羊水栓塞-课件.ppt

《羊水栓塞-课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《羊水栓塞-课件.ppt（44页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、羊水栓塞羊水栓塞1 12 2案例案例l3333岁，停经岁，停经40+240+2周于周于2014-07-05 11Am2014-07-05 11Am入二级医院入二级医院l定期产检定期产检1515次，孕期查血常规、尿常规、乙肝表面抗次，孕期查血常规、尿常规、乙肝表面抗原、原、HIVHIV、HCVHCV、RPRRPR、查心电图未发现明显异常，、查心电图未发现明显异常，OGTTOGTT结果结果5.2-10.4-.8.6mmol/l5.2-10.4-.8.6mmol/l。饮食控制血糖满意。饮食控制血糖满意。20072007年年2 2月足月顺产月足月顺产1 1男婴男婴3450g3450gl入院体检：入院体

2、检：T T、P P、R R、BP BP 均正常，心肺未见异常，均正常，心肺未见异常，双下肢无浮肿双下肢无浮肿l产科情况：腹围产科情况：腹围101cm101cm，宫高，宫高40Cm40Cm，LOALOA，胎心音，胎心音144144次次/分，律齐。无宫缩，胎膜未破；分，律齐。无宫缩，胎膜未破；NST NST 类类l入院后诊断：入院后诊断：1.1.孕孕3 3产产1 1孕孕40+240+2周周LOALOA巨大儿；巨大儿；2.2.妊娠期妊娠期糖尿病糖尿病 White A1White A12 23 31.1.入院后血尿常规、凝血常规、胎儿入院后血尿常规、凝血常规、胎儿B B超，心电图、监超，心电图、监测血

3、糖正常，测血糖正常，2.2.18:0018:00时出现规律宫缩，宫口开时出现规律宫缩，宫口开1cm1cm入待产室；胎心入待产室；胎心监测提示监测提示1 1级，级，Q2hQ2h监测末梢血糖波动于监测末梢血糖波动于6.2-6.2-7.3mmol/l7.3mmol/l；3.3.23:4523:45时胎膜自破。查宫口开时胎膜自破。查宫口开3cm3cm，羊水清，羊水清，S-2S-2，4.4.23:5023:50时入产房，持续胎心监测、持续心电监护、低时入产房，持续胎心监测、持续心电监护、低流量吸氧、建立静脉通道流量吸氧、建立静脉通道5.5.0:020:02时持续胎监显示胎心突然减慢至时持续胎监显示胎心突

4、然减慢至8080次次/分不恢复分不恢复,同时产妇突然出现面色青紫，牙关紧闭，双上肢抽同时产妇突然出现面色青紫，牙关紧闭，双上肢抽搐，约搐，约1 1秒钟后瘫软。持续心电监护未能显示心率，秒钟后瘫软。持续心电监护未能显示心率，血压未能测出，呼吸停止血压未能测出，呼吸停止案例案例3 34 4l考虑为羊水栓塞考虑为羊水栓塞;面罩加压给氧，立即行心脏按压面罩加压给氧，立即行心脏按压l呼叫二线，呼叫二线，ICUICU医师、麻醉科医师、呼吸科会诊，同医师、麻醉科医师、呼吸科会诊，同时启动产科抢救小组时启动产科抢救小组l静脉推注地塞米松静脉推注地塞米松20mg20mg、氨茶碱、氨茶碱250mg250mg、罂粟

5、碱、罂粟碱30mg30mg、肾上腺素肾上腺素1mg1mg静脉推注、碳酸氢钠静脉推注、碳酸氢钠125ml125ml静脉滴注；每静脉滴注；每3 3分钟分钟1 1次肾上腺素次肾上腺素1mg1mg，共，共3 3次次l急查血常规、凝血常规、急查血常规、凝血常规、D-D-二聚体，血气分析二聚体，血气分析l0:10Am 0:10Am 持续胎监胎心音消失持续胎监胎心音消失l留置导尿，引出尿液清，量约留置导尿，引出尿液清，量约100ml100mll0 0：2020时，产科抢救小组到位时，产科抢救小组到位案例案例4 4羊水栓塞羊水栓塞（amniotic fluid embolism）定义：定义：l是指在分娩过程中

6、羊水进入母体血循环引起肺栓塞、是指在分娩过程中羊水进入母体血循环引起肺栓塞、休克和发生弥漫性血管内凝血肾功能衰竭或骤然死亡休克和发生弥漫性血管内凝血肾功能衰竭或骤然死亡等一系列严重症状的综合征等一系列严重症状的综合征l产程中或胎儿娩出后，产妇突然出现的喘憋、心肺功产程中或胎儿娩出后，产妇突然出现的喘憋、心肺功能衰竭、昏迷、意识丧失、甚至心跳骤停、能衰竭、昏迷、意识丧失、甚至心跳骤停、DICDIC所致所致严重产后出血为特征的产科并发症，病死率高达严重产后出血为特征的产科并发症，病死率高达20%20%60%60%5 5羊水栓塞的再认识羊水栓塞的再认识(amniotic fluid embolism

