脱位，而5岁以岁以后则极少发生后则极少发生11-18岁喜爱跑跳运动的青少年易发生胫骨结节骨岁喜爱跑跳运动的青少年易发生胫骨结节骨骺炎，而骺炎，而18岁以后则不再发生岁以后则不再发生A

20、S和和RA发病年龄不同，前者的发病年龄较早，发病年龄不同，前者的发病年龄较早，多见于多见于25-34岁，国外统计发病高峰为岁，国外统计发病高峰为20-30岁，岁，基本在基本在40岁以前发病，岁以前发病，50岁以后发病者不到岁以后发病者不到5%RA所有年龄阶段的人群均可患病，但其发病高所有年龄阶段的人群均可患病，但其发病高峰年龄在峰年龄在40-60岁岁随年龄增长其患病率也随之提高，如在随年龄增长其患病率也随之提高，如在65岁以上岁以上年龄组的男性和女性的患病率分别达到年龄组的男性和女性的患病率分别达到2%和和5%男性痛风的发病年龄多在男性痛风的发病年龄多在40-50岁，女性多在绝经岁，女性多在绝

21、经后。后。30-39岁年龄段易出现高尿酸血症。而在岁年龄段易出现高尿酸血症。而在40-59岁年龄段，高尿酸血症易与冠心病相关的一组岁年龄段，高尿酸血症易与冠心病相关的一组疾病相伴出现疾病相伴出现原发性骨质疏松症主要见于老年女性，原发性骨质疏松症主要见于老年女性，60岁以上岁以上妇女半数以上患有骨质疏松症。骨质疏松所致的妇女半数以上患有骨质疏松症。骨质疏松所致的骨折，女性从骨折，女性从45岁到岁到85岁增加了岁增加了8倍，男性则增倍，男性则增加了加了5倍倍青少年腰痛与中年或老年腰痛的发病原因有着很青少年腰痛与中年或老年腰痛的发病原因有着很大的差别，青少年腰痛多见于肌肉筋膜损伤或强大的差别，青少年

22、腰痛多见于肌肉筋膜损伤或强直性脊柱炎直性脊柱炎中年腰痛多见腰椎间盘出症及劳损；而老年性腰中年腰痛多见腰椎间盘出症及劳损；而老年性腰痛多见于腰椎管内病变，如椎管狭窄症或肿瘤等痛多见于腰椎管内病变，如椎管狭窄症或肿瘤等致密性髂骨炎通常见于生育期的经产妇，而早期致密性髂骨炎通常见于生育期的经产妇，而早期的的AS多见于未婚、未育的青年女性多见于未婚、未育的青年女性如果患者夜间痛剧烈，使用药物无法止痛，应考如果患者夜间痛剧烈，使用药物无法止痛，应考虑肿瘤，老年多为转移癌，而年轻多为原发癌虑肿瘤，老年多为转移癌，而年轻多为原发癌年轻患者的膝关节痛多为髌骨软骨软化症，而老年轻患者的膝关节痛多为髌骨软骨软化症

23、，而老年患者的膝关节痛多为退行性骨关节炎。年患者的膝关节痛多为退行性骨关节炎。50岁左岁左右出现肩关节疼痛和活动障碍多为冻结肩等右出现肩关节疼痛和活动障碍多为冻结肩等性别与软组织痛的关系性别与软组织痛的关系性别在软组织痛的诊断和鉴别诊断中有着重要的价值性别在软组织痛的诊断和鉴别诊断中有着重要的价值性别在软组织痛的诊断和鉴别诊断中有着重要的价值性别在软组织痛的诊断和鉴别诊断中有着重要的价值拿痛风和高尿酸血症来讲，在一生当中，血尿酸浓度与拿痛风和高尿酸血症来讲，在一生当中，血尿酸浓度与拿痛风和高尿酸血症来讲，在一生当中，血尿酸浓度与拿痛风和高尿酸血症来讲，在一生当中，血尿酸浓度与体重和血压一样有其

