一例多发伤患者的护理查房课件.ppt

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1、 ICUICUICUICU护理查房护理查房护理查房护理查房 一例多发伤患者的护理查房一例多发伤患者的护理查房 目的n掌握多发伤的护理要点掌握多发伤的护理要点n了解多发伤的相关知识了解多发伤的相关知识病史汇报基本资料l3 3 3 3床王平，男性，床王平，男性，床王平，男性，床王平，男性，47474747岁，工人，安徽桐城人岁，工人，安徽桐城人岁，工人，安徽桐城人岁，工人，安徽桐城人l诊断：多发伤、肺挫伤、右下肢毁损伤、颈诊断：多发伤、肺挫伤、右下肢毁损伤、颈诊断：多发伤、肺挫伤、右下肢毁损伤、颈诊断：多发伤、肺挫伤、右下肢毁损伤、颈7 7 7 7椎体椎体椎体椎体 骨折骨折骨折骨折病史汇报既往史n

2、患者及家属否认有传染病史患者及家属否认有传染病史病史汇报现病史 患者系患者系患者系患者系“工地塌方，重物砸伤工地塌方，重物砸伤工地塌方，重物砸伤工地塌方，重物砸伤6 6 6 6小时余小时余小时余小时余”在桐城在桐城在桐城在桐城 市人民医院予以包扎处理后于市人民医院予以包扎处理后于市人民医院予以包扎处理后于市人民医院予以包扎处理后于3.223.223.223.22急诊入院，入急诊入院，入急诊入院，入急诊入院，入院后积极完善相关检查，急诊在全麻下行右下肢院后积极完善相关检查，急诊在全麻下行右下肢院后积极完善相关检查，急诊在全麻下行右下肢院后积极完善相关检查，急诊在全麻下行右下肢毁损伤残段修整术，术

3、后我科拟诊毁损伤残段修整术，术后我科拟诊毁损伤残段修整术，术后我科拟诊毁损伤残段修整术，术后我科拟诊“多发伤、肺多发伤、肺多发伤、肺多发伤、肺挫伤、右下肢毁损伤挫伤、右下肢毁损伤挫伤、右下肢毁损伤挫伤、右下肢毁损伤”收住，考虑患者术后可能收住，考虑患者术后可能收住，考虑患者术后可能收住，考虑患者术后可能出现无法拔管及多脏器衰竭甚至死亡可能，为求出现无法拔管及多脏器衰竭甚至死亡可能，为求出现无法拔管及多脏器衰竭甚至死亡可能，为求出现无法拔管及多脏器衰竭甚至死亡可能，为求进一步治疗于进一步治疗于进一步治疗于进一步治疗于2013.3.22 15:002013.3.22 15:002013.3.22

4、15:002013.3.22 15:00携气管插管接呼吸携气管插管接呼吸携气管插管接呼吸携气管插管接呼吸囊辅助呼吸转入我室监护治疗。囊辅助呼吸转入我室监护治疗。囊辅助呼吸转入我室监护治疗。囊辅助呼吸转入我室监护治疗。病史汇报现病史n入室时入室时入室时入室时T 35T 35T 35T 35，P 85,BP 124/56,P 85,BP 124/56,P 85,BP 124/56,P 85,BP 124/56,神志深昏迷，双侧神志深昏迷，双侧神志深昏迷，双侧神志深昏迷，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔不等大，左侧瞳孔不等大，左侧瞳孔不等大，左侧5mm5mm5mm5mm对光反应消失，右侧对光反应消失，右侧对

5、光反应消失，右侧对光反应消失，右侧3mm3mm3mm3mm对对对对光反应灵敏，带入经口气管插管一根，距门齿光反应灵敏，带入经口气管插管一根，距门齿光反应灵敏，带入经口气管插管一根，距门齿光反应灵敏，带入经口气管插管一根，距门齿24cm,24cm,24cm,24cm,带入尿管一根，引流出澄清淡黄色小便，均带入尿管一根，引流出澄清淡黄色小便，均带入尿管一根，引流出澄清淡黄色小便，均带入尿管一根，引流出澄清淡黄色小便，均予妥善固定。入室后立即予心电血压氧饱和度监予妥善固定。入室后立即予心电血压氧饱和度监予妥善固定。入室后立即予心电血压氧饱和度监予妥善固定。入室后立即予心电血压氧饱和度监测，呼吸机辅助

6、呼吸，模式：测，呼吸机辅助呼吸，模式：测，呼吸机辅助呼吸，模式：测，呼吸机辅助呼吸，模式：SIMV SIMV SIMV SIMV 参数参数参数参数FiO2:60%,VT:490ml,F:14FiO2:60%,VT:490ml,F:14FiO2:60%,VT:490ml,F:14FiO2:60%,VT:490ml,F:14次次次次/分，分，分，分，PEEP:5,PEEP:5,PEEP:5,PEEP:5,保留胃保留胃保留胃保留胃管，回抽见胃液，予妥善固定，患者颜面部多处管，回抽见胃液，予妥善固定，患者颜面部多处管，回抽见胃液，予妥善固定，患者颜面部多处管，回抽见胃液，予妥善固定，患者颜面部多处擦伤

