呼吸机临床操作培训【重症医学科】课件.ppt

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1、呼吸机临床操作培训呼吸机临床操作培训快速顺序性气管插管快速顺序性气管插管气道评估困难气道备选方案插管准备药物选择实施流程插管后确认困难气道评估既往阻塞性睡眠呼吸暂停或打鼾既往气管插管发生气道损伤面部解剖学异常（头面部、颈部外伤性、先天性）上呼吸道解剖学异常（占位、声门下）上呼吸道梗阻（会厌炎、喉炎）LEMON原则(look-evaluation3-3-2/1-Mallampati-obstruction-neckmobility)EmergMedClinNorthAm2003;21:1-26常用困难插管评估困难气管插管困难气管插管4困难球囊通气B Beards O Obesity O Olde

2、r patients TToothlessness SSnores or stridor困难气管插管备选双人加压面罩通气有经验医师再尝试1次更换小1号插管尝试喉罩通气纤支镜引导环甲膜穿刺6插管准备器械SOAP-MESuction-吸引Oxygen-氧气Airwayequipments-气道管理设备Pharmacology-药物Monitorequipments-监护仪起效起效持持续续脑保护脑保护心血管心血管气管气管其它其它依托咪酯依托咪酯快快短短好好好好中中肌阵挛，肌阵挛，肾上腺抑制肾上腺抑制硫喷妥钠硫喷妥钠快快短短好好抑制抑制痉挛痉挛咪达唑仑咪达唑仑较快较快短短中中中中中中药物剂量个体化药物

3、剂量个体化氯胺酮氯胺酮快快短短差差好好扩张扩张颅内压增高，精神反应，颅内压增高，精神反应，分泌物增加分泌物增加芬太尼芬太尼较快较快短短中中中中痉挛痉挛抽搐抽搐,胸壁僵直胸壁僵直异丙酚异丙酚较快较快短短好好抑制抑制扩张扩张输注综合征输注综合征各镇静各镇静镇痛镇痛药物药物镇静药物选择策略头部外伤禁用氯胺酮，首选依托咪酯休克禁用异丙酚、硫喷妥钠，慎用依托咪酯首选氯胺酮哮喘禁用硫喷妥钠，芬太尼；首选氯胺酮CurrOpinPediatr17:3553629常规RSI插管前准备：评估、病史、器械、药物、静脉监护，体位100%氧氧，高流量面罩/加压面罩（Pre-oxygen)0min辅助药物辅助药物(Pre

4、medication)2min利多卡因1-2mg/kg阿托品0.01-0.02mg/kg(推荐1岁应用，最小0.1mg，最大1mg)芬太尼1-2ug/kg（可选）镇静剂镇静剂4min环状软骨压迫（PALS不推荐，临床可考虑）肌松剂肌松剂4min30s评估颌部肌肉松弛度，实施插管确认插管位置气管插管位置确认可视喉镜直视下进入声门（可靠）11气管插管位置确认呼气末CO2波形确认（可靠）六次正压通气后可显示六次正压通气后可显示CO2波形波形气管插管位置确认临床判断：看气管插管内水蒸气看两侧胸廓起伏对称听呼吸音对称（五点听诊法：左右腋中线、两肺底、腹部）气管插管位置确认胸片辅助法食道探测仪喉与隆突之间

5、保护性肺通气策略保护性肺通气策略低吸气峰压低吸气峰压(防止肺泡过膨防止肺泡过膨)：30-35 30-35 cmH2OcmH2O通气模式：通气模式：PCVPCV、PRVCPRVC、APRVAPRV病人触发通气（病人触发通气（PTVPTV）：）：流量，压力流量，压力小潮气量小潮气量 ：4 48 8 ml/kg ml/kg允许性高碳酸血症（允许性高碳酸血症（permissive permissive hypercapniahypercapnia PHCPHC）：）：505080 80 mmHg mmHg适当适当PEEPPEEP：维持肺泡开放：维持肺泡开放 5 524 24 cmH2OcmH2OARD

6、S协作网治疗方案协作网治疗方案保护性肺通气策略保护性肺通气策略I:EI:E比目标：比目标：1 1：1 11 1：3 3，必要时可延长吸气时间至必要时可延长吸气时间至反比通气；反比通气；体位：必要时采取体位：必要时采取俯卧位（俯卧位（P/F100P/F100）；维持维持pHpH：7.207.207.457.45，PaO2PaO2：50508080mmHgmmHg；SPO2SPO2：88889595左右；左右；ARDSNet.NEJM2004;351:327ARDSNet.NEJM2000;342:1301肺开放+PEEP设定PEEP递增法开放肺具体步骤：PCV模式，设置气道上限35-40H2O，

