支气管扩张病人护理查房课件.ppt

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1、支气管扩张护理查房支气管扩张护理查房四十七病区四十七病区相关知识相关知识1病史汇报病史汇报2护理诊断及措施护理诊断及措施3健康宣教健康宣教4学习要点学习要点Company Logo相关知识相关知识1111Company Logo支气管扩张症支气管扩张症支气管扩支气管扩张症张症概念概念12病因及发病机制病因及发病机制3临床表现及临床表现及相关检查相关检查4治疗及护理要点治疗及护理要点Company Logov 呼吸系统由鼻、咽、喉、呼吸系统由鼻、咽、喉、气管、支气管、肺泡、气管、支气管、肺泡、胸膜、胸廓及膈等组成。胸膜、胸廓及膈等组成。上呼吸道：鼻，咽，喉；上呼吸道：鼻，咽，喉；下呼吸道：气管下

2、呼吸道：气管 支气管支气管终末细支气管终末细支气管 呼吸性细呼吸性细支气管支气管 肺实质肺实质Company Logo支气管扩张症支气管扩张症概念：直径大于概念：直径大于2mm中等大小的近端支气管中等大小的近端支气管（病变（病变（病变（病变部位）部位）部位）部位）由于管壁的肌肉和弹性组织破坏由于管壁的肌肉和弹性组织破坏（病理性破坏）（病理性破坏）（病理性破坏）（病理性破坏）引起的异常扩张引起的异常扩张（不可逆损伤）（不可逆损伤）（不可逆损伤）（不可逆损伤）。Company Logo支气管扩张症支气管扩张症正常气道正常气道支气管扩张支气管扩张Company Logo流行病学流行病学v本病是十分常

3、见的呼吸系统疾病，多在儿童或青本病是十分常见的呼吸系统疾病，多在儿童或青年时期起病。随着抗菌药物的大量应用和儿童疫年时期起病。随着抗菌药物的大量应用和儿童疫苗接种的普及，发病呈逐渐减少趋势。苗接种的普及，发病呈逐渐减少趋势。多数患者在婴幼儿多数患者在婴幼儿时期曾患过麻疹、时期曾患过麻疹、百日咳、支气管肺百日咳、支气管肺炎等。炎等。Company Logo支气管扩张症支气管扩张症柱状扩张柱状扩张：表现表现为管腔呈圆形或杵为管腔呈圆形或杵状，远端稍大。状，远端稍大。囊状扩张囊状扩张：表现表现为支气管末端呈多为支气管末端呈多个扩张的囊，状如个扩张的囊，状如一串葡萄。一串葡萄。病理：扩张的支气管主要包

4、括两种类型病理：扩张的支气管主要包括两种类型Company LogoCompany Logo 感染感染阻塞阻塞 免疫缺陷免疫缺陷遗传遗传 细菌细菌 病毒病毒 真菌真菌 支原体支原体异物吸入异物吸入肿瘤肿瘤淋巴结肿大淋巴结肿大HIVHIV感染感染慢性淋巴细慢性淋巴细胞性白血病胞性白血病丙种球蛋白丙种球蛋白缺乏缺乏支气管软骨支气管软骨缺损缺损风湿性疾病风湿性疾病病因病因Company Logo支气管扩张症：发病机制支气管扩张症：发病机制支气管支气管肺组织感染肺组织感染 支气管管壁平滑肌和组织纤维破坏支气管管壁平滑肌和组织纤维破坏 削弱管壁支撑力削弱管壁支撑力 管腔内分泌物引流不畅管腔内分泌物引流不

5、畅 逐渐发展为支气管扩张逐渐发展为支气管扩张支气管扩张症支气管扩张症Company Logo临床临床表现表现症症状状1慢性咳慢性咳嗽嗽,大量大量脓痰脓痰痰量分度痰量分度痰液分层痰液分层2反复咯反复咯血血咯血分度咯血分度3反复肺反复肺部感染部感染4慢性感慢性感染中毒染中毒症状症状：发热，消瘦，贫血等支气管扩张症支气管扩张症Company Logo临床表现临床表现v收集整日痰液静置可见收集整日痰液静置可见痰液分层痰液分层现象现象v上层：泡沫样痰，下悬脓性成分上层：泡沫样痰，下悬脓性成分v中层：混浊粘液样成份中层：混浊粘液样成份v下层：坏死组织沉淀物下层：坏死组织沉淀物v色：黄色或绿色色：黄色或绿色