7、，口唇处缝线缝合，后背部及臀部大面积擦擦伤，口唇处缝线缝合，后背部及臀部大面积擦擦伤，口唇处缝线缝合，后背部及臀部大面积擦擦伤，口唇处缝线缝合，后背部及臀部大面积擦伤，表面有渗出，右下肢多处擦伤，残端敷料包伤，表面有渗出，右下肢多处擦伤，残端敷料包伤，表面有渗出，右下肢多处擦伤，残端敷料包伤，表面有渗出，右下肢多处擦伤，残端敷料包扎，表面干燥，入室后皮肤压疮评分扎，表面干燥，入室后皮肤压疮评分扎，表面干燥，入室后皮肤压疮评分扎，表面干燥，入室后皮肤压疮评分11111111分，管道分，管道分，管道分，管道滑脱危险评分滑脱危险评分滑脱危险评分滑脱危险评分7 7 7 7分。分。分。分。病史汇报现病史

8、n3.233.233.233.23号患者出现体温高，住院期间体温一直升高号患者出现体温高，住院期间体温一直升高号患者出现体温高，住院期间体温一直升高号患者出现体温高，住院期间体温一直升高最高达最高达最高达最高达39.339.339.339.3，遵医嘱予冰块物理降温及遵医嘱用，遵医嘱予冰块物理降温及遵医嘱用，遵医嘱予冰块物理降温及遵医嘱用，遵医嘱予冰块物理降温及遵医嘱用药，目前体温药，目前体温药，目前体温药，目前体温n患者目前气管插管接呼吸机辅助呼吸患者目前气管插管接呼吸机辅助呼吸患者目前气管插管接呼吸机辅助呼吸患者目前气管插管接呼吸机辅助呼吸,予妥善固定，予妥善固定，予妥善固定，予妥善固定，可

9、自气道内吸出中等量的粘痰略带血性，颈部颈可自气道内吸出中等量的粘痰略带血性，颈部颈可自气道内吸出中等量的粘痰略带血性，颈部颈可自气道内吸出中等量的粘痰略带血性，颈部颈托应用中，颈部皮肤完好，背部破损皮肤较前好托应用中，颈部皮肤完好，背部破损皮肤较前好托应用中，颈部皮肤完好，背部破损皮肤较前好托应用中，颈部皮肤完好，背部破损皮肤较前好转，表面有少许渗液，贝复济喷雾应用中。右下转，表面有少许渗液，贝复济喷雾应用中。右下转，表面有少许渗液，贝复济喷雾应用中。右下转，表面有少许渗液，贝复济喷雾应用中。右下肢残端敷料包扎，有少许陈旧性的渗血。目前心肢残端敷料包扎，有少许陈旧性的渗血。目前心肢残端敷料包扎

10、，有少许陈旧性的渗血。目前心肢残端敷料包扎，有少许陈旧性的渗血。目前心电监护心率电监护心率电监护心率电监护心率80-13080-13080-13080-130次次次次/分，血压氧饱和度基本在正分，血压氧饱和度基本在正分，血压氧饱和度基本在正分，血压氧饱和度基本在正常范围内。常范围内。常范围内。常范围内。病史汇报客观资料日期日期钠钠 mmol/L mmol/L 白蛋白白蛋白 g/L g/L 血小板血小板 109/L 109/L 红细胞红细胞总数总数 1012/L 1012/L 血红蛋血红蛋白白 g/L g/L NEU%NEU%3.233.23136.8 136.8 15.715.747472.2

11、12.2170.070.089.989.93.243.24132.5 132.5 24.824.851512.412.41757582.882.83.273.27132.5132.527.927.980803.723.7211611678.878.8病史汇报客观资料n n3.22.3.22.3.22.3.22.肺部肺部肺部肺部CTCTCTCT提示：提示：提示：提示：双肺挫伤双肺挫伤双肺挫伤双肺挫伤n n3.24.3.24.颈部颈部颈部颈部CTCT示：示：示：示：颈颈颈颈7 7可见骨皮质不连续，无明显移位，髓可见骨皮质不连续，无明显移位，髓可见骨皮质不连续，无明显移位，髓可见骨皮质不连续，无明显

12、移位，髓腔未见明显狭窄腔未见明显狭窄腔未见明显狭窄腔未见明显狭窄n n3.243.24，3.253.25.床边超声动态监测：床边超声动态监测：床边超声动态监测：床边超声动态监测：腹腔肠间隙内见少许液暗腹腔肠间隙内见少许液暗腹腔肠间隙内见少许液暗腹腔肠间隙内见少许液暗区区区区n n3.26.3.26.纤支镜检查：纤支镜检查：纤支镜检查：纤支镜检查：少许血性痰，气管内未见明显新生物少许血性痰，气管内未见明显新生物少许血性痰，气管内未见明显新生物少许血性痰，气管内未见明显新生物病史汇报治疗原则及特殊用药治疗原则及特殊用药n治疗原则：治疗原则：治疗原则：治疗原则：机械通气，抗感染，镇静镇痛，营养机械通