7、，AFE)l机械性栓塞？机械性栓塞？尸解的母体肺血管中见到鳞状上皮细胞以及其他胎儿来尸解的母体肺血管中见到鳞状上皮细胞以及其他胎儿来源的有形成分源的有形成分-机械性栓塞肺血管机械性栓塞肺血管羊水不像气栓、血栓机械性栓塞于较大肺血管，羊水有羊水不像气栓、血栓机械性栓塞于较大肺血管，羊水有形物质可滞留在细小的血管，不会发生机械性堵塞形物质可滞留在细小的血管，不会发生机械性堵塞l母体过敏反应？母体过敏反应？胎儿抗原胎儿抗原内源性免疫介质内源性免疫介质过敏反应过敏反应一系列血流动一系列血流动力学的改变和与过敏性休克相似的临床表现力学的改变和与过敏性休克相似的临床表现肥大细胞类胰蛋白酶是过敏性疾病的监测

8、指标肥大细胞类胰蛋白酶是过敏性疾病的监测指标指标不指标不支持支持6 6羊水栓塞的诊断羊水栓塞的诊断l过去：在孕妇肺循环检测出胎儿鳞状上皮细胞或羊过去：在孕妇肺循环检测出胎儿鳞状上皮细胞或羊水成分被人为是诊断的金标准水成分被人为是诊断的金标准l事实上：研究报道事实上：研究报道1.1.尸解阳性率：尸解阳性率：75%75%2.2.标本阳性率：仅标本阳性率：仅50%50%（如腔静脉血）（如腔静脉血）3.3.无特异性：胎儿羊水成分可见于非羊水栓塞的无特异性：胎儿羊水成分可见于非羊水栓塞的其它情况其它情况l诊断：诊断：1.1.典型的临床症状及体征典型的临床症状及体征2.2.不典型病例依靠的逐步排除其它原因

9、不典型病例依靠的逐步排除其它原因7 7典型羊水栓塞三大表现典型羊水栓塞三大表现*1.1.低氧血症、严重呼吸困难低氧血症、严重呼吸困难焦虑、激动，和焦虑、激动，和“末日末日”来临的感觉来临的感觉胎心监护胎心监护-心动过缓、变异消失和晚期减速心动过缓、变异消失和晚期减速2.2.低血压：可能迅速发展为心脏骤停，心室颤动或无低血压：可能迅速发展为心脏骤停，心室颤动或无脉性室性心动过速脉性室性心动过速3.3.凝血功能障碍，凝血功能障碍，80%80%以上的病例发生以上的病例发生l要点要点1.1.与分娩相关：与分娩相关：70%70%的羊水栓塞发生在分娩时，的羊水栓塞发生在分娩时，11%11%在在阴道分娩后，

10、阴道分娩后，19%19%在剖宫产后在剖宫产后2.2.羊水栓塞应当被考虑为鉴别诊断羊水栓塞应当被考虑为鉴别诊断8 8美国羊水栓塞登记标准美国羊水栓塞登记标准199819981.1.急性低血压或心脏骤停急性低血压或心脏骤停2.2.急性缺氧，定义为紫绀、呼吸困难或呼吸骤停急性缺氧，定义为紫绀、呼吸困难或呼吸骤停3.3.凝血障碍，定义为其他原因不能解释的血管内消耗凝血障碍，定义为其他原因不能解释的血管内消耗性凝血障碍或纤溶实验室证据，或严重临床出血性凝血障碍或纤溶实验室证据，或严重临床出血4.4.上述表现出现在分娩过程、剖宫产、宫颈扩张或清上述表现出现在分娩过程、剖宫产、宫颈扩张或清宫、或产后宫、或产

11、后30min30min内内5.5.排除其他可能的原因排除其他可能的原因9 9英国产科监控系统英国产科监控系统20102010l难以解释的急性孕产妇衰竭，伴难以解释的急性孕产妇衰竭，伴1 1种以下情况种以下情况 1 1、急性胎儿窘迫；、急性胎儿窘迫；2 2、心跳骤停；、心跳骤停；3 3、心律失常；、心律失常；4 4、凝血功能障碍；凝血功能障碍；5 5、低血压；、低血压；6 6、抽搐；、抽搐；7 7、呼吸短促；、呼吸短促；8 8、孕产妇出血、孕产妇出血l前驱症状：乏力、烦躁、麻木、针刺感或尸体解剖见前驱症状：乏力、烦躁、麻木、针刺感或尸体解剖见肺内羊水物质肺内羊水物质l待排除情况待排除情况1.1.