24、变化规律体重和血压一样有其变化规律体重和血压一样有其变化规律体重和血压一样有其变化规律青春期前很低，青春期后男性血尿酸升高较明显。女性青春期前很低，青春期后男性血尿酸升高较明显。女性青春期前很低，青春期后男性血尿酸升高较明显。女性青春期前很低，青春期后男性血尿酸升高较明显。女性绝经期后，由于雌激素水平明显降低，肾脏对尿酸的排绝经期后，由于雌激素水平明显降低，肾脏对尿酸的排绝经期后，由于雌激素水平明显降低，肾脏对尿酸的排绝经期后，由于雌激素水平明显降低，肾脏对尿酸的排泄减少，男女血尿酸水平又接近泄减少，男女血尿酸水平又接近泄减少，男女血尿酸水平又接近泄减少，男女血尿酸水平又接近故男性痛风发病率（

25、故男性痛风发病率（故男性痛风发病率（故男性痛风发病率（95%95%）高于女性（）高于女性（）高于女性（）高于女性（5%5%），但绝经期），但绝经期），但绝经期），但绝经期后男女发病又大致相同后男女发病又大致相同后男女发病又大致相同后男女发病又大致相同研究发现，男性高尿酸血症发生率研究发现，男性高尿酸血症发生率研究发现，男性高尿酸血症发生率研究发现，男性高尿酸血症发生率25.8%25.8%，女性，女性，女性，女性15%15%，而，而，而，而男性高尿酸血症人群中痛风发病率男性高尿酸血症人群中痛风发病率男性高尿酸血症人群中痛风发病率男性高尿酸血症人群中痛风发病率11.5%11.5%，女性，女性，女性

26、，女性3%3%致密性髂骨炎通常见于生育期的经产妇。原发性骨质疏致密性髂骨炎通常见于生育期的经产妇。原发性骨质疏致密性髂骨炎通常见于生育期的经产妇。原发性骨质疏致密性髂骨炎通常见于生育期的经产妇。原发性骨质疏松症以绝经后骨质疏松症多见，女性显著多于男性松症以绝经后骨质疏松症多见，女性显著多于男性松症以绝经后骨质疏松症多见，女性显著多于男性松症以绝经后骨质疏松症多见，女性显著多于男性性别与性别与性别与性别与RARA的发病也有很大关系，女性患病为男性的的发病也有很大关系，女性患病为男性的的发病也有很大关系，女性患病为男性的的发病也有很大关系，女性患病为男性的2-32-3倍。以往认为倍。以往认为倍。以

27、往认为倍。以往认为ASAS多见于男性（多见于男性（多见于男性（多见于男性（10-4:110-4:1），但由于女性症），但由于女性症），但由于女性症），但由于女性症状较轻，很多女性患者因此未得到诊断，因此男女应该状较轻，很多女性患者因此未得到诊断，因此男女应该状较轻，很多女性患者因此未得到诊断，因此男女应该状较轻，很多女性患者因此未得到诊断，因此男女应该很接近很接近很接近很接近由于解剖结构上的差异，加之劳动特点，特别是老年女由于解剖结构上的差异，加之劳动特点，特别是老年女由于解剖结构上的差异，加之劳动特点，特别是老年女由于解剖结构上的差异，加之劳动特点，特别是老年女性，桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的发病

28、率远远高于男性性，桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的发病率远远高于男性性，桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的发病率远远高于男性性，桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的发病率远远高于男性与弥漫性结缔组织病相关的关节炎，如系统性红斑狼疮与弥漫性结缔组织病相关的关节炎，如系统性红斑狼疮与弥漫性结缔组织病相关的关节炎，如系统性红斑狼疮与弥漫性结缔组织病相关的关节炎，如系统性红斑狼疮多见于多见于多见于多见于15-4015-40岁的女性，男女比例大约在岁的女性，男女比例大约在岁的女性，男女比例大约在岁的女性，男女比例大约在1:5-1:91:5-1:9；女性系；女性系；女性系；女性系统性硬化症的发病率是男性的统性硬化症的发病率是男性的统性硬化症

