真菌感染性皮肤病课件.ppt

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1、真菌感染性皮肤病真菌感染性皮肤病南充市中心医院皮肤科南充市中心医院皮肤科 秦玲秦玲 2023/1/81真菌？真菌？2023/1/82真菌？真菌？2023/1/83真菌？真菌？2023/1/84真菌？真菌？2023/1/85真菌？真菌？2023/1/86真菌？真菌？2023/1/87真菌是什么真菌是什么v真菌（真菌（Fungus）一词的拉丁文）一词的拉丁文 Fungus 原意是原意是蘑菇蘑菇，蘑菇是真菌的，蘑菇是真菌的“花朵花朵”2023/1/88分类分类v皮肤癣菌皮肤癣菌 毛癣菌属毛癣菌属 小孢子菌属小孢子菌属 表皮癣菌属表皮癣菌属v酵母菌和酵母样菌酵母菌和酵母样菌 念珠菌念珠菌 隐球菌隐球菌

2、v霉样真菌霉样真菌 毛霉菌、曲霉菌、青霉菌毛霉菌、曲霉菌、青霉菌 2023/1/89依部位深浅分类依部位深浅分类v浅部真菌病浅部真菌病 寄生或腐生于角蛋白组织的表皮角质寄生或腐生于角蛋白组织的表皮角质层、毛发和甲板，引起这些部位感染，层、毛发和甲板，引起这些部位感染，又称又称“癣癣”v深部真菌病深部真菌病 侵入表皮以外的真皮、粘膜和内脏组侵入表皮以外的真皮、粘膜和内脏组织或器官织或器官2023/1/810实验室检查实验室检查v意义：意义：-诊断、证实诊断、鉴别诊断诊断、证实诊断、鉴别诊断 -明确菌种，指导用药明确菌种，指导用药 -长疗程治疗监测疗效，指示停药时间长疗程治疗监测疗效，指示停药时间

3、 -判断预后和复发与再感染的区别判断预后和复发与再感染的区别v常规检查：显微镜直接镜检、真菌培养、组织病常规检查：显微镜直接镜检、真菌培养、组织病理学理学v特殊检查：血清学检查、分子生物学技术特殊检查：血清学检查、分子生物学技术2023/1/811真菌镜检与培养真菌镜检与培养v真菌镜检：确诊真菌感染的依据。真菌镜检：确诊真菌感染的依据。材料：材料：10%-20%KOH或生理盐水或生理盐水 标本：病发、皮屑、甲屑、阴道分泌物、痰液、标本：病发、皮屑、甲屑、阴道分泌物、痰液、组织。组织。显微镜下所见：孢子、菌丝、硬壳孢子。显微镜下所见：孢子、菌丝、硬壳孢子。v真菌培养：可确定菌种，但条件致病菌需多

4、次培真菌培养：可确定菌种，但条件致病菌需多次培养并结合镜检而确定。养并结合镜检而确定。材料及条件：碳源、氮源及其他营养成分。材料及条件：碳源、氮源及其他营养成分。2023/1/812培养基培养基v培养基：沙氏培养基，主要成分为葡萄糖、培养基：沙氏培养基，主要成分为葡萄糖、蛋白胨和琼脂。蛋白胨和琼脂。v温度：温度：22-25：主要用于皮肤癣菌的培养：主要用于皮肤癣菌的培养 35-37：主要用于深部真菌及双向型真菌：主要用于深部真菌及双向型真菌的培养的培养v双向型真菌：菌丝相和酵母相双向型真菌：菌丝相和酵母相2023/1/813皮肤癣菌病皮肤癣菌病v人群中发病率最高的感染性皮肤病人群中发病率最高的

5、感染性皮肤病v皮肤科临床最常见到的疾病皮肤科临床最常见到的疾病v高患病率高复发率的皮肤病高患病率高复发率的皮肤病v人们对这种疾病日益重视人们对这种疾病日益重视2023/1/814皮肤癣菌病皮肤癣菌病-流行病学流行病学v皮肤癣菌病分布于世界各地皮肤癣菌病分布于世界各地v足癣患病率在皮肤癣菌病中最高，且为其足癣患病率在皮肤癣菌病中最高，且为其他部位癣病的重要传染源他部位癣病的重要传染源 v手足癣多发于成人，但儿童也有发病报道手足癣多发于成人，但儿童也有发病报道v在一些特殊人群中手足癣患病率较高在一些特殊人群中手足癣患病率较高v体股癣在温暖、潮湿地区发病率尤其高，体股癣在温暖、潮湿地区发病率尤其高，

6、股部高于体癣股部高于体癣2023/1/815皮肤癣菌病皮肤癣菌病-流行病学流行病学v甲真菌病在自然人群中的发病率约为甲真菌病在自然人群中的发病率约为20-50/千人，约占皮肤癣菌病的千人，约占皮肤癣菌病的30%，约，约50%手足癣患者可伴发甲真菌病手足癣患者可伴发甲真菌病v头癣在世界范围内分布，曾在我国广泛流头癣在世界范围内分布，曾在我国广泛流行行v同一种皮肤癣菌病可以由不同菌种引起同一种皮肤癣菌病可以由不同菌种引起v同一种菌种可以引起不同部位感染同一种菌种可以引起不同部位感染2023/1/816皮肤癣菌病皮肤癣菌病-流行病学流行病学v在不同地区存在地理上的分布差异，在不同地区存在地理上的分布

