抗心律失常药物治.ppt

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1、抗心律失常药物治疗指南 王天彬一、抗心律失常药物分类、作用一、抗心律失常药物分类、作用机制和用法机制和用法n n类别类别 作用通道和受体作用通道和受体 或间期或间期 常用代表药物常用代表药物 n n 阻滞阻滞+延长延长 +奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺因胺n n 阻滞阻滞 缩短缩短 +利多卡因、苯妥英、美西利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼律、妥卡尼n n 阻滞阻滞+不变不变 氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪嗪 n n 阻滞阻滞 1 1 不变不变 阿替洛尔、美托洛尔、艾阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔司洛尔n n阻滞阻滞 11、2 2 不变不变 纳多洛尔、普萘洛尔

2、、索他纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔洛尔n n 阻滞阻滞 延长延长 +多非利特、索他洛尔、多非利特、索他洛尔、(司美利特、阿莫兰特司美利特、阿莫兰特 )n n阻滞阻滞、延长延长 +替地沙米、替地沙米、(氨巴利特氨巴利特 )n n阻滞阻滞 激活激活 延长延长 +伊布利特伊布利特n n阻滞阻滞、延长延长 +胺碘酮胺碘酮n n阻滞阻滞,交感末梢交感末梢 延长延长 +溴苄胺溴苄胺n n 排空去甲肾上腺素排空去甲肾上腺素 n n 阻滞阻滞 不变不变 维拉帕米、地尔硫卓维拉帕米、地尔硫卓n n其他其他 开放开放 缩短缩短 +腺苷腺苷n n阻滞阻滞2 2 缩短缩短 +阿托品阿托品n n阻滞阻滞/泵泵 缩短缩短

3、 +地高辛地高辛（二）抗心律失常药物作用机制（二）抗心律失常药物作用机制n n类药物:阻滞快钠通道,降低 0相上升速率(max),减慢心肌传导,有效地终止钠通道依赖的折返。类药物与开放和失活状态的通道亲和力大,因此呈使用依赖。对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感,应用要谨慎,尤其类药物,易诱发致命性心律失常心室颤动(室颤)、无休止室性心动过速(室速)。n n(氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪 )n n类药物:阻滞 肾上腺素能受体,降低交感神经效应,减轻由 受体介导的心律失常。减慢窦律,抑制自律性,也能减慢房室结的传导。对病态窦房结综合征或房室传导障碍者作用特别明显。长期口服对病态心肌细胞的复

4、极时间可能有所缩短,能降低缺血心肌的复极离散度,并能提高致颤阈值,由此降低冠心病的猝死率。n n(阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔)n n类药物:基本为钾通道阻滞剂,延长心肌细胞动作电位时程,延长复极时间,延长有效不应期,有效地终止各种微折返,因此能有效地防颤、抗颤。是心动过缓时的主要复极电流,故此类药物在心率减慢时作用最大,表现为逆使用依赖(reverse use dependence),易诱发尖端扭转型室速(扭转型室速)。胺碘酮是多通道阻滞剂,除阻滞、背景钾流(1)外,也阻滞、-,因此目前它是一较好的抗心律失常药物,不足之处是心外副作用较多,可能与其分子中含碘有关。n n类药物:为钙通道阻滞剂

5、,主要阻滞心肌细胞-。-介导的兴奋收缩偶联,减慢窦房结和房室结的传导,对早后除极和晚后除极电位及-参与的心律失常有治疗作用。常用的有维拉帕米和地尔硫,它们延长房室结有效不应期,有效地终止房室结折返性心动过速,减慢房颤的心室率,也能终止维拉帕米敏感的室速。由于负性肌力作用较强,因此在心功能不全时不宜选用。(维拉帕米、地尔硫卓)（三）抗心律失常药物用法（三）抗心律失常药物用法n n1.1.类药物类药物n n利多卡因利多卡因 :对短动作电位时程的心房肌无效对短动作电位时程的心房肌无效 ,因此因此仅用于室性心律失常。给药方法仅用于室性心律失常。给药方法 :负荷量负荷量1.0mg/kg,31.0mg/k

6、g,3 5min5min内静注内静注 ,继以继以 1 12mg/min2mg/min静滴静滴维持。如无效维持。如无效 ,5,510min10min后可重复负荷量后可重复负荷量 ,但但 1 1内最大用量不超过内最大用量不超过 200200300mg(4.5mg/kg)300mg(4.5mg/kg)。连续。连续应用应用 2424 4848后半衰期延长后半衰期延长 ,应减少维持量。在应减少维持量。在低心排血量状态低心排血量状态 ,70,70岁以上高龄和肝功能障碍者岁以上高龄和肝功能障碍者 ,可接受正常的负荷量可接受正常的负荷量 ,但维持量为正常的但维持量为正常的 1/21/2。毒。毒性反应表现语言不