12、产后出血情况无证据表明是早期凝血功能障碍所致产后出血情况无证据表明是早期凝血功能障碍所致2.2.无心肺功能障碍证据无心肺功能障碍证据1010羊水栓塞的诊断羊水栓塞的诊断1.1.分娩期或近期分娩过的妇女突然出现呼吸循环功能衰分娩期或近期分娩过的妇女突然出现呼吸循环功能衰竭的鉴别诊断竭的鉴别诊断,强调羊水栓塞是临床诊断（强调羊水栓塞是临床诊断（1C1C）2.2.不推荐任何实验室检查证实或排除羊水栓塞诊断不推荐任何实验室检查证实或排除羊水栓塞诊断(1C)(1C)3.3.羊水栓塞伴循环呼吸功能衰竭的患者，后续会出现凝羊水栓塞伴循环呼吸功能衰竭的患者，后续会出现凝血功能障碍的病理改变血功能障碍的病理改变

13、-推荐尽早评价凝血功能推荐尽早评价凝血功能(1C)(1C)l总结：总结：围分娩期，产妇突然出现急性缺氧（呼吸困难、发绀围分娩期，产妇突然出现急性缺氧（呼吸困难、发绀或呼吸停止）、急性低血压或心脏骤停或呼吸停止）、急性低血压或心脏骤停凝血功能障碍或无法解释的严重产后出血，发生在临凝血功能障碍或无法解释的严重产后出血，发生在临产后、产时或产后短时间内产后、产时或产后短时间内上述症状缺乏其他有意义的解释者上述症状缺乏其他有意义的解释者1111实验室检查实验室检查l不依赖！但有助于鉴别诊断及了解严重程度不依赖！但有助于鉴别诊断及了解严重程度1.1.血常规、凝血功能：如在产后血常规、凝血功能：如在产后2

14、 h2 h内纤维蛋白原降至内纤维蛋白原降至1 1 g/Lg/L以下则可诊断以下则可诊断DICDIC2.2.动脉血气分析动脉血气分析3.3.血压、血氧饱和度下降则提示肺动脉高压、心肺循环血压、血氧饱和度下降则提示肺动脉高压、心肺循环障碍障碍4.4.胸部胸部X X线检查可以帮助诊断肺水肿线检查可以帮助诊断肺水肿5.5.超声心动图：重度肺动脉高压和心功能衰竭超声心动图：重度肺动脉高压和心功能衰竭6.6.免疫学指标：补体免疫学指标：补体C3 C3 和和C4C4显著下降显著下降、白细胞介素白细胞介素8 81212病理诊断病理诊断l找羊水成分的意义：找羊水成分的意义：1.1.尸解时在母体肺循环中或子宫血管

15、中见胎儿细胞的碎尸解时在母体肺循环中或子宫血管中见胎儿细胞的碎片、胎儿鳞状上皮细胞、毳毛、脂肪颗粒等，则可病片、胎儿鳞状上皮细胞、毳毛、脂肪颗粒等，则可病理诊断为羊水栓塞理诊断为羊水栓塞2.2.未找到胎儿细胞成分，但有典型的临床表现同时排除未找到胎儿细胞成分，但有典型的临床表现同时排除其他原因则可临床诊断为羊水栓塞其他原因则可临床诊断为羊水栓塞3.3.无典型的羊水栓塞临床表现，仅母体循环中发现胎儿无典型的羊水栓塞临床表现，仅母体循环中发现胎儿细胞成分则无诊断意义细胞成分则无诊断意义1313不典型羊水栓塞的鉴别诊断不典型羊水栓塞的鉴别诊断l易导致易导致ARDSARDS的疾病：肺水肿、误吸等的疾病

16、：肺水肿、误吸等1.1.肺栓塞肺栓塞(血栓、气体、脂肪栓塞血栓、气体、脂肪栓塞)血栓性肺栓塞：血栓性肺栓塞：D-D-二聚体明显增高，但血小板、纤二聚体明显增高，但血小板、纤维蛋白原、凝血酶原时间可正常维蛋白原、凝血酶原时间可正常静脉空气栓塞，采用常压静脉空气栓塞，采用常压100%100%氧、高压氧治疗氧、高压氧治疗2.2.麻醉并发症：注射和起病时间关系明确麻醉并发症：注射和起病时间关系明确高脊髓麻醉可导致呼吸暂停，但不会导致心脏输出高脊髓麻醉可导致呼吸暂停，但不会导致心脏输出巨大减少或出血表现巨大减少或出血表现局麻药不慎血管内注射局麻药不慎血管内注射癫痫发作和心血管衰竭癫痫发作和心血管衰竭处理

17、：支持措施处理：支持措施 +静脉（静脉（20%20%英脱利匹特）英脱利匹特）1414不典型羊水栓塞的鉴别诊断不典型羊水栓塞的鉴别诊断l低血压及休克相关综合征：低血压及休克相关综合征：1.1.心源性休克（心肌梗塞、心肌病、妊高心脏病）心源性休克（心肌梗塞、心肌病、妊高心脏病）心肌肌钙蛋白和心肌肌钙蛋白和1212导联心电图，床边超声心动图导联心电图，床边超声心动图早期常不伴有出血及凝血功能异常早期常不伴有出血及凝血功能异常2.2.过敏性休克过敏性休克-约约15%15%羊水栓塞患者出现支气管痉挛羊水栓塞患者出现支气管痉挛通常不伴严重的凝血功能障碍和心功能不全通常不伴严重的凝血功能障碍和心功能不全低血