29、的发病率是男性的统性硬化症的发病率是男性的3-43-4倍倍倍倍拇外翻拇外翻拇外翻拇外翻99%99%见于女性见于女性见于女性见于女性 影像学检查影像学检查目前影像学检查的方法有目前影像学检查的方法有X线、线、CT、MRI等等一般说来，影像学检查对单纯性的软组织损伤一般说来，影像学检查对单纯性的软组织损伤诊断价值不大，像肩周炎、网球肘和腱鞘炎等诊断价值不大，像肩周炎、网球肘和腱鞘炎等影像学检查对其只是具有鉴别意义，诊断多靠影像学检查对其只是具有鉴别意义，诊断多靠临床检查和病史临床检查和病史对于软组织损伤专业，过去和现在很注重对于软组织损伤专业，过去和现在很注重X片在片在诊断和治疗依据中的作用诊断和

30、治疗依据中的作用 如在颈椎病等（寰枢椎、颈椎小关节、腰椎小关节和骶如在颈椎病等（寰枢椎、颈椎小关节、腰椎小关节和骶如在颈椎病等（寰枢椎、颈椎小关节、腰椎小关节和骶如在颈椎病等（寰枢椎、颈椎小关节、腰椎小关节和骶髂关节等）诊断中，髂关节等）诊断中，髂关节等）诊断中，髂关节等）诊断中，X X线片起着重要作用线片起着重要作用线片起着重要作用线片起着重要作用如很多报道都是将齿突与两侧块距离不等宽作为寰枢椎如很多报道都是将齿突与两侧块距离不等宽作为寰枢椎如很多报道都是将齿突与两侧块距离不等宽作为寰枢椎如很多报道都是将齿突与两侧块距离不等宽作为寰枢椎半脱位重要的客观诊断依据（相对触诊来讲）半脱位重要的客观

31、诊断依据（相对触诊来讲）半脱位重要的客观诊断依据（相对触诊来讲）半脱位重要的客观诊断依据（相对触诊来讲）很多文献也认为象颈椎曲度的改变（曲度减小、变直、很多文献也认为象颈椎曲度的改变（曲度减小、变直、很多文献也认为象颈椎曲度的改变（曲度减小、变直、很多文献也认为象颈椎曲度的改变（曲度减小、变直、消失和反张等）在颈部疾病中诊断中起着重要的作用消失和反张等）在颈部疾病中诊断中起着重要的作用消失和反张等）在颈部疾病中诊断中起着重要的作用消失和反张等）在颈部疾病中诊断中起着重要的作用棘突在有关软组织病的手法治疗中起着更为重要作用，棘突在有关软组织病的手法治疗中起着更为重要作用，棘突在有关软组织病的手法

32、治疗中起着更为重要作用，棘突在有关软组织病的手法治疗中起着更为重要作用，特别是颈椎和腰椎。特别是颈椎和腰椎。特别是颈椎和腰椎。特别是颈椎和腰椎。X X线正位片上很容易判断哪一节段线正位片上很容易判断哪一节段线正位片上很容易判断哪一节段线正位片上很容易判断哪一节段的棘突有无偏歪和向哪一方向偏歪，据此手法治疗施术的棘突有无偏歪和向哪一方向偏歪，据此手法治疗施术的棘突有无偏歪和向哪一方向偏歪，据此手法治疗施术的棘突有无偏歪和向哪一方向偏歪，据此手法治疗施术就有了依据就有了依据就有了依据就有了依据X X线片可能也只是在鉴别诊断中起着一定的作用，如判线片可能也只是在鉴别诊断中起着一定的作用，如判线片可能

