规范治疗h型高血压与有效控制脑卒中.pptx

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1、 规范治疗规范治疗H H型高血压型高血压 有效控制脑卒中有效控制脑卒中 主要内容 卒中是我国居民第一位死因卒中是我国居民第一位死因 H H型高血压型高血压 中国卒中最重要的危险因素中国卒中最重要的危险因素l同型半胱氨酸危害lH型高血压危害 依叶依叶H H型高血压规范治疗的唯一基础降压药型高血压规范治疗的唯一基础降压药2002007 7年年我国脑卒中发病率不断上升我国脑卒中发病率不断上升亚亚太太NO12022020 0年年脑卒中脑卒中180180万万/年年脑卒中发病脑卒中发病将达将达370370万万/年年8.7%/8.7%/年年Zhao et al,Stroke,2008(Zhao et al,

2、Stroke,2008(国际国际“卒中卒中”杂志上发表的中国杂志上发表的中国-MONICA-MONICA-北京调查结果北京调查结果 )高血压防治工作十年进展高血压防治工作十年进展 世界卫生组织CDC疾控分类目录认为健康成人空腹血浆半胱氨酸平均水平在5-15umm/L，当HCY水平为10umm/L，属于高HCY血症，伴有高HCY的高血压，被称为“H型高血压”。“H H型型”高血压高血压H-type HypertensionH-type Hypertension伴有血伴有血浆同型半胱氨酸升同型半胱氨酸升高高的原的原发性高血性高血压定定义为H型高血型高血压Hypertensive patients,

3、co-morbid with elevated plasma homocysteine（hcy）levels,are defined as H-type hypertension.中华内科杂志中华内科杂志 2008,47(12)2008,47(12)：976-7976-7前言：前言：“我国有研究提示，有我国有研究提示，有较高比高比例的高血例的高血压人群中伴有高同型半胱氨人群中伴有高同型半胱氨酸血症酸血症”新因素：新因素：“影响高血影响高血压患者心血管患者心血管预后的八大重要因素之一：后的八大重要因素之一：血同型半胱血同型半胱氨酸升高（氨酸升高（10mol/L）。”中华人民共和国卫生部疾病预防控

4、制局中华人民共和国卫生部疾病预防控制局中国高血压防治指南修订委员会中国高血压防治指南修订委员会2010年中国高血压防治指南新因素新因素同型半胱氨酸致病机理同型半胱氨酸致病机理1 1、内皮毒性作用：、内皮毒性作用：HcyHcy可引起内皮可引起内皮细胞胞损伤，尤其合并高血，尤其合并高血压时更易受更易受损，并且破坏血管壁，并且破坏血管壁弹力力层和胶原和胶原纤维2 2、刺激血管平滑肌、刺激血管平滑肌细胞增生：胞增生：HcyHcy可直接可直接诱导血管平滑肌血管平滑肌细胞增殖。胞增殖。同型半胱氨酸致病机理同型半胱氨酸致病机理3 3、致血栓作用：、致血栓作用：HcyHcy可促可促进血栓血栓调节因子的表达，激

5、活蛋白因子的表达，激活蛋白C C和凝和凝血因子血因子、，血小板内前列腺素合成增加，从而促，血小板内前列腺素合成增加，从而促进血小板粘附和聚集。血小板粘附和聚集。HcyHcy通通过多种途径多种途径损伤血管，它血管，它损伤血管内皮血管内皮细胞同胞同时刺激血管平滑肌刺激血管平滑肌细胞生胞生长，二者，二者导致的致的损伤阻阻塞血流通路；塞血流通路；HcyHcy还破坏正常凝血机制；增加血栓形成破坏正常凝血机制；增加血栓形成引起心引起心脏病病发作及中作及中风。4 4、脂肪、糖、蛋白代、脂肪、糖、蛋白代谢紊乱紊乱 Hcy Hcy可促可促进脂脂质沉沉积于于动脉壁，泡沫脉壁，泡沫细胞增加，胞增加，还可改可改变动脉

6、壁糖蛋白分子脉壁糖蛋白分子纤维化化结构，促构，促进斑斑块钙化。化。同型半胱氨酸致病机理同型半胱氨酸致病机理5 5、干、干扰谷胱甘谷胱甘肽的合成的合成谷胱甘谷胱甘肽是一种重要的高氧化是一种重要的高氧化剂，它能，它能防止很多防止很多细胞成分的氧化互相作用，胞成分的氧化互相作用，对血管血管产生保生保护作用。作用。HcyHcy干干扰谷胱甘谷胱甘肽的合成，从的合成，从而而对机体造成危害机体造成危害。同型半胱氨酸致病机理同型半胱氨酸致病机理6 6、影响体内的、影响体内的转甲基化反甲基化反应HcyHcy浓度的升高会影响体内度的升高会影响体内许多物多物质的甲基化的甲基化过程，如核酸（程，如核酸（DNADNA和