13、气，抗感染，镇静镇痛，营养机械通气，抗感染，镇静镇痛，营养机械通气，抗感染，镇静镇痛，营养支持、维持电解质及内环境稳态等对症支持治疗支持、维持电解质及内环境稳态等对症支持治疗支持、维持电解质及内环境稳态等对症支持治疗支持、维持电解质及内环境稳态等对症支持治疗 n用药：用药：用药：用药：耐信、天普洛安、喘定、兰苏、益保世灵耐信、天普洛安、喘定、兰苏、益保世灵耐信、天普洛安、喘定、兰苏、益保世灵耐信、天普洛安、喘定、兰苏、益保世灵天晴甘美、维生素天晴甘美、维生素天晴甘美、维生素天晴甘美、维生素C C C C、维生素、维生素、维生素、维生素B6B6B6B6、输血制品等对症、输血制品等对症、输血制品等

14、对症、输血制品等对症处理处理处理处理n特殊用药：特殊用药：特殊用药：特殊用药：镇静镇痛药（力月西、芬太尼）镇静镇痛药（力月西、芬太尼）镇静镇痛药（力月西、芬太尼）镇静镇痛药（力月西、芬太尼）病史汇报饮食及心理状态n饮食：饮食：鼻饲流质鼻饲流质n心理状态：心理状态：焦虑、恐惧焦虑、恐惧护理体检：n nT:37T:37度度度度 HR:88HR:88次次次次/分分分分 BP:100/64mmHg SPO200%BP:100/64mmHg SPO200%n n瞳孔：直径左侧瞳孔：直径左侧瞳孔：直径左侧瞳孔：直径左侧5mm5mm，对光反应消失，右侧，对光反应消失，右侧，对光反应消失，右侧，对光反应消失，

15、右侧2.5mm2.5mm，对光，对光，对光，对光 反应迟钝，双侧眼球红浊反应迟钝，双侧眼球红浊反应迟钝，双侧眼球红浊反应迟钝，双侧眼球红浊 头颅：外观无畸形，头皮及颜面部大片擦伤，上唇及右侧头颅：外观无畸形，头皮及颜面部大片擦伤，上唇及右侧头颅：外观无畸形，头皮及颜面部大片擦伤，上唇及右侧头颅：外观无畸形，头皮及颜面部大片擦伤，上唇及右侧 面部各有一处表皮缝合。鼻部外观正常。面部各有一处表皮缝合。鼻部外观正常。面部各有一处表皮缝合。鼻部外观正常。面部各有一处表皮缝合。鼻部外观正常。胃管：一根，刻度胃管：一根，刻度胃管：一根，刻度胃管：一根，刻度55cm55cm，回抽可见少许白色胃内容物，回抽可

16、见少许白色胃内容物，回抽可见少许白色胃内容物，回抽可见少许白色胃内容物 气管插管：一根，距门齿气管插管：一根，距门齿气管插管：一根，距门齿气管插管：一根，距门齿24cm24cm，气囊饱满，插管绳索固，气囊饱满，插管绳索固，气囊饱满，插管绳索固，气囊饱满，插管绳索固定定定定 在位，外观清洁在位，外观清洁在位，外观清洁在位，外观清洁护理体检：双肺听诊：双肺呼吸音对称，可闻及少许痰鸣双肺听诊：双肺呼吸音对称，可闻及少许痰鸣双肺听诊：双肺呼吸音对称，可闻及少许痰鸣双肺听诊：双肺呼吸音对称，可闻及少许痰鸣音音音音 左肺呼吸音稍低左肺呼吸音稍低左肺呼吸音稍低左肺呼吸音稍低 吸痰：少量粘痰略带血性吸痰：少量

17、粘痰略带血性吸痰：少量粘痰略带血性吸痰：少量粘痰略带血性 颈部：颈托外固定，颈部皮肤完整颈部：颈托外固定，颈部皮肤完整颈部：颈托外固定，颈部皮肤完整颈部：颈托外固定，颈部皮肤完整 胸廓：外观正常，皮肤完好胸廓：外观正常，皮肤完好胸廓：外观正常，皮肤完好胸廓：外观正常，皮肤完好 腹部：平软，听诊肠鸣音腹部：平软，听诊肠鸣音腹部：平软，听诊肠鸣音腹部：平软，听诊肠鸣音3 3次次次次/分分分分 护理体检：n尿管：一根，固定在位，尿色淡黄澄清，尿道口尿管：一根，固定在位，尿色淡黄澄清，尿道口尿管：一根，固定在位，尿色淡黄澄清，尿道口尿管：一根，固定在位，尿色淡黄澄清，尿道口清洁清洁清洁清洁n下肢：左下

18、肢外观正常，右下肢小腿以下离断，下肢：左下肢外观正常，右下肢小腿以下离断，下肢：左下肢外观正常，右下肢小腿以下离断，下肢：左下肢外观正常，右下肢小腿以下离断，残端无菌敷料包扎，外观少许陈旧性渗出，末梢残端无菌敷料包扎，外观少许陈旧性渗出，末梢残端无菌敷料包扎，外观少许陈旧性渗出，末梢残端无菌敷料包扎，外观少许陈旧性渗出，末梢循环良好循环良好循环良好循环良好n皮肤检查：背部及双侧臀部大面积皮肤擦伤，表皮肤检查：背部及双侧臀部大面积皮肤擦伤，表皮肤检查：背部及双侧臀部大面积皮肤擦伤，表皮肤检查：背部及双侧臀部大面积皮肤擦伤，表面干燥。面干燥。面干燥。面干燥。压疮评分，管道滑脱危险因素评分。压疮评分