18、压主要由于血管扩张和血管通透性增加低血压主要由于血管扩张和血管通透性增加处理：肾上腺素、类固醇和支气管扩张剂吸入处理：肾上腺素、类固醇和支气管扩张剂吸入1515不典型羊水栓塞的鉴别诊断不典型羊水栓塞的鉴别诊断l产科出血致凝血功能障碍产科出血致凝血功能障碍-羊水栓塞的过度诊断羊水栓塞的过度诊断子宫收缩乏力的出血子宫收缩乏力的出血低血容量休克低血容量休克消耗性的或消耗性的或稀释性的凝血功能障碍，不能归结为羊水栓塞稀释性的凝血功能障碍，不能归结为羊水栓塞羊水栓塞的特点：早期出现羊水栓塞的特点：早期出现DICDIC，早期出现与失血量，早期出现与失血量不成正比休克，一般抗失血性休克治疗难以奏效不成正比休

19、克，一般抗失血性休克治疗难以奏效l神经系统神经系统:子痫、癫痫、脑血管意外、低血糖子痫、癫痫、脑血管意外、低血糖剧烈头痛、头晕、呕吐脑神经损伤的定位体剧烈头痛、头晕、呕吐脑神经损伤的定位体肺部听诊阴性，无凝血功能异常及肺部听诊阴性，无凝血功能异常及DICDICl输血反应可引起急性肺水肿（输血相关急性肺损伤）输血反应可引起急性肺水肿（输血相关急性肺损伤）和血型不合导致凝血功能问题和血型不合导致凝血功能问题16161717l0:300:30孕妇仍面色青紫，全身瘫软，四肢青紫，冰冷。孕妇仍面色青紫，全身瘫软，四肢青紫，冰冷。未闻及心跳，无自主呼吸。静脉穿刺点出血，局部血未闻及心跳，无自主呼吸。静脉穿

20、刺点出血，局部血肿，持续心脏按压、静脉推注肾上腺素肿，持续心脏按压、静脉推注肾上腺素l上级危急重症救治中心会诊，同意羊水栓塞诊断上级危急重症救治中心会诊，同意羊水栓塞诊断l凝血指标无法测出。凝血指标无法测出。D-D-二聚体指标未能测出二聚体指标未能测出l1:091:09时床边心电图呈直线。继续积极全力抢救，时床边心电图呈直线。继续积极全力抢救，1:211:21时心电监护显示微弱心率，触及颈动脉波动，并波动时心电监护显示微弱心率，触及颈动脉波动，并波动于于52-11252-112次次/分，血压未能测出分，血压未能测出l1:391:39时行床边心电图：时行床边心电图：1.1.窦性心律窦性心律2.I

21、I2.II度度I I型房室传型房室传导阻滞（导阻滞（3:23:2传导与传导与2:12:1传导交替出现）传导交替出现）3.3.心室内传导心室内传导阻滞阻滞4.4.心内膜下心肌损伤心内膜下心肌损伤案例案例1717案例案例l反复向家属告知病情，随时有死亡可能反复向家属告知病情，随时有死亡可能l血常规血常规HGB 101g/lHGB 101g/l，血小板，血小板28*109/l28*109/l，凝血常规结果，凝血常规结果未能测出未能测出l2 2：2525分患者自主心跳停止、无自主呼吸、血压未测出。分患者自主心跳停止、无自主呼吸、血压未测出。持续胸外按压、呼吸机维持持续胸外按压、呼吸机维持l2:302:

22、30心电图再次提示心跳呈直线，瞳孔散大，皮肤苍心电图再次提示心跳呈直线，瞳孔散大，皮肤苍白、冰冷。无自主心跳、呼吸白、冰冷。无自主心跳、呼吸l3:043:04分血气分析，分血气分析，PH 6.7 PH 6.7 CO2CO2分压分压91.1mmhg91.1mmhgl3:253:25时家属看过病人，同意停止抢救，但拒绝签字时家属看过病人，同意停止抢救，但拒绝签字l3:353:35分经多科主任会诊后宣告患者临床死亡分经多科主任会诊后宣告患者临床死亡1818AFEAFE导致孕产妇死亡原因导致孕产妇死亡原因1.1.心跳呼吸骤停：典型心跳呼吸骤停：典型 AFEAFE病情凶险，大量羊水进入母病情凶险，大量羊

23、水进入母体血循环体血循环产生肺动脉高压产生肺动脉高压急性右心功能衰竭急性右心功能衰竭左左心排出量急剧减少心排出量急剧减少 心肺功能衰竭心肺功能衰竭死亡死亡2.2.严重低氧血症：未发生呼吸循环骤停或经心肺复苏后严重低氧血症：未发生呼吸循环骤停或经心肺复苏后心跳恢复者，严重低氧血症、低血压状态不能及时纠心跳恢复者，严重低氧血症、低血压状态不能及时纠正正多器官功能衰竭多器官功能衰竭死亡死亡3.3.严重产后出血：急性严重产后出血：急性 DICDIC，严重，严重失血性休克失血性休克，未能及，未能及时止血和纠正时止血和纠正 DICDIC导致产妇死亡导致产妇死亡l心跳骤停、意识丧失是孕产妇死亡的高危因素，发