6、v合并厌氧菌感染可有恶臭味合并厌氧菌感染可有恶臭味Company Logo临床表现临床表现 反复咯血：反复咯血：v因病变部位支气管壁毛细血管扩张形成血管瘤，因病变部位支气管壁毛细血管扩张形成血管瘤，而反复咯血而反复咯血v与病情严重度和病变范围有时不一致。与病情严重度和病变范围有时不一致。v少量：少量：100ml/24hv中量：中量：100500ml/24hv大量：大量：500ml/24h或或1次次300mlCompany Logo临床临床表现表现体体征征早期：可无早期：可无病变较重，反复感染时：病变较重，反复感染时：病肺固定，持久、局限性湿啰音有气道痉挛或狭窄时有气道痉挛或狭窄时:哮鸣音病程较

7、长时：病程较长时：杵状指（趾）支气管扩张症支气管扩张症Company Logo相关相关检查检查123痰液检查痰液检查纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查影像学检查影像学检查支气管扩张症支气管扩张症Company LogovX线线：轻轻症症患患者者胸胸片片无无异异常常，或或仅仅为为局局部部纹纹理理增增多多、增粗。增粗。v 典典型型表表现现：粗粗乱乱肺肺纹纹理理中中有有多多个个不不规规则则的的蜂蜂窝窝状状透亮阴影。感染时阴影内出现液平面。透亮阴影。感染时阴影内出现液平面。vCT检查：诊断支气管扩张的敏感性检查：诊断支气管扩张的敏感性和特异性都大于和特异性都大于95%，是临床诊断支，是临床诊断支气管扩张

8、的气管扩张的“金标准金标准”Company Logo正常支气管正常支气管支气管扩张支气管扩张支气管扩张症支气管扩张症Company Logo治疗治疗治疗治疗要点要点要点要点处理处理咯血咯血支气管扩张症支气管扩张症必要必要时手时手术切术切除除控制控制感染感染保持保持呼吸呼吸道引道引流通流通畅畅Company Logo护理要点：护理要点：（一）一般护理（一）一般护理(1)休息和环境休息和环境 (2)饮食护理饮食护理 l提供高热量、高蛋白质、富含维生素饮食，避免提供高热量、高蛋白质、富含维生素饮食，避免冰冷食物诱发咳嗽，少食多餐，温凉为宜。冰冷食物诱发咳嗽，少食多餐，温凉为宜。l指导病人在咳痰后及进

9、食前清水漱口，保持口腔指导病人在咳痰后及进食前清水漱口，保持口腔清洁，增加食欲。清洁，增加食欲。l鼓励多饮水，每天鼓励多饮水，每天1500ml1500ml以上，以上，充足的水分可稀释痰液，有利于排痰。充足的水分可稀释痰液，有利于排痰。Company Logo（二）病情观察（二）病情观察 l观察咳嗽、痰液的量、颜色和粘稠度观察咳嗽、痰液的量、颜色和粘稠度,与体位的关系，与体位的关系，痰液是否有臭味。痰液是否有臭味。l观察咯血程度。观察咯血程度。l观察发热、消瘦、贫血等全身症状。观察发热、消瘦、贫血等全身症状。Company Logo（三）用药护理（三）用药护理 遵嘱应用止血、抗生素、祛痰药等，观

10、察疗效遵嘱应用止血、抗生素、祛痰药等，观察疗效和不良反应。和不良反应。（四）心理护理（四）心理护理Company Logo（五）、对症护理（五）、对症护理体位引流体位引流 是利用重力作用使呼是利用重力作用使呼吸道分泌物流入气管、吸道分泌物流入气管、支气管排出体外支气管排出体外 扩张的好发部位为：扩张的好发部位为：下叶多于上叶，左侧多下叶多于上叶，左侧多于右侧，其次为右肺中于右侧，其次为右肺中叶叶Company Logo咯血的护理咯血的护理(1)(1)一般护理一般护理休息与体位休息与体位 l 小量咯血小量咯血 静卧休息静卧休息l 大量咯血大量咯血 绝对卧床，绝对卧床，去枕平卧或侧卧位去枕平卧或侧