19、，管道滑脱危险因素评分。压疮评分，管道滑脱危险因素评分。压疮评分，管道滑脱危险因素评分。n肌力：左下肢肌力肌力：左下肢肌力肌力：左下肢肌力肌力：左下肢肌力5 5级，右下肢肌力级，右下肢肌力级，右下肢肌力级，右下肢肌力3 3级，双上肢级，双上肢级，双上肢级，双上肢肌力肌力肌力肌力5 5级级级级n感觉平面：正常感觉平面：正常感觉平面：正常感觉平面：正常n输液通道：正常输液通道：正常输液通道：正常输液通道：正常护理问题和措施n一一一一.不能维持自主呼吸不能维持自主呼吸不能维持自主呼吸不能维持自主呼吸与与与与肺挫伤肺挫伤肺挫伤肺挫伤致致致致呼吸呼吸呼吸呼吸功能受功能受功能受功能受损有关损有关损有关损有

20、关n目标：目标：目标：目标：患者恢复自主呼吸患者恢复自主呼吸患者恢复自主呼吸患者恢复自主呼吸n护理护理护理护理措施：措施：措施：措施：na.a.遵医嘱使用机械通气，根据病情变化给予合适遵医嘱使用机械通气，根据病情变化给予合适遵医嘱使用机械通气，根据病情变化给予合适遵医嘱使用机械通气，根据病情变化给予合适的模式参数，观察呼吸机工作状态；的模式参数，观察呼吸机工作状态；的模式参数，观察呼吸机工作状态；的模式参数，观察呼吸机工作状态；n b.b.及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。nc

21、 c c c.尽早进行脱机训练，恢复自主呼吸尽早进行脱机训练，恢复自主呼吸尽早进行脱机训练，恢复自主呼吸尽早进行脱机训练，恢复自主呼吸n评价：评价：评价：评价：患者肺挫伤严重，目前暂未脱机患者肺挫伤严重，目前暂未脱机患者肺挫伤严重，目前暂未脱机患者肺挫伤严重，目前暂未脱机护理问题和措施n二二二二.清理呼吸道无效清理呼吸道无效清理呼吸道无效清理呼吸道无效与与与与气管插管致气管插管致气管插管致气管插管致不能自主咳不能自主咳不能自主咳不能自主咳嗽咳痰有关嗽咳痰有关嗽咳痰有关嗽咳痰有关n 目标：目标：目标：目标：患者呼吸道分泌物较前减少，肺部听诊呼患者呼吸道分泌物较前减少，肺部听诊呼患者呼吸道分泌物较

22、前减少，肺部听诊呼患者呼吸道分泌物较前减少，肺部听诊呼吸音清吸音清吸音清吸音清n 措施措施措施措施：na.a.遵医嘱予气道湿化液应用，及时清除呼吸道分遵医嘱予气道湿化液应用，及时清除呼吸道分遵医嘱予气道湿化液应用，及时清除呼吸道分遵医嘱予气道湿化液应用，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；泌物，保持呼吸道通畅；泌物，保持呼吸道通畅；泌物，保持呼吸道通畅；nb.Q2Hb.Q2H翻身拍背，吸痰翻身拍背，吸痰翻身拍背，吸痰翻身拍背，吸痰prnprn；nc.c.观察痰液的颜色观察痰液的颜色观察痰液的颜色观察痰液的颜色、性状性状性状性状、量量量量、气味；气味；气味；气味；nd.d.遵医嘱应用化痰药（像

23、兰苏遵医嘱应用化痰药（像兰苏遵医嘱应用化痰药（像兰苏遵医嘱应用化痰药（像兰苏等等等等）。）。）。）。n评价：评价：评价：评价：患者气道通畅，分泌物较前减少患者气道通畅，分泌物较前减少患者气道通畅，分泌物较前减少患者气道通畅，分泌物较前减少护理问题和措施n三三三三.皮肤完整性受损皮肤完整性受损皮肤完整性受损皮肤完整性受损与与与与皮肤大面积擦伤皮肤大面积擦伤皮肤大面积擦伤皮肤大面积擦伤有关有关有关有关n目标：目标：目标：目标：皮肤受损范围逐渐减小至愈合皮肤受损范围逐渐减小至愈合皮肤受损范围逐渐减小至愈合皮肤受损范围逐渐减小至愈合n护理护理护理护理措施：措施：措施：措施：na.a.气垫床运用，气垫床

24、运用，气垫床运用，气垫床运用，Q2h Q2h翻身，保持床单位的清洁干翻身，保持床单位的清洁干翻身，保持床单位的清洁干翻身，保持床单位的清洁干燥燥燥燥nb.b.清洁背部皮肤后清洁背部皮肤后清洁背部皮肤后清洁背部皮肤后予予予予贝复济喷雾应用贝复济喷雾应用贝复济喷雾应用贝复济喷雾应用nc.c.及及及及时清除分泌物和排泄物时清除分泌物和排泄物时清除分泌物和排泄物时清除分泌物和排泄物,温水擦洗温水擦洗温水擦洗温水擦洗QDQDn评价评价评价评价：背部破损皮肤背部破损皮肤背部破损皮肤背部破损皮肤渗出减少，部分结痂渗出减少，部分结痂渗出减少，部分结痂渗出减少，部分结痂护理问题和措施n四四四四.自理能力丧失自理

