肠瘘的护理课件.ppt

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1、肠瘘的护理肠瘘的护理主讲人：潘兰定义定义 指肠管之间、肠管与其他脏器或者体外出指肠管之间、肠管与其他脏器或者体外出现病理性通道，造成肠内容物流出肠腔，现病理性通道，造成肠内容物流出肠腔，引起感染、体液丢失、营养不良和器官功引起感染、体液丢失、营养不良和器官功能障碍等一系列病理生理改变。能障碍等一系列病理生理改变。并发症多、处理难度大、死亡率高。并发症多、处理难度大、死亡率高。分类（一）按发生原因：（一）按发生原因：1 1、先天性：脐肠瘘、先天性：脐肠瘘 2 2、后天性：、后天性：（1 1）腹腔或肠道感染：腹腔脓肿，溃疡性）腹腔或肠道感染：腹腔脓肿，溃疡性 结肠炎，肠结核结肠炎，肠结核 （2 2

2、）肠道缺血性疾病）肠道缺血性疾病 （3 3）腹部手术或创伤：腹部损伤导致肠管）腹部手术或创伤：腹部损伤导致肠管 损伤，手术误伤，伤口吻合不良损伤，手术误伤，伤口吻合不良 （4 4）治疗性：空肠造瘘，结肠直肠造瘘）治疗性：空肠造瘘，结肠直肠造瘘分类（二）按肠腔是否与体表相同：（二）按肠腔是否与体表相同：1 1、肠外瘘：管状瘘，唇状瘘、肠外瘘：管状瘘，唇状瘘2 2、肠内瘘：胆囊横结肠瘘，直肠膀胱瘘、肠内瘘：胆囊横结肠瘘，直肠膀胱瘘（三）按肠道连续性是否存在：（三）按肠道连续性是否存在：1 1、侧瘘：瘘口小，部分肠壁缺失，肠腔仍保、侧瘘：瘘口小，部分肠壁缺失，肠腔仍保 持连续性持连续性 2 2、端瘘

3、（完全瘘）：完全中断，近侧与体表、端瘘（完全瘘）：完全中断，近侧与体表 相通相通分类（四）按瘘管所在位置：（四）按瘘管所在位置：1 1、高位瘘：距屈氏韧带、高位瘘：距屈氏韧带100cm100cm内的消化道瘘内的消化道瘘 2 2、低位瘘：距屈氏韧带、低位瘘：距屈氏韧带100cm100cm下的消化道瘘下的消化道瘘（五）按肠瘘日排出量（五）按肠瘘日排出量 1 1、高流量瘘：每天排出的消化液、高流量瘘：每天排出的消化液500ml500ml 2 2、中流量瘘：每天排出的消化液、中流量瘘：每天排出的消化液200ml500ml200ml500ml 3 3、低流量瘘：每天排出的消化液、低流量瘘：每天排出的消化

4、液200ml200ml病因病因创伤性：手术、外伤、内窥镜检查等创伤性：手术、外伤、内窥镜检查等非创伤性：先天性、感染性、恶性非创伤性：先天性、感染性、恶性 肿瘤、肠梗阻、肿瘤、肠梗阻、放射性损伤、化疗等放射性损伤、化疗等病理生理病理生理高位生理紊乱重、低位感染重。高位生理紊乱重、低位感染重。1.1.水电解质、酸碱平衡失调水电解质、酸碱平衡失调2.2.营养不良营养不良3.3.消化液腐蚀及感染消化液腐蚀及感染4.4.多器官功能障碍（多器官功能障碍（MOD)MOD)临床表现临床表现腹腹膜膜炎炎期期、腹部手术后腹部手术后3-53-5天天局部：局部：腹痛，腹胀，恶心呕吐，乏力，大便增多腹痛，腹胀，恶心呕

5、吐，乏力，大便增多或麻痹性肠梗阻而停止排气排便。在体表可找到或麻痹性肠梗阻而停止排气排便。在体表可找到瘘口并见消化液，肠内容物气体排出，皮肤出现瘘口并见消化液，肠内容物气体排出，皮肤出现红肿糜烂，甚至感染，破溃出血。红肿糜烂，甚至感染，破溃出血。全身：全身：体温升高体温升高3838，水电解质及酸碱平衡失，水电解质及酸碱平衡失调，严重者低容量性休克调，严重者低容量性休克肠肠 瘘瘘脓脓肿肿期期、瘘发生后瘘发生后7-107-10天，炎性反应、腹腔天，炎性反应、腹腔内脓肿、发热、恶心呕吐，腹痛腹内脓肿、发热、恶心呕吐，腹痛腹胀腹泻、里急后重，部分病人有压胀腹泻、里急后重，部分病人有压痛性包块痛性包块肠