24、生心跳骤停、意识丧失是孕产妇死亡的高危因素，发生心跳骤停的孕产妇病死率高达心跳骤停的孕产妇病死率高达70%70%87%87%1919临床处理（立即抢救）临床处理（立即抢救）心跳骤停者心跳骤停者-立即立即高质量高质量心肺复苏心肺复苏呼叫抢救团队呼叫抢救团队 *纠正凝血功能纠正凝血功能纠正凝血功能纠正凝血功能及产后出血及产后出血及产后出血及产后出血 *血流动力学的支持血流动力学的支持 *生命支持生命支持生命支持生命支持保护器官功能保护器官功能保护器官功能保护器官功能*快速娩出胎儿快速娩出胎儿 *202021羊水栓塞的预防？羊水栓塞的预防？l羊水进入母体就会发生羊水栓塞吗？羊水进入母体就会发生羊水栓

25、塞吗？l宫缩过强是诱因吗？宫缩过强是诱因吗？l母亲和胎儿间液体成分的交换母亲和胎儿间液体成分的交换手术产（剖宫产和阴道手术产）手术产（剖宫产和阴道手术产）前置胎盘、胎盘植入和胎盘早剥前置胎盘、胎盘植入和胎盘早剥引产和羊水栓塞之间的关系报道不一致引产和羊水栓塞之间的关系报道不一致宫颈裂伤、子宫破裂、子痫、羊水过多和多胎妊娠宫颈裂伤、子宫破裂、子痫、羊水过多和多胎妊娠l预防措施预防措施-羊水栓塞的发生率没有明显下降羊水栓塞的发生率没有明显下降l羊水栓塞的罕见和不可预测性，没有足够明确的危险羊水栓塞的罕见和不可预测性，没有足够明确的危险因素证明需要改变产科的标准化管理因素证明需要改变产科的标准化管理

26、2222小结小结1.1.快速诊断基础上的多学科团队流程化抢救快速诊断基础上的多学科团队流程化抢救2.2.高质量生命支持：高质量生命支持：尽早气管插管；开放尽早气管插管；开放2 2个以上的静脉通路个以上的静脉通路顽固性低血压，尽快使用升压药物，如多巴胺或去顽固性低血压，尽快使用升压药物，如多巴胺或去甲肾上腺素，酌情使用苯肾上腺素甲肾上腺素，酌情使用苯肾上腺素3.3.抗过敏：地塞米松抗过敏：地塞米松20 mg 20 mg 或氢化可的松或氢化可的松4.4.快速娩出胎儿：若快速娩出胎儿：若AFEAFE发生在胎儿娩出前，抢救的同时发生在胎儿娩出前，抢救的同时应立即终止妊娠，尤其当孕妇发生心跳骤停时应立即

27、终止妊娠，尤其当孕妇发生心跳骤停时5.5.凝血功能障碍的处理凝血功能障碍的处理6.6.保护器官功能保护器官功能2323谢谢！谢谢！242424Thanks for-Amniotic fluid embolism:diagnosis and management.Society for Maternal-Fetal Medicine(SMFM).Am J Obstet Gynecol.2016 Mar 14.时春燕等，羊水栓塞的早期识别和团队流程化抢救，中华妇时春燕等，羊水栓塞的早期识别和团队流程化抢救，中华妇产科杂志产科杂志2016，51（5）24评估评估1.1.确定意识状态确定意识状态轻拍或

28、轻摇病人的肩部轻拍或轻摇病人的肩部高声喊叫：高声喊叫：“喂，你怎么啦？喂，你怎么啦？”呼喊其姓名呼喊其姓名用手指甲掐压病人的人中、合谷穴用手指甲掐压病人的人中、合谷穴2.2.判断有无大动脉波动判断有无大动脉波动右手食指、中指轻置病人喉结处，然后滑向气管旁右手食指、中指轻置病人喉结处，然后滑向气管旁软组织处，相当于气管和胸锁乳突肌之间触摸颈动软组织处，相当于气管和胸锁乳突肌之间触摸颈动脉搏动脉搏动3.3.判断有无呼吸判断有无呼吸没有呼吸或不能正常呼吸没有呼吸或不能正常呼吸2525专业或非专业人员进行徒手抢救目标是专业或非专业人员进行徒手抢救目标是向心、脑及全身重要脏器供氧，延长机向心、脑及全身重

29、要脏器供氧，延长机体耐受临床死亡的时间体耐受临床死亡的时间基础生命基础生命支持支持BLSBLS心肺复苏的步骤心肺复苏的步骤高级生命支高级生命支持持ALSALS持续生命持续生命支持支持PLSPLSBLSBLS的同时，应用辅助设备和特殊技术（如的同时，应用辅助设备和特殊技术（如心电监护、除颤器、人工呼吸器和药物等）心电监护、除颤器、人工呼吸器和药物等）建立与维持更有效通气和血液循环建立与维持更有效通气和血液循环优化心肺功能和重要器官灌注，防止和优化心肺功能和重要器官灌注，防止和治疗多器官功能障碍，促进神经功能恢治疗多器官功能障碍，促进神经功能恢复，识别并治疗可逆病因复，识别并治疗可逆病因2626基