33、也只是在鉴别诊断中起着一定的作用，如判线片可能也只是在鉴别诊断中起着一定的作用，如判断有无骨折脱位、骨关节结构有无破坏、骨质有无疏松断有无骨折脱位、骨关节结构有无破坏、骨质有无疏松断有无骨折脱位、骨关节结构有无破坏、骨质有无疏松断有无骨折脱位、骨关节结构有无破坏、骨质有无疏松以及有无骨肿瘤等以及有无骨肿瘤等以及有无骨肿瘤等以及有无骨肿瘤等要想了解椎管内结构以及关节和软组织结构，那要想了解椎管内结构以及关节和软组织结构，那么么CT和和MRI是很好的检查手段。特别是后者，是很好的检查手段。特别是后者，对软组织结构，如韧带、滑囊和肌肉等具有很好对软组织结构，如韧带、滑囊和肌肉等具有很好的分辨率的分辨

34、率由于费用高，如果全部应用这些检查手段则不现由于费用高，如果全部应用这些检查手段则不现实。但在一些疾病的早期诊断中提倡使用这些检实。但在一些疾病的早期诊断中提倡使用这些检查手段，以提高早期诊断，利于治疗查手段，以提高早期诊断，利于治疗如如X线等无法明确诊断，但临床高度怀疑线等无法明确诊断，但临床高度怀疑AS者以者以及怀疑有椎管内肿瘤等情况下提倡使用及怀疑有椎管内肿瘤等情况下提倡使用B超也用于软组织损伤的检查，如腰椎间盘突出超也用于软组织损伤的检查，如腰椎间盘突出症和半月板等部位，但检查结果受检查者的技术症和半月板等部位，但检查结果受检查者的技术水平，特别是局部解剖学水平的限制和制约水平，特别是

35、局部解剖学水平的限制和制约 实验室检查实验室检查实验室检查在软组织痛的诊断和鉴别诊断中具有非常重实验室检查在软组织痛的诊断和鉴别诊断中具有非常重实验室检查在软组织痛的诊断和鉴别诊断中具有非常重实验室检查在软组织痛的诊断和鉴别诊断中具有非常重要的作用要的作用要的作用要的作用在区分良性和恶性病变、感染性和劳损性病变、结缔组在区分良性和恶性病变、感染性和劳损性病变、结缔组在区分良性和恶性病变、感染性和劳损性病变、结缔组在区分良性和恶性病变、感染性和劳损性病变、结缔组织和劳损性病变以及内分泌或代谢性和劳损性病变的鉴织和劳损性病变以及内分泌或代谢性和劳损性病变的鉴织和劳损性病变以及内分泌或代谢性和劳损性

36、病变的鉴织和劳损性病变以及内分泌或代谢性和劳损性病变的鉴别诊断中都起着不可替代的作用别诊断中都起着不可替代的作用别诊断中都起着不可替代的作用别诊断中都起着不可替代的作用实验室检查是在病史采集和体格检查的基础上，为了验实验室检查是在病史采集和体格检查的基础上，为了验实验室检查是在病史采集和体格检查的基础上，为了验实验室检查是在病史采集和体格检查的基础上，为了验证自己初步诊断或印象的准确性，而要做的一些有针对证自己初步诊断或印象的准确性，而要做的一些有针对证自己初步诊断或印象的准确性，而要做的一些有针对证自己初步诊断或印象的准确性，而要做的一些有针对性的检查项目性的检查项目性的检查项目性的检查项目

37、目的：一是估计可能得到阳性结果以进一步支持初步诊目的：一是估计可能得到阳性结果以进一步支持初步诊目的：一是估计可能得到阳性结果以进一步支持初步诊目的：一是估计可能得到阳性结果以进一步支持初步诊断；二是估计可能得到阴性结果以作为否定其他可能性断；二是估计可能得到阴性结果以作为否定其他可能性断；二是估计可能得到阴性结果以作为否定其他可能性断；二是估计可能得到阴性结果以作为否定其他可能性的证据的证据的证据的证据要避免漫无目的的实验室检查的做法要避免漫无目的的实验室检查的做法要避免漫无目的的实验室检查的做法要避免漫无目的的实验室检查的做法 有关软组织痛的实验室检查主要项目有常规检查、有关软组织痛的实验

