肠外、肠内营养支持课件.ppt
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1、肠外、肠内营养支持1营养物质碳水化合物能量的主要来源脂肪能量的主要贮存形式蛋白质生命的物质基础,构成身体的主要成分电解质微量元素维生素2碳水化合物糖原贮存是相当有限的,总重约 500 g,其中 200 g 是肝糖原,可以转化成葡萄糖为身体利用,其余 300 g 是肌肉糖原,不能直接变成葡萄糖被身体利用,因此 24 小时的饥饿状态就可把肝糖原耗尽。以后如仍无外源性碳水化合物补充,则骨骼肌的蛋白质分解为氨基酸,经糖原异生途径转化成葡萄糖供给能量。3碳水化合物葡萄糖的氧化首先经磷酸化后氧化成丙酮酸,然后丙酮酸进入线粒体氧化脱羧转变为乙酰辅酶A,再经三羧酸循环彻底氧化成二氧化碳和水并释放能量。丙酮酸在
2、缺氧条件下可还原成乳酸,以后仍可氧化再生被彻底氧化利用。4脂肪5蛋白质人体蛋白质由20种不同的氨基酸组成。12种为人体非必需氨基酸,8种为人体必需氨基酸,必须由外界提供氨基酸溶液除应含有8种必需氨基酸外,还应包括非必需氨基酸。平衡的氨基酸溶液其必需氨基酸应占到总供氮量的40。全面平衡的氨基酸液更能为机体所利用。6消化吸收不良原因腔内原因(消化不良)v胰酶缺乏()胰腺功能不足:慢性胰腺炎、胰腺癌晚期()胃酸过多导致胰酶失活:胃泌素瘤v胆盐缺乏影响混合微胶粒的形成()胆盐合成减少:严重而广泛的肝实质病变()肠肝循环受阻:胆盐丢失增加(如克隆病、远段回肠切除);胆汁排泄障碍(如原发性硬化性胆管炎、胆
3、道结石)()胆盐分解增加:小肠细菌过度生长,由于:动力学异常导致肠道淤滞,如小肠假性梗阻、硬皮病等免疫系统疾病;解剖异常导致肠道淤滞,如盲襻综合征;小肠污染,如胃-结肠瘘等。()胆盐与药物结合:新霉素、消胆胺、秋水仙碱等。v食物和胆汁、胰液混合不匀:胃-空肠吻合术后、肠易激综合征等。v肠粘膜刷状缘二糖酶缺乏:乳糖酶、蔗糖酶、海藻糖酶等缺乏。7消化吸收不良原因粘膜异常(吸收不良)粘膜表面面积减少:大段肠切除术后、胃结肠瘘、短路手术后等。粘膜损害:热带脂肪泻、乳糜泻、寄生虫病(蓝氏贾第鞭毛虫病、圆线虫病、钩虫病、姜片虫病)、内分泌病(糖尿病、甲亢、甲低、肾上腺皮质功能低下)、低丙种球蛋白血症、药物
4、(新霉素、秋水仙碱)等。粘膜转运障碍:葡萄糖-半乳糖载体缺陷、无-脂蛋白血症、胱氨酸尿、蛋氨酸吸收不良等。小肠壁浸润性病变或损伤,如Whipple病、淋巴瘤、克隆病、肠结核、小肠淀粉样变、嗜酸细胞性肠炎等。8消化吸收不良原因运送异常(淋巴或血流障碍)淋巴管发育畸形:小肠淋巴管扩张、遗传性下肢淋巴水肿等。淋巴管阻塞:淋巴瘤、Whipple病、结核瘤等可导致。肠系膜血运障碍:肠系膜动脉粥样硬化或各种系统性血管炎等,可引起肠壁血供减少及微绒毛病变,造成吸收不良。9禁食时机体代谢的改变正常成人一般每日约需能量1800kcal,由食物供给。禁食时,机体的代谢虽有降低,但仍需消耗能量。此时,机体只能动用自
5、身的营养储备。但体内碳水化物的储存很有限(肝糖原约200g,肌糖原约300g),蛋白质在体内都和一定的机能结构相联系,没有单纯作为能源储备的机体蛋白。10禁食时机体代谢的改变由于脑组织、神经组织、红细胞和肾髓质所需的能量几乎都需由葡萄糖供应。禁食24小时后,肝糖原即被耗尽,而肌糖原仅能被肌肉本身所利用。于是,体内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异生所供给,每日约需耗损蛋白质75g。因此,在最 初 几 日 内,每 日 尿 内 排 出 氮 714107lmmol(1015g).11禁食时机体代谢的改变脂肪虽是机体最大的能源储备,但机体需要一个过程才能利用脂肪供能。故禁食时间延长后,脑组织等逐渐适应于