7、清、意识改变、肌肉搐动、眩性反应表现语言不清、意识改变、肌肉搐动、眩晕和心动过缓。应用过程中随时观察疗效和毒性晕和心动过缓。应用过程中随时观察疗效和毒性反应。反应。n n美西律:利多卡因有效者口服美西律亦可有效,起始剂量 100150mg、1次/8,如需要,2 3后可增减 50mg。宜与食物同服,以减少消化道反应。神经系统副作用也常见,如眩晕、震颤、运动失调、语音不清、视力模糊等。有效血浓度与毒性血浓度接近,因此剂量不宜过大。n n莫雷西嗪 :房性和室性心律失常都有效,剂量 150mg、1次/8。如需要,23后可增量 50mg/次,但不宜超过 250mg、1次/8。副作用包括恶心、呕吐、眩晕、

8、焦虑、口干、头痛、视力模糊等。n n普罗帕酮普罗帕酮 :为广谱的抗心律失常药。适用于室上为广谱的抗心律失常药。适用于室上性和室性心律失常的治疗。口服初始剂量性和室性心律失常的治疗。口服初始剂量 15 0mg15 0mg、1 1次次 /8/8,如需要如需要 ,3,3 4 4后加量到后加量到 200mg200mg、1 1次次 /8/8。最大。最大 200mg200mg、1 1次次/6/6。如原有波增。如原有波增宽者宽者 ,剂量不得剂量不得 15 0mg15 0mg、1 1次次/8/8。n n静注可用静注可用 1 12mg/kg,2mg/kg,以以 10mg/min10mg/min静注静注 ,单次最

9、大单次最大剂量不超过剂量不超过 140mg140mg。副作用为室内传导障碍加重。副作用为室内传导障碍加重 ,波增宽波增宽 ,出现负性肌力作用出现负性肌力作用 ,诱发或使原诱发或使原有心衰加重有心衰加重 ,造成低心排血量状态造成低心排血量状态 ,进而室速恶化。进而室速恶化。因此因此 ,心肌缺血、心功能不全和室内传导障碍者心肌缺血、心功能不全和室内传导障碍者相对禁忌或慎用。相对禁忌或慎用。n n2.2.类药物类药物n n艾司洛尔艾司洛尔 :为静脉注射剂为静脉注射剂 ,250mg/ml,250mg/ml,系系 25%25%乙醇乙醇溶液溶液 ,注意药物不能漏出静脉外。主要用于房颤注意药物不能漏出静脉外

10、。主要用于房颤或房扑紧急控制心室率或房扑紧急控制心室率 ,常用于麻醉时。用法常用于麻醉时。用法 :负负荷量荷量 0.5mg/kg,1min0.5mg/kg,1min内静注内静注 ,继之以继之以0.05mgkg-0.05mgkg-1min-11min-1静滴静滴 4min,4min,在在 5min5min末未获得有效反应末未获得有效反应 ,重重复上述负荷量后继以复上述负荷量后继以 0.1mgkg-1min-10.1mgkg-1min-1滴注滴注 4min4min。每重复一次每重复一次 ,维持量增加维持量增加 0.05mg0.05mg。一般不超过。一般不超过 0.2 0.2 mgkg-1min-1

11、,mgkg-1min-1,连续静滴不超过连续静滴不超过4848。用药的终。用药的终点为达到预定心率点为达到预定心率 ,并监测血压不能过于降低。并监测血压不能过于降低。n n.其他其他 受体阻滞剂受体阻滞剂 :用于控制房颤和房扑的心室用于控制房颤和房扑的心室率率 ,也可减少房性和室性期前收缩也可减少房性和室性期前收缩 ,减少室速的复减少室速的复发。口服起始剂量如美托洛尔发。口服起始剂量如美托洛尔 25mg25mg、2 2次次 /,普普萘洛尔萘洛尔 10mg10mg、3 3次次 /,或阿替洛尔或阿替洛尔12.512.525mg25mg、3 3次次 /,根据治疗反应和心率增减剂量。根据治疗反应和心率

12、增减剂量。n n3.3.类药物类药物n n(1).(1).胺碘酮胺碘酮 :为广谱的抗心律失常药。适用于室为广谱的抗心律失常药。适用于室上性和室性心律失常的治疗上性和室性心律失常的治疗 ,可用于器质性心脏可用于器质性心脏病、心功能不全者病、心功能不全者 ,促心律失常反应少。静注负促心律失常反应少。静注负荷量荷量 150mg(3150mg(3 5mg/kg),10min5mg/kg),10min注入注入 ,10,10 15min15min后可重复后可重复 ,随后随后 1 1 1.5mg/min1.5mg/min静滴静滴 6 6 ,以后根据以后根据病情逐渐减量至病情逐渐减量至 0.5mg/min0.

13、5mg/min。2424总量一般不超总量一般不超过过 1.21.2,最大可达最大可达 2.22.2。主要副作用为低血压。主要副作用为低血压 (往往与注射过快有关往往与注射过快有关 )和心动过缓和心动过缓 ,尤其用于心尤其用于心功能明显障碍或心脏明显扩大者功能明显障碍或心脏明显扩大者 ,更要注意注射更要注意注射速度速度 ,监测血压。口服胺碘酮负荷量监测血压。口服胺碘酮负荷量 0.20.2、3 3次次/、共、共 5 57 7 ,0.2,0.2、2 2次次 /、共、共 5 5 7 7 ,以以后后 0.2(0.10.2(0.1 0.3)0.3)、1 1次次 /维持维持 ,但要注意根据但要注意根据病情进