38、室检查主要项目有常规检查、急性时相反应物、免疫和其他生化项目等急性时相反应物、免疫和其他生化项目等血常规三系中出现一系或几系异常对诊断软组织血常规三系中出现一系或几系异常对诊断软组织疼痛有帮助。白细胞总数和中性粒细胞增高，伴疼痛有帮助。白细胞总数和中性粒细胞增高，伴有局部红、肿、热、痛等应考虑为感染性疾病有局部红、肿、热、痛等应考虑为感染性疾病年轻女性关节炎或肌肉酸痛，伴皮疹及白细胞和年轻女性关节炎或肌肉酸痛，伴皮疹及白细胞和（或）血小板降低，应怀疑（或）血小板降低，应怀疑SLEAS或或RA常伴有血红蛋白减少和血小板明显增高常伴有血红蛋白减少和血小板明显增高年轻女性尿蛋白增多，伴发热、关节和肌

39、肉酸痛年轻女性尿蛋白增多，伴发热、关节和肌肉酸痛及光过敏者，应高度怀疑及光过敏者，应高度怀疑SLE 虽然急性时相反应物的虽然急性时相反应物的虽然急性时相反应物的虽然急性时相反应物的ESRESR和和和和CRPCRP为非特异性指标，但为非特异性指标，但为非特异性指标，但为非特异性指标，但对了解病情、诊断、鉴别诊断和判断疾病活动及预后都对了解病情、诊断、鉴别诊断和判断疾病活动及预后都对了解病情、诊断、鉴别诊断和判断疾病活动及预后都对了解病情、诊断、鉴别诊断和判断疾病活动及预后都很有帮助很有帮助很有帮助很有帮助ASAS和和和和RARA在活动期时这两项指标都增高。在活动期时这两项指标都增高。在活动期时这

40、两项指标都增高。在活动期时这两项指标都增高。SLESLE是是是是ESRESR可可可可增快，而增快，而增快，而增快，而CRPCRP多正常多正常多正常多正常软组织劳损性或损伤性疾病，如颈椎病、肩周炎、腰椎软组织劳损性或损伤性疾病，如颈椎病、肩周炎、腰椎软组织劳损性或损伤性疾病，如颈椎病、肩周炎、腰椎软组织劳损性或损伤性疾病，如颈椎病、肩周炎、腰椎间盘突出症等都不会出现这两项指标升高的现象间盘突出症等都不会出现这两项指标升高的现象间盘突出症等都不会出现这两项指标升高的现象间盘突出症等都不会出现这两项指标升高的现象与与与与RFRF相似，相似，相似，相似，HLA-B27HLA-B27阳性结果可能支持阳性

41、结果可能支持阳性结果可能支持阳性结果可能支持ASAS的诊断，其的诊断，其的诊断，其的诊断，其阴性结果也不能排除阴性结果也不能排除阴性结果也不能排除阴性结果也不能排除ASAS，因为大约，因为大约，因为大约，因为大约5-10%5-10%的的的的ASAS患者患者患者患者HLA-B27HLA-B27为阴性。因此，为阴性。因此，为阴性。因此，为阴性。因此，HLA-B27HLA-B27阳性不等于就是阳性不等于就是阳性不等于就是阳性不等于就是ASAS；同样，；同样，；同样，；同样，HLA-B27HLA-B27阴性不等于就不是阴性不等于就不是阴性不等于就不是阴性不等于就不是ASAS诊断的关键要结合临床及影像学