25、能力丧失自理能力丧失自理能力丧失与患者住院卧床，不能自主与患者住院卧床，不能自主与患者住院卧床，不能自主与患者住院卧床，不能自主活动有关活动有关活动有关活动有关n 目标：目标：目标：目标：满足患者日常生活需要满足患者日常生活需要满足患者日常生活需要满足患者日常生活需要n 护理护理护理护理措施：措施：措施：措施：na.a.口腔护理口腔护理口腔护理口腔护理Q8hQ8h，会阴擦洗，会阴擦洗，会阴擦洗，会阴擦洗BIDBID，温水擦浴，温水擦浴，温水擦浴，温水擦浴QDQDnb.b.修剪指（趾）甲，胡须，保持病人清洁舒适修剪指（趾）甲，胡须，保持病人清洁舒适修剪指（趾）甲，胡须，保持病人清洁舒适修剪指（趾

26、）甲，胡须，保持病人清洁舒适nc.c.Q2HQ2H翻身翻身翻身翻身，整理床单位，整理床单位，整理床单位，整理床单位，保持床单位清洁干燥保持床单位清洁干燥保持床单位清洁干燥保持床单位清洁干燥nd d d d.加强与病人的沟通，了解病人的需要加强与病人的沟通，了解病人的需要加强与病人的沟通，了解病人的需要加强与病人的沟通，了解病人的需要n 评价评价评价评价：患者日常生活需要基本得到满足。患者日常生活需要基本得到满足。患者日常生活需要基本得到满足。患者日常生活需要基本得到满足。护理问题和措施五五五五.体温过高：与感染有关体温过高：与感染有关体温过高：与感染有关体温过高：与感染有关n目标：目标：目标：

27、目标：体温能恢复正常范围体温能恢复正常范围体温能恢复正常范围体温能恢复正常范围n护理措施：护理措施：护理措施：护理措施：na.a.a.a.根据病人的体温情况，采取物理降温或药物降根据病人的体温情况，采取物理降温或药物降根据病人的体温情况，采取物理降温或药物降根据病人的体温情况，采取物理降温或药物降温温温温nb.b.b.b.遵医嘱应用有效的抗菌药，控制感染遵医嘱应用有效的抗菌药，控制感染遵医嘱应用有效的抗菌药，控制感染遵医嘱应用有效的抗菌药，控制感染nc.c.c.c.定期监测血象，根据病情合理用药定期监测血象，根据病情合理用药定期监测血象，根据病情合理用药定期监测血象，根据病情合理用药nd.Q4

28、hd.Q4hd.Q4hd.Q4h测体温测体温测体温测体温ne.e.e.e.补充营养和水分补充营养和水分补充营养和水分补充营养和水分 护理评价：护理评价：护理评价：护理评价：患者目前体温波动在患者目前体温波动在患者目前体温波动在患者目前体温波动在36.2-37.236.2-37.236.2-37.236.2-37.2护理问题和措施n六六六六.疼痛疼痛疼痛疼痛与手术及受损皮肤有关与手术及受损皮肤有关与手术及受损皮肤有关与手术及受损皮肤有关n目标：目标：目标：目标：疼痛得到缓解疼痛得到缓解疼痛得到缓解疼痛得到缓解n护理护理护理护理措施：措施：措施：措施：na.a.遵医嘱使用镇痛遵医嘱使用镇痛遵医嘱使

29、用镇痛遵医嘱使用镇痛镇静镇静镇静镇静药药药药n b.b.加强心理护理，使用疼痛转移法，减轻加强心理护理，使用疼痛转移法，减轻加强心理护理，使用疼痛转移法，减轻加强心理护理，使用疼痛转移法，减轻患者患者患者患者疼疼疼疼痛痛痛痛nc.c.做好皮肤护理，保证患者的舒适做好皮肤护理，保证患者的舒适做好皮肤护理，保证患者的舒适做好皮肤护理，保证患者的舒适n评价：评价：评价：评价：目前未使用镇痛镇静药，患者疼痛较前缓目前未使用镇痛镇静药，患者疼痛较前缓目前未使用镇痛镇静药，患者疼痛较前缓目前未使用镇痛镇静药，患者疼痛较前缓解解解解护理问题和措施n n七、沟通障碍七、沟通障碍七、沟通障碍七、沟通障碍与气管插

30、管有关与气管插管有关与气管插管有关与气管插管有关n n目标：目标：目标：目标：患者能简单的表达出自己的意愿患者能简单的表达出自己的意愿患者能简单的表达出自己的意愿患者能简单的表达出自己的意愿n n措施：措施：措施：措施：na.a.a.a.教病人一些简单的手语。教病人一些简单的手语。教病人一些简单的手语。教病人一些简单的手语。nb.b.b.b.指导病人以笔代口，写出自己想表达的意愿指导病人以笔代口，写出自己想表达的意愿指导病人以笔代口，写出自己想表达的意愿指导病人以笔代口，写出自己想表达的意愿n n评价：评价：评价：评价：患者能简单的表达出自己的意愿，日常生活患者能简单的表达出自己的意愿，日常生