11、卧位，尽量避，尽量避免搬动病人。免搬动病人。饮食饮食 l大咯血者大咯血者禁食；禁食；l小量咯血小量咯血进少量温凉流食；进少量温凉流食；多饮水，多饮水，多食富含纤维素食物，避免用力排便腹压多食富含纤维素食物，避免用力排便腹压增加诱发咯血。增加诱发咯血。Company Logo(2)(2)病情观察病情观察 l密切观察病人有无密切观察病人有无胸闷、烦躁不安、气急、面色胸闷、烦躁不安、气急、面色苍白、口唇发绀、大汗淋漓等窒息先兆。苍白、口唇发绀、大汗淋漓等窒息先兆。l定期监测体温、心率、呼吸、血压，记录咯血量、定期监测体温、心率、呼吸、血压，记录咯血量、痰量及其性质。痰量及其性质。咯血的护理咯血的护理

12、Company Logo（3 3）保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅（最主要）（最主要）l痰液粘稠无力咳出者，可经鼻腔吸痰。痰液粘稠无力咳出者，可经鼻腔吸痰。l鼓励轻轻咳积在气管内的痰液或血液，及时帮助鼓励轻轻咳积在气管内的痰液或血液，及时帮助病人去除污物。病人去除污物。l重症病人在吸痰前后应适当提高吸氧浓度，以防重症病人在吸痰前后应适当提高吸氧浓度，以防吸痰引起低氧血症。吸痰引起低氧血症。l嘱病人嘱病人不要屏气以免诱发喉头痉挛，导致窒息。不要屏气以免诱发喉头痉挛，导致窒息。（4 4）心理护理）心理护理咯血的护理咯血的护理Company Logo第四步第四步第三步第三步第二步第二步第一步第一步病情监

13、测病情监测止血、输血止血、输血吸氧吸氧开放气道开放气道v（5 5）窒息的抢救配合）窒息的抢救配合 咯血的护理咯血的护理Company Logo病史汇报病史汇报2221Company Logov患者，某，男，患者，某，男，7272岁。住院号岁。住院号A084853 11A084853 11月月2424日因咯血日因咯血急诊入院。急诊入院。v入院体征入院体征 T T：36.5C36.5C，P P：9898次次/分，分，R R：2020次次/分，分，BPBP：120/78mmHg120/78mmHg。v主诉：反复咳嗽咳痰伴间断咯血主诉：反复咳嗽咳痰伴间断咯血5050余年，再发加重余年，再发加重4 4天

14、天v既往史：前列腺手术既往史：前列腺手术,膀胱取石手膀胱取石手术史，青霉素过敏史，高血压术史，青霉素过敏史，高血压,脑出脑出血病史血病史,百日咳病史。百日咳病史。v入院诊断：支气管扩张伴感染。入院诊断：支气管扩张伴感染。病史汇报病史汇报入院情况入院情况Company Logov用药用药：氨溴索注射液：氨溴索注射液 血凝酶血凝酶 止血二联止血二联 酚酚妥拉明妥拉明 垂体后叶素垂体后叶素 卡络磺钠卡络磺钠 维生素维生素C C 维生素维生素B6 B6 氯化钾氯化钾 泰能泰能 胸腺肽胸腺肽 乳果糖口服溶液乳果糖口服溶液Company Logov11.24 19:43 11.24 19:43 因患者年龄

15、大，入院后咯血约因患者年龄大，入院后咯血约100ml,100ml,大咯血可能发生窒息危险，一般情况差，大咯血可能发生窒息危险，一般情况差，医嘱下病危，予氧气医嘱下病危，予氧气3L/min3L/min吸入中，床边心电监吸入中，床边心电监护，备负压吸引器。护，备负压吸引器。胸部平扫显示：胸部平扫显示：1 1、右肺支气管扩张，右肺上、右肺支气管扩张，右肺上叶部分损坏，纵膈局部右偏。、左肺炎症叶部分损坏，纵膈局部右偏。、左肺炎症、双侧胸膜稍增厚粘连、双侧胸膜稍增厚粘连 血常规：白细胞血常规：白细胞16.1 x 1016.1 x 109 9/L /L 病史汇报病史汇报住院情况住院情况Company Lo