42、等检查结果而定诊断的关键要结合临床及影像学等检查结果而定诊断的关键要结合临床及影像学等检查结果而定诊断的关键要结合临床及影像学等检查结果而定 诊断思维诊断思维软组织痛的诊断主要是依靠细致的询问病史、详软组织痛的诊断主要是依靠细致的询问病史、详细的临床触诊检查细的临床触诊检查在对患者病变局部进行的触诊应该是以解剖形态在对患者病变局部进行的触诊应该是以解剖形态学为基础的，触诊时应该结合局部解剖结构，判学为基础的，触诊时应该结合局部解剖结构，判断发生病变的部位和组织结构，基本即可做出大断发生病变的部位和组织结构，基本即可做出大致明确的诊断致明确的诊断如在对肩部常见的如在对肩部常见的7-8个压痛点和腰

43、臀部有规律个压痛点和腰臀部有规律性压痛点的常规检查，即可初步判断导致这些肩性压痛点的常规检查，即可初步判断导致这些肩部软组织疼痛病变的具体结构和性质部软组织疼痛病变的具体结构和性质 人体常见的人体常见的9对规律性压痛点对规律性压痛点n n枕下小肌群（主要是乳突下）n n颈椎小关节突n n上斜方肌n n冈下肌（或冈上肌靠近提肩胛肌处）n n第二肋软骨结合部n n肱骨外上髁（桡骨小头环状关节面？）n n臀中肌（臀上皮神经？）n n大转子n n髌下脂肪垫（髌骨粗面？）需要熟练地掌握骨科常用的特殊物理检查方法需要熟练地掌握骨科常用的特殊物理检查方法这些特殊检查方法对于我们判断疾病的发生部位这些特殊检查

44、方法对于我们判断疾病的发生部位和性质有着无法替代的作用和性质有着无法替代的作用诊断不明时，需要对患者进行必要和适当的医学诊断不明时，需要对患者进行必要和适当的医学影像学检查，如影像学检查，如X线片、线片、CT和和MRI等检查，以协等检查，以协助检查，确定骨关节病变还是软组织病变以及是助检查，确定骨关节病变还是软组织病变以及是否为椎管内还是椎管外病变等否为椎管内还是椎管外病变等对一时无法区分是否有结缔组织病变或感染性等对一时无法区分是否有结缔组织病变或感染性等病变时，则需要进行恰当的实验室检查病变时，则需要进行恰当的实验室检查诊断不明时相关的会诊对明确诊断非常重要诊断不明时相关的会诊对明确诊断非

45、常重要 由于良性病变和恶性病变在治疗和预后上的巨大由于良性病变和恶性病变在治疗和预后上的巨大差异，因此在软组织痛的诊断时首先要辨清楚是差异，因此在软组织痛的诊断时首先要辨清楚是造成疼痛的病变是良性还是恶性病变造成疼痛的病变是良性还是恶性病变恶性病变所致的疼痛有其明显的临床特征，只要恶性病变所致的疼痛有其明显的临床特征，只要在诊疗过程中时刻警惕此类病变，一般来讲此类在诊疗过程中时刻警惕此类病变，一般来讲此类疾病是不易被漏诊和误诊的疾病是不易被漏诊和误诊的在诊疗中，另一个需要注意的是需要鉴别是感染在诊疗中，另一个需要注意的是需要鉴别是感染性或结缔组织病变还是劳损性病变，因为感染性性或结缔组织病变还

46、是劳损性病变，因为感染性或结缔组织病变与劳损性病变无论是在病因和治或结缔组织病变与劳损性病变无论是在病因和治疗上还是在预后等方面都有很大的不同，需要在疗上还是在预后等方面都有很大的不同，需要在软组织痛的诊断中时刻注意，严加区分，以免贻软组织痛的诊断中时刻注意，严加区分，以免贻误感染性或结缔组织病变的早期治疗误感染性或结缔组织病变的早期治疗 如如如如ASAS应多运动，而腰椎间盘突出症则应多卧床休息应多运动，而腰椎间盘突出症则应多卧床休息应多运动，而腰椎间盘突出症则应多卧床休息应多运动，而腰椎间盘突出症则应多卧床休息如果如果如果如果ASAS患者被误诊为腰椎间盘突出症而要求其严格的卧患者被误诊为腰椎