31、活患者能简单的表达出自己的意愿，日常生活患者能简单的表达出自己的意愿，日常生活需求基本得到满足需求基本得到满足需求基本得到满足需求基本得到满足 护理问题和措施n八八八八.水，电解质平衡紊乱水，电解质平衡紊乱水，电解质平衡紊乱水，电解质平衡紊乱与患者禁食水与患者禁食水与患者禁食水与患者禁食水及体液及体液及体液及体液消耗过多消耗过多消耗过多消耗过多有关有关有关有关n目标：目标：目标：目标：维持水电解质平衡维持水电解质平衡维持水电解质平衡维持水电解质平衡n护理护理护理护理措施：措施：措施：措施：na.a.每日监测电解质的变化，准确记录每日监测电解质的变化，准确记录每日监测电解质的变化，准确记录每日监

32、测电解质的变化，准确记录24H24H出入量出入量出入量出入量nb.b.根据监测结果遵医嘱用根据监测结果遵医嘱用根据监测结果遵医嘱用根据监测结果遵医嘱用药药药药n评价：评价：评价：评价：患者血钠检查患者血钠检查患者血钠检查患者血钠检查基本正常。基本正常。基本正常。基本正常。护理问题和措施n n九九九九.营养失调营养失调营养失调营养失调：低于机体需要量低于机体需要量低于机体需要量低于机体需要量与禁食水及机体消耗有与禁食水及机体消耗有与禁食水及机体消耗有与禁食水及机体消耗有关关关关n n 目标目标目标目标：患者体重未减轻，生化指标正常患者体重未减轻，生化指标正常患者体重未减轻，生化指标正常患者体重未

33、减轻，生化指标正常n n 护理护理护理护理 措施：措施：措施：措施：n na.a.每日检查皮下脂肪厚度，每日检查皮下脂肪厚度，每日检查皮下脂肪厚度，每日检查皮下脂肪厚度，查看患者的生化指标，必要时查看患者的生化指标，必要时查看患者的生化指标，必要时查看患者的生化指标，必要时遵医嘱补充白蛋白遵医嘱补充白蛋白遵医嘱补充白蛋白遵医嘱补充白蛋白n nb.b.禁食期间应遵医嘱静脉营养输注，脂肪乳，氨基酸等以禁食期间应遵医嘱静脉营养输注，脂肪乳，氨基酸等以禁食期间应遵医嘱静脉营养输注，脂肪乳，氨基酸等以禁食期间应遵医嘱静脉营养输注，脂肪乳，氨基酸等以改善营养状况。改善营养状况。改善营养状况。改善营养状况。

34、n nc.c.遵医嘱尽早给予肠内营养支持遵医嘱尽早给予肠内营养支持遵医嘱尽早给予肠内营养支持遵医嘱尽早给予肠内营养支持n n评价：评价：评价：评价：患者患者患者患者目前予鼻饲流质目前予鼻饲流质目前予鼻饲流质目前予鼻饲流质护理问题和措施n n十、舒适的改变十、舒适的改变十、舒适的改变十、舒适的改变与强迫体位有关与强迫体位有关与强迫体位有关与强迫体位有关n n目标：目标：目标：目标：患者不适感减轻，日常生活需求得到满足患者不适感减轻，日常生活需求得到满足患者不适感减轻，日常生活需求得到满足患者不适感减轻，日常生活需求得到满足n n措施：措施：措施：措施：n na.Q2ha.Q2ha.Q2ha.Q2

35、h翻身，协助取舒适体位，及时更换污床单、病员服翻身，协助取舒适体位，及时更换污床单、病员服翻身，协助取舒适体位，及时更换污床单、病员服翻身，协助取舒适体位，及时更换污床单、病员服保持床单位清洁干燥保持床单位清洁干燥保持床单位清洁干燥保持床单位清洁干燥n nb.b.b.b.及时清除气道及口腔分泌物及时清除气道及口腔分泌物及时清除气道及口腔分泌物及时清除气道及口腔分泌物n nc.c.c.c.保持病室安静，光线适宜，以利于休息保持病室安静，光线适宜，以利于休息保持病室安静，光线适宜，以利于休息保持病室安静，光线适宜，以利于休息n n评价：评价：评价：评价：患者不适感较前减轻患者不适感较前减轻患者不适

36、感较前减轻患者不适感较前减轻护理问题和措施n十一十一十一十一.焦虑与恐惧焦虑与恐惧焦虑与恐惧焦虑与恐惧 与与与与ICUICU环境陌生及担心疾病预环境陌生及担心疾病预环境陌生及担心疾病预环境陌生及担心疾病预后有关后有关后有关后有关n护理目标护理目标护理目标护理目标 患者情绪稳定。患者情绪稳定。患者情绪稳定。患者情绪稳定。n护理措施：护理措施：护理措施：护理措施：na.a.主动关心病人，有针对性的进行心理疏导主动关心病人，有针对性的进行心理疏导主动关心病人，有针对性的进行心理疏导主动关心病人，有针对性的进行心理疏导nb.b.介绍病区环境及床位医生及护士，消除对环境介绍病区环境及床位医生及护士，消除