16、gov11.25 05:40 11.25 05:40 患者再次咯血，色鲜红约患者再次咯血，色鲜红约10ml10ml，遵医嘱予垂体后叶素遵医嘱予垂体后叶素7ml/h7ml/h静脉泵入，密切观察病静脉泵入，密切观察病情变化。情变化。生化检查：总蛋白生化检查：总蛋白62.4 g/L 62.4 g/L 白蛋白白蛋白36.6 36.6 g/L g/L 尿常规：白细胞计数尿常规：白细胞计数304.1 u/L 304.1 u/L v11.26 11.26 患者因使用止血二联，卡络黄钠，血凝患者因使用止血二联，卡络黄钠，血凝 酶，酚妥拉明及垂体后叶素等药物，止血效果不酶，酚妥拉明及垂体后叶素等药物，止血效果不

17、 佳，请介入科会诊。佳，请介入科会诊。v11.28 11.28 血常规血常规 白细胞白细胞:7.1 x 10:7.1 x 109 9/L/L病史汇报病史汇报住院情况住院情况Company Logov11.29 11.29 动态心电图诊断报告；动态心电图诊断报告；1.1.窦性心律窦性心律 2.2.偶偶 发房性早搏发房性早搏 3.3.偶发室性早搏偶发室性早搏 4.STT4.STT改变改变v12.1 12.1 患者现未见咯血，一般情况好转患者现未见咯血，一般情况好转,遵医嘱遵医嘱 停病危下病重停病危下病重,停心电监护。停心电监护。v12.2 12.2 复查胸部复查胸部CTCT示示:1.:1.右肺支气

18、管扩张伴感染。右肺支气管扩张伴感染。左肺下叶少许支气管扩张左肺下叶少许支气管扩张 2.2.右侧胸膜增厚，右侧胸膜增厚，粘连。粘连。v12.5 09:06 12.5 09:06 患者病情好转，医嘱予停病重。患者病情好转，医嘱予停病重。v12.9 14:52 12.9 14:52 患者康复出院。患者康复出院。病史汇报病史汇报住院情况住院情况Company Logo护理诊断及护理诊断及措施措施3321Company Logo护理诊断护理诊断vP1 P1 有窒息的危险有窒息的危险 与痰多粘稠、大咯血而不能及与痰多粘稠、大咯血而不能及时排除有关时排除有关vP2 P2 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与痰液

19、粘稠、量多不易排出与痰液粘稠、量多不易排出有关有关vP3 P3 焦虑与恐惧焦虑与恐惧 与呼吸困难、病情危重反复咯血与呼吸困难、病情危重反复咯血以及疾病知识不了解有关以及疾病知识不了解有关vP4 P4 感染感染(白细胞白细胞16.1 x 1016.1 x 109 9/L /L)vP5 P5 特殊药物的使用（垂体后叶素）特殊药物的使用（垂体后叶素）Company LogovP6 P6 有跌倒的危险有跌倒的危险 与患者年龄较大与患者年龄较大,大咯血有关大咯血有关vP7 P7 气体交换受损气体交换受损 与支气管扩张导致呼吸面积减与支气管扩张导致呼吸面积减少有关少有关vP8 P8 低效型呼吸型态低效型呼

20、吸型态 与支气管扩张引起肺部通气与支气管扩张引起肺部通气功能障碍有关功能障碍有关vP9 P9 知识缺乏知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关与缺乏疾病相关知识有关vP10 P10 睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱 与焦虑、反复咯血影响睡眠有与焦虑、反复咯血影响睡眠有关关护理诊断护理诊断Company LogovP11 P11 营养失调营养失调:营养低于机体需要量营养低于机体需要量 与慢性感染与慢性感染导致机体消耗增加有关导致机体消耗增加有关vP12 P12 舒适度改变舒适度改变 与患者大咯血需绝对卧床有关与患者大咯血需绝对卧床有关vP13 P13 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床与长

