不稳定性心绞痛4.ppt

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1、一一UAUA的一般治疗的一般治疗二抗栓治疗二抗栓治疗三抗缺血治疗三抗缺血治疗四调脂治疗四调脂治疗五血运重建治疗五血运重建治疗六二级预防的其他治疗六二级预防的其他治疗UA的治疗的治疗u 卧床休息卧床休息1-31-3天，天，持续心电、血压监测。持续心电、血压监测。u 有呼吸困难、发绀者吸氧。有呼吸困难、发绀者吸氧。u 建立静脉通路；除颤仪床旁备用；建立静脉通路；除颤仪床旁备用；u 充分镇痛：硝酸甘油充分镇痛：硝酸甘油12片舌下含服，可片舌下含服，可35 分钟内追加分钟内追加1次；吗啡次；吗啡510mg皮下注射或皮下注射或 2.55mg静注，必要时重复；静注，必要时重复；u 保持大便通畅，可以予肠道

2、润滑剂保持大便通畅，可以予肠道润滑剂u 饮食少量多餐，清淡为主；饮食少量多餐，清淡为主；u 健康教育、情绪稳定健康教育、情绪稳定（一）（一）UA的一般治疗的一般治疗（二）（二）UA抗栓治疗抗栓治疗n抗血小板治疗抗血小板治疗-防止血小板进一步聚集n抗抗 凝凝 治治 疗疗-防止聚集的血小板激活 凝血瀑布进而形成红色血栓抗血小板、抗凝药物的作用位点抗血小板、抗凝药物的作用位点凝血酶凝血酶纤维蛋白纤维蛋白 血血 栓栓血小板聚集血小板聚集糖蛋白糖蛋白IIb/IIIa构像变化，激构像变化，激活活血栓素血栓素A2胶胶 原原阿司匹林阿司匹林ADP氯吡格雷氯吡格雷高胶原高胶原糖蛋白糖蛋白IIb/IIIa受受体抑

3、制剂体抑制剂Xa因子因子Bivalirudin 水蛭素水蛭素肝素肝素低分子肝素低分子肝素戊糖戊糖抗凝血酶抗凝血酶组织因子组织因子血浆凝血瀑布血浆凝血瀑布凝血酶原凝血酶原纤维蛋白原纤维蛋白原利伐沙班利伐沙班抗凝血酶抗凝血酶（二）（二）UA的抗栓治疗的抗栓治疗1 1、抗血小板治疗：、抗血小板治疗：阿司匹林阿司匹林：通过不可逆性抑制血小板环氧化酶：通过不可逆性抑制血小板环氧化酶（COX-1COX-1）阻断血栓素）阻断血栓素A2A2的形成，从而抑制血小板的形成，从而抑制血小板聚集。聚集。剂量：剂量：如果既往没有用过阿司匹林，可以首剂如果既往没有用过阿司匹林，可以首剂嚼服嚼服300mg300mg，可快速

4、，可快速(30-40(30-40分血浆水平达峰值）分血浆水平达峰值）抑抑制血小板聚集的作用，制血小板聚集的作用，以以后可后可7575150 mg/d150 mg/d维持治维持治疗疗 。禁忌症禁忌症：不能耐受或过敏（哮喘）、活动性出血、：不能耐受或过敏（哮喘）、活动性出血、活动性视网膜出血、严重的未经治疗的高血压、活活动性视网膜出血、严重的未经治疗的高血压、活动性消化性溃疡、严重消化道或泌尿系统出血。动性消化性溃疡、严重消化道或泌尿系统出血。（二）（二）UA的抗栓治疗的抗栓治疗1 1、抗血小板治疗：、抗血小板治疗：氯吡格雷氯吡格雷：二磷酸腺苷（二磷酸腺苷（ADPADP）受体）受体 （P2Y12)

5、P2Y12)拮拮抗剂抗剂 剂量剂量:应用非负荷剂量数天才能达到最大应用非负荷剂量数天才能达到最大效应，最佳负荷量尚不确定，效应，最佳负荷量尚不确定，300mg300mg因循证因循证数据最充分而成为常用的负荷剂量，然后数据最充分而成为常用的负荷剂量，然后75mg/d75mg/d。（二）（二）UA的抗栓治疗的抗栓治疗1 1、抗血小板治疗：、抗血小板治疗：阿昔单抗、替罗非班、阿昔单抗、替罗非班、血小板膜糖蛋白（血小板膜糖蛋白（GPGP）IIb/IIIaIIb/IIIa受体拮抗剂，受体拮抗剂，通过占据血小板表面的糖蛋白通过占据血小板表面的糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa受体与纤维受体与纤维蛋白原

6、的结合，从而抑制血小板的聚集。蛋白原的结合，从而抑制血小板的聚集。用于准备行用于准备行PCIPCI的不稳定性心绞痛患者，或的不稳定性心绞痛患者，或不准备行不准备行PCIPCI，但有高危特征的患者，但有高危特征的患者。ACSACS抗血栓治疗的建议抗血栓治疗的建议（I I类推荐）类推荐）n应应当当迅迅速速开开始始抗抗血血小小板板治治疗疗。尽尽快快给给予予阿阿司司匹匹林林，并持续用药（证据水平：并持续用药（证据水平：A A）n 对对阿阿司司匹匹林林过过敏敏或或肠肠胃胃道道疾疾患患不不能能耐耐受受阿阿司司匹匹林林的住院病人，应当使用氯吡格雷（证据水平：的住院病人，应当使用氯吡格雷（证据水平：A A）n