7、差异，红色毛癣菌为绝对优势菌种红色毛癣菌为绝对优势菌种v传播方式主要是接触传染传播方式主要是接触传染v预防要在消灭传染源、切断传播途径、预防要在消灭传染源、切断传播途径、保护易感人群三方面入手保护易感人群三方面入手2023/1/817致病过程致病过程v皮肤癣菌和角质层接触后皮肤癣菌和角质层接触后与表皮上与表皮上聚居的正常菌群相竞争，粘附、定植聚居的正常菌群相竞争，粘附、定植穿透角质层细胞，侵入、播散穿透角质层细胞，侵入、播散或或被清除，或处于静止状态，或局限化被清除，或处于静止状态，或局限化形成脓肿或肉芽肿形成脓肿或肉芽肿2023/1/818有利于皮肤癣菌生长的因素有利于皮肤癣菌生长的因素v角

8、质层细胞已死亡，且远离机体防御机制角质层细胞已死亡，且远离机体防御机制v角质层因汗液分泌，水分经表皮流失，处于高度角质层因汗液分泌，水分经表皮流失，处于高度水合状态水合状态v角质层中含蛋白质、氨基酸、脂类、碳水化合物、角质层中含蛋白质、氨基酸、脂类、碳水化合物、微量元素，为皮肤癣菌提供营养微量元素，为皮肤癣菌提供营养v皮肤一些特殊解剖结构易于真菌聚集，如头部鳞皮肤一些特殊解剖结构易于真菌聚集，如头部鳞屑可粘住空气中孢子、甲板远端与皮肤的间隙、屑可粘住空气中孢子、甲板远端与皮肤的间隙、4-5足趾间较紧密等足趾间较紧密等v皮肤的温度和湿度皮肤的温度和湿度2023/1/819头癣头癣v定义：是一种头

9、皮毛囊的皮肤癣菌病，定义：是一种头皮毛囊的皮肤癣菌病，通常可导致炎症性或非炎症性脱发，通常可导致炎症性或非炎症性脱发，主要发生在青春期前儿童主要发生在青春期前儿童v头癣由毛癣菌属和小孢子菌属内的皮头癣由毛癣菌属和小孢子菌属内的皮肤癣菌引起肤癣菌引起2023/1/820头癣头癣-流行病学流行病学v我国主要病原菌：犬小孢子菌、紫色毛癣菌、断发毛癣我国主要病原菌：犬小孢子菌、紫色毛癣菌、断发毛癣菌等菌等v头癣的病原菌在不同州不同国家的分布并不一致，即使头癣的病原菌在不同州不同国家的分布并不一致，即使在同一地区其病原菌的分离频率也会有变化在同一地区其病原菌的分离频率也会有变化v现在绝大多数为散发，宠物

10、热现在绝大多数为散发，宠物热城镇儿童的头癣发病率城镇儿童的头癣发病率在上升在上升v近期新疆南部有地区性流行的趋势近期新疆南部有地区性流行的趋势v脓癣的发病率在相对增高，病原菌不仅限于亲动物或亲脓癣的发病率在相对增高，病原菌不仅限于亲动物或亲土性皮肤癣菌，亲人性的红色毛癣菌感染也非罕见土性皮肤癣菌，亲人性的红色毛癣菌感染也非罕见2023/1/821头癣头癣-流行病学流行病学v引起这种菌种地域差异和时代变迁的原因引起这种菌种地域差异和时代变迁的原因据认为是：据认为是：-抗真菌药物的应用，使得敏感菌所致的头抗真菌药物的应用，使得敏感菌所致的头癣被很好控制癣被很好控制 -是公共卫生条件的改善和高危人群

11、的大范是公共卫生条件的改善和高危人群的大范围高密度筛查，致头癣的传播途径被阻断围高密度筛查，致头癣的传播途径被阻断 -移民模式的改变、战争期间士兵的换防和移民模式的改变、战争期间士兵的换防和迁动以及世界范围的旅游，使一些国家和迁动以及世界范围的旅游，使一些国家和地区不断有新的头癣致病菌被分离地区不断有新的头癣致病菌被分离2023/1/822头癣头癣-流行病学流行病学v严格讲，皮肤癣菌是头癣的唯一病原菌严格讲，皮肤癣菌是头癣的唯一病原菌v亲人性的头癣病原菌如断发毛癣菌和紫色毛癣菌亲人性的头癣病原菌如断发毛癣菌和紫色毛癣菌为人际间传染，而亲动物性癣菌如犬小孢子菌则为人际间传染，而亲动物性癣菌如犬小

12、孢子菌则经接触受感染的动物传播经接触受感染的动物传播v尚不清楚何以皮肤癣菌能在毛发内生长而非皮肤尚不清楚何以皮肤癣菌能在毛发内生长而非皮肤癣菌为什么不能侵犯毛发癣菌为什么不能侵犯毛发v头癣在显微镜下有三种主要类型，即发外型、发头癣在显微镜下有三种主要类型，即发外型、发内型和黄癣，反应了真菌侵入毛干的模式内型和黄癣，反应了真菌侵入毛干的模式v无论那一种侵入模式，其临床基本表现为脱发和无论那一种侵入模式，其临床基本表现为脱发和鳞屑并常伴炎症反应鳞屑并常伴炎症反应2023/1/823头癣头癣-临床表现临床表现v多样性，包括无症状携带状态、非炎症性多样性，包括无症状携带状态、非炎症性斑秃、带斑秃、带“