14、行个体化治疗。病情进行个体化治疗。n n此药含碘量高,长期应用的主要副作用为甲状腺功能改变,应定期检查甲状腺功能。在常用的维持剂量下很少发生肺纤维化,但仍应注意询问病史和体检,定期摄胸片,以早期发现此并发症。服药期间间期均有不同程度的延长,一般不是停药的指征。对老年人或窦房结功能低下者,胺碘酮进一步抑制窦房结,窦性心率 15mg,15mg,副作用发生率增高。此药的优副作用发生率增高。此药的优势是起效快势是起效快 ,无负性肌力作用无负性肌力作用 ,可用于器质性心脏病的患可用于器质性心脏病的患者。者。n n（2 2）洋地黄类）洋地黄类 :用于终止室上速或控制快速房颤的心室率。用于终止室上速或控制快

15、速房颤的心室率。毛花甙毛花甙 0.40.4 0.8mg0.8mg稀释后静注稀释后静注 ,可以再追加可以再追加 0.20.2 0.4mg,240.4mg,24内不应内不应 1.2mg;1.2mg;或地高辛或地高辛 0.1250.125 0.25mg0.25mg、1 1次次 /口服口服 ,用于控制房颤的心室率。洋地黄类适用于心功能用于控制房颤的心室率。洋地黄类适用于心功能不全患者不全患者 ,不足之处为起效慢不足之处为起效慢 ,对体力活动等交感神经兴对体力活动等交感神经兴奋时的心室率控制不满意。必要时与奋时的心室率控制不满意。必要时与 受体阻滞剂或钙拮受体阻滞剂或钙拮抗剂同用抗剂同用 ,但要注意调整

16、地高辛剂量但要注意调整地高辛剂量 ,避免过量中毒。避免过量中毒。二、心律失常的药物治疗二、心律失常的药物治疗n n（一）室上性快速心律失常n n1.窦性心动过速(窦速)窦速指成人的窦性心率 100次/min。窦房结本身结构或电活动异常所致的窦速有:(1)不适当窦速(2)窦房结折返性心动过速。n n治疗:寻找并去除引起窦速的原因。首选受体阻滞剂。若需迅速控制心率,可选用静脉制剂。不能使用 受体阻滞剂时,可选用维拉帕米或地尔硫卓。n n2.房性期前收缩 见于器质性心脏病和无器质性心脏病者。对于无器质性心脏病且单纯房性期前收缩者,去除诱发因素外一般不需治疗。症状十分明显者可考虑使用受体阻滞剂。伴有缺

17、血或心衰的房性期前收缩,随着原发因素的控制往往能够好转,而不主张长期用抗心律失常药物治疗。对于可诱发诸如室上速、房颤的房性期前收缩应给予治疗。n n3.3.房性心动过速房性心动过速 (房速房速)特发性房速少见特发性房速少见 ,多发生于儿童和多发生于儿童和青少年青少年 ,药物疗效差药物疗效差 ,大多患者有器质性心脏病基础。大多患者有器质性心脏病基础。n n治疗治疗:(1):(1)治疗基础疾病治疗基础疾病 ,去除诱因。去除诱因。(2)(2)发作时治疗的目的发作时治疗的目的在于终止心动过速或控制心室率。可选用毛花甙、在于终止心动过速或控制心室率。可选用毛花甙、受受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米

18、或地尔硫卓静脉体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米或地尔硫卓静脉注射。对血流动力学不稳定者注射。对血流动力学不稳定者 ,可采用直流电复律。可采用直流电复律。刺激刺激迷走神经的方法通常无效。迷走神经的方法通常无效。(3)(3)对反复发作的房速对反复发作的房速 ,长期药长期药物治疗的目的是减少发作或使发作时心室率不致过快物治疗的目的是减少发作或使发作时心室率不致过快 ,以以减轻症状。可选用不良反应少的减轻症状。可选用不良反应少的 受体阻滞剂、维拉帕米受体阻滞剂、维拉帕米 受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓。洋地黄可与受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓。洋地黄可与 受体阻受体阻滞剂或钙拮抗剂合用。如果心功能

19、正常滞剂或钙拮抗剂合用。如果心功能正常 ,且无心肌缺血且无心肌缺血 ,也可选用也可选用 类或类或 类药物。对冠心病患者类药物。对冠心病患者 ,选用选用 受体阻受体阻滞剂、胺碘酮或索他洛尔。对心衰患者滞剂、胺碘酮或索他洛尔。对心衰患者 ,可考虑首选胺碘可考虑首选胺碘酮。酮。(4)(4)对合并病态窦房结综合征或房室传导功能障碍者对合并病态窦房结综合征或房室传导功能障碍者 ,若必须长期用药若必须长期用药 ,需安置心脏起搏器。需安置心脏起搏器。(5)(5)对特发性房速对特发性房速 ,应首选射频消融治疗。无效者可用胺碘酮口服。应首选射频消融治疗。无效者可用胺碘酮口服。n n4.4.室上速室上速n n（1