7、每30s增加PEEP5cmH2O，至PIP达到35cmH2O；然后继续每30s递增PEEP5cmH2O，至PEEP达35；高PEEP持续保持30s，然后降低到合适水平；持续性肺充气持续性肺充气SICPAP模式：将CPAP增大至30-45cmH2O维持30-40s；将InspHold按住维持15-20秒最佳最佳PEEP的选择的选择.最佳氧合法确定最佳PEEPa)PEEP递增法肺复张后逐步下降b)PEEP从25cmH2O开始，每4min降低2cmH2O，测定不同时段的动脉血气c)当PaO2比前一次PEEP值时下降10%以上时，提示前次PEEP为肺泡萎陷临界值d)再次进行肺复张操作，选定此前PEEP

8、+2cmH2O为最佳PEEP静态静态P-V曲线绘制曲线绘制-伽利略伽利略P/-V Tool 2Start/StopCursor 2Cursor 1Actual SettingsP-startcmH2OP-topcmH2OendPEEPcmH2ORampspeedcmH2O/sT-pausesT-totalsSettingsClose3.783015492XxxxxxxxxerttrertXxxxxxxxxerttrertXxxxxxxxxerttrertPV2000-/12-1215:33:34Plot535103231History1/5Cursor1Cursor2CcursorInsp.l

9、imb100/5900/2237.5Exp.limb155/51120/2236.53.783015492XxxxxxxxxerttrertXxxxxxxxxerttrertXxxxxxxxxerttrertV2000-/12-1215:33:340cmH2OPstart45cmH2OConfirm/Close3.0s0cmH2OT-total s 48 P/V Tool 2 settingsRampspeedPtopTpauseEndPEEP!End PEEP defines new PEEP after the next maneuver.You need re-confirm by pr

10、essing M knob if -P top is greater than 40,-T pause is greater than 53.0cmH2O/sSettingwindowMainwindowP-V曲线呼气支拐点曲线呼气支拐点VAP系统性预防系统性预防器械相关预防措施与操作相关预防措施药物预防集束性方案23VAP系统性预防-器械呼吸机清洁与消毒呼吸机回路无需定时更换1AMV时采用HMEs或含加热导丝含加热导丝HHs作为湿化装置2BHMEs每5-7d更换1次，受污或气道阻力增加时及时更换1BMV不常规使用细菌过滤器2C吸痰方式不影响VAP方式，密闭吸痰无需每日更换1BICU纤支镜操作

11、是VAP发生独立危险因素密闭吸痰装置密闭吸痰装置Ventilator-associated pneumonia using a closed versus an open tracheal suction system。结论。结论:闭合痰液吸引系统不能降低闭合痰液吸引系统不能降低VAP发病率，包括外源性肺炎。发病率，包括外源性肺炎。CritCareMed.2005Jan;33(1):115-92023/1/8VAP系统性预防-操作经鼻插管患者出现难以解释发热需影像学评估影像学评估是否患有鼻窦炎并及时治疗（2B），药物可预防鼻窦炎但不降低VAP建议人工气道患者行声门下吸引声门下吸引1B早期气管切

12、开不降低VAP发生率（13d）2B应用动力治疗床可降低VAP发生率2BMV应抬高床头以降低VAP发生率1C27使使用用气气囊囊上上方方带带侧侧孔孔的的气气管管插插管管，有有利利于于积积存存声声门门下下气气囊囊上上方方分分泌泌物物的的引引流流VAP预防措施防措施-声声门下吸引下吸引29VAP系统性预防-操作MV患者选择经鼻肠管营养支持可降低VAP2B持续控制气管内导管套囊压力20-25cmH2O可降低VAP2B加强医护人员手卫生可降低VAP1CMV患者使用洗必泰进行口腔护理降低VAP1C治疗VAT可有效降低VAP2C早期康复治疗-活动治疗、胸壁高频震荡、呼吸功能康复物理治疗上叶尖段、前段及后段（

13、右）引流上叶尖段、前段及后段（右）引流口腔卫生用具口腔卫生用具VAP预防-药物MV患者不常规使用雾化吸入抗菌药物预防VAP（头孢他啶研究不降低发生率）不常规使用静脉抗菌药物预防(不降低病死率)选择性消化道去污染2B-PTA凝胶口腔护理及凝胶口腔护理及PTA悬液口服悬液口服不建议常规使用益生菌预防2B预防MV应激性溃疡选用硫糖铝降低VAP，但需评价消化道出血风险3435VAP预防bundle床头抬高至少床头抬高至少30度度Headofbed-30每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机SedationHoliday/weaning预防应激性溃疡预防应激性溃疡Pep