21、期卧床,咯血咯血不敢床上活动有关不敢床上活动有关vP14 P14 活动无耐力活动无耐力 与疲劳、大咯血有关与疲劳、大咯血有关vP15 P15 自理能力下降自理能力下降 与患者大咯血，体质虚弱有关与患者大咯血，体质虚弱有关护理诊断护理诊断Company Logo护理措施护理措施2016.11.24 10:00 2016.11.24 10:00 P1 P1 有窒息的危险有窒息的危险 与痰多粘稠、大咯血而不能及时排除有关与痰多粘稠、大咯血而不能及时排除有关 I1 I1 床边备吸引器床边备吸引器,保证抢救器材的完好性保证抢救器材的完好性,做好应急措施。做好应急措施。I2 I2 加强巡视，密切观察患者病

22、情变化，发现异常，及时加强巡视，密切观察患者病情变化，发现异常，及时通知医生，并协助配合抢救。通知医生，并协助配合抢救。I3 I3 做好心理护理。做好心理护理。2016.12.5 9:00 O 2016.12.5 9:00 O 患者病情已明显好转，未发生窒息。患者病情已明显好转，未发生窒息。Company Logo2016.11.24 10:002016.11.24 10:00 P2 P2 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与痰液粘稠、量多不易排出有关与痰液粘稠、量多不易排出有关 I1 I1 嘱其卧床休息，维持适宜的温湿度，注意保暖。嘱其卧床休息，维持适宜的温湿度，注意保暖。I2 I2 遵医嘱使用

23、化痰药物，嘱其多饮水遵医嘱使用化痰药物，嘱其多饮水,促进排痰。促进排痰。I3 I3 观察痰液的量、颜色、性质、气味。观察病人的缺观察痰液的量、颜色、性质、气味。观察病人的缺氧情况，床边备负压吸引器。氧情况，床边备负压吸引器。2016.12.6 16:00 O 2016.12.6 16:00 O 患者未发生呼吸道堵塞，能够自主排患者未发生呼吸道堵塞，能够自主排痰。痰。护理措施护理措施Company Logo2016.11.24 10:002016.11.24 10:00 P3 P3 焦虑与恐惧焦虑与恐惧 与呼吸困难、病情危重反复咯血以及疾病与呼吸困难、病情危重反复咯血以及疾病知识不了解有关知识不

24、了解有关 I1 I1 做好心理护理，安慰病人，介绍疾病的相关知识。做好心理护理，安慰病人，介绍疾病的相关知识。I2 I2 患者胸闷不适时，协助其半卧位，必要时给予氧气患者胸闷不适时，协助其半卧位，必要时给予氧气吸入。吸入。I3 I3 遵医嘱使用止血药物遵医嘱使用止血药物,及时清理被血渍污染的床单及时清理被血渍污染的床单衣物。衣物。2016.12.6 08:30 O 2016.12.6 08:30 O 患者焦虑症状缓解，情绪有所好转。患者焦虑症状缓解，情绪有所好转。护理措施护理措施Company Logo2016.11.24 19:432016.11.24 19:43P4 P4 感染感染(白细胞

25、白细胞16.1 x 1016.1 x 109 9/L /L)I1 I1 遵医嘱使用抗生素控制感染；遵医嘱使用抗生素控制感染；医务人员严格执行手卫医务人员严格执行手卫生，防止交叉感染。生，防止交叉感染。I2I2 Q4hQ4h监测体温监测体温,定期复查血常规，观察白细胞值，进行定期复查血常规，观察白细胞值，进行痰培养；痰培养；I3I3 口腔护理，保持口腔清洁；口腔护理，保持口腔清洁；加强营养，遵医嘱静脉加强营养，遵医嘱静脉补充营养，增强机体的免疫力。补充营养，增强机体的免疫力。2016.11.28 10:20 O 2016.11.28 10:20 O 白细胞白细胞7.1 x 107.1 x 109