6、肠 瘘瘘瘘瘘管管形形成成期期、肠瘘发生后肠瘘发生后1-21-2月，感染控制，营养恢复，月，感染控制，营养恢复，症状减轻，瘘口有局部刺激症，或肠粘连症状减轻，瘘口有局部刺激症，或肠粘连表现表现肠肠 瘘瘘瘘瘘管管闭闭合合期期、炎症反应消失愈合，病人临床症状消失炎症反应消失愈合，病人临床症状消失不同部位肠外瘘瘘口流出液的性质不同部位肠外瘘瘘口流出液的性质肠外瘘流出量流出液十二指肠瘘流出量可很大，多者达4000-5000/24h含大量胆汁和胰液，有很强的刺激性和腐蚀性，导致周围皮肤糜烂上段空肠瘘与十二指肠瘘相似下段空肠瘘稍少于十二指肠瘘淡黄色稀蛋花样液体，对周围皮肤腐蚀性较重回肠瘘流出量随瘘内口的口径

7、而异，较空肠瘘为少肠液较稠，刺激性较轻，口服的食物基本不呈原形结、直肠瘘流出量少呈半成形或成形粪便肠肠 瘘瘘辅辅 助助 检检 查查（一）实验室检查（一）实验室检查1 1、血常规：红细胞、血常规：红细胞 血红蛋白血红蛋白 白细胞白细胞 中性中性 粒粒2 2、肝功能检查：谷丙转氨酶、肝功能检查：谷丙转氨酶 谷草转氨酶谷草转氨酶碱性碱性 磷酸酶磷酸酶 r-GT r-GT 胆红素胆红素3 3、低钾、低钠、低钾、低钠4 4、营养不良指标：血清蛋白、转铁蛋白、前蛋白和、营养不良指标：血清蛋白、转铁蛋白、前蛋白和淋巴细胞计数均下降淋巴细胞计数均下降肠肠 瘘瘘辅辅 助助 检检 查查（二）特殊检查（二）特殊检查

8、1 1、口服或瘘管管注入美兰、口服或瘘管管注入美兰 以判断瘘口部位以判断瘘口部位2 2、瘘管组织活检及病理学检查判断有无肿瘤、结核、瘘管组织活检及病理学检查判断有无肿瘤、结核（三）影像学检查：（三）影像学检查：1 1、B B超、超、CT CT 助于发现腹腔脓肿、积液和占位性病变。助于发现腹腔脓肿、积液和占位性病变。2 2、瘘管造影：明确瘘管部位长度走向大小、瘘管造影：明确瘘管部位长度走向大小3 3、胃肠道钡剂造影、胃肠道钡剂造影常见并发症常见并发症v 腹腔感染腹腔感染 v 多器官功能障碍多器官功能障碍v 胃肠道出血胃肠道出血v 短肠综合症短肠综合症v 深部真菌感染深部真菌感染v抗生素相关性肠炎

9、抗生素相关性肠炎处处 理理 原原 则则v 控制感染控制感染 v 维持水电解质酸碱平衡维持水电解质酸碱平衡v 有效冲洗和引流有效冲洗和引流v 营养支持营养支持v 抑制肠液分泌抑制肠液分泌v手术治疗手术治疗护护 理理 问问 题题潜在并发症：感染、出血、肝肾功能紊乱潜在并发症：感染、出血、肝肾功能紊乱 皮肤完整性受损：长期卧床，肠液刺激局部皮肤有关皮肤完整性受损：长期卧床，肠液刺激局部皮肤有关 营养失调：营养失调：低于机全需要量低于机全需要量 与高消耗、肠瘘丧失导致与高消耗、肠瘘丧失导致 的负氮平衡和维生素缺乏有关的负氮平衡和维生素缺乏有关体温升高：与腹腔感染有关体温升高：与腹腔感染有关体液不足体液

10、不足 ：与肠瘘使大量肠液丢失有关：与肠瘘使大量肠液丢失有关护护 理理 评评 估估术术前前评评估估1 1、健康史：外伤、手术腹部感染、健康史：外伤、手术腹部感染 2 2、身体状况、身体状况 局部：瘘管类型、腹膜刺激征、瘘管周围情局部：瘘管类型、腹膜刺激征、瘘管周围情 况。况。全身：营养不良状况和全身感染状况，辅助全身：营养不良状况和全身感染状况，辅助 检查状况检查状况 3 3、心理和社会支持状况、心理和社会支持状况护护 理理 评评 估估术术后后评评估估 1 1、手术情况、手术情况 2 2、生命体征、腹部部、伤口和引流情况、生命体征、腹部部、伤口和引流情况 3 3、有无肺部和腹腔感染、胃出血和瘘口

