连续性肾脏替代治疗(CRRT)的护理.ppt
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1、连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗(CRRT)的相关知识)的相关知识 总医院肾内科 傅胜惠相关知识相关知识n n连续性肾脏替代治疗(CRRT)的基本概念n nCRRT管路的护理n nCRRT的基本操作n nCRRT的报警监测CRRT基本概念基本概念n nCRRT:所有连续性清除水和溶质的治疗技术。CAVH,CVVH,SCUF,CAVHD,CVVHD,CAVHDF,CVVHDF,HVHFn nCBP:连续性血液净化 2000年提出n n1995年第一届CRRT学术会议在美国圣地亚哥举行,每年一次学术会议CRRT水和溶质清除原理水和溶质清除原理n n清除水 超滤 Ultrafiltration
2、n n清除溶质 弥散 Diffusion 对流 Convection 吸附 Adsorption影响超滤的因素影响超滤的因素n n半透膜两侧压力梯度差(TMP)压力梯度差形成液体移动,不能通过膜的溶质做成胶体渗透压 n n透析器特性(膜超滤系数、膜面积)UFR=Lp*A*TMP Lp:膜超滤系数、A:膜面积CRRT溶质清除原理溶质清除原理n n清除溶质 Diffusion Convection AdsorptionEfficient for removing small moleculesn n小分子物质血液浓度高n n膜内外浓度差大n n小分子物质易于扩散n n相同膜对小分子物质阻力小不同物
3、质的分子量不同物质的分子量n n小分子物质:分子量小分子物质:分子量500500 尿素尿素 60 60 磷酸磷酸 96 96 肌酐肌酐 113 113 尿酸尿酸 168 168 葡萄糖葡萄糖 180180n n中分子物质:分子量中分子物质:分子量5005000 5005000 绝大多数炎症介质绝大多数炎症介质 多多肽肽 778 778 维生素维生素B B 1355 1355 胰胰岛岛素素 52005200n n大分子物质:分子量大分子物质:分子量5000 5000 肝素肝素 11200 11200 微球蛋白微球蛋白 11800 11800 肌肌红红蛋白蛋白 17000 17000 白介素白介素
4、 31000 31000 蛋白蛋白酶酶 3500035000 肿肿瘤坏死因子瘤坏死因子 3900022500039000225000 IgGIgG 160000 160000影响弥散作用的因素影响弥散作用的因素n n1.血流速 QBn n2.透析液流速 QDn n3.血液与透析液之间的浓度梯度n n4.透析器特性影响对流作用的因素影响对流作用的因素增加某种溶质的对流清除率有两种方法:n n 选择一块更易于溶质通过的薄膜n n 增加超滤出来的容量 溶质随水流移动,“溶剂拖移”血滤器血滤器n n通量(通量(fulxfulx)指滤器对于水的通透能力,通过超滤系数指滤器对于水的通透能力,通过超滤系数(
5、KufKuf)来定义)来定义 KufKuf=ml/h/mmHg=ml/h/mmHg 高通量滤器高通量滤器 KufKuf20ml/h/mmHg20ml/h/mmHg 低通量滤器低通量滤器 KufKuf10ml/h/mmHg10ml/h/mmHgn n通透性(通透性(permeabilitypermeability)指滤器对中分子量物质的清除能力指滤器对中分子量物质的清除能力 高通透性滤器:在常规流量和超滤速度情况下,高通透性滤器:在常规流量和超滤速度情况下,对对2 2微球蛋白(分子量微球蛋白(分子量11800D11800D)的清除率超过)的清除率超过20ml/min20ml/minAdsorpt
6、ionn n有些膜材料带有吸附特性:例如AN69膜n n发生在膜表面的吸附n n如果分子能通过膜表皮,更大规模的吸附发生在膜的深层 有饱和性CRRT特点特点n n稳定的血流动力学n n持续稳定的控制氮质血症和水电酸碱平衡n n能够不断清除循环中的毒素或中分子物质n n按需提供营养补充和药物治疗CRRT病理生理指征病理生理指征1.1.液体过负荷液体过负荷-保持水平衡保持水平衡2.2.代谢产物堆积(氮质血症)代谢产物堆积(氮质血症)-清除代谢产物清除代谢产物3.3.严重的酸碱失衡严重的酸碱失衡-恢复酸碱平衡恢复酸碱平衡4.4.严重的电解质紊乱严重的电解质紊乱-恢复电解质平衡恢复电解质平衡5.5.容