13、黑点黑点”的脱发区、伴显著炎性的脱发区、伴显著炎性反应的脓癣、类似于细菌性疖病的脱发以反应的脓癣、类似于细菌性疖病的脱发以及脂溢性皮炎样表现等及脂溢性皮炎样表现等v颈部淋巴结反应常见于有症状的患者颈部淋巴结反应常见于有症状的患者v“黑点黑点”一直被过分强调，实际上许多患一直被过分强调，实际上许多患者此表现并不明显或很难见到者此表现并不明显或很难见到v头癣的临床表现现分为白癣、黑癣、黄癣头癣的临床表现现分为白癣、黑癣、黄癣和脓癣和脓癣2023/1/824头癣头癣-黄癣黄癣v主要发生在儿童，现已十分少见，其典型主要发生在儿童，现已十分少见，其典型损害为黄癣痂和黄癣发损害为黄癣痂和黄癣发v由于黄癣菌

14、的溶组织作用可破坏毛囊，预由于黄癣菌的溶组织作用可破坏毛囊，预后常遗留萎缩性疤痕，导致永久性脱发后常遗留萎缩性疤痕，导致永久性脱发v镜检发内菌丝较多，毛发全长均可见到菌镜检发内菌丝较多，毛发全长均可见到菌丝，同时出现气泡丝，同时出现气泡v后期随发内菌丝的增多，病发折断增多，后期随发内菌丝的增多，病发折断增多，镜检可见更多的发内菌丝和气泡镜检可见更多的发内菌丝和气泡2023/1/825头癣头癣-黄癣黄癣2023/1/8262023/1/827头癣头癣-黄癣黄癣2023/1/828头癣头癣-黑癣黑癣v可见于成人或儿童可见于成人或儿童v初期皮损以丘疹为主，渐向周围蔓延，形成钱币大小的初期皮损以丘疹为

15、主，渐向周围蔓延，形成钱币大小的环状损害，中央有愈合倾向或见少许鳞屑，鳞屑镜检阳环状损害，中央有愈合倾向或见少许鳞屑，鳞屑镜检阳性但头发尚正常，治疗最佳时机性但头发尚正常，治疗最佳时机v病程进展，毛发渐失去光泽，弯曲以致折断，在毛囊口病程进展，毛发渐失去光泽，弯曲以致折断，在毛囊口形成以断发为标志的形成以断发为标志的“黑点黑点”v镜检可见充满全长病发的发内型关节孢子镜检可见充满全长病发的发内型关节孢子v也有病发高位折断，即在出头皮也有病发高位折断，即在出头皮2-4mm或更长处折断，或更长处折断，病发弯曲，片状分布类似白癣，但无菌鞘病发弯曲，片状分布类似白癣，但无菌鞘v未获时治疗可蔓延至发际或面

16、部，形成体癣未获时治疗可蔓延至发际或面部，形成体癣v愈合留有秃发和点状萎缩性瘢痕愈合留有秃发和点状萎缩性瘢痕2023/1/829紫色毛癣菌紫色毛癣菌2023/1/8302023/1/8312023/1/832断发毛癣菌断发毛癣菌2023/1/8332023/1/834头癣头癣-白癣白癣v主要由犬小孢子菌、铁锈色小孢子菌引起主要由犬小孢子菌、铁锈色小孢子菌引起v早期表现为病菌入侵部位的红色小丘疹，很快向四周扩早期表现为病菌入侵部位的红色小丘疹，很快向四周扩大成圆形椭圆形斑，上覆灰白色鳞屑。大成圆形椭圆形斑，上覆灰白色鳞屑。v斑内头发大部或全部距头皮斑内头发大部或全部距头皮2-4mm处折断，外围绕

17、以灰处折断，外围绕以灰白色菌鞘白色菌鞘v镜检见成堆密集发外小孢子镜检见成堆密集发外小孢子v有时可见原发斑疹的周边有小的子斑，系菌鞘脱落播散有时可见原发斑疹的周边有小的子斑，系菌鞘脱落播散传染所致，称传染所致，称“母子斑母子斑”v青春期可自愈青春期可自愈v愈合不留瘢痕，不造成永久性秃发愈合不留瘢痕，不造成永久性秃发2023/1/8352023/1/836头癣头癣-脓癣脓癣v主要由一些亲土性或亲动物性皮肤癣菌引起主要由一些亲土性或亲动物性皮肤癣菌引起v机制为患者对真菌抗原产生迟发性变态反应机制为患者对真菌抗原产生迟发性变态反应v临床表现为明显炎症反应，近年有增多趋势临床表现为明显炎症反应，近年有增

18、多趋势 -初发为密集的炎性毛囊丘疹和小脓疱初发为密集的炎性毛囊丘疹和小脓疱 -迅速进展为核桃大或更大的隆起性肿块、脓肿迅速进展为核桃大或更大的隆起性肿块、脓肿 -常单发，界限清楚，质地柔软，触之有波动感，甚至可常单发，界限清楚，质地柔软，触之有波动感，甚至可见挤压排脓现象见挤压排脓现象 -局部毛发松动易拔出，可有耳后和枕后淋巴结肿大和触局部毛发松动易拔出，可有耳后和枕后淋巴结肿大和触痛痛 -愈合可形成疤痕愈合可形成疤痕2023/1/8372023/1/8382023/1/839头癣头癣-诊断诊断v真菌学检查：真菌学检查：-镜检镜检 黄癣应取黄癣痂或病发做检查黄癣应取黄癣痂或病发做检查 -痂内可

19、见充满视野的大小不等的孢痂内可见充满视野的大小不等的孢 子和鹿角菌丝子和鹿角菌丝 -发内型，其内菌丝和气泡的数量与病期进展发内型，其内菌丝和气泡的数量与病期进展 相关相关 白癣则采集带菌鞘的断发，可见发外密集的小孢子嵌于发周，发内白癣则采集带菌鞘的断发，可见发外密集的小孢子嵌于发周，发内也可见菌丝，故白癣实为发内外型也可见菌丝，故白癣实为发内外型 2023/1/840头癣头癣-诊断诊断v培养：采取病发、皮屑或脓液常规接培养：采取病发、皮屑或脓液常规接种、培养种、培养 -黄癣唯一致病菌为许兰黄癣菌黄癣唯一致病菌为许兰黄癣菌 -黑癣主要由紫色毛癣菌、断发毛癣菌黑癣主要由紫色毛癣菌、断发毛癣菌以及须