30、础生命支持基础生命支持Compression胸外按压胸外按压Airway畅通气道畅通气道Breathing人工呼吸人工呼吸2727临床救治临床救治高质量心肺复苏高质量心肺复苏l疑似羊水栓塞患者，无需明确诊断疑似羊水栓塞患者，无需明确诊断立即抢救立即抢救1.1.如心脏骤停如心脏骤停-立即立即高质量高质量心肺复苏（心肺复苏（1C1C）基础生命支持，在呼吸恢复前即行胸外按压基础生命支持，在呼吸恢复前即行胸外按压高级生命支持高级生命支持-提供足够的氧合及通气提供足够的氧合及通气2.2.呼叫抢救团队：包括麻醉、呼吸、重症和母胎医学呼叫抢救团队：包括麻醉、呼吸、重症和母胎医学专家组成的多学科团队专家组成的

31、多学科团队现场急救小组现场急救小组-发生疑似发生疑似 AFE-AFE-立即呼叫当天值立即呼叫当天值班人员，包括：护士或助产士（班人员，包括：护士或助产士（3 3人）、产科医人）、产科医生生1 1 人及麻醉师人及麻醉师 1 1 人人同时呼叫医院内抢救小组同时呼叫医院内抢救小组3.3.如果有机会则立即转入手术室如果有机会则立即转入手术室2828妊娠期高质量心肺复苏妊娠期高质量心肺复苏1.1.快速胸外心脏按压（至少快速胸外心脏按压（至少100bpm100bpm）2.2.按压深度至少按压深度至少6cm6cm3.3.胸外按压间保证胸骨充分回弹胸外按压间保证胸骨充分回弹4.4.胸外按压尽量不中断胸外按压尽

32、量不中断5.5.避免检查脉搏时间过长（避免检查脉搏时间过长（5-105-10秒）秒）6.6.除颤后立即恢复胸外心脏按压除颤后立即恢复胸外心脏按压7.7.按压者每按压者每2 2分钟轮换，避免疲劳分钟轮换，避免疲劳8.8.复苏时子宫偏向一侧复苏时子宫偏向一侧2929病理生理病理生理30303131解除肺动脉高压及低氧血症解除肺动脉高压及低氧血症1.1.加压供氧加压供氧改善脑缺氧及肺水肿改善脑缺氧及肺水肿2.2.解痉药物：解除肺动脉高压及支气管痉挛解痉药物：解除肺动脉高压及支气管痉挛盐酸罂粟碱盐酸罂粟碱松弛平滑肌松弛平滑肌扩张小动脉扩张小动脉（首选）（首选）30-90mg+5%GS 20ml iv3

33、0-90mg+5%GS 20ml ivAtropinAtropin阻断迷走反射阻断迷走反射1mg Q15-30min 1mg Q15-30min 面部潮红、呼吸困难好转面部潮红、呼吸困难好转氨茶碱氨茶碱扩张支气管及冠状动脉扩张支气管及冠状动脉250mg+5%GS 20ml iv 250mg+5%GS 20ml iv RigitineRigitine：解除肺血管痉挛（：解除肺血管痉挛（受体抑制剂）受体抑制剂）313132321.1.抗过敏：大量抗过敏：大量糖皮质激素糖皮质激素地塞米松地塞米松 20mg iv+20mg iv+地塞米松地塞米松 20mg iv drip20mg iv drip2.2

34、.抗休克（过敏性和失血性）：抗休克（过敏性和失血性）：补充血容量：低右、鲜血、血浆补充血容量：低右、鲜血、血浆监测监测CVP CVP 指导补液量，了解心功能指导补液量，了解心功能适当应用升压药：多巴胺，根据血压调整适当应用升压药：多巴胺，根据血压调整纠正水电解质、酸碱平衡纠正水电解质、酸碱平衡纠正心衰：减轻心脏负担、强心：西地兰纠正心衰：减轻心脏负担、强心：西地兰 抗过敏、抗休克抗过敏、抗休克32323333循环呼吸衰竭循环呼吸衰竭1.1.羊水有形物质羊水有形物质形成栓子形成栓子 2.2.内皮缩血管肽内皮缩血管肽血管收缩血管收缩 肺动脉压升高肺动脉压升高 右心衰右心衰3.3.羊水中抗原成分羊水

