急性胸痛的鉴别及处理课件.ppt

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1、急性胸痛的诊断与处理急性胸痛的诊断与处理1内容提要胸痛诊断与鉴别诊断危重症胸痛评估和处理2胸痛的鉴别诊断临床上有多种疾病可以引起胸痛，涉及多个器官和系统，至少有30种疾病如果不能第一时间识别具有潜在威胁的疾病可能导致严重后果包括死亡2014年中华心血管病杂志编辑委员会邀请院前急救医疗系统、急诊科、心血管内科、呼吸科、消化科、检验科、影像科等学科专家，共同制定本了胸痛规范化评估与诊断中国专家共识共识，发表于中华心血管病杂志2014年8月，第42卷第8期3胸痛病因流行病学资料病因家庭医生（）急救调度中心（）救护车（）急诊室（）心源性20606945骨骼与肌肉436514肺源性4445胃肠疾病563

2、6精神疾患11558其他161918264胸痛的分类2014年共识从急诊处理和临床实用角度，可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛两大类5胸痛的分类病因分类胸壁疾病带状疱疹肋间神经炎肋软骨炎胸壁外伤心血管系统心肌梗死心绞痛主动脉夹层心包炎呼吸系统肺栓塞胸膜炎肺癌气胸消化系统膈下脓肿肝脓肿脾梗死急性胃炎纵隔、食道疾病食管炎食管癌食管裂孔疝纵隔肿瘤纵隔炎神经精神系统癔病过度换气综合征6胸痛诊断-病史及症状症状特征心前区及胸骨后或剑突疼痛并且疼痛往左肩、左臂内侧放散心绞痛经休息或服硝酸甘油后疼痛不缓解急性心梗 胸疼痛剧烈并且向下转移至腹部、腰部及两侧 腹股沟或下肢主动脉夹层一侧胸痛自发性气胸，肺梗塞疼

3、痛因呼吸运动或咳嗽加重胸膜炎 胸痛7胸痛诊断-既往史冠心病或有高龄、长期高血压、高脂血症、糖尿病史、吸烟史等高危因素心绞痛或心肌梗死长期高血压而且控制不佳，伴或不伴动脉粥样硬化、心导管手术操作史急性主动脉综合征本人或家族成员中有马凡综合征病史、梅毒病史患者主动脉瘤近期骨科手术或骨科外伤史、长期卧床史肺动脉栓塞心梗病情稳定后患者、尿毒症患者心梗后心包炎 8胸痛诊断-体征新发心脏杂音乳头肌缺血后功能异常所导致瓣膜功能不全双上肢血压差值超过30mmHg主动脉夹层心包摩擦音心包炎脉压差减少、奇脉、颈静脉充盈怒张缩窄性心包炎9胸痛诊断-体征肺部啰音肺部感染胸膜摩擦音胸膜炎胸痛伴呼吸困难+异常呼吸音下降肺

4、栓塞呼吸音消失、叩诊呈鼓音自发性气胸上腹部压痛、Murphy征阳性消化系统疾病胸壁局部压痛外伤或肋软骨炎沿神经走行方向分布的皮疹带状疱疹 10胸痛诊断-辅助检查18导联心电图检查心肌酶学、肌钙蛋白、血气分析、D-二聚体CT、MRICTA彩色超声核素扫描运动负荷心电图冠脉造影及其他血管造影11胸痛鉴别诊断胸痛诊断与评估流程12胸痛鉴别诊断-高危至低危高危：需要紧急处理急性冠脉综合征主动脉夹层肺动脉栓塞合并血流动力学严重异常的肥厚性心肌病及主动脉瓣狭窄张力性气胸中危：有发生呼吸循环衰竭、气道梗阻的潜在风险心脏、肺、纵膈及其附属器官的炎症/肿瘤/物理性疾病 低危：一般不危及生命浅表结构炎症/外伤如带

5、状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎等 13内容提要胸痛诊断与鉴别诊断危重症胸痛评估和处理14胸痛的危险性评估面对主诉胸痛就诊的患者的首要任务快速地查看患者生命体征简要收集临床病史判别是否存在危险性或者具有潜在的危险性是否需要立即对患者实施抢救15胸痛的危险性评估临床医师面对每一例胸痛患者，均需优先排查致命性胸痛以下情况提示高危神志模糊和（或）意识丧失面色苍白大汗及四肢厥冷血压（180/110mmHg）呼吸急促或困难低氧血症（SpO290%），提示为高危患者，需马上紧急处理。在抢救同时，积极明确病因。对于无上述高危临床特征的胸痛患者，需警惕可能潜在的危险性16几种常见危重症胸痛评估与处理急性冠脉综合征