20、癣毛癣菌引起以及须癣毛癣菌引起 -白癣则由犬小孢子菌和石膏样小孢子白癣则由犬小孢子菌和石膏样小孢子菌所致，偶见铁锈色小孢子菌菌所致，偶见铁锈色小孢子菌2023/1/841头癣头癣-诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断vWood灯检查灯检查 黄癣病发呈暗绿色荧光，白癣为亮绿色荧光，黑黄癣病发呈暗绿色荧光，白癣为亮绿色荧光，黑癣无荧光，可做快速鉴别癣无荧光，可做快速鉴别v鉴别诊断鉴别诊断 -断发有无是重要指证，而真菌学检查室关键依断发有无是重要指证，而真菌学检查室关键依据据 -应与头皮脂溢性皮炎、头皮屑、异位性皮炎、应与头皮脂溢性皮炎、头皮屑、异位性皮炎、湿疹、石棉状糠疹、银屑病、斑秃和拔毛癖等病湿疹、石

21、棉状糠疹、银屑病、斑秃和拔毛癖等病相鉴别相鉴别2023/1/842头癣头癣-治疗治疗v一线治疗仍为灰黄霉素一线治疗仍为灰黄霉素 -普通微粒化灰黄霉素按普通微粒化灰黄霉素按15-25mg/kg/d -疗程应持续至患者临床和真菌学均正常为止，故强调个疗程应持续至患者临床和真菌学均正常为止，故强调个体化治疗体化治疗 -大多数患者疗效满意且安全，儿童也能很好耐受大多数患者疗效满意且安全，儿童也能很好耐受 -国内学者建议的疗程为国内学者建议的疗程为2-3周，而国外的同行则认为至少周，而国外的同行则认为至少需需6-8周周v除了口服灰黄霉素外，还应建议外用酮康唑香波或硫化除了口服灰黄霉素外，还应建议外用酮康

22、唑香波或硫化硒洗剂，至少每周硒洗剂，至少每周2次次2023/1/843头癣头癣-治疗治疗v若考虑治疗疗程与病原菌的关系，从文献若考虑治疗疗程与病原菌的关系，从文献得知：得知：-黑癣可适当缩短疗程，如黑癣可适当缩短疗程，如2-3周周 -白癣需疗程略长，如白癣需疗程略长，如4-6周周 -脓癣由于炎症反应剧烈，可酌情服用小量脓癣由于炎症反应剧烈，可酌情服用小量皮质类固醇激素皮质类固醇激素 -合并细菌感染者选用抗生素，而抗真菌治合并细菌感染者选用抗生素，而抗真菌治疗并无延长疗程必要疗并无延长疗程必要2023/1/844头癣头癣-治疗治疗v不能使用灰黄霉素者，可考虑服用新不能使用灰黄霉素者，可考虑服用新

23、的抗真菌药物如特比萘芬、伊曲康唑的抗真菌药物如特比萘芬、伊曲康唑v上述药物均较灰黄霉素更为安全，疗上述药物均较灰黄霉素更为安全，疗效相当甚至胜出，但仍需详细询问病效相当甚至胜出，但仍需详细询问病史，并征得患儿家长知情同意后方可史，并征得患儿家长知情同意后方可给药给药2023/1/845头癣头癣-预防预防v积极寻找传染源和传播媒介，阻断传播途径积极寻找传染源和传播媒介，阻断传播途径v对患儿家长要说服使用抗真菌香波洗头，患病的对患儿家长要说服使用抗真菌香波洗头，患病的宠物要同时治疗宠物要同时治疗v患儿用过的枕头、梳子、头巾等要消毒，对电话、患儿用过的枕头、梳子、头巾等要消毒，对电话、电脑键盘等可疑

24、被污染的物品也要用酒精棉球出电脑键盘等可疑被污染的物品也要用酒精棉球出理理v患儿一旦确诊，应动员其在治疗开始患儿一旦确诊，应动员其在治疗开始7天离校或天离校或幼儿园，以免传染幼儿园，以免传染v若遇小流行更应高度重视，积极查找传染源若遇小流行更应高度重视，积极查找传染源2023/1/846体癣、股癣体癣、股癣v定义：体癣和股癣是指光滑皮肤表皮定义：体癣和股癣是指光滑皮肤表皮的皮肤癣菌感染，股癣专指发生于腹的皮肤癣菌感染，股癣专指发生于腹股沟、会阴、肛周和臀部的体癣股沟、会阴、肛周和臀部的体癣v因二者本质上为皮肤癣菌在不同部位因二者本质上为皮肤癣菌在不同部位的同一表现，且临床诊治视为同等，的同一表

25、现，且临床诊治视为同等，故已习惯统称为体股癣故已习惯统称为体股癣2023/1/847体癣、股癣体癣、股癣-流行病学流行病学v在世界各地均为常见多发病，其发病率的高低受地域气在世界各地均为常见多发病，其发病率的高低受地域气候条件、患者职业或生活习惯、卫生状况、机体抵抗力、候条件、患者职业或生活习惯、卫生状况、机体抵抗力、个体易感性、是否伴有甲癣手足癣等诸多因素影响个体易感性、是否伴有甲癣手足癣等诸多因素影响v在我国，南方多于北方在我国，南方多于北方v就性别而言，男性多于女性就性别而言，男性多于女性v年龄来看，儿童更易感染体癣，因有更多机会接触宠物年龄来看，儿童更易感染体癣，因有更多机会接触宠物v