35、中抗原成分 型变态反应型变态反应 缺氧血症缺氧血症肺血管痉挛、冠状血管痉挛、支气管痉挛肺血管痉挛、冠状血管痉挛、支气管痉挛 严重肺水肿严重肺水肿 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 迟发性左心衰竭迟发性左心衰竭右心梗塞，血流动力学崩溃、右心梗塞，血流动力学崩溃、右心衰右心衰3333临床救治临床救治-血流动力学支持血流动力学支持l右心室衰竭右心室衰竭肺动脉高压肺动脉高压1.1.降低肺血管阻力：西地那非，前列环素吸入或静降低肺血管阻力：西地那非，前列环素吸入或静脉注射和一氧化氮吸入脉注射和一氧化氮吸入2.2.强心药强心药-多巴酚丁胺和米力农多巴酚丁胺和米力农3.3.尽量避免缺氧和高碳酸血症、酸中毒，因为它们

36、尽量避免缺氧和高碳酸血症、酸中毒，因为它们增加肺血管阻力并进一步导致右心衰竭增加肺血管阻力并进一步导致右心衰竭l低血压低血压-升压药去甲肾上腺素或正性肌力药物升压药去甲肾上腺素或正性肌力药物l避免过多的液体（避免过多的液体（1C1C）-过多液体增加过分扩张的右过多液体增加过分扩张的右心室负担，增加右侧心肌梗死的风险；使室间隔向左，心室负担，增加右侧心肌梗死的风险；使室间隔向左，由于左心室闭合，进一步影响心输出量由于左心室闭合，进一步影响心输出量3434血流动力学变化血流动力学变化1.1.羊水栓塞的初始阶段主要是右心室衰竭羊水栓塞的初始阶段主要是右心室衰竭l超声心动图通常显示右心室明显扩张超声心

37、动图通常显示右心室明显扩张l右心室功能减退（急性肺心病）与室间隔向左偏移右心室功能减退（急性肺心病）与室间隔向左偏移2.2.然后以左心衰竭为主然后以左心衰竭为主l右心室的过度扩张也会使室间隔向左右心室的过度扩张也会使室间隔向左左心室闭合左心室闭合进一步影响心输出量进一步影响心输出量3535急性右室衰竭常用药物推荐剂量急性右室衰竭常用药物推荐剂量药物药物剂量、用法剂量、用法机理机理西地那非西地那非20mg,Tid,po20mg,Tid,po扩张肺血管扩张肺血管降低肺动脉压降低肺动脉压多巴酚丁胺多巴酚丁胺2.5-5mg/Kg/min2.5-5mg/Kg/min米力农米力农0.25-0.75mg/K

38、g/min0.25-0.75mg/Kg/min非儿茶酚胺、非洋非儿茶酚胺、非洋地黄正性肌力药地黄正性肌力药一氧化氮一氧化氮5-40ppm,5-40ppm,吸入吸入扩张肺血管扩张肺血管降低肺动脉压降低肺动脉压前列环素前列环素10-50ng/Kg/min10-50ng/Kg/min吸入吸入1-2ug/Kg/min1-2ug/Kg/min，iviv去甲肾上腺素去甲肾上腺素0.05-3.3ug/Kg/min0.05-3.3ug/Kg/min升压药升压药3636快速娩出胎儿快速娩出胎儿l若羊水栓塞发生在胎儿娩出前，抢救的同时应立即终若羊水栓塞发生在胎儿娩出前，抢救的同时应立即终止妊娠，尤其当孕妇发生心跳

39、骤停时止妊娠，尤其当孕妇发生心跳骤停时l推荐对孕周推荐对孕周2323周的羊水栓塞伴心脏骤停孕妇立即采周的羊水栓塞伴心脏骤停孕妇立即采取措施分娩（取措施分娩（2C2C），即使病情尚未稳定），即使病情尚未稳定l如果心肺复苏如果心肺复苏3 34 min4 min不成功，不论胎儿情况如何，不成功，不论胎儿情况如何，应在应在5 min5 min内分娩胎儿内分娩胎儿阴道助产或剖宫产阴道助产或剖宫产孕周孕周2323周可能有存活力，缩短缺氧时间周可能有存活力，缩短缺氧时间解除腔静脉的压迫提高心肺复苏的有效性解除腔静脉的压迫提高心肺复苏的有效性可减少羊水继续进入母体血循环可减少羊水继续进入母体血循环l围死亡期剖

40、宫产围死亡期剖宫产-CPR4-CPR4分钟未奏效则无法维持循环分钟未奏效则无法维持循环3737凝血功能异常药物治疗凝血功能异常药物治疗l根据大量输血原则尽早积极处理临床出血（根据大量输血原则尽早积极处理临床出血（1C1C）*1.1.血液制品维持血小板计数高于血液制品维持血小板计数高于5000050000个个/mm/mm3 32.2.尽早用尽早用1:1:11:1:1的红细胞、冰冻血浆、血小板积极复苏的红细胞、冰冻血浆、血小板积极复苏可以改善病情结局（不必等实验室结果）可以改善病情结局（不必等实验室结果）3.3.重组活化凝血因子重组活化凝血因子VII-VII-最后的手段最后的手段用于出血不止，需大