20、 1）急性发作的处理）急性发作的处理 :阵发性室上速绝大多数为旁路参与阵发性室上速绝大多数为旁路参与的房室折返性心动过速及慢的房室折返性心动过速及慢 快型房室交界区折返性心动过快型房室交界区折返性心动过速速,这些患者一般不伴有器质性心脏病这些患者一般不伴有器质性心脏病 ,射频消融已成为有射频消融已成为有效的根治办法。终止发作除可用刺激迷走神经的手法、经效的根治办法。终止发作除可用刺激迷走神经的手法、经食管快速心房起搏法及同步电复律法外食管快速心房起搏法及同步电复律法外 ,药物治疗可选用药物治疗可选用:维拉帕米静脉注入。维拉帕米静脉注入。普罗帕酮缓慢静脉推注。如室普罗帕酮缓慢静脉推注。如室上速终

21、止则立即停止给药。以上两种药物都有负性肌力作上速终止则立即停止给药。以上两种药物都有负性肌力作用用 ,也都有抑制传导系统功能的副作用也都有抑制传导系统功能的副作用 ,故对有器质性心故对有器质性心脏病、心功能不全、基本心律有缓慢型心律失常的患者应脏病、心功能不全、基本心律有缓慢型心律失常的患者应慎用。慎用。腺苷或三磷酸腺苷静脉快速推注腺苷或三磷酸腺苷静脉快速推注 ,往往在往往在 1010 4040内能终止心动过速。内能终止心动过速。毛花甙静注毛花甙静注 ,因起效慢因起效慢 ,目前目前已少用。已少用。静脉地尔硫卓或胺碘酮也可考虑使用静脉地尔硫卓或胺碘酮也可考虑使用 ,但终止但终止阵发性室上速有效率

22、不高。在用药过程中阵发性室上速有效率不高。在用药过程中 ,要进行心电监要进行心电监护护,当室上速终止或出现明显的心动过缓及当室上速终止或出现明显的心动过缓及(或或)传导阻滞传导阻滞时应立即停止给药。时应立即停止给药。n n（2 2）防止发作）防止发作 :发作频繁者发作频繁者 ,应首选经导管射频应首选经导管射频消融术以根除治疗。药物有口服普罗帕酮或莫雷消融术以根除治疗。药物有口服普罗帕酮或莫雷西嗪西嗪 ,必要时伴以阿替洛尔或美托洛尔。发作不必要时伴以阿替洛尔或美托洛尔。发作不频繁者不必长年服药。频繁者不必长年服药。n n5.5.加速性交界区自主心律加速性交界区自主心律n n异位节律点位于房室交界

23、区异位节律点位于房室交界区 ,频率多为频率多为 7070130130次次 /min/min。见于心肌炎、下壁心肌梗死、心脏手术后、。见于心肌炎、下壁心肌梗死、心脏手术后、洋地黄过量洋地黄过量 ,也可见于正常人。积极治疗基础疾也可见于正常人。积极治疗基础疾病后心动过速仍反复发作并伴有明显症状者病后心动过速仍反复发作并伴有明显症状者 ,可可选用选用 受体阻滞剂。受体阻滞剂。如系洋地黄过量所致如系洋地黄过量所致 ,应停用应停用洋地黄洋地黄 ,并给予钾盐、利多卡因、苯妥英或并给予钾盐、利多卡因、苯妥英或 受体受体阻滞剂。阻滞剂。n n6.6.房颤及房扑房颤及房扑n n（1 1）房颤的治疗）房颤的治疗

24、:房颤是最常见的心律失常之一房颤是最常见的心律失常之一 ,发生于器质性心脏病或无器质性心脏病的患者发生于器质性心脏病或无器质性心脏病的患者 ,后者称为特发性房颤。按其发作特点和对治疗的后者称为特发性房颤。按其发作特点和对治疗的反应反应 ,一般将房颤分为三种类型一般将房颤分为三种类型 :能够自行终止者能够自行终止者为阵发性房颤为阵发性房颤 ;不能自行终止但经过治疗可以终不能自行终止但经过治疗可以终止者为持续性房颤止者为持续性房颤 ;经治疗也不能终止的房颤为经治疗也不能终止的房颤为永久性房颤。永久性房颤。控制心室率控制心室率:永久性房颤一般需用永久性房颤一般需用药物控制心室率药物控制心室率 ,以避

25、免心率过快以避免心率过快 ,减轻症状减轻症状 ,保保护心功能。地高辛和护心功能。地高辛和 受体阻滞剂是常用药物。受体阻滞剂是常用药物。必要时二药可以合用必要时二药可以合用 ,剂量根据心率控制情况而剂量根据心率控制情况而定。上述药物控制不满意者可以换用地尔硫定。上述药物控制不满意者可以换用地尔硫或或维拉帕米。个别难治者也可选用胺碘酮或行射频维拉帕米。个别难治者也可选用胺碘酮或行射频消融改良房室结。慢消融改良房室结。慢 快综合征患者需安置起搏器快综合征患者需安置起搏器后用药后用药 ,以策安全。以策安全。n n心律转复及窦性心律心律转复及窦性心律 (窦律窦律 )维持维持 :房颤持续时房颤持续时间越长