26、从职业的角度，更多见于司机从职业的角度，更多见于司机v肥胖、易出汗、糖尿病等也是体股癣，特别是皱褶部位肥胖、易出汗、糖尿病等也是体股癣，特别是皱褶部位的癣病易发因素的癣病易发因素v患者自身的其他癣病，如甲癣、足癣等也是体股癣的原患者自身的其他癣病，如甲癣、足癣等也是体股癣的原发灶发灶2023/1/848体癣、股癣体癣、股癣-发病机制发病机制v皮肤癣菌能在所有正常个体中引起确切的炎症反应和细皮肤癣菌能在所有正常个体中引起确切的炎症反应和细胞介导的免疫反应胞介导的免疫反应v宿主反应随不同的皮肤癣菌而有差异宿主反应随不同的皮肤癣菌而有差异 -亲动物性和亲土性菌株可引起较强的炎症和免疫反应，亲动物性和

27、亲土性菌株可引起较强的炎症和免疫反应，临床表现为边缘隆起、红斑、脱屑及瘙痒明显，甚至出临床表现为边缘隆起、红斑、脱屑及瘙痒明显，甚至出现水疱现水疱 -亲人性菌株所致的皮损无显著炎症反应，瘙痒也不明显亲人性菌株所致的皮损无显著炎症反应，瘙痒也不明显v可能缘于不同菌株间真菌抗原和角蛋白酶的差异可能缘于不同菌株间真菌抗原和角蛋白酶的差异 v表皮炎症对排除入侵的病原菌十分重要，其实质是迟发表皮炎症对排除入侵的病原菌十分重要，其实质是迟发型过敏反应，而且对菌体抗原成分即癣菌素的接触过敏型过敏反应，而且对菌体抗原成分即癣菌素的接触过敏2023/1/849体癣、股癣体癣、股癣-临床表现临床表现v依病原菌、病

28、程、感染部位和是否误用激素等不同情况而有多种类依病原菌、病程、感染部位和是否误用激素等不同情况而有多种类型型 初起为红丘疹或小水疱，继之出现鳞屑，后向周围扩散为边缘隆起、初起为红丘疹或小水疱，继之出现鳞屑，后向周围扩散为边缘隆起、界限清楚的环形损害，边缘不断外展同时皮损中央趋于消退，形如界限清楚的环形损害，边缘不断外展同时皮损中央趋于消退，形如古钱币，故有人称之铜钱癣古钱币，故有人称之铜钱癣v股癣的下缘往往显著，上缘并不清晰，阴囊很少受累股癣的下缘往往显著，上缘并不清晰，阴囊很少受累v环形损害有时单发，有时可见多环形，可重叠，可散在环形损害有时单发，有时可见多环形，可重叠，可散在v伴有不同程度

29、瘙痒伴有不同程度瘙痒v此外还有丘疹型、湿疹样型、疱疹样型、斑片型、结节型、肉芽肿此外还有丘疹型、湿疹样型、疱疹样型、斑片型、结节型、肉芽肿型等多种表现型等多种表现v尤其是在使用外用激素或不规范治疗，可使皮损很不典型，称尤其是在使用外用激素或不规范治疗，可使皮损很不典型，称“难难辨认癣辨认癣”，不做真菌学检查易误诊，不做真菌学检查易误诊2023/1/8502023/1/8512023/1/8522023/1/8532023/1/8542023/1/8552023/1/8562023/1/857体癣、股癣体癣、股癣-诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断v临床表现结合真菌学检查结果临床表现结合真菌学检查结果

30、v对典型损害取活动性边缘的皮屑进行对典型损害取活动性边缘的皮屑进行镜检，对不典型者需多点取材镜检，对不典型者需多点取材v有时可能遇到镜检假阴性，如患者就有时可能遇到镜检假阴性，如患者就诊前不规则用过抗真菌药物，取材不诊前不规则用过抗真菌药物，取材不当，观察遗漏等，需结合病史和临床当，观察遗漏等，需结合病史和临床表现去判断表现去判断2023/1/858体癣、股癣体癣、股癣-诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断v和湿疹皮炎类、红斑鳞屑类皮肤病相鉴别和湿疹皮炎类、红斑鳞屑类皮肤病相鉴别v和红癣相鉴别，后者是又一种微小棒状杆和红癣相鉴别，后者是又一种微小棒状杆菌所致，侵犯阴股部时常在靠近阴囊的部菌所致，侵犯阴

31、股部时常在靠近阴囊的部位发生对称性的淡黄色或红褐色的鳞屑斑，位发生对称性的淡黄色或红褐色的鳞屑斑，边界清楚，中间无自愈倾向，无自觉症状，边界清楚，中间无自愈倾向，无自觉症状，一般无传染性一般无传染性v诊断和鉴别诊断主要依据为真菌学检查诊断和鉴别诊断主要依据为真菌学检查2023/1/859体癣、股癣体癣、股癣-治疗治疗v外用药为主外用药为主 -各类抗真菌药物，包括唑类、丙烯胺类、环比酮胺类、阿莫罗芬类各类抗真菌药物，包括唑类、丙烯胺类、环比酮胺类、阿莫罗芬类等均可运用等均可运用 -对似像非像难以确定或炎症反应明显的皮损可选用复方制剂，但不对似像非像难以确定或炎症反应明显的皮损可选用复方制剂，但不