11、出血、有无肺部和腹腔感染、胃出血和瘘口出血、肝功能损害等并发症。肝功能损害等并发症。4 4、认知状况、认知状况护护 理理 措措 施施基基 础础 护护 理理v 防压疮（定时翻身防压疮（定时翻身、按摩受压部位按摩受压部位、垫气垫床）垫气垫床）v 防肺部感染（有效咳嗽防肺部感染（有效咳嗽、叩背排痰叩背排痰、协助排痰协助排痰、药药物支持）物支持）v 口腔护理口腔护理v 心理护理心理护理v 予行超声、气压予行超声、气压、止痛药，改善腹胀腹痛止痛药，改善腹胀腹痛护护 理理 措措 施施v 禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压v 调整和补充液体、电解质（精确计算腹腔冲洗引流调整和补充液体、电解质（精确计算腹腔冲洗引流

12、量量,动态监测水电解质、肾功能和血气变化）动态监测水电解质、肾功能和血气变化）v 密切观察病情并严格记录（神志、体温、心率、呼密切观察病情并严格记录（神志、体温、心率、呼吸、血压、肠蠕动及腹胀程度）吸、血压、肠蠕动及腹胀程度）维维 持持 体体 液液 平平 衡衡护护 理理 措措 施施v 体位：低半坐卧位（有利于引流和呼吸）体位：低半坐卧位（有利于引流和呼吸）v 负压吸引和灌洗的护理负压吸引和灌洗的护理v 合理应用抗生素合理应用抗生素v 予单人病房，接触性隔离予单人病房，接触性隔离控控 制制 感感 染染引流及灌洗护理引流及灌洗护理 宗旨：宗旨：引流通畅、冲洗完全，有效负压：引流通畅、冲洗完全，有效

13、负压：0.02-0.04MPa 0.02-0.04MPa一听：气过水声一听：气过水声二看二看 ：色、性质：色、性质三记录：量（冲洗量、吸引量）三记录：量（冲洗量、吸引量）四固定：四固定：高举平台、二次固定高举平台、二次固定五处理：堵塞、进出量不平衡五处理：堵塞、进出量不平衡引流及灌洗护理引流及灌洗护理通过冲洗和负压吸引将肠内容物和脓液引流经原有引流途径放置经原有引流途径放置剖腹放置剖腹放置经感染裂开的腹部切口放置经感染裂开的腹部切口放置护护 理理 措措 施施v 早期应用全胃肠外营养，及时调节输液速度早期应用全胃肠外营养，及时调节输液速度,勿过勿过快或过慢。快或过慢。v 可经鼻胃管、空肠造口插管

14、或经瘘口插管，灌注要可经鼻胃管、空肠造口插管或经瘘口插管，灌注要素饮食。素饮食。v 定时定量输注白蛋白。定时定量输注白蛋白。v 保证适当热能与蛋白供应质量保证适当热能与蛋白供应质量营营 养养 支支 持持TPNTPN作用作用减少胃肠道分泌量减少胃肠道分泌量可适当补充谷氨酰胺、精可适当补充谷氨酰胺、精氨酸等氨酸等缺点：导管源性感染、淤缺点：导管源性感染、淤胆、肠道粘膜萎缩和细菌胆、肠道粘膜萎缩和细菌易位等易位等ENEN作用作用1.1.改善营养状况改善营养状况2.2.促进肠蠕动功能恢复促进肠蠕动功能恢复3.3.维护肠粘膜屏障功能，维护肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位减少肠道细菌易位4.4.改善肠管质

15、量改善肠管质量5.5.有助于肠粘连的松解有助于肠粘连的松解ENEN中心法则中心法则如果肠道功能正常就应用肠道如果肠道功能正常就应用肠道如果一段肠道功能正常，就利用这一段肠道如果一段肠道功能正常，就利用这一段肠道 如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功能如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功能如果一段肠道有部分消化功能，也要使用这一段有部分如果一段肠道有部分消化功能，也要使用这一段有部分功能的肠道功能的肠道 ENEN的护理的护理滴速调节：由慢到快（滴速调节：由慢到快（10ml/h100ml/h)总量调节：由少到多（总量调节：由少到多（250ml2000ml）症状的观察：腹胀、腹泻