26、间越长 ,越容易导致心房电重构而不易转复越容易导致心房电重构而不易转复 ,因此因此复律治疗宜尽早开始。阵发性房颤多能自行转复复律治疗宜尽早开始。阵发性房颤多能自行转复 ,如果心室率不快如果心室率不快 ,血流动力学稳定血流动力学稳定 ,患者能够耐受患者能够耐受 ,可以观察可以观察 2424。如。如 2424后仍不能恢复则需进行心后仍不能恢复则需进行心律转复。超过律转复。超过 1 1年的持续性房颤者年的持续性房颤者 ,心律转复成功心律转复成功率不高率不高 ,即使转复也难以维持。复律治疗前应查明即使转复也难以维持。复律治疗前应查明并处理可能存在的诱发或影响因素并处理可能存在的诱发或影响因素 ,如高血

27、压、缺如高血压、缺氧、急性心肌缺血或炎症、饮酒、甲状腺机能亢进、氧、急性心肌缺血或炎症、饮酒、甲状腺机能亢进、胆囊疾病等。上述因素去除后胆囊疾病等。上述因素去除后 ,房颤可能消失。无房颤可能消失。无上述因素或去除上述因素后上述因素或去除上述因素后 ,房颤仍然存在者则需房颤仍然存在者则需复律治疗。对器质性心脏病复律治疗。对器质性心脏病 (如冠心病、风湿性心如冠心病、风湿性心脏病、心肌病等脏病、心肌病等 )本身的治疗不能代替复律治疗。本身的治疗不能代替复律治疗。n n房颤心律转复有药物和电复律两种方法。电复律房颤心律转复有药物和电复律两种方法。电复律见效快、成功率高。电复律后需用药物维持窦律见效快

28、、成功率高。电复律后需用药物维持窦律者在复律前要进行药物准备者在复律前要进行药物准备 ,用胺碘酮者最好能用胺碘酮者最好能在用完负荷量后行电复律在用完负荷量后行电复律 ,也可使用奎尼丁准备。也可使用奎尼丁准备。拟用胺碘酮转复者拟用胺碘酮转复者 ,用完负荷量而未复律时也可用完负荷量而未复律时也可试用电复律。试用电复律。n n药物转复常用药物转复常用、及及类抗心律失常药类抗心律失常药,包括包括胺碘酮、普罗帕酮、胺碘酮、普罗帕酮、莫雷西嗪、普鲁卡因胺、奎莫雷西嗪、普鲁卡因胺、奎尼丁、丙吡胺、索他洛尔等尼丁、丙吡胺、索他洛尔等 ,一般用分次口服的一般用分次口服的方法。静脉给普罗帕酮、依布利特、多非利特、

29、方法。静脉给普罗帕酮、依布利特、多非利特、胺碘酮终止房颤也有效胺碘酮终止房颤也有效 。有器质性心脏病、心。有器质性心脏病、心功能不全的患者首选胺碘酮功能不全的患者首选胺碘酮 ,没有器质性心脏病没有器质性心脏病者可首选者可首选 类药。近年有报道类药。近年有报道 ,用普罗帕酮用普罗帕酮 450450 600mg600mg顿服终止房颤发作顿服终止房颤发作,成功率较高成功率较高 ,但首次应但首次应用最好在住院或有心电监护的条件下进行。用最好在住院或有心电监护的条件下进行。n n房颤心律转复后要用药维持窦律房颤心律转复后要用药维持窦律 ,此时可继续使此时可继续使用各有效药物的维持量。偶发的房颤不需维持用

30、用各有效药物的维持量。偶发的房颤不需维持用药。较频繁的阵发性房颤可以在发作时开始治疗药。较频繁的阵发性房颤可以在发作时开始治疗 ,也可以在发作间歇期开始用药。判断疗效要看是也可以在发作间歇期开始用药。判断疗效要看是否有效地预防了房颤的发作。否有效地预防了房颤的发作。n n阵发性房颤发作时阵发性房颤发作时 ,往往心室率过快往往心室率过快 ,还可能引起还可能引起血压降低甚至晕厥血压降低甚至晕厥 (如合并预激综合征经旁路快如合并预激综合征经旁路快速前传及肥厚梗阻型心肌病速前传及肥厚梗阻型心肌病 ),),应该紧急处理。对应该紧急处理。对于预激综合征经旁路前传的房颤或任何引起血压于预激综合征经旁路前传的

31、房颤或任何引起血压下降的房颤下降的房颤 ,立即施行电复律。无电复律条件者立即施行电复律。无电复律条件者可静脉应用胺碘酮。无预激综合征的患者也可以可静脉应用胺碘酮。无预激综合征的患者也可以静注毛花甙静注毛花甙 ,效果不佳者可以使用静脉地尔硫效果不佳者可以使用静脉地尔硫卓卓。n n（2）房扑的治疗:房扑相对少见,一般将其分为两型。型房扑心房率为 240 340次/min,、导联波倒置,1导联直立,电生理检查时可以诱发和终止,折返环位于右心房。型房扑心房率为 340 430次/min,、导联波向上,波不典型,电生理检查不能诱发和终止。型房扑有时介于房颤与房扑之间,称为不纯房扑。房扑可表现为阵发性,亦