32、可滥用，也不能替代真菌检查，以免导致激素副反应发生或诱导耐可滥用，也不能替代真菌检查，以免导致激素副反应发生或诱导耐药药 -剂型包括水剂、霜剂、凝胶和软膏，应根据临床表现和部位选用剂型包括水剂、霜剂、凝胶和软膏，应根据临床表现和部位选用 -用杀真菌类药物，如特比萘芬，可短程治疗，用杀真菌类药物，如特比萘芬，可短程治疗，1-2周即可周即可 -用抑真菌制剂，如咪康唑等应适当延长疗程用抑真菌制剂，如咪康唑等应适当延长疗程v对泛发性皮损可口服用药，特比萘芬对泛发性皮损可口服用药，特比萘芬250mg/d，7-14天，或伊曲康天，或伊曲康唑唑200mg/d,1-2周周2023/1/860体癣、股癣体癣、股

33、癣-治疗治疗v自身有其他部位癣病的患者应一并治自身有其他部位癣病的患者应一并治疗，无此情况者应注意家庭成员间或疗，无此情况者应注意家庭成员间或公共裕公共裕/泳池的传染的可能性泳池的传染的可能性v股癣要注意局部的透气干燥股癣要注意局部的透气干燥v儿童孤立面癣和体癣询问宠物接触史儿童孤立面癣和体癣询问宠物接触史2023/1/861手癣、足癣手癣、足癣-流行病学流行病学v发生在手足皮肤且除其背面以外部位的皮肤癣菌感染发生在手足皮肤且除其背面以外部位的皮肤癣菌感染v足癣十分常见，人群患病率高达足癣十分常见，人群患病率高达30-70%，在世界范围内，在世界范围内流行流行v气候湿热和足部多汗少脂以及欠透气

34、是足癣的重要易感气候湿热和足部多汗少脂以及欠透气是足癣的重要易感因素因素v在年龄上有越大越易感的趋势在年龄上有越大越易感的趋势v对性别而言则似乎男性多于女性对性别而言则似乎男性多于女性v整体免疫低下，如糖尿病，整体免疫低下，如糖尿病，HIV感染者是足癣的高危患者感染者是足癣的高危患者v足癣还是其他皮肤癣菌的足癣还是其他皮肤癣菌的“蓄菌池蓄菌池”，病原菌主要为红，病原菌主要为红色毛癣菌，其次为须癣毛癣菌和絮状毛癣菌色毛癣菌，其次为须癣毛癣菌和絮状毛癣菌2023/1/862手足癣手足癣-发病机制发病机制v基本同体股癣，不同的是掌跖特殊的解剖学部位使其对基本同体股癣，不同的是掌跖特殊的解剖学部位使其

35、对皮肤癣菌较其他部位更加易感皮肤癣菌较其他部位更加易感v趋于被认同的是癣病有高度的遗传易感性，尤其是红色趋于被认同的是癣病有高度的遗传易感性，尤其是红色毛癣菌所致的角化增生型手足癣及甲癣，遗传因素和环毛癣菌所致的角化增生型手足癣及甲癣，遗传因素和环境条件同样重要境条件同样重要v近期国内外均有流行病学调查发现在这些患者有较高的近期国内外均有流行病学调查发现在这些患者有较高的家系分布，猜测这些慢性癣病患者缺乏针对皮肤癣菌的家系分布，猜测这些慢性癣病患者缺乏针对皮肤癣菌的特异性细胞介导反应，而其他方面的细胞介导的免疫反特异性细胞介导反应，而其他方面的细胞介导的免疫反应正常应正常v也有可能是这些易感者

36、编码或调控角蛋白分化的基因发也有可能是这些易感者编码或调控角蛋白分化的基因发生变异，导致在掌跖角化过度的基础上对专性嗜角蛋白生变异，导致在掌跖角化过度的基础上对专性嗜角蛋白的皮肤癣菌易感的皮肤癣菌易感2023/1/863手足癣手足癣-临床表现临床表现v浸渍糜烂型也称见擦型浸渍糜烂型也称见擦型 -由红色毛癣菌以及须癣毛癣菌和絮状表皮癣菌引起，慢性进程由红色毛癣菌以及须癣毛癣菌和絮状表皮癣菌引起，慢性进程 -表现为多汗、瘙痒、异臭味，表现为多汗、瘙痒、异臭味，4、5趾间的浸渍糜烂趾间的浸渍糜烂 -有时可继发细菌感染，严重可导致淋巴管炎、蜂窝组织炎或丹毒有时可继发细菌感染，严重可导致淋巴管炎、蜂窝组

37、织炎或丹毒v水疱型多由须癣毛癣菌累及水疱型多由须癣毛癣菌累及 -病程是慢性轻症基础上的亚急性过程病程是慢性轻症基础上的亚急性过程 -表现为瘙痒、继发感染、水疱、脓疱，有时见裂隙，损害可由趾间区表现为瘙痒、继发感染、水疱、脓疱，有时见裂隙，损害可由趾间区向周围扩散向周围扩散 -疱液初起清亮，后可因伴发淋巴结炎或蜂窝组织炎而浑浊，此型易继疱液初起清亮，后可因伴发淋巴结炎或蜂窝组织炎而浑浊，此型易继发癣菌疹发癣菌疹2023/1/864手足癣手足癣-临床表现临床表现v角化增生性多为红色毛癣菌，少数为絮状角化增生性多为红色毛癣菌，少数为絮状毛癣菌毛癣菌v手癣临床上主要为水疱型和角化过度型手癣临床上主要为