7、和RNARNA）、蛋白）、蛋白质、髓磷脂、髓磷脂、多糖、胆碱和儿茶酚胺多糖、胆碱和儿茶酚胺类的甲基化；甲基化能力的甲基化；甲基化能力的降低影响的降低影响细胞的胞的发育及分化，育及分化，这可能是可能是HcyHcy致病致病的关的关键因素。因素。同型半胱氨酸致病机理同型半胱氨酸致病机理高Hcy病理作用示意图氧化应激反应，导致内皮细胞和内质网损伤破坏机体凝血和纤溶之间的平衡，使机体处于血栓前状态引起血管平滑肌细胞的增殖和胶原的合成Stroke.2004;35:345-347.全程参与全程参与动脉粥脉粥样硬化的硬化的发生与生与发展展JANA.2004JANA.2004；7 7；11-2411-24Cir

8、culation 2006;113;e409-e449 Circulation 2006;113;e409-e449 20062006年美国年美国AHAAHA指南指南Hcy10Hcy10mol/Lmol/L为高同型半胱氨酸血症为高同型半胱氨酸血症 中国中国7575高血压患者为高血压患者为H H型高血压型高血压环境因素：环境因素：我国人群中我国人群中20%-60%20%-60%叶酸严重缺乏叶酸严重缺乏基因因素：我国人群MTHFR 677TT基因型的携带率约为25%安徽医科大学学报安徽医科大学学报.2006,41(6):639-643.2006,41(6):639-643伴同型半胱氨酸升高的高血压

9、称为伴同型半胱氨酸升高的高血压称为H H型高血压型高血压中华医学杂志中华医学杂志 20082008，8888（4242）:2957-2961:2957-2961北京大学学报（医学版）北京大学学报（医学版）20042004，3636：210-214210-214荟萃研究表明萃研究表明*：Hcy每升高每升高5 mol/L脑卒中的卒中的风险升高升高59%缺血性心缺血性心脏病的病的风险增加增加32%Hcy每降低每降低3 mol/L脑卒中的卒中的发病病风险会降低会降低24%缺缺血血性性心心脏病病的的发病病风险降降低低16%BMJ,2002;325:12021206降降压治治疗主要目主要目标：减少卒中减少

10、卒中 收收缩压每降低每降低9mmHg 舒舒张压每降低每降低4mmHg脑卒中降低卒中降低36%冠心病降低冠心病降低3%中国高血中国高血压防治指南防治指南2005版版Hcy与血与血压对心心脑血管事件影响比血管事件影响比较：高HCYHCY升高升高ACEACE活性加剧活性加剧RAASRAAS的活化的活化加重加重动脉粥脉粥样硬化和心硬化和心脑血管事件血管事件风险Cell Biochem Biophys.2010,57(2-3):4958.依叶依叶 组方双重协同作用于组方双重协同作用于RAASRAAS系统系统Cell Biochem Biophys.2010,57(2-3):4958.最新中国高血压防治指

11、南中的H型高血压唯一基础降压药中华高血压杂志中华高血压杂志 2011,19:701-7432011,19:701-743国家国家I I类新药类新药 自主知识产权自主知识产权唯一获唯一获SFDASFDA批准适应症批准适应症国家医保用药国家医保用药国家基本药物用药国家基本药物用药依叶依叶治疗治疗H H型高血压的显著优势型高血压的显著优势u依从性：依从性：价格低廉的小剂量多效固定复方制剂（）有价格低廉的小剂量多效固定复方制剂（）有利于改善综合干预的依从性和效果利于改善综合干预的依从性和效果*u协同性：协同性：WAFACSWAFACS研究证实，研究证实，ACEI/ACEI/叶酸组方使心脑血管事件风险进

12、一步叶酸组方使心脑血管事件风险进一步下降下降19%19%*u基因导向性：基因导向性：依叶依叶治疗治疗MTHFR C677T TTMTHFR C677T TT基因型高血压患者效果更佳基因型高血压患者效果更佳*中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2011,39(7):579-615.2011,39(7):579-615*JAMA 2008,299(17):2027-2036JAMA 2008,299(17):2027-2036*Nutrition Journal.2012,11:2Nutrition Journal.2012,11:2依叶依叶 组方安全性最佳组方安全性最佳叶叶酸酸杂杂质质比比所有所有