47、间盘突出症而要求其严格的卧患者被误诊为腰椎间盘突出症而要求其严格的卧患者被误诊为腰椎间盘突出症而要求其严格的卧床休息，那么患者的腰椎强直则发展的非常快。这类教床休息，那么患者的腰椎强直则发展的非常快。这类教床休息，那么患者的腰椎强直则发展的非常快。这类教床休息，那么患者的腰椎强直则发展的非常快。这类教训在临床上已是屡见不鲜训在临床上已是屡见不鲜训在临床上已是屡见不鲜训在临床上已是屡见不鲜区分内分泌性或代谢性疾病还是劳损性疾病，对于软组区分内分泌性或代谢性疾病还是劳损性疾病，对于软组区分内分泌性或代谢性疾病还是劳损性疾病，对于软组区分内分泌性或代谢性疾病还是劳损性疾病，对于软组织痛治疗方法的选择

48、和预后也有非常重要的作用织痛治疗方法的选择和预后也有非常重要的作用织痛治疗方法的选择和预后也有非常重要的作用织痛治疗方法的选择和预后也有非常重要的作用在已经明确是软组织损伤性疼痛的病例，我们也需要辨在已经明确是软组织损伤性疼痛的病例，我们也需要辨在已经明确是软组织损伤性疼痛的病例，我们也需要辨在已经明确是软组织损伤性疼痛的病例，我们也需要辨别清楚患者究竟是椎管内还是椎管外病变、是单纯性劳别清楚患者究竟是椎管内还是椎管外病变、是单纯性劳别清楚患者究竟是椎管内还是椎管外病变、是单纯性劳别清楚患者究竟是椎管内还是椎管外病变、是单纯性劳损病变还是骨关节结构损伤性变变，这些对于选择治疗损病变还是骨关节结

49、构损伤性变变，这些对于选择治疗损病变还是骨关节结构损伤性变变，这些对于选择治疗损病变还是骨关节结构损伤性变变，这些对于选择治疗方法等方面非常重要方法等方面非常重要方法等方面非常重要方法等方面非常重要在上述要点一一辨别清楚之后，我们可以对疾病做出初在上述要点一一辨别清楚之后，我们可以对疾病做出初在上述要点一一辨别清楚之后，我们可以对疾病做出初在上述要点一一辨别清楚之后，我们可以对疾病做出初步诊断，初步判断具体是哪一组织结构的损伤或病变。步诊断，初步判断具体是哪一组织结构的损伤或病变。步诊断，初步判断具体是哪一组织结构的损伤或病变。步诊断，初步判断具体是哪一组织结构的损伤或病变。从而制定出初步的治

50、疗方案从而制定出初步的治疗方案从而制定出初步的治疗方案从而制定出初步的治疗方案小结小结与软组织疼痛相关的疾病有很多，鉴别诊断非常重要与软组织疼痛相关的疾病有很多，鉴别诊断非常重要与软组织疼痛相关的疾病有很多，鉴别诊断非常重要与软组织疼痛相关的疾病有很多，鉴别诊断非常重要诊断依靠病史、临床检查、以解剖为基础的触诊、必要诊断依靠病史、临床检查、以解剖为基础的触诊、必要诊断依靠病史、临床检查、以解剖为基础的触诊、必要诊断依靠病史、临床检查、以解剖为基础的触诊、必要恰当的医学影像学和实验室检查、相关科室的会诊恰当的医学影像学和实验室检查、相关科室的会诊恰当的医学影像学和实验室检查、相关科室的会诊恰当的