37、对环境介绍病区环境及床位医生及护士，消除对环境介绍病区环境及床位医生及护士，消除对环境的陌生感的陌生感的陌生感的陌生感nc.c.讲解疾病的相关知识，增强患者战胜疾病的信心讲解疾病的相关知识，增强患者战胜疾病的信心讲解疾病的相关知识，增强患者战胜疾病的信心讲解疾病的相关知识，增强患者战胜疾病的信心n护理评价护理评价护理评价护理评价 患者焦虑心理减轻，能积极配合治疗患者焦虑心理减轻，能积极配合治疗患者焦虑心理减轻，能积极配合治疗患者焦虑心理减轻，能积极配合治疗潜在并发症潜在并发症n1 1 1 1）出血的可能）出血的可能）出血的可能）出血的可能n措施：措施：措施：措施：na.a.a.a.加强右下肢残

38、端肢体的观察加强右下肢残端肢体的观察加强右下肢残端肢体的观察加强右下肢残端肢体的观察nb.b.b.b.发现渗血要及时换药发现渗血要及时换药发现渗血要及时换药发现渗血要及时换药nc.c.c.c.注意观察患者的循环情况注意观察患者的循环情况注意观察患者的循环情况注意观察患者的循环情况n评价：评价：评价：评价：无出血的发生无出血的发生无出血的发生无出血的发生潜在并发症潜在并发症n2 2 2 2）有继发感染的危险）有继发感染的危险）有继发感染的危险）有继发感染的危险n措施：措施：措施：措施：na.a.a.a.定时检测血象的变化定时检测血象的变化定时检测血象的变化定时检测血象的变化nb.b.b.b.右下

39、肢有渗血渗液及时更换右下肢有渗血渗液及时更换右下肢有渗血渗液及时更换右下肢有渗血渗液及时更换nc.c.c.c.加强皮肤的护理，保持背部及臀部皮肤清洁加强皮肤的护理，保持背部及臀部皮肤清洁加强皮肤的护理，保持背部及臀部皮肤清洁加强皮肤的护理，保持背部及臀部皮肤清洁nd.d.d.d.医护人员严格无菌操作，注意手消毒，做好医护人员严格无菌操作，注意手消毒，做好医护人员严格无菌操作，注意手消毒，做好医护人员严格无菌操作，注意手消毒，做好保保保保护性护性护性护性隔离。隔离。隔离。隔离。n评价：评价：评价：评价：面部及背部臀部破损皮肤未见明显的脓性面部及背部臀部破损皮肤未见明显的脓性渗出，右下肢残端无红肿

40、，皮温正常渗出，右下肢残端无红肿，皮温正常潜在并发症潜在并发症n3)3)3)3)多脏器功能衰竭的危险多脏器功能衰竭的危险多脏器功能衰竭的危险多脏器功能衰竭的危险n措施：措施：措施：措施：na,a,持续心电，血压，氧饱和度监测，机械通气治持续心电，血压，氧饱和度监测，机械通气治疗疗nb.b.密切观察病情变化，发现异常立即汇报医生，密切观察病情变化，发现异常立即汇报医生，必要时配合医生抢救必要时配合医生抢救nc.c.准确记录准确记录24H24H出入量出入量n评价：评价：评价：评价：暂未出现脏器衰竭暂未出现脏器衰竭疾病的相关知识 多发伤多发伤n定义：定义：定义：定义：指在同一伤因的打击下，人体同时或

41、相继指在同一伤因的打击下，人体同时或相继指在同一伤因的打击下，人体同时或相继指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命。生命。生命。生命。n病因：病因：病因：病因：多由车祸、爆炸、高处坠落、塌方等所致多由车祸、爆炸、高处坠落、塌方等所致多由车祸、爆炸、高处坠落、塌方

42、等所致多由车祸、爆炸、高处坠落、塌方等所致各部位创伤的发生率以头部、四肢最多，其次为各部位创伤的发生率以头部、四肢最多，其次为各部位创伤的发生率以头部、四肢最多，其次为各部位创伤的发生率以头部、四肢最多，其次为胸部、腹部损伤。胸部、腹部损伤。胸部、腹部损伤。胸部、腹部损伤。主要损伤部位：n头颅伤：头颅伤：头颅伤：头颅伤：颅骨骨折合并颅脑损伤颅骨骨折合并颅脑损伤颅骨骨折合并颅脑损伤颅骨骨折合并颅脑损伤 n颈椎部：颈椎部：颈椎部：颈椎部：如颈椎损伤、大血管损伤等。如颈椎损伤、大血管损伤等。如颈椎损伤、大血管损伤等。如颈椎损伤、大血管损伤等。n胸部：胸部：胸部：胸部：多发性多段肋骨骨折、心包损伤、血