26、 9/L /L 恢复正常恢复正常护理措施护理措施Company Logo2016.11.25 05:042016.11.25 05:04 P5 P5 特殊药物的使用（垂体后叶素）特殊药物的使用（垂体后叶素）I1I1：严格遵医嘱用药，不可随意调节泵速。：严格遵医嘱用药，不可随意调节泵速。I2 I2：观察药物的疗效及不良反应，严密监测血压：观察药物的疗效及不良反应，严密监测血压的变化。的变化。I3 I3：责任护士安全使用注射泵。：责任护士安全使用注射泵。2016.11.30 11:00 O 2016.11.30 11:00 O 遵医嘱停用垂体后叶素静脉遵医嘱停用垂体后叶素静脉泵入泵入。护理措施护理

27、措施Company Logo2016.11.25 10:002016.11.25 10:00 P6 P6 有跌倒的危险有跌倒的危险 与患者年龄较大，大咯血有关与患者年龄较大，大咯血有关 I1 I1 告知病人可能引起跌倒的因素，发生大咯血，告知病人可能引起跌倒的因素，发生大咯血，应绝对卧床休息。应绝对卧床休息。I2 I2 班班交接，平时注意拉好床栏，加强巡视。班班交接，平时注意拉好床栏，加强巡视。I3 I3 予警示标示予警示标示,反复向患者及家属做好安全宣教。反复向患者及家属做好安全宣教。2016.12.9 09:00 O 2016.12.9 09:00 O 患者住院期间未发生坠床、跌患者住院期

28、间未发生坠床、跌倒倒。护理措施护理措施Company Logo2016.11.24 10:002016.11.24 10:00 P7 P7 气体交换受损气体交换受损 与支气管扩张导致呼吸面积减少有关与支气管扩张导致呼吸面积减少有关 I1 I1 协助患者取舒适卧位，室内保持适宜的温湿度。协助患者取舒适卧位，室内保持适宜的温湿度。I2 I2 观察胸闷、呼吸困难的程度，监测生命体征及血气分观察胸闷、呼吸困难的程度，监测生命体征及血气分析情况。析情况。I3 I3 遵医嘱予以吸氧遵医嘱予以吸氧3-4L/min3-4L/min，予心理护理。，予心理护理。v2016.12.5 11:00 O 2016.12

29、.5 11:00 O 患者病情较前好转患者病情较前好转,呼吸平稳呼吸平稳。护理措施护理措施Company Logo2016.11.24 10:002016.11.24 10:00 P8 P8 低效型呼吸型态低效型呼吸型态 与支气管扩张引起肺部通气功能障碍与支气管扩张引起肺部通气功能障碍有关有关 I1 I1 协助患者取舒适体位，予以氧气吸入。协助患者取舒适体位，予以氧气吸入。I2 I2 密切观察患者面色、口唇、甲床有无异常以及血氧饱密切观察患者面色、口唇、甲床有无异常以及血氧饱和度。和度。I3 I3 心理护理，减轻焦虑情绪，减少耗氧。心理护理，减轻焦虑情绪，减少耗氧。v2016.11.30 11

30、:00 O 2016.11.30 11:00 O 患者血氧饱和度波动在患者血氧饱和度波动在95%98%95%98%。护理措施护理措施Company Logo2016.11.26 10:002016.11.26 10:00 P9 P9 知识缺乏知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关与缺乏疾病相关知识有关 I1I1 向患者及其家属介绍疾病相关知识向患者及其家属介绍疾病相关知识。I2 I2 予予患者饮食、活动与休息等生活指导患者饮食、活动与休息等生活指导。I3 I3 告知患者及家属，发生大咯血时应急措施告知患者及家属，发生大咯血时应急措施。2016.12.6 10:00 O 2016.12.6 10:00

31、 O 患者了解该疾病相关知识，积患者了解该疾病相关知识，积极配合治疗。极配合治疗。护理措施护理措施Company Logo2016.11.25 22:002016.11.25 22:00 P10 P10 睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱 与焦虑、反复咯血影响睡眠有关与焦虑、反复咯血影响睡眠有关 I1 I1 保持室内适宜的温湿度，晚夜间保持室内适宜的温湿度，晚夜间保持病室保持病室安静，护理安静，护理操作集中进行，做到四轻。操作集中进行，做到四轻。I2 I2 遵医嘱予祛痰止血等药物，缓解患者症状。遵医嘱予祛痰止血等药物，缓解患者症状。I3 I3 予心理疏导，嘱其放松身心休息，勿过度焦虑。予心理疏导，嘱其放