6、（ACS）主动脉夹层肺栓塞17急性冠脉综合征（ACS）ST段抬高型心肌梗死（STEMl）非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）：包括非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA）18ACS临床表现-恶化性胸痛诱因：过度体力活动、情绪激动、饱食症状：胸痛发作频繁、剧烈，疼痛的部位及性质与一般心绞痛类似心梗患者疼痛剧烈，部分患者可有濒死感，伴大汗淋 漓、恶心呕吐、焦虑紧张，硝酸甘油治疗无效或者效果差 糖尿病或老年患者可能出现无痛性心肌梗死少见病人突然意识模糊、意识丧失、极度虚弱感、心律失常、不明原因的血压下降体征：一过性心脏杂音乳头肌缺血坏死所致瓣膜功能异常心尖搏动往往减低，或出

7、现心尖周围区域异常搏动室壁瘤第三、第四心音心室功能障碍 心包摩擦音心梗后心包炎肺部啰音心力衰竭：Killip泵功能分级依据 19ACS常见并发症心律失常：常见室性早搏、室速、室颤、房扑、房颤和各种缓慢心律失常心功能不全心源性休克心脏破裂：包括游离壁破裂、室间隔穿孔和乳头肌断裂心包炎室壁瘤 血栓栓塞20ACS-辅助检查心电图：UA-ST段下移增加变异型心绞痛患者可以在胸痛发作时出现一过性ST段抬高 NSTEMI-心电图改变类似于UA，需要心 肌酶学检查协助鉴别 STEMI-动态变化的心电图改变，ACS辅助检查心肌标志物：肌钙蛋白I cTnI或肌钙蛋白T cTnT，起病后3-4小时 升高，cTnI

8、在11-24小时达峰，7-10天降至正常，cTnT在24-48小时达峰，10-14天降至正常特异 性及敏感性均高 肌酸激酶同工酶CK-MB，起病后4小时升高，1624小时达峰，34天恢复正常冠脉造影、超声心动图、胸部X线检查、心肌核素扫描、冠脉螺旋CTA、冠脉造影21非ST段抬高型心肌梗死风险评估222015ESC指南风险分层强调高危患者应在24小时内尽早行介入治疗对侵入性冠脉造影和血运重建的推荐推荐等级证据级别存在至少下列一项表现的极高危患者，推荐立即侵入治疗（2h）：血流动力学不稳定或心源性休克再发性或药物治疗难于缓解的持续性胸痛危及生命的心律失常或心跳骤停心肌梗死的机械性并发症急性心衰S

9、T-T动态改变，特别是间歇性ST段抬高IC存在至少下列一项表现的高危患者，推荐早期侵入治疗（140IA存在至少下列一项表现的中危患者，推荐侵入治疗（72h）：糖尿病肾功能不全（eGFR60ml/min/1.73m2)LVEF109且140IA无上述风险表现且无再发症状的患者，推荐在决定侵入性检查前行缺血的非侵入性检查（首选影像检查）。IARoffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320232015年ESC指南首次以流程图形式将危险分层/转运策略/介入时机有机结合Roffi M,et al.Europea

10、n Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320症状发作首次医疗接触 诊断NSTE-ACSPCI中心EMS或非PCI中心极高危极高危立即转运至PCI中心高危高危同一天内转运至PCI中心转运中危中危低危低危可选转运风险分层治疗选择立即介入（2h）早期介入（24h)介入（72h)如果合适行非侵入性检查24ST段抬高型心肌梗死救治流程25STEMI救治流程关键点早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键缩短自发病至FMC的时间缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间26STEMI处理原则抗栓治疗抗心肌缺血治疗再灌注治疗27STEMI

11、抗栓治疗-双重抗血小板聚集阿司匹林：300 mg，继以75100 mg/d长期维持P2Y12受体抑制剂：直接PCI患者，应给予负荷量替格瑞洛180 mg，以后90 mg/次，每日2次，至少12个月或氯吡格雷600 mg负荷量，以后75 mg/次，每日1次，至少12个月静脉溶栓患者，如年龄75岁，应给予氯吡格雷300 mg负荷量，以后75 mg/d。如年龄75岁，75 mg/d，均需维持12个月未接受再灌注治疗的STEMI患者可给予氯吡格雷75 mg/d，或替格瑞洛90 mg、2次/d。b/a受体拮抗剂不推荐造影前常规应用GPb/a受体拮抗剂高危患者或造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量P2Y1