38、水疱型和角化过度型v足癣多累及双足，手癣则常见单侧发病，足癣多累及双足，手癣则常见单侧发病，如患者手足均被侵及，则可见到所谓的如患者手足均被侵及，则可见到所谓的“两足一手两足一手”现象，有提示癣病诊断的意义现象，有提示癣病诊断的意义2023/1/8652023/1/8662023/1/8672023/1/8682023/1/8692023/1/8702023/1/8712023/1/8722023/1/8732023/1/8742023/1/8752023/1/8762023/1/8772023/1/878手足癣手足癣-诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断v诊断：临床表现结合真菌性检查诊断：临床表现结

39、合真菌性检查 -刮取皮损活动性边缘的皮屑用刮取皮损活动性边缘的皮屑用10%或或20%的的KOH制片进行直接镜检制片进行直接镜检 -镜检的敏感性和特异性不会很高，所以阴性结果镜检的敏感性和特异性不会很高，所以阴性结果不能完全排除诊断，阳性结果也不一定完全支持不能完全排除诊断，阳性结果也不一定完全支持诊断，特别是镜下有时无法区分皮肤癣菌、霉菌诊断，特别是镜下有时无法区分皮肤癣菌、霉菌和念珠菌和念珠菌 -镜检阳性也应做真菌培养，目的是明确是皮肤癣镜检阳性也应做真菌培养，目的是明确是皮肤癣菌感染还是霉菌或念珠菌感染，因为这关系到选菌感染还是霉菌或念珠菌感染，因为这关系到选择敏感抗真菌药物的问题择敏感抗

40、真菌药物的问题2023/1/879手足癣手足癣-诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断v鉴别：能在手足部位引起脱屑、水疱、鉴别：能在手足部位引起脱屑、水疱、脓疱等症状的皮肤疾患如接触性皮炎、脓疱等症状的皮肤疾患如接触性皮炎、念珠菌病、红癣、汗疱疹、脓疱性银念珠菌病、红癣、汗疱疹、脓疱性银屑病、连续性肢端皮炎、掌跖脓疱病、屑病、连续性肢端皮炎、掌跖脓疱病、脓皮病、二期梅毒等脓皮病、二期梅毒等2023/1/880手足癣手足癣-治疗治疗v原则是依据手足癣的临床类型和病情严重程度选择药物原则是依据手足癣的临床类型和病情严重程度选择药物和疗法和疗法v患者的依从性会治疗成功与否关系很大患者的依从性会治疗成功与否关系

41、很大v对渗液明显者先湿敷，渗液较轻以及有糜烂浸渍者可用对渗液明显者先湿敷，渗液较轻以及有糜烂浸渍者可用糊剂糊剂v无明显渗液只表现红斑鳞屑或丘疹的可选用各种丙烯胺无明显渗液只表现红斑鳞屑或丘疹的可选用各种丙烯胺类、唑类霜剂或凝胶类、唑类霜剂或凝胶v角化增生型可用角质剥脱剂或上诉软膏加以封包角化增生型可用角质剥脱剂或上诉软膏加以封包v有细菌感染者应及时应用抗生素治疗，包括局部和系统有细菌感染者应及时应用抗生素治疗，包括局部和系统用药用药v对泛发型或慢性迁延型应给以口服抗真菌治疗，对泛发型或慢性迁延型应给以口服抗真菌治疗，2-4周周2023/1/881手足癣手足癣-预防预防v对从根本上治愈手足癣意义

42、重大，因为手足癣常对从根本上治愈手足癣意义重大，因为手足癣常是体股癣、甲癣的感染源，因局部的特殊解剖学是体股癣、甲癣的感染源，因局部的特殊解剖学特点，很容易再次感染特点，很容易再次感染v平时手足多汗者，要保持干燥，可经常在局部撒平时手足多汗者，要保持干燥，可经常在局部撒些抗真菌粉剂些抗真菌粉剂v要多备鞋子经常换穿，换下的鞋在通风处风干要多备鞋子经常换穿，换下的鞋在通风处风干v慢性增生型足癣在治愈后要长期外用抗真菌药物慢性增生型足癣在治愈后要长期外用抗真菌药物v在公共浴池或泳池等场所注意防护在公共浴池或泳池等场所注意防护2023/1/882甲真菌病-皮肤科常见的顽疾2023/1/883甲真菌病甲

43、真菌病-流行病学流行病学v逐年上升，女逐年上升，女男，好发于男，好发于3-8月，高发年月，高发年龄龄20-39岁，老年人发病率高岁，老年人发病率高v红色毛癣菌为主要致病菌，皮肤癣菌呈相红色毛癣菌为主要致病菌，皮肤癣菌呈相对下降趋势对下降趋势v在国内首先发现在国内首先发现M.furfur甲感染，甲感染，29/328例培养出例培养出M.furfurv是皮肤科常见病、多发病，又是顽固易复是皮肤科常见病、多发病，又是顽固易复发的难治病发的难治病2023/1/884甲真菌病甲真菌病-临床表现临床表现v浑浊浑浊v变色变色v肥厚肥厚v表面凹凸不平表面凹凸不平v甲板萎缩甲板萎缩v甲分离甲分离v甲板翘起甲板翘起

44、v甲板脱落甲板脱落v钩甲钩甲v甲沟炎甲沟炎2023/1/885 远端侧位甲下型（DLSO）白色浅表型（SWO）近端甲下型（PSO）全甲毁损型（TDO）甲真菌病的临床分型甲真菌病的临床分型DLSOSWOSWOTDOTDOPSOPSO2023/1/886甲真菌病甲真菌病-诊断诊断v根据临床表现，加上一项病原学检查根据临床表现，加上一项病原学检查阳性很容易做出甲真菌病的诊断，也阳性很容易做出甲真菌病的诊断，也容易误诊容易误诊v实验室检查确诊步骤：直接镜检实验室检查确诊步骤：直接镜检真真菌培养菌培养组织病理组织病理分子生物学和细分子生物学和细胞学检查胞学检查2023/1/887甲真菌病甲真菌病-鉴别诊