32、可表现为持续性。型房扑射频消融是首选方法,成功率达到 83%9 6%。药物治疗原则与房颤相同。n n（3 3）房颤血栓栓塞并发症的预防）房颤血栓栓塞并发症的预防 :风湿性心脏瓣风湿性心脏瓣膜病合并房颤膜病合并房颤 ,尤其是经过置换人工瓣膜的患者尤其是经过置换人工瓣膜的患者 ,应用抗凝剂预防血栓栓塞已无争议。目前非瓣膜应用抗凝剂预防血栓栓塞已无争议。目前非瓣膜病房颤的发生率增加病房颤的发生率增加 ,80,80岁的人群中超过岁的人群中超过 10%,10%,非瓣膜病房颤的血栓栓塞并发症较无房颤者增高非瓣膜病房颤的血栓栓塞并发症较无房颤者增高 4 45 5倍。临床上非瓣膜病房颤发生血栓栓塞的倍。临床上

33、非瓣膜病房颤发生血栓栓塞的 8 8个高危因素有个高危因素有 :高血压高血压 ,糖尿病糖尿病 ,充血性心衰充血性心衰 ,既既往血栓栓塞或一过性脑缺血病史往血栓栓塞或一过性脑缺血病史 ,高龄高龄 (75(75岁岁 )尤其是女性尤其是女性 ,冠心病冠心病 ,左房扩大左房扩大 (50(50),),左室左室功能下降功能下降 (左室缩短率左室缩短率 25%,25%,0.40)0.40)。小。小于于 6060岁的岁的“孤立性房颤孤立性房颤”患者患者 ,脑栓塞年发生率脑栓塞年发生率仅仅 0.55%,0.55%,当合并高危因素当合并高危因素 1 1个时个时 ,栓塞机率成倍栓塞机率成倍增长。在血栓栓塞并发症中以缺

34、血性脑卒中为主增长。在血栓栓塞并发症中以缺血性脑卒中为主 ,并随年龄增长。一旦发生并随年龄增长。一旦发生 ,约有半数致死或致残。约有半数致死或致残。n n8080年代进行了几个大型随机对照临床试验年代进行了几个大型随机对照临床试验 ,在在60006000余例非瓣膜病房颤患者中用抗凝药物对脑栓余例非瓣膜病房颤患者中用抗凝药物对脑栓塞行一级或二级预防塞行一级或二级预防 ,综合结果显示华法林降低综合结果显示华法林降低脑卒中危险率脑卒中危险率 68%,68%,阿司匹林降低阿司匹林降低 21%,21%,均明显优均明显优于安慰剂组。华法林又确切比阿司匹林有效于安慰剂组。华法林又确切比阿司匹林有效 (降降低

35、危险率相差低危险率相差 40%)40%)。因此。因此 ,9 0,9 0年代末年代末 ,欧、美心欧、美心脏病学会分别建议脏病学会分别建议 :对对 657 5;7 5岁者岁者 ,一律用华法林一律用华法林 ,若不能若不能耐受则可用阿司匹林。耐受则可用阿司匹林。n n抗血栓药物的主要并发症为出血抗血栓药物的主要并发症为出血 ,与剂量有关。与剂量有关。使用华法林需要定期检测凝血酶原时间及活动度。使用华法林需要定期检测凝血酶原时间及活动度。由于各单位制备标准品条件不同由于各单位制备标准品条件不同 ,造成测试结果造成测试结果不稳定不稳定 ,缺乏可比性。近年世界卫生组织建议用缺乏可比性。近年世界卫生组织建议用

36、国际标准化比值国际标准化比值 ()作为抗凝监控指标作为抗凝监控指标 ,代代替直接测得的凝血酶原时间值。调整华法林剂量替直接测得的凝血酶原时间值。调整华法林剂量 ,使在使在 2 2 3 3的范围的范围 ,可获最佳抗血栓效果可获最佳抗血栓效果而出血机率与安慰剂相近。临床试验所用阿司匹而出血机率与安慰剂相近。临床试验所用阿司匹林剂量林剂量 7575 325mg/325mg/,但只有但只有 325mg/325mg/达到有统达到有统计学差异的效果。其他抗凝、抗血小板药物或配计学差异的效果。其他抗凝、抗血小板药物或配药方案尚未证实其安全性和效果。我国目前无此药方案尚未证实其安全性和效果。我国目前无此方面的

37、资料方面的资料 ,有条件的医院宜参照国外标准有条件的医院宜参照国外标准 ,在严在严密观察下使用抗凝药物密观察下使用抗凝药物 ,以减低血栓并发症的机以减低血栓并发症的机率。率。n n超过 48未自行复律的持续性房颤,在需要直流电或药物复律前应投以华法林 3周(剂量保持 23),复律后继服华法林 4周,避免左房耳内血栓脱落或形成新的血栓。也有学者主张用食管超声检查左房,若未见左房内血栓或云雾状显影(),便直接转复,以缩短发作时程,减轻电重构。此种做法的安全性尚待证实。（二）室性心律失常（二）室性心律失常n n1.1.室性期前收缩室性期前收缩n n其预后意义因不同情况有很大差异其预后意义因不同情况有