32、松身心休息，勿过度焦虑。2016.12.7 20:00 O 2016.12.7 20:00 O 患者主诉晚夜间睡眠尚可，约患者主诉晚夜间睡眠尚可，约6h6h。护理措施护理措施Company Logo2016.11.25 05:40 2016.11.25 05:40 P11 P11 营养失调营养失调:低于机体需要量低于机体需要量 与慢性感染导致机体消耗与慢性感染导致机体消耗增加有关（总蛋白增加有关（总蛋白62.4 g/L 62.4 g/L 白蛋白白蛋白 36.6 g/L 36.6 g/L）I1 I1 嘱其进食高热量、高蛋白质、富含维生素嘱其进食高热量、高蛋白质、富含维生素低盐低脂温低盐低脂温凉凉

33、饮食，少量多餐。饮食，少量多餐。I2 I2 监测血生化中白蛋白值监测血生化中白蛋白值，定期测量体重。，定期测量体重。I3 I3 指导病人在咳嗽后及进食前后用清水或漱口水漱口，指导病人在咳嗽后及进食前后用清水或漱口水漱口，保持口腔清洁，促进食欲。保持口腔清洁，促进食欲。2016.12.6 14:00 O 2016.12.6 14:00 O 患者食欲有所改善，体重未下降。患者食欲有所改善，体重未下降。护理措施护理措施Company Logo2016.11.25 8:002016.11.25 8:00 P12 P12 舒适度改变舒适度改变 与与患者大咯血需绝对卧床患者大咯血需绝对卧床有关有关 I1

34、I1 保持室内适宜的温湿度和床单位的整洁，促进保持室内适宜的温湿度和床单位的整洁，促进舒适。舒适。I2 I2 协助患者翻身，预防压疮的发生。协助患者翻身，预防压疮的发生。I3 I3 遵医嘱用药，密切观察病情。遵医嘱用药，密切观察病情。2016.12.6 16:00 O 2016.12.6 16:00 O 患者能自主床上翻身，取舒适患者能自主床上翻身，取舒适卧位。卧位。护理措施护理措施Company Logo2016.11.25 14:002016.11.25 14:00 P13 P13 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床与长期卧床,咯血不敢床上活咯血不敢床上活动有关动有关

35、 I I1 1 保持床单位整洁保持床单位整洁,协助患者床上翻身，预防压疮。协助患者床上翻身，预防压疮。I I2 2 予心理护理，告知患者稳定期时可床上轻微活动。予心理护理，告知患者稳定期时可床上轻微活动。I I3 3 嘱患者加强营养，适当饮水，清淡温凉饮食。嘱患者加强营养，适当饮水，清淡温凉饮食。2016.12.9 08:00 O 2016.12.9 08:00 O 患者住院期间未发生皮肤破损。患者住院期间未发生皮肤破损。护理措施护理措施Company Logo2016.11.24 10:002016.11.24 10:00 P14 P14 活动无耐力活动无耐力 与疲劳、大咯血有关与疲劳、大咯

36、血有关 I1 I1 急性期嘱病人绝对卧床休息急性期嘱病人绝对卧床休息 ，稳定期可轻微床上活，稳定期可轻微床上活动。动。I2 I2 严格执行医嘱，遵医嘱使用止血药严格执行医嘱，遵医嘱使用止血药 。I3 I3 嘱患者加强营养嘱患者加强营养,护理人员要加强巡视，做好安全措护理人员要加强巡视，做好安全措施。施。2016.12.8 15:00 O 2016.12.8 15:00 O 患者病情好转，可自主床边活动。患者病情好转，可自主床边活动。护理措施护理措施Company Logo2016.11.25 08:002016.11.25 08:00 P15 P15 自理能力下降自理能力下降 与患者大咯血，体

37、质虚弱有关与患者大咯血，体质虚弱有关 I1I1：做好基础护理，予口腔护理，保持皮肤清洁干燥。：做好基础护理，予口腔护理，保持皮肤清洁干燥。I2 I2：加强心理护理，告知患者这是疾病的影响：加强心理护理，告知患者这是疾病的影响,病情好转病情好转可慢慢恢复。可慢慢恢复。I3 I3：拉好床栏：拉好床栏,做好安全防范措施。做好安全防范措施。2016.12.8 16:00 O 2016.12.8 16:00 O 患者生活能够自理。患者生活能够自理。护理措施护理措施Company Logo健康宣教健康宣教4321Company Logo心理护理心理护理健康宣教住院期间住院期间出院指导出院指导Company