6、氧化酮体以代替葡萄糖作为能量的来源。蛋白质的糖异生减少,从而降低了氮的耗损,故每日尿内氮的排出可减至214286mmol(34g)。体内蛋白质的消耗将对机体的功能和结构带来影响,出现体重下降、抵抗力减弱和肌无力等。12禁食时机体代谢的改变在禁食的早期,如果每日从静脉给予葡萄糖100g,虽然供给的热量很有限,仅l570U(375kcal),但能够明显地减少蛋白质的糖异生,起到节省蛋白质的作用,使每日尿氮的排出减至143357mmol(25g),而不是1015g。补给葡萄糖还能防止脂肪代谢所产生的酮症13营养状态的评估人体测量体重体重变化=(平时体重-实际体重)/平时体重100%正常值 轻度 中度
7、 重度理 想 体 重 80-90%60-80%60%肱三头肌皮折厚度上臂肌肉周径14营养状态的评估实验室检查正常值轻度中度重度白蛋白35g/L2834g/L2127g/L21g转铁蛋白(g/l)2.52.01.82.01.61.81.6淋巴细胞总20001200-2000900-120090015营养状态的评估实验室检查 氮平衡 氮摄入氮排出 膳食或静脉营养溶液中蛋白质量(g)(尿中尿素氮+3)/6.25g 正常值轻度中度重度氮平衡测试-5-10-10-15-15g16热卡当患者热卡缺乏时,无论其机体本身的内源性或外源性蛋白质,均将被利用作为热卡的来源。及时给予足够的非蛋白质性热卡(nonpr
8、oteincalories),特别是同时补充葡萄糖与脂肪(而不是单独补充葡萄糖),将会减少患者的机体蛋白质消耗,有助于将外源性氨基酸与氮质合成蛋白质。17热卡为了维持一般体重或理想体重(usualoridealbodyweight,IBW),每日需要的热卡量约为3035kcal/(kgIBW)使 体 重 轻 度 增 加 的 热 卡 需 要 量 为 40Kcal/(kgIBW)如果存在额外丢失(如瘘管引流)或额外消耗(败血症或其他高代谢状态时),每日所需的热卡量可能更高。但热卡过负荷,也可导致诸多代谢并发症18Harris-BenedictHarris-Benedict公式(HBEHBE)根据身
9、高、体重、年龄与性别计算基础能量消耗(basal energy expenditure,BEE)v在卧床、无损伤与发热因素情况下:男性 BEE=66.5+13.8体重(kg)+5.0身高(cm)-6.8年龄(周岁)女性 BEE=65.5+9.5体重(kg)+1.8身高(cm)-4.7年龄(周岁)。v实际能量消耗=BEE AF IF TF AF-活动因素 IF-损伤因素 TF-体温因素 19液体每日正常约需水分30ml/kg每补充100kcal热量约消耗100ml水(1ml/kcal)的标准补充液体量。20蛋白质一般胃肠道疾病患者每日摄取蛋白质1.01.5g/(kgIBW),即足以维持其正氮平衡
10、,少数可能需每日2.0g/kg。输注的氨基酸溶液必须满足机体必需氨基酸的需要量及总氮平衡,并取决于输注的非蛋白质热卡数量。非蛋白质热卡(即由碳水化合物或脂肪产生的热卡)与氮质(克)之比以150:1为宜。21机体对热卡及蛋白质的需要量(每日)热卡需要量 蛋白质需要量 (kcal/kg)(g/kg)休息状态(内科患者)20-30,0.8-1.1儿童生长期 3040 1.62.0中度应激 3040 1.11.6重度应激 4580 1.63.022维生素23电解质每日每公斤体重静脉用量mmolNa1-1.4K0.7-0.9Mg0.04Ca0.11磷酸盐0.15氯1.3-1.924微量元素每日静脉用量U