38、很大差异 ,应进行危险应进行危险分层而施治。经详细检查和随访明确不伴有器质分层而施治。经详细检查和随访明确不伴有器质性心脏病的室性期前收缩性心脏病的室性期前收缩 ,即使在即使在 2424动态心电动态心电图监测中属于频发室性期前收缩或少数多形、成图监测中属于频发室性期前收缩或少数多形、成对、成串室性期前收缩对、成串室性期前收缩 ,预后一般良好预后一般良好,从危险从危险 效效益比的角度不支持常规抗心律失常药物治疗。应益比的角度不支持常规抗心律失常药物治疗。应去除患者诱发因素去除患者诱发因素 ,对有精神紧张和焦虑者可使对有精神紧张和焦虑者可使用镇静剂或小剂量用镇静剂或小剂量 受体阻滞剂受体阻滞剂 ,

39、其治疗终点是缓其治疗终点是缓解症状解症状 ,而非室性期前收缩数目的明显减少。对而非室性期前收缩数目的明显减少。对某些室性期前收缩多、心理压力大且暂时无法解某些室性期前收缩多、心理压力大且暂时无法解决者决者 ,可考虑短时间使用可考虑短时间使用 或或 类抗心律失常药类抗心律失常药 (如美西律或普罗帕酮如美西律或普罗帕酮 )。n n伴有器质性心脏病患者的室性期前收缩伴有器质性心脏病患者的室性期前收缩 ,特别是特别是复杂复杂(多形、成对、成串多形、成对、成串 )室性期前收缩伴有心功室性期前收缩伴有心功能不全者预后较差能不全者预后较差 ,应该根据病史、室性期前收应该根据病史、室性期前收缩的复杂程度、左室

40、射血分数缩的复杂程度、左室射血分数 ,并参考信号平均并参考信号平均心电图和心律变异性分析进行危险分层。越是高心电图和心律变异性分析进行危险分层。越是高危的患者越要加强治疗。首先应治疗原发疾病危的患者越要加强治疗。首先应治疗原发疾病 ,控制促发因素。在此基础上用控制促发因素。在此基础上用 受体阻滞剂作为受体阻滞剂作为起始治疗起始治疗 ,一般考虑使用具有心脏选择性但无内一般考虑使用具有心脏选择性但无内源性拟交感作用的品种。在非心肌梗死的器质性源性拟交感作用的品种。在非心肌梗死的器质性心脏病患者中心脏病患者中 ,普罗帕酮、美西律和莫雷西嗪是普罗帕酮、美西律和莫雷西嗪是有效且比较安全的。有效且比较安全

41、的。类抗心律失常药可用于复类抗心律失常药可用于复杂室性期前收缩的患者杂室性期前收缩的患者 (胺碘酮或索他洛尔胺碘酮或索他洛尔)。荟。荟萃分析显示萃分析显示 ,胺碘酮可使总死亡率明显下降胺碘酮可使总死亡率明显下降,特别特别适用于有心功能不全的患者。适用于有心功能不全的患者。n n在下列情况下的室性期前收缩应给予急性治疗:急性心肌梗死、急性心肌缺血、再灌注性心律失常、严重心衰、心肺复苏后存在的室性期前收缩、正处于持续室速频繁发作时期的室性期前收缩、各种原因造成的间期延长产生的室性期前收缩、其他急性情况(如严重呼吸衰竭伴低氧血症、严重酸碱平衡紊乱等),详见有关章节。n n2.2.有器质性心脏病基础的

42、室速（有器质性心脏病基础的室速（1 1）非持续性室速）非持续性室速 :发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆恶性室性心律失常的先兆 ,应该认真评价预后并应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因。心腔内电生理检查是积极寻找可能存在的诱因。心腔内电生理检查是评价预后的方法之一。如果电生理检查不能诱发评价预后的方法之一。如果电生理检查不能诱发持续性室速持续性室速 ,治疗主要针对病因和诱因治疗主要针对病因和诱因 ,即治疗器即治疗器质性心脏病和纠正如心衰、电解质紊乱、洋地黄质性心脏病和纠正如心衰、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因中毒等诱因

43、,在此基础上在此基础上 ,应用应用 受体阻滞剂有助受体阻滞剂有助于改善症状和预后。对于上述治疗措施效果不佳于改善症状和预后。对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁、症状明显者可以按持续性室速且室速发作频繁、症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药预防或减少发作。对于电生理检用抗心律失常药预防或减少发作。对于电生理检查能诱发持续性室速者查能诱发持续性室速者 ,应按持续室速处理。如应按持续室速处理。如果患者左心功能不全或诱发出有血流动力学障碍果患者左心功能不全或诱发出有血流动力学障碍的持续性室速或室颤的持续性室速或室颤 ,应该首选埋藏式心脏复律应该首选埋藏式心脏复律除颤器除颤器 ()。无条件置入者

44、按持续性。无条件置入者按持续性室速进行药物治疗。室速进行药物治疗。n n（2 2）持续性室速）持续性室速 :发生于器质性心脏病患者的持续性室速发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后不良多预后不良 ,容易引起心脏性猝死。除了治疗基础心脏病、容易引起心脏性猝死。除了治疗基础心脏病、认真寻找可能存在的诱发因素外认真寻找可能存在的诱发因素外 ,必须及时治疗室速本身。必须及时治疗室速本身。常见的诱发因素包括心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中常见的诱发因素包括心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等。对室速的治疗包括终止发作和预防复发。毒等。对室速的治疗包括终止发作和预防复发。终止室终止室速速 :有血流动力学