38、 Logo出院指导出院指导饮食与健康休息与活动预防感染家庭支持指导有效排痰用药指导Company Logo 护理教学查房Company Logo 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展Company Logo一、护理教学查房的概念一、护理教学查房的概念 是以是以临床临床护理教学为为目的、以、以病例为引导为引导（case based study CBS)、以、以问题为基础(problem based learning PBL)、以以护理程序为框架为框架,PBL与病程相结合与病程相结合的护理查房。旨在培养学的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高

39、其综合能力。生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。Company Logo解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目目的的意意义义Company Logo教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 Company L

40、ogo三、护理教学查房的类型三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组、由护士长或护理部组织的教学查房织的教学查房：方式：方式：以疾病或问以疾病或问 题为重点题为重点病例选择：病例选择：疑难、危重、疑难、危重、大手术病人、新技术开大手术病人、新技术开展项目等展项目等2、由带教老师组织的教、由带教老师组织的教学查房：学查房：方式：方式：以教学大纲、以教学大纲、计划、课程计划、课程 要求为重点要求为重点病例选择：病例选择：以典型病例以典型病例为主为主Company Logo根据教学查房的内容分类：根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护以病人为中心的护理程序查房理程序查

41、房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解以检查护生解决实际问题的能力。决实际问题的能力。以护理质量为中心以护理质量为中心的评价性查房的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，名危重、新入院或大手术病人，以检以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）（护理部查房形式）以护理技术为中心以护理技术为中心的操作性查房的操作性查房有一定难度的护理技术作为

42、教学查房内容，如：三腔二囊有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心以护理管理为中心的管理性查房：的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。管理责任。（护理部查房形式（护理部查房形式)1234Company Lo

43、go按教学查房的指导思想分类：按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用Company Logo以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护

44、理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房Company Logo1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架护理程序为框架 病人病人Company Logo以问题为基础（以问题为基础（PBLPBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向Company Logo整体护理查房整体护理查房护理程序护理程序PBLCompany Logo护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术Company Logo四、护理教学查房制度四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查

45、者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4Company Logo五、护理教学查房的程序五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结 查房查房Company Logo1、查房前的准备、查房前的准备老师的准备(1)(

46、2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备Company Logo四、教学查房的实施四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（以带教老师教学查房为例）v（一）、查房准备与要求：（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：、查房前准备：提前提前2-3天确定病人、明确查房目天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料阅相关资料2、物品准备：、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等消毒洗手液、

47、手电筒、专科物品等3、查房人员：、查房人员：要求参加的人员要求参加的人员Company Logo教学查房程序教学查房程序查房准备与要求查房准备与要求4、查房人员的站位：、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 Company Logo教学查房的程序教学查房的程序（查房准备与要求）（查房准备与要求）5、查房时限：、查房时限：一般

48、为一般为1小时小时左右左右6、查房内容：、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框要求以病人为中心，以护理程序为框架，以架，以解决护理问题解决护理问题为目的，突出对重点内容的为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标教学目标7、注重注重启发式教学启发式教学方法，激发护生学习积极性方法，激发护生学习积极性Company Logo2 2、床旁查房床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报Company Logo123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗

49、护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。Company Logo教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）v2、床边查房：、床边查房：v入病房：入病房：（1）、）、主查护生和指导老师在前主查护生和指导老师在前，及其他人员随，及其他人员随后，按要求站位后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房家属配合，注意病房其他病人其他病人的反应的反应Company Logo教学查房的程序教学查房的程序（

50、查房实施程序）（查房实施程序）v护理评估：护理评估：1、护理体检：、护理体检：生命体征、皮肤、生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点结合目标，有重点）2、带教老师指导：、带教老师指导：指导老师应结指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，合本次查房目标及病人实际情况，进行进行现场指导、操作示教现场指导、操作示教等等Company Logo教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通、与病