41、量输血和外科手术干预者用于出血不止，需大量输血和外科手术干预者可能导致过度弥漫性血栓及多器官功能衰竭可能导致过度弥漫性血栓及多器官功能衰竭4.4.抗纤溶药物（氨甲环酸）抗纤溶药物（氨甲环酸）+补充血液成分补充血液成分-有益？有益？l注意防止液体负荷过量导致的肺水肿和心功能衰竭注意防止液体负荷过量导致的肺水肿和心功能衰竭3838凝血功能异常的外科处理凝血功能异常的外科处理1.1.产后出血的一般处理产后出血的一般处理2.2.难治性难治性PPHPPH的无创处理：用手压迫止血、宫腔纱条填的无创处理：用手压迫止血、宫腔纱条填塞、血管造影术下动脉栓塞塞、血管造影术下动脉栓塞3.3.难治性难治性PPHPPH

42、的手术治疗：的手术治疗：子宫压迫缝扎（子宫压迫缝扎（B-LynchB-Lynch缝合等）缝合等）分步盆腔血管阻断分步盆腔血管阻断4.4.子宫切除术：子宫切除术：“钳夹、切断、下移钳夹、切断、下移”至子宫动脉水至子宫动脉水平以下平以下然后从下往上打结然后从下往上打结5.5.子宫切除后出血：盆腔填塞和延期闭合转移到子宫切除后出血：盆腔填塞和延期闭合转移到ICUICU3939子宫压迫缝合术子宫压迫缝合术40子宫切除后出血子宫切除后出血1.1.腹腔填塞：争取时间使患者的血液动力学稳定腹腔填塞：争取时间使患者的血液动力学稳定用于子宫切除后，由于用于子宫切除后，由于DICDIC后腹膜表面持续不断后腹膜表面

43、持续不断的渗血的渗血强调必须塞紧而且加强抗感染强调必须塞紧而且加强抗感染纠正凝血功能障碍纠正凝血功能障碍2424小时后取出小时后取出子宫动脉子宫动脉/髂内动脉栓塞髂内动脉栓塞特定血管持续出血者特定血管持续出血者病情稳定但出血不止、外科手术无法止血者病情稳定但出血不止、外科手术无法止血者缺陷：手术耗时，需要特殊的仪器设备和技术缺陷：手术耗时，需要特殊的仪器设备和技术41临床救治临床救治保护器官功能保护器官功能l成功复苏后，提供足够的氧合及通气成功复苏后，提供足够的氧合及通气1.1.升压药物和强心药物，避免使用过多的液体（升压药物和强心药物，避免使用过多的液体（1C1C）目标：平均动脉压目标：平均

44、动脉压65 mmHg65 mmHg2.2.高浓度的氧会加重缺血再灌注损伤，应避免高浓度的氧会加重缺血再灌注损伤，应避免100%100%氧。氧。争取不供氧维持血氧饱和在争取不供氧维持血氧饱和在94%94%98%98%3.3.血糖维持在血糖维持在7.8-10mol/L7.8-10mol/L，必要时用胰岛素，必要时用胰岛素4.4.亚低温治疗：发热可加重脑部缺血再灌注损伤，推荐亚低温治疗：发热可加重脑部缺血再灌注损伤，推荐心脏骤停患者目标温度管理在心脏骤停患者目标温度管理在32C32C-36-36C C间间风险：可能增加出血风险：可能增加出血用于没有严重用于没有严重DICDIC和出血者和出血者温度温度

45、3636C C出血风险降低，可考虑选择出血风险降低，可考虑选择42424343防止防止DICDIC和肾衰和肾衰1.1.纠正纠正DICDIC 肝素：肝素：尽早应用肝素是关键（争议）尽早应用肝素是关键（争议）阻断凝血阻断凝血羊水栓塞早期或病因未祛除者羊水栓塞早期或病因未祛除者25-50mg+5%GS 100ml iv drip25-50mg+5%GS 100ml iv drip注意注意监测凝血功能监测凝血功能-试管法凝血时间试管法凝血时间 2020分钟分钟肝素过量：肝素过量：3030分分鱼精蛋白对抗肝素鱼精蛋白对抗肝素补充凝血因子：补充凝血因子：抗纤溶药物：抗纤溶药物：EACAEACA纤溶亢进时应

46、用纤溶亢进时应用2.2.防止肾衰：注意尿量、必要时利尿处理防止肾衰：注意尿量、必要时利尿处理43434444临床表现临床表现教科书教科书1.1.休克休克症状：宫缩较强、破膜后突然烦燥、气促、呛症状：宫缩较强、破膜后突然烦燥、气促、呛咳、呼吸困难、发绀、血性泡沫痰咳、呼吸困难、发绀、血性泡沫痰体征：肺部闻及湿罗音、心率快弱体征：肺部闻及湿罗音、心率快弱 循环衰竭、休克、昏迷循环衰竭、休克、昏迷约约1/3-2/31/3-2/3患者发病后半小时至患者发病后半小时至1 1小时死亡小时死亡2.2.出血期：出血不止（全身性），血不凝出血期：出血不止（全身性），血不凝3.3.肾功能衰竭：少尿、无尿肾功能衰竭：少尿、无尿尿毒症尿毒症 多尿期多尿期4444