14、ticUlcerDisease(PUD)Prophylaxis口腔护理：用洗必泰冲洗每口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时小时Oralcare深静脉血栓预防深静脉血栓预防DeepVeinThrombosis(DVT)Prophylaxis呼吸机撤离预测指标呼吸机撤离预测指标浅快呼吸指数浅快呼吸指数=RR/Vt（L）预测敏感性预测敏感性97%，特异性，特异性2264%RR/Vt105撤撤机困难机困难Baumerster等等儿童儿童阈值阈值:f/(Vt/kg)11bpm/(ml/kg)自主呼吸试验结束后测定自主呼吸试验结束后测定36SBT前后RSBI变化率(儿童)RSBI=(RSBI2-RSBI1)/

15、RSBI1被认为预测撤机价值优于RSBIRSBI 阈值0.306，敏感度75%，特异度82.2%RSBI 4.737，敏感度75%，特异度75.6%撤离的综合性指标 0.1 0.1秒末闭合气压秒末闭合气压(P0.1)(P0.1)吸气开始后吸气开始后0.10.1秒在气管插管口秒在气管插管口测测得的得的压压力下降力下降值值反应中枢驱动力和神经肌肉通路完整性反应中枢驱动力和神经肌肉通路完整性446 cm H206 cm H20过度增高提示呼吸系统处于应激状态或过度增高提示呼吸系统处于应激状态或呼吸肌功能障碍，需依靠呼吸中枢加大呼吸肌功能障碍，需依靠呼吸中枢加大发放冲动来促进呼吸肌收缩发放冲动来促进呼

16、吸肌收缩撤离的综合指标CROPCROP指数：指数：反应多种生理功能的综合指标反应多种生理功能的综合指标包括肺动态顺应性、肺气体交换和呼吸肌肌力包括肺动态顺应性、肺气体交换和呼吸肌肌力等等CROP指数指数=CdynPimax(PaO2PAO2)RRBaumeister等：等：0.1ml/mmHg.bpm.kg100%成功成功成功敏感性成功敏感性83%和阳性预测值和阳性预测值96%失败特异性失败特异性53%和阴性预测值和阴性预测值20%撤离的综合性指标自主呼吸能力测试（自主呼吸能力测试（SBT）运用运用T管或低水平支持的自主呼吸模式接受有创机械通气的管或低水平支持的自主呼吸模式接受有创机械通气的病

17、人，通过短时间（病人，通过短时间（30min2h）的动态观察，以评价患者完）的动态观察，以评价患者完全耐受自主呼吸的能力，借此达到预测撤机成功可能性的目的。全耐受自主呼吸的能力，借此达到预测撤机成功可能性的目的。自主呼吸试验(SBT)SBT应用时机应用时机有创通气有创通气24h后，每天应对患者进行一次评价，以判断其是否具后，每天应对患者进行一次评价，以判断其是否具备撤机条件备撤机条件每日评估达每日评估达SBT准备标准后直接进行准备标准后直接进行30min2hSBT，成功考虑，成功考虑撤机撤机有创通气有创通气21d)，SBT判断能否脱机的准确性判断能否脱机的准确性较差，因存在呼吸肌肉废用性萎缩和

18、无力，即使通过较差，因存在呼吸肌肉废用性萎缩和无力，即使通过SBT，脱机后，脱机后维持自主呼吸时间也较短，采取呼吸肌肌力和耐力锻炼辅助撤机，维持自主呼吸时间也较短，采取呼吸肌肌力和耐力锻炼辅助撤机，更有可能使其完全脱离呼吸机更有可能使其完全脱离呼吸机实施：SBT除外需除外以下情况：1.急性惊厥发作接受镇静治疗；2.试验前因持续躁动增大镇静药物剂量；3.应用肌松剂；4.SAT前24小时内有急性心肌缺血证据；5.颅内压增高证据实施：停用镇静镇痛不出现a）进行性烦躁或疼痛加剧；b）呼吸频率增快持续5min（年龄5岁大于35次/分）；c）SPO294%，24小时以内无通气参数上调；b.自主呼吸运动持续

19、5分钟；c.无明显躁动；d.血液动力学稳定（多巴胺及多巴酚丁胺剂量小于等于5ug/kg/min，应用任何剂量的米力农、肾上腺素及去甲肾上腺素予以除外）；e.患儿意识状况能接受拔管，吸痰时有咳嗽反射及正常的吞咽功能；f.中心体温38.5SBT通过标准以T管呼吸或低支持通气（PS7cmH2O或CPAP5cmH2O）维持30-120min，不出现下列任一情况：a）呼吸增快或减慢持续5min（5岁，1035次/min）;b)出现呼吸窘迫（辅助呼吸机运动，大汗，矛盾呼吸等）;c)心律失常，心率增快或减慢持续5min（6岁，65120次/min）;d）意识改变；e）SPO290%持续5min；f）收缩压持续下降或增高大于5min（低血压标准1岁，收缩压70mmHg;210岁，收缩压10岁，收缩压90mmHg；血压增高标准大于基础值20）