45、断鉴别诊断v银屑病甲银屑病甲v扁平苔藓甲扁平苔藓甲v先天性厚甲先天性厚甲v慢性湿疹甲慢性湿疹甲v甲分离症甲分离症v白甲症白甲症v甲黑素瘤甲黑素瘤v甲营养不良甲营养不良2023/1/8882023/1/8892023/1/8902023/1/891化疗后甲损害化疗后甲损害2023/1/8922023/1/8932023/1/8942023/1/8952023/1/896甲真菌病治疗的理由甲真菌病治疗的理由v减少相关并发症减少相关并发症v改善公众健康，减少疾病传播改善公众健康，减少疾病传播v提高生活质量提高生活质量2023/1/897甲真菌病甲真菌病-治疗治疗v治疗目标治疗目标 -主要目标：镜检和

46、培养均为阴性主要目标：镜检和培养均为阴性 -次要目标：临床改善和临床治愈次要目标：临床改善和临床治愈v真菌的清除并不总意味着甲恢复正常真菌的清除并不总意味着甲恢复正常v真菌学治愈率高于临床治愈率约真菌学治愈率高于临床治愈率约30%，临，临床治愈率一般低于床治愈率一般低于50%v患者更关注的是甲外观的恢复而不是病原患者更关注的是甲外观的恢复而不是病原菌的清除菌的清除2023/1/898甲真菌病甲真菌病-治疗治疗v系统口服药治疗要优于局部外用药治系统口服药治疗要优于局部外用药治疗疗v局部外用药仅适用于局部外用药仅适用于SWO,非常初期非常初期的的DLSO或不能口服药者或不能口服药者2023/1/8

47、99甲真菌病甲真菌病-局部治疗局部治疗v剥甲治疗剥甲治疗 -将甲板浸软：主要用复方苯甲酸软膏（将甲板浸软：主要用复方苯甲酸软膏（12%苯甲酸和苯甲酸和6%水杨酸制成凡士林软膏），阿拉耶维奇软膏（水杨酸制成凡士林软膏），阿拉耶维奇软膏（12%苯甲苯甲酸和酸和6%乳酸制成凡士林软膏）或乳酸制成凡士林软膏）或40%尿素软膏三者之一，尿素软膏三者之一，涂涂0.5cm厚于病甲上，用塑料薄膜封盖，再用纱布包扎，厚于病甲上，用塑料薄膜封盖，再用纱布包扎，24-48小时再包，共小时再包，共5-8次。甲板周围皮肤用纱布严密保次。甲板周围皮肤用纱布严密保护。护。-拔甲：用剪刀把甲板从中剪开，用止血钳拔出左右各半拔

48、甲：用剪刀把甲板从中剪开，用止血钳拔出左右各半甲板，外敷碘仿。甲板拔出后尽量清洁甲床，此后外用甲板，外敷碘仿。甲板拔出后尽量清洁甲床，此后外用复方苯甲酸软膏或复方苯甲酸软膏或20%冰醋酸，直到长出正常甲板冰醋酸，直到长出正常甲板2023/1/8100甲真菌病甲真菌病-局部治疗局部治疗v外用涂剂外用涂剂 -环吡酮擦剂（商品名：巴特芬）环吡酮擦剂（商品名：巴特芬）-联苯苄唑甲药盒（商品名：美克）联苯苄唑甲药盒（商品名：美克）-阿莫罗芬甲涂剂（商品名：罗每乐）阿莫罗芬甲涂剂（商品名：罗每乐）2023/1/8101甲真菌病甲真菌病-系统治疗系统治疗v灰黄霉素：窄普抗真菌药物，只能抗皮肤癣菌，灰黄霉素：

49、窄普抗真菌药物，只能抗皮肤癣菌，药动力学差，在甲板中无药物后效应，更不能弥药动力学差，在甲板中无药物后效应，更不能弥漫到整个甲板漫到整个甲板v伊曲康唑：广谱抗真菌药物，高度亲脂性，餐后伊曲康唑：广谱抗真菌药物，高度亲脂性，餐后服用比空腹服用疗效高服用比空腹服用疗效高3.5倍。冲击疗法。倍。冲击疗法。v特比奈芬：广谱抗真菌药物，抑制角鲨烯环氧化特比奈芬：广谱抗真菌药物，抑制角鲨烯环氧化酶阻断角鲨烯转化为麦角固醇。亲脂性亲角蛋白，酶阻断角鲨烯转化为麦角固醇。亲脂性亲角蛋白，在甲板内和角质层内浓度高，对皮肤癣菌优于念在甲板内和角质层内浓度高，对皮肤癣菌优于念珠菌属。珠菌属。2023/1/8102影响

50、甲真菌病治疗选择的因素影响甲真菌病治疗选择的因素v甲母质是否受累甲母质是否受累v病原菌病原菌v不良反应不良反应v药物相互作用药物相互作用v服药方法服药方法v患者年龄和健康患者年龄和健康v过敏史过敏史v既往抗真菌治疗史既往抗真菌治疗史v费用疗效比费用疗效比2023/1/8103甲真菌病甲真菌病-联合治疗联合治疗v一种有可能提高治愈率的方法一种有可能提高治愈率的方法v口服口服+外用外用v口服口服+口服口服v口服口服+外科或化学剥脱拔甲外科或化学剥脱拔甲+外用外用2023/1/8104甲真菌病甲真菌病-长期维持治疗长期维持治疗v目的：防止复发和再感染目的：防止复发和再感染v方法：每月两次定期外用强渗