12、2受体抑制剂的患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽直接PCI时，冠状动脉脉内注射替罗非班有助于减少无复流、改善心肌微循环灌注28STEMI抗栓治疗-抗凝直接PCI患者静脉推注普通肝素，维持活化凝血时间（ACT）250300 s；合并使用GPb/a受体拮抗剂时维持ACT 200250 s出血风险高的可单独使用比伐卢定磺达肝癸钠有增加导管内血栓形成的风险，不宜单独用作PCI时的抗凝选择静脉溶栓患者应至少接受48 h抗凝治疗，可选择普通肝素、依诺肝素或磺达肝癸钠未行再灌注治疗或发病12 h的患者，尽快给予抗凝治疗预防血栓栓塞CHA2DS2-VASc评分2的房颤患者、心脏机械瓣膜置换术后或静脉血栓栓塞患者

13、应给予华法林治疗无症状左心室附壁血栓可应用华法林抗凝治疗DES后接受双联抗血小板治疗的患者如加用华法林时应控制INR在2.02.5，出血风险大的患者可应用华法林加氯吡格雷治疗29STEMI再灌注治疗溶栓治疗PCI治疗30STEMI再灌注治疗直接PCI类推荐（1）发病12 h内（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现左束支传导阻滞的患者（证据水平A）；（2）伴心原性休克或心力衰竭时，即使发病超过12 h者（证据水平B）；（3）常规支架置入（证据水平A）；（4）一般患者优先选择经桡动脉入路（证据水平B），重症患者可考虑经股动脉入路。a类推荐（1）发病1224 h内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据（证

14、据水平B）；（2）除心原性休克或梗死相关动脉PCI后仍有持续性缺血外，应仅对梗死相关动脉病变行直接PCI（证据水平B）；（3）冠状动脉内血栓负荷大时建议应用导管血栓抽吸（证据水平B）；（4）直接PCI时首选药物洗脱支架（DES）（证据水平A）。类推荐（1）无血液动力学障碍患者，不应对非梗死相关血管进行急诊PCI（证据水平C）；（2）发病超过24 h、无心肌缺血、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI（证据水平C）；（3）不推荐常规使用主动脉内气囊反搏泵（IABP）（证据水平A）；（4）不主张常规使用血管远端保护装置（证据水平C）。31溶栓后PCI和转运PCI 溶栓后PCI尽早转运到有PCI

15、条件的医院，溶栓失败者尽早行挽救性PCI无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI和转运PCI首诊于无直接PCI条件的医院，FMC至PCI的时间延迟120 min时，应尽可能地将患者转运至有直接PCI条件的医院如预计FMC至PCI的时间延迟120 min，应于30 min内溶栓治疗根据我国国情，也可以请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接PCI（时间120 min）32STEMI再灌注治疗PCI未接受早期再灌注治疗STEMI患者（症状发病24 h）以下情况可行PCI有再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺血或心原性休克或血液动力学不稳定者左心室射血分数（LVEF）0.40、有心力衰竭、严重室性

16、心律失常者STEMI急性发作时有临床心力衰竭的证据者梗死相关动脉有严重狭窄者33ACS的药物治疗受体阻滞剂降低心肌耗氧量、缩小心肌梗死面积、减少心肌缺血、心室颤动及其他恶性心律失常，降低病死率无禁忌证应常规口服可选择美托洛尔、比索洛尔，建议从低剂量开始，逐渐加量硝酸酯类缓解缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿可选择硝酸甘油或二硝基异山梨酯静脉滴注从低剂量开始，根据血压和症状酌情逐渐增加剂量，逐渐过渡到口服药物维持密切监测血压，注意禁忌症34ACS的其他药物治疗他汀类药物除调脂作用外，他汀类药物还具有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性，所有无禁忌证的ACS患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗

17、钙拮抗剂不推荐STEMI患者使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂难以控制的高血压、顽固性心绞痛缓解心肌缺血、控制房颤或心房扑动的快速心室率，如果受体阻滞剂无效或禁忌使用35主动脉夹层-定义和病因定义：主动脉夹层是由于主动脉内膜撕裂，血液进入血管壁内，造成主动脉剥离或破裂病因：约有半数由高血压引起遗传性血管病变如马方综合征、主动脉瓣二瓣畸形、Ehlers-Danlos综合征、家族性主动脉瘤和（或）主动脉夹层以及血管炎症性疾病包括Takayasu动脉炎、白塞病、梅毒等医源性因素包括导管介入诊疗术、心脏瓣膜及大血管手术损伤，健康女性妊娠晚期也是导致本病的原因36主动脉夹层-主要症状主要症状患者常以骤然发生的剧