7、对对于于早早期期非非介介入入治治疗疗的的住住院院患患者者，应应当当在在阿阿司司匹匹林林的的基基础础上上尽尽快快加加用用氯氯吡吡格格雷雷，至至少少一一个个月月（证证据水平：据水平：A A），并持续），并持续9 9个月（证据水平：个月（证据水平：B B）ACSACS抗血栓治疗的建议（抗血栓治疗的建议（I I类推荐）类推荐）n计计划划行行PCI治治疗疗，应应给给予予氯氯吡吡格格雷雷至至少少一一个个月月（证证据据水水平平：A），并持续，并持续9个月个月（证据水平：（证据水平：B）n服服用用氯氯吡吡格格雷雷者者，若若准准备备作作CABG手手术术，在在手手术术前前尽尽可可能能停用氯吡格雷停用氯吡格雷5天，

8、最好天，最好7天天（证据水平：（证据水平：B）n除除使使用用阿阿司司匹匹林林和和（或或）氯氯吡吡格格雷雷进进行行抗抗血血小小板板治治疗疗外外，应应同同时时使使用用静静脉脉普普通通肝肝素素或或皮皮下下LMWH抗抗凝凝（证证据据水水平平：A）n准准备备行行导导管管术术和和PCI者者，除除用用阿阿司司匹匹林林和和普普通通肝肝素素外外，应应给给予予GP IIb/IIIa受受体体拮拮抗抗剂剂；也也可可以以在在PCI之之前前用用GP IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂（证据水平：（证据水平：A）波立维波立维 与阿司匹林联合应用机理与阿司匹林联合应用机理血小板血小板聚集聚集纤维蛋白原TxA2纤维蛋白原结合

9、位点ADPADP血小板血小板波立维阿司匹林Clopid Angina tPreventRecurrent Ischemic Events氯吡格雷应用于不稳定心绞氯吡格雷应用于不稳定心绞痛患者以预防缺血事件再发痛患者以预防缺血事件再发CURE目的主要目的 在接受标准治疗（包括阿司匹林）的不稳定性心绞痛和NQMI患者中，评价与安慰剂相比，波立维防止缺血性并发症缺血性并发症的疗效次要目的 评价波立维在此类患者中的安全性CURECURE研究设计研究设计安慰剂安慰剂1 片每日一次(6250例患者)9月随访月随访12 月或最后随访月或最后随访3月随访月随访出院随访出院随访1 月随访月随访无无ST段抬高的急

10、段抬高的急性冠脉综合征性冠脉综合征RN N 12,50012,50028 28 个国家个国家 随机随机双盲治疗双盲治疗312个月个月阿司匹林阿司匹林 75325 mg波立维波立维75 mg每日一次(6250例患者)阿司匹林阿司匹林 75325 mg第一天第一天6月随访月随访波立维波立维 300 mg 负荷负荷(不稳定性心绞或不稳定性心绞或非非ST段抬高性段抬高性心肌梗死心肌梗死)R安慰剂负荷剂量安慰剂负荷剂量 CURECURE：波立维与：波立维与ASAASA联用联用显著提高非显著提高非STST段抬高段抬高ACSACS患者的长期疗效患者的长期疗效The CURE Investigators.N

11、Eng J Med August 2001Data on file1 12 23 34 45 56 67 78 89 9101011111212随访月数随访月数随访月数随访月数20%RRRp=0.00009n=12,562安慰剂安慰剂+标准治疗标准治疗波立维波立维+标准治疗标准治疗复发缺血事件的病例复发缺血事件的病例%*0 01010141412124 48 86 62 2包括阿司匹林*心血管死亡，心肌梗死，或中风CURECURE：波立维与：波立维与ASAASA联用联用对非对非STST段抬高急性冠脉综合征患者卓越的早期疗效段抬高急性冠脉综合征患者卓越的早期疗效获益在用药数小时内即可出现，获益在

12、用药数小时内即可出现，获益在用药数小时内即可出现，获益在用药数小时内即可出现，并在并在并在并在1212月内持续增加月内持续增加月内持续增加月内持续增加0123456789101112随访月数随访月数复发缺血事件的病例复发缺血事件的病例%*01014124862安慰剂安慰剂+标准治疗标准治疗波立维波立维+标准治疗标准治疗The CURE Investigators.N Eng J Med August 2001Data on file包括阿司匹林*心血管死亡，心肌梗死，或中风20%RRRp=0.0000920201111年年3 3月月 ACC/AHA:ACC/AHA:对氯吡格雷对氯吡格雷(波立维

13、波立维)作为对不稳定心绞痛作为对不稳定心绞痛/非非STST段抬高心梗病人段抬高心梗病人的长期治疗的关键组成部分的的长期治疗的关键组成部分的认可认可n对于初始选用保守治疗的对于初始选用保守治疗的UA/NSTEMI患者，患者，在予以在予以ASA和抗凝治疗的基础上应及早加和抗凝治疗的基础上应及早加用氯吡格雷，使用时间不少于用氯吡格雷，使用时间不少于1个月，最好个月，最好1年。年。(二二)UA抗栓抗栓治疗治疗n 2、抗凝血酶治疗：、抗凝血酶治疗：肝素肝素：治疗一般用于中危和高危险组的患者常采用先静注5 000 U肝素，然后以1 000 U/h维持静脉滴注，调整肝素剂量使激活的部分凝血活酶时间（aPTT）延长至对照的1.52倍。静脉肝素治疗25天为宜，后可改为皮下肝素7 500 U 12 h 1次，再治疗12天。低分子肝素低分子肝素：目前已有证据表明低分子量肝素与普通肝素静脉滴注比较,低分子量肝素在降低UA患者的心脏事件发生方面有更优或至少相同更优或至少相同的的疗效，由于后者不需血凝监测、停药无反跳、使用方便，故可采用低分子量肝素替代普通肝素。