45、障碍者立即同步电复律有血流动力学障碍者立即同步电复律 ,情况紧急情况紧急 (如发如发生晕厥、多形性室速或恶化为室颤生晕厥、多形性室速或恶化为室颤)也可非同步转复。药也可非同步转复。药物复律需静脉给药。利多卡因常用物复律需静脉给药。利多卡因常用 ,但效果欠佳但效果欠佳 ,剂量大剂量大时易出现消化道和神经系统不良反应时易出现消化道和神经系统不良反应 ,也会加重心功能不也会加重心功能不全全 ;其优点是半衰期短其优点是半衰期短 ,数分钟药物作用即可消失数分钟药物作用即可消失 ,便于继便于继续使用其他药物。胺碘酮静脉用药安全有效。心功能正常续使用其他药物。胺碘酮静脉用药安全有效。心功能正常者也可以使用普

46、鲁卡因胺或普罗帕酮。多形室速而正者也可以使用普鲁卡因胺或普罗帕酮。多形室速而正常者常者 ,先静脉给予先静脉给予 受体阻滞剂受体阻滞剂 ,常用美托洛尔常用美托洛尔 5 5 10mg10mg稀释后在心电监护下缓慢静注稀释后在心电监护下缓慢静注 ,室速终止立即停止给药。室速终止立即停止给药。受体阻滞剂无效者受体阻滞剂无效者 ,再使用利多卡因或胺碘酮。药物治疗再使用利多卡因或胺碘酮。药物治疗无效应予电复律。心率在无效应予电复律。心率在 200200次次 /min/min以下的血流动力学稳以下的血流动力学稳定的单形室速可以置右心室临时起搏电极定的单形室速可以置右心室临时起搏电极 ,抗心动过速起抗心动过速

47、起搏终止。搏终止。n n预防复发预防复发 :可以排除急性心肌梗死、电解质紊可以排除急性心肌梗死、电解质紊乱或药物等可逆性或一过性因素所致的持续性室乱或药物等可逆性或一过性因素所致的持续性室速是的明确适应证速是的明确适应证38 38。和。和试验结果表明试验结果表明 ,可显著降低这类患者可显著降低这类患者总死亡率和心律失常猝死率总死亡率和心律失常猝死率 ,效果明显优于包括效果明显优于包括胺碘酮在内的抗心律失常药。无条件安置胺碘酮在内的抗心律失常药。无条件安置的患者可给予胺碘酮治疗的患者可给予胺碘酮治疗 ,单用胺碘酮无效或疗单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用效不满意者可以合用 受体阻滞剂受体阻滞剂

48、 ,受体阻滞剂受体阻滞剂从小剂量开始从小剂量开始 ,注意避免心动过缓。心功能正常注意避免心动过缓。心功能正常的患者也可选用索他洛尔或普罗帕酮。注意索他的患者也可选用索他洛尔或普罗帕酮。注意索他洛尔有引起扭转型室速的可能洛尔有引起扭转型室速的可能 ,应在住院条件下应在住院条件下开始用药开始用药 ,如用药前使用过胺碘酮如用药前使用过胺碘酮 ,需待间期需待间期恢复正常后再使用。索他洛尔的恢复正常后再使用。索他洛尔的 受体阻滞剂作受体阻滞剂作用明显用明显 ,需时刻警惕其减慢心率和负性肌力作用。需时刻警惕其减慢心率和负性肌力作用。普罗帕酮也可引起心功能不全普罗帕酮也可引起心功能不全 ,用药过程中要注用药

49、过程中要注意。意。n n3.3.无器质性心脏病基础的室速无器质性心脏病基础的室速n n此类室速亦称特发性室速此类室速亦称特发性室速 ,一般不合并有器质性心脏病一般不合并有器质性心脏病 ,发作时有特征性心电图图形发作时有特征性心电图图形 ,据此可分为据此可分为 :起源于右室流起源于右室流出道出道 (偶可起源于左室流出道偶可起源于左室流出道 )的特发性室速和左室特发的特发性室速和左室特发性室速。发作终止后性室速。发作终止后 ,窦律时可出现电张调整性波改变。窦律时可出现电张调整性波改变。持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复。药物持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复。药物治疗可分为治疗

50、可分为 :(1):(1)发作时的治疗发作时的治疗 :对起源于右室流出道的特对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、受体阻滞剂、腺受体阻滞剂、腺苷或利多卡因苷或利多卡因 ;对左室特发性室速对左室特发性室速 ,首选维拉帕米静注。首选维拉帕米静注。(2)(2)预防复发的治疗预防复发的治疗 :对右室流出道室速对右室流出道室速 ,受体阻滞剂的受体阻滞剂的有效率为有效率为 25%25%50%,50%,维拉帕米和地尔硫维拉帕米和地尔硫的有效率为的有效率为 20%20%30%,30%,受体阻滞剂和钙拮抗剂合用可增强疗效。如受体阻滞剂和钙拮抗剂合用可增强疗效。如