13、ACEIACEI类药物中，马来酸依那普利与叶酸的相容性最好类药物中，马来酸依那普利与叶酸的相容性最好相容性越好，相互反应越少相容性越好，相互反应越少*依叶依叶临床前研究临床前研究依叶依叶 拥有治疗拥有治疗H H型高血压的最佳配比有效剂量型高血压的最佳配比有效剂量叶酸叶酸0.8mg/0.8mg/依那普利依那普利10mg10mg组合是最佳配比剂量组合是最佳配比剂量*叶酸剂量增加（叶酸剂量增加（1mg/d1mg/d），无额外获益），无额外获益*Arch Intern Med 2001;161:695-700*Arch Intern Med 2001;161:695-700*BMJ 1998;316:

14、894-8*BMJ 1998;316:894-8依叶依叶 提高叶酸溶出提高叶酸溶出 协同作用最大化协同作用最大化依叶中叶酸的溶出快于且高于叶酸单方制剂依叶中叶酸的溶出快于且高于叶酸单方制剂*依叶中叶酸与依那普利的溶出曲线呈现高度重合，两主药同时依叶中叶酸与依那普利的溶出曲线呈现高度重合，两主药同时达到血药浓度，最大程度实现在体内的协同作用达到血药浓度，最大程度实现在体内的协同作用*依叶依叶临床前研究临床前研究依叶依叶 治疗治疗H H型高血压显著优于单纯降压药型高血压显著优于单纯降压药北京大学学北京大学学报(医学版医学版).2007,39(6):614-8依叶治疗MTHFRC677T TT基因型

15、高血压患者降Hcy疗效更显著*Nutrition Journal 2012;11:2*Nutrition Journal 2012;11:2治疗治疗4 4周，亚甲基四氢叶酸还原酶（周，亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFRMTHFR）C677T TTC677T TT基因型高血压患者基因型高血压患者HcyHcy下降幅度达下降幅度达20.3%*20.3%*依叶依叶疗效显著优于单方联合用药疗效显著优于单方联合用药降低降低HcyHcy相对有效率提高相对有效率提高10%10%，降压或降低，降压或降低HcyHcy相对有效率提高相对有效率提高22.3%22.3%*中国新药杂志中国新药杂志 2009;18:1635

16、-402009;18:1635-40来自1966-2006全球 8项RCT队列，共纳入16,000例患者的荟萃分析结论：结论：1、持续干预3636个月，个月，显著降低卒中风险显著降低卒中风险29%29%2 2、HcyHcy有效下降有效下降20%20%，显著降低卒中风险，显著降低卒中风险23%23%依叶依叶 H型高血压规范治疗保障治疗保障Lancet 2007;369:1876-82Lancet 2007;369:1876-82依叶临床应用适应症适应症 伴有血同型半胱氨酸升高的原发性高血压（伴有血同型半胱氨酸升高的原发性高血压（H型高血压型高血压）用法用量用法用量 10/0.8mg，一天一次；，

17、一天一次；轻度高血压患者可从轻度高血压患者可从5/0.4mg起始，起始，10/0.8mg维持维持 中度以上高血压患者推荐起始联用噻嗪类利尿剂或钙离子拮抗剂中度以上高血压患者推荐起始联用噻嗪类利尿剂或钙离子拮抗剂常见不良反应常见不良反应 咳嗽咳嗽*J Hypertens 2007;25:1105-1187.新指南相关原文征引uHHCY*HHCY*是脑卒中的独立危险因素，是脑卒中的独立危险因素，显著增加高血压患者血管事件风显著增加高血压患者血管事件风险，指导高血压高危分层管理险，指导高血压高危分层管理uHHCY*HHCY*检测具有临床诊断、筛查检测具有临床诊断、筛查和防治干预价值的界值是和防治干预

18、价值的界值是1010mol/Lmol/Lu采用多效固定复方制剂采用多效固定复方制剂“依那依那普利普利/叶酸片（依叶叶酸片（依叶”），具有），具有降低心脑血管事件风险的优效性降低心脑血管事件风险的优效性中华人民共和国卫生部疾病预防控制局中华人民共和国卫生部疾病预防控制局中国高血压防治指南修订委员会中国高血压防治指南修订委员会 20102010年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南新解读新解读2010年中国高血压防治指南新建议新建议-常规筛查常规筛查HcyHcy高血高血压诊治治规范常范常规建建议实验室室检查血同型半胱氨酸血同型半胱氨酸“对伴有血伴有血浆同型半胱氨酸升高同型半胱氨酸升高的高血的高血压人群，降人群，降压同同时补充叶酸充叶酸降降压药+叶酸（依叶酸（依那普利那普利+叶酸）固定复方制叶酸）固定复方制剂。”中国高血中国高血压防治指南防治指南2010高血高血压的治的治疗小结卒中是我国居民第一位死因卒中是我国居民第一位死因H H型高血压型高血压 中国卒中最重要的危险因素中国卒中最重要的危险因素依叶依叶H H型高血压规范治疗唯一基础降压药型高血压规范治疗唯一基础降压药谢谢！谢谢！