7、量治疗受限容量治疗受限-营养支持,补充胶体营养支持,补充胶体6.6.严重的组织器官水肿严重的组织器官水肿7.7.炎症反应炎症反应-清除或吸附炎症介质清除或吸附炎症介质8.8.中毒中毒-清除毒物或药物清除毒物或药物9.9.恶性高热恶性高热-降温降温CRRT临床指征临床指征n n血流动力学不稳定的血流动力学不稳定的ARFARFn n严重的严重的SIRS-SIRS-重症胰腺炎,烧伤重症胰腺炎,烧伤n n重症感染和感染性休克重症感染和感染性休克n nMODSMODS与与ARDSARDSn n水中毒与急性肺水肿水中毒与急性肺水肿n n顽固性心衰顽固性心衰n n中毒中毒n n恶性高热恶性高热n n容量治疗
8、受限的容量治疗受限的ARFCRFARFCRFCRRT会带来某些并发症会带来某些并发症n n血栓血栓n n出血:血液通路建立与拔除;抗凝出血:血液通路建立与拔除;抗凝n n感染和败血症感染和败血症n n生物不相容性和过敏反应生物不相容性和过敏反应n n低温低温n n营养丢失营养丢失n n血液净化不充分血液净化不充分n n低血压,低血容量低血压,低血容量CRRT临时管路建立临时管路建立n nCRRT理想血管通路n n置管部位的选择及并发症n n导管置入n n血管通路性能(血流量的保证以及再循环率)理想临时血管通路需具备的条件理想临时血管通路需具备的条件n n能在床旁简单、迅速置入n n使用简单安全
9、n n无严重并发症n n能提供充足的血流量(100400mlmin)n n生物相容性好n n再循环率低临时血管通路的模式(临时血管通路的模式(1)n n动脉-静脉:利用动静脉压力差驱动血液循环n n缺点:效率低(平均动脉压812kPa,流量50120mlmin)n n并发症多(血栓、感染、出血、血肿、肢体远端缺血)目前很少应用临时血管通路的模式(临时血管通路的模式(2)n n静脉-静脉:利用血泵驱动血液循环n n优点:效率高 并发症相对少 广泛应用于临床临时血管通路的建立临时血管通路的建立n n直接穿刺外周静脉 难以保证足够的血流量和治疗的连续性 只能临时使用:用于极度血容量超负荷、严重心衰、
10、肺水肿等不允许中心静脉置管情况n n中心静脉置管 满足理想血管通路的条件目前最常用置管部位的选择置管部位的选择n n1.1.颈内静脉颈内静脉 优点:出血时容易压迫,气胸发生率低,活动不受限优点:出血时容易压迫,气胸发生率低,活动不受限 缺点:容易误穿动脉,肥胖、水肿患者解剖标志不清缺点:容易误穿动脉,肥胖、水肿患者解剖标志不清楚楚n n2.2.股静脉股静脉 优点:出血时容易压迫,无气胸并发症优点:出血时容易压迫,无气胸并发症 缺点:活动受限制缺点:活动受限制n n3.3.锁骨下静脉锁骨下静脉 优点:解剖标志清楚,便于固定优点:解剖标志清楚,便于固定 缺点:出血时不易压迫,容易损伤血管内皮,发生
11、血缺点:出血时不易压迫,容易损伤血管内皮,发生血栓形成进而血管狭窄栓形成进而血管狭窄置管部位的选择置管部位的选择n nICUICU中常用股静脉:中常用股静脉:1.1.颈内静脉常需要置入中心静脉导管等监测血流动颈内静脉常需要置入中心静脉导管等监测血流动力学力学 2.2.患者大多卧床患者大多卧床 3.3.开放气道患者较多,颈内静脉置管感染危险性增开放气道患者较多,颈内静脉置管感染危险性增加加关键:根据患者的情况选择关键:根据患者的情况选择n n颈内静脉:股静脉局部有损伤颈内静脉:股静脉局部有损伤n n股静脉:严重心衰不能平卧、呼吸窘迫明显增加股静脉:严重心衰不能平卧、呼吸窘迫明显增加气胸发生率时气
12、胸发生率时CRRT管路的护理管路的护理n n管路护理的重要性n n规范化与感染控制 血管通路 冲洗管路 配套管路护理的重要性管路护理的重要性n n保证治疗进行的前提n n减少感染等并发症的发生n n避免更换管路导致对病情的影响n n减轻患者的经济负担n n减轻护士的工作量血管通路的护理血管通路的护理n n固定n n感染控制n n封管n n功能评估固定固定n n妥善固定n n防止滑脱n n避免扭曲n n保持通畅感染控制感染控制n n操作熟练者进行操作n n血管内导管置管和局部换药时的皮肤消毒,宜选择2%洗必泰或1-2%碘酊感染控制感染控制n n无菌操作无菌操作 洗手 使用最大无菌屏障感染控制感染
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