18、烈胸痛为主诉其性质多为刀割样、撕裂样或针刺样的持续性疼痛，程度难以忍受胸痛多以开始为最重，随着胸痛减轻，伴随症状加重可伴有烦躁、面色苍白、大汗、四肢厥冷等休克表现胸痛的部位与夹层的起源部位密切相关，随着夹层血肿的扩展，疼痛可随之向近心端或远心端蔓延37主动脉夹层伴随症状和体征患者其他伴随症状及体征与夹层累及的部位相关夹层累及主动脉根部，可导致主动脉瓣关闭不全及反流，查体可闻及主动脉瓣杂音：夹层破入心包引起心脏压塞，临床出现贝氏三联征（颈静脉怒张、脉压差减小、心动过速）夹层累及无名动脉或颈总动脉，可导致脑血流灌注障碍，而出现头晕、嗜睡、失语、定向力障碍、肢体瘫痪等表现血肿压迫锁骨下动脉可造成脉搏

19、短绌、双侧收缩压和（或）脉搏不对称的表现。累及腹主动脉或肠系膜动脉，可伴有反复的腹痛、恶心、呕吐、黑便等症状累及肾动脉时，可引起腰痛、少尿、无尿、血尿，甚至急性肾功能衰竭38主动脉夹层辅助检查和分型辅助检查动脉CT血管成像是首选的影像学检查经胸壁和（或）食道超声心动图可辅助诊断部分累及主动脉根部的患者部分主动脉夹层患者的胸片可见纵隔增宽分型Stanford（Stanford A和Stanford B)）两种分型方法Stanford A型：累及升主动脉的夹层；Stanford B型：夹层累及左锁骨下动脉开口以远的降主动脉39主动脉夹层治疗A 型主动脉夹层主要采用手术治疗B 型主动脉夹层主要推荐腔

20、内治疗血压管理和心率控制：2014ESC指南建议收缩压控制目标仍是100120 mmHg；如果没有禁忌证，应给予静脉内受体阻滞剂治疗，并逐步调整到 60 次/分的目标心率。如果患者有使用 受体阻滞剂的明确禁忌证，应采用非二氢吡啶类钙拮抗剂控制心率”40肺栓塞概念：肺栓塞包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞症等。其中，肺血栓栓塞症为最常见类型，通常肺栓塞所指的即为肺血栓栓塞症深静脉血栓形成是引起肺血栓栓塞症的主要血栓来源肺血栓栓塞症的危险因素包括原发和获得性两大类危险因素41肺栓塞42肺栓塞临床表现症状呼吸困难及气促是肺栓塞患者最常见的症状，见于80%的肺栓塞患者晕厥或意识丧失可以是肺栓塞

21、的首发或唯一症状体征呼吸频率增快是最常见的体征口唇紫绀心动过速、肺动脉瓣第二心音（P2）亢进或分裂、颈静脉充盈或异常搏动、三尖瓣反流产生的心脏杂音、右心奔马律、肝大、肝颈静脉回流征、下肢浮肿等体征少数患者可有心包摩擦音血压下降、休克下肢肿胀、双侧周径不对称、腓肠肌压痛提示患者合并深静脉血栓形成43肺栓塞辅助检查辅助检查血气分析Pa0280mmHg伴PaC02下降血浆D-二聚体心电图表现包括V1-V4导联及、aVF导联的T波改变及ST段异常部分患者可有SITQ征（导联S波加深，导联出现Q波及T波倒置）其他心电图改变包括右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏等右心室负荷增加的表现cTn、B型利钠肽（B

22、NP）、N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）对于急性肺栓塞并无诊断价值，但可用于危险分层及判断预后44肺栓塞辅助检查影像学检查多排螺旋CT肺血管成像：对于段以上的肺栓塞具备确诊价值，主要局限性是对亚段及以远肺动脉内血栓的敏感性较差。敏感性为83%，特异性为78%100%。肺通气灌注扫描：不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以远PE中具有特殊意义。诊断PE的敏感性为92%，特异性为87%，肺动脉造影：是诊断PE的“金标准”，其敏感性为98%，特异性为95%98%。在其他检查难以肯定诊断时，可进行造影检查超声心动图：o对提示诊断、鉴别诊断及危险分层与预后判断均有重要价值o肺栓塞面积较大的可见间接征象，包括右心室壁局部运动幅度减弱、右心房和（或）右心室扩大、室间隔左移（右心室呈“D”字型）、近端肺动脉扩张、三尖瓣反流流速增加o少数患者可以直接发现肺动脉近端血栓或右心血栓其他：磁共振肺动脉造影(MRPA)、下肢深静脉检查45肺栓塞危险分层2008年ESC急性肺栓塞诊治指南危险分层方法，有助于临床医师制定合理的治疗决策46肺栓塞治疗抗凝治疗溶栓治疗静脉滤器植入外科血栓清除术经皮导管介入治疗47小 结胸痛是冠心病最常见症状注重识别危及生命的胸痛掌握危及生命的胸痛评估与处理48谢 谢!49