16、、恶心、呕吐等症状的观察：腹胀、腹泻、恶心、呕吐等ENEN的方式的方式高位肠瘘：经空肠造瘘管或向肠外瘘远侧放入导管注入营高位肠瘘：经空肠造瘘管或向肠外瘘远侧放入导管注入营 养液养液低位肠瘘：经空肠造瘘管或鼻肠管注入营养液低位肠瘘：经空肠造瘘管或鼻肠管注入营养液根据肠道功能情况采用不同营养配方根据肠道功能情况采用不同营养配方引流的上消化液过滤回输（肠液、胆汁回输）引流的上消化液过滤回输（肠液、胆汁回输）护护 理理 措措 施施v 双套管持续负压引流，及时吸出瘘口分泌液。双套管持续负压引流，及时吸出瘘口分泌液。v 全胃肠道外营养减少肠液的分泌量，加用生长抑素全胃肠道外营养减少肠液的分泌量，加用生长抑

17、素降低肠液漏出量。降低肠液漏出量。v 感染控制、瘘管形成后，应用医用粘合剂堵塞瘘管，感染控制、瘘管形成后，应用医用粘合剂堵塞瘘管，控制肠液外漏，促进瘘管愈合。控制肠液外漏，促进瘘管愈合。v 应用人工肛门袋，保护皮肤，若皮肤有糜烂，每日应用人工肛门袋，保护皮肤，若皮肤有糜烂，每日更换敷料更换敷料1 12 2次。次。瘘瘘 口口 处处 理理护护 理理 措措 施施v 肝肾功能障碍：及时纠正水电失衡肝肾功能障碍：及时纠正水电失衡 ；监测肝肾功；监测肝肾功能；应用护肝护肾药。能；应用护肝护肾药。v 胃肠道及瘘口出血：病情监测；引流通畅；应用止胃肠道及瘘口出血：病情监测；引流通畅；应用止血药。血药。v 粘连

18、性肠梗阻：注意体位和术后早期活动；加强病粘连性肠梗阻：注意体位和术后早期活动；加强病情观察，有肠梗阻症状及早报告处理；及时正确的情观察，有肠梗阻症状及早报告处理；及时正确的治疗腹腔炎症。治疗腹腔炎症。预预 防防 并并 发发 症症健健 康康 教教 育育 告诫病人及其家属溢出肠液及时清除的重要性，协助告诫病人及其家属溢出肠液及时清除的重要性，协助做好皮肤护理。做好皮肤护理。注意保暖，防止着凉；有效咳嗽排痰，防止肺部并发注意保暖，防止着凉；有效咳嗽排痰，防止肺部并发症。症。注意各种引流管的保护，若引流不畅及时报告。注意各种引流管的保护，若引流不畅及时报告。早期活动，指导病人进行被动和主动活动，保持心

19、情早期活动，指导病人进行被动和主动活动，保持心情愉快。愉快。健健 康康 教教 育育 饮食指导：先宜低脂肪、适量蛋白质、高碳水化合物，饮食指导：先宜低脂肪、适量蛋白质、高碳水化合物，逐步增加蛋白质与脂肪。宜低渣、切细、煮烂、由少逐步增加蛋白质与脂肪。宜低渣、切细、煮烂、由少量逐步增加，防止消化不良。量逐步增加，防止消化不良。出院后，定期随访，若发现腹痛腹胀、排便不畅等及出院后，定期随访，若发现腹痛腹胀、排便不畅等及时就医时就医。护护 理理 评评 价价l 体液平衡是否得到维持体液平衡是否得到维持l 病人营养状况是否得到改善病人营养状况是否得到改善l 瘘口皮肤是否得到保护瘘口皮肤是否得到保护l 有无

20、肝肾功能障碍、肠粘连等并发症有无肝肾功能障碍、肠粘连等并发症l 病人体温是否维持在正常范围病人体温是否维持在正常范围 小小 结结 肠瘘是腹部感染、创伤和腹部手术后常见的并发症，肠瘘是腹部感染、创伤和腹部手术后常见的并发症，主要表现为全身感染、水电解质紊乱和营养不良。处理原主要表现为全身感染、水电解质紊乱和营养不良。处理原则以全身抗菌素，营养支持，局部充分引流和堵瘘为主。则以全身抗菌素，营养支持，局部充分引流和堵瘘为主。护理的关键是注意观察护理的关键是注意观察生命体征生命体征和和肠漏情况肠漏情况，掌握全身，掌握全身营营养支持养支持疗法的护理，以及疗法的护理，以及负压引流负压引流和和瘘口皮肤瘘口皮肤的护理，同的护理，同时注意时注意预防并发症预防并发症的发生。的发生。思考题1 1、肠瘘常见的并发症？、肠瘘常见的并发症？2 2、为明确瘘管的部位和走向何种检查方法为？、为明确瘘管的部位和走向何种检查方法为？3 3、负压吸引的护理要点？、负压吸引的护理要点？Thank you