11、mol铜8-24铁20锰3-15锌38-100氟50碘1.0铬0.2-0.4硒0.4钼0.225完全胃肠外营养支持(TPN)指通过静脉途径给予适量的蛋白质(氨基酸)、脂肪、碳水化物、电解质、维生素和微量元素,以达到营养治疗的一种方法。它可提供足够的热量、氨基酸和各种必需的营养物质,防止或减少体内蛋白质的消耗,重建和恢复机体的无脂细胞群,促进康复。还可使机体得到正常的生长发育,氮正平衡,伤口愈合和体重增加。26TPN适应症无法从胃肠道正常摄食:如高位肠瘘、食管瘘、食管胃肠道先天畸形、过短小肠等。癌症病人手术前后、放疗或化疗期间胃肠道反应过重时也可应用。代 谢 旺 盛:如 烧 伤、创 伤 和 严
12、重 感 染 等。27TPN适应症胃肠道需休息或吸收不良:如溃疡性结肠炎、克隆氏病、长期腹泻等。特殊病例:如坏死性胰腺炎、急性肾功能衰竭、早期肝硬变(后二者应使用专为肝、肾功能不良病人设计的氨基酸配方)等。如手术后或其它原因使病人处于消耗状态(指热量及氨基酸营养不良)已超过10天,而短期内尚无恢复口服营养的可能,原则上也属于适应证。28不宜应用TPN轻度应激创伤而营养不良且胃肠功能在10天以内能恢复的病人:2O%的烧伤;轻型急性胰腺炎;轻度软组织损伤等估计TPN应用不超过5天。手术后应激后短期内胃肠功能即能恢复者。胃肠道功能正常,能获得足量的营养。29肠外营养输注途径(1)1)经外周静脉(2)(
13、2)中心静脉插管经颈外静脉、头静脉、颈内静脉和锁骨下静脉等途径插管至上腔静脉经股静脉插管至下腔静脉(3)经外周静脉插入中心静脉(PICC)(PICC)经肘正中静脉穿刺,经贵要静脉、肱静脉和锁骨下静脉插管至上腔静脉结合了中心静脉和周围静脉途径的优点,保留时间长30周围静脉TPNTPN疗法可提供热卡14002000kcal/d适用于对轻度营养缺乏患者进行短期(12周)治疗。本法要求患者必须有良好的周围静脉,能耐受输注一定容量和渗透压的液体。周围静脉可以耐受600700mOsm/L渗透浓度的溶液。高于此渗透浓度的溶液可刺激并损伤周围静脉,引起静脉硬化与静脉炎31中心静脉TPNTPN疗法提供热卡高达3
14、 0004 000 kcal/d。满足其一日的生理需要。经中心静脉插管输注高张葡萄糖、氨基酸、脂肪乳和其他营养素的治疗。输注的碳水化合物为10%50%的葡萄糖溶液。脂肪乳提供总热卡25%,甚至高达50%32TPN营养成分需要量非蛋白热卡总量:根据Harris-Benedict公式计算葡萄糖和脂肪提供热卡比例:葡萄糖5070%;脂肪乳剂3050%按1g葡萄糖产生4Kcal,1g脂肪乳产生9Kcal的热量计算需要的葡萄糖和脂肪重量(g),再根据所选制剂的浓度计算出各自的容量(ml)热卡量能满足基础需要即可,若为增加体重可再增加500Kcal过高的热量供应是有害的,“静脉高营养”的观点是错误的为促进
15、葡萄糖利用,可补充胰岛素.每8-10g葡萄糖补充1U胰岛素脂肪乳每日输注剂量成人不宜超过2.5g/kg,儿童不超过4g/kg。如仅为达到防止必需脂肪酸缺乏的目的,一般每周只需输注脂肪 乳 2 3次,常 每 3日 输 注 10%脂 肪 乳 500ml33TPN营养成分需要量氮量非蛋白质热卡(即由碳水化合物或脂肪产生的热卡)与氮质(克)之比以150:1为宜对于危重病应激患者,需要增加,非蛋白质热卡与氮质之比可达到100:1为宜甚至更高多选用平衡氨基酸,根据疾病特点,也可选用不平衡氨基酸,如肝安等34TPNTPN疗法应用全合一(AIO)技术混合配置在3L袋内一天的营养液最好在24h内均匀输入,最低应
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