43、气胸多发性多段肋骨骨折、心包损伤、血气胸多发性多段肋骨骨折、心包损伤、血气胸多发性多段肋骨骨折、心包损伤、血气胸 肺挫裂伤、大血管损伤、气管损伤、膈肌破裂等肺挫裂伤、大血管损伤、气管损伤、膈肌破裂等肺挫裂伤、大血管损伤、气管损伤、膈肌破裂等肺挫裂伤、大血管损伤、气管损伤、膈肌破裂等n腹部：腹部：腹部：腹部：腹腔大出血或内脏器官破裂腹腔大出血或内脏器官破裂腹腔大出血或内脏器官破裂腹腔大出血或内脏器官破裂 n骨盆：骨盆：骨盆：骨盆：骨折伴休克，椎体骨折伴神经系统损伤骨折伴休克，椎体骨折伴神经系统损伤骨折伴休克，椎体骨折伴神经系统损伤骨折伴休克，椎体骨折伴神经系统损伤 n软组织：软组织：软组织：软组

44、织：广泛撕裂伤广泛撕裂伤广泛撕裂伤广泛撕裂伤临床特点：n1.1.伤情变化快、死亡率高伤情变化快、死亡率高伤情变化快、死亡率高伤情变化快、死亡率高n主要死亡原因大多是严重的颅脑外伤和胸部损伤主要死亡原因大多是严重的颅脑外伤和胸部损伤主要死亡原因大多是严重的颅脑外伤和胸部损伤主要死亡原因大多是严重的颅脑外伤和胸部损伤 n2.2.伤情严重、休克率高伤情严重、休克率高伤情严重、休克率高伤情严重、休克率高n伤及多处、损伤范围大、出血多，甚至可直接干伤及多处、损伤范围大、出血多，甚至可直接干伤及多处、损伤范围大、出血多，甚至可直接干伤及多处、损伤范围大、出血多，甚至可直接干扰呼吸和循环系统功能而威胁生命扰

45、呼吸和循环系统功能而威胁生命扰呼吸和循环系统功能而威胁生命扰呼吸和循环系统功能而威胁生命 n3.3.伤情复杂、容易漏诊伤情复杂、容易漏诊伤情复杂、容易漏诊伤情复杂、容易漏诊n4.4.伤情复杂、处理矛盾伤情复杂、处理矛盾伤情复杂、处理矛盾伤情复杂、处理矛盾 n5.5.抵抗力低、容易感染抵抗力低、容易感染抵抗力低、容易感染抵抗力低、容易感染多发伤的三个死亡高峰：n n第一死亡高峰：出现在第一死亡高峰：出现在第一死亡高峰：出现在第一死亡高峰：出现在伤后数分钟内，为即时死亡。伤后数分钟内，为即时死亡。伤后数分钟内，为即时死亡。伤后数分钟内，为即时死亡。死亡死亡死亡死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重

46、创伤或心脏主动脉原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂等大血管撕裂等大血管撕裂等大血管撕裂n n第二死亡高峰：出现在第二死亡高峰：出现在第二死亡高峰：出现在第二死亡高峰：出现在伤后伤后伤后伤后6-8h6-8h之内，这一时间称为抢救之内，这一时间称为抢救之内，这一时间称为抢救之内，这一时间称为抢救的的的的“黄金时间黄金时间黄金时间黄金时间”，死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜

47、外的血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤大的血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤大的血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤大的血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。这类病人是抢救的主要对象。出血。这类病人是抢救的主要对象。出血。这类病人是抢救的主要对象。出血。这类病人是抢救的主要对象。n n第三死亡高峰：出现在第三死亡高峰：出现在第三死亡高峰：出现在第三死亡高峰：出现在伤后数天或数周伤后数天或数周伤后数天或数周伤后数天或数周，死亡原因为严重，死亡原因为严重，死亡原因为严重，死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。感染或器官功能衰竭。感染或器官功能衰竭。感染

48、或器官功能衰竭。紧急救护原则n（一）先处理后诊断、边处理边诊断（一）先处理后诊断、边处理边诊断（一）先处理后诊断、边处理边诊断（一）先处理后诊断、边处理边诊断n（二）可迅速致死而又可逆转的严重情况先处理（二）可迅速致死而又可逆转的严重情况先处理（二）可迅速致死而又可逆转的严重情况先处理（二）可迅速致死而又可逆转的严重情况先处理 护理要点：n n保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 ：上呼吸道堵塞上呼吸道堵塞上呼吸道堵塞上呼吸道堵塞n n 建立静脉通道建立静脉通道建立静脉通道建立静脉通道 ：外周，中心静脉外周，中心静脉外周，中心静脉外周，中心静脉n n重症监护：重症监护：重症

49、监护：重症监护：生命体征，神志瞳孔的观察，出入量，出血的观察，循环生命体征，神志瞳孔的观察，出入量，出血的观察，循环生命体征，神志瞳孔的观察，出入量，出血的观察，循环生命体征，神志瞳孔的观察，出入量，出血的观察，循环系统的监护，皮肤的护理，骨折部位系统的监护，皮肤的护理，骨折部位系统的监护，皮肤的护理，骨折部位系统的监护，皮肤的护理，骨折部位 护理等护理等护理等护理等n n辅助检查：辅助检查：辅助检查：辅助检查：协助医生完善相关检查，配合各项治疗协助医生完善相关检查，配合各项治疗协助医生完善相关检查，配合各项治疗协助医生完善相关检查，配合各项治疗n n做好术前准备做好术前准备做好术前准备做好术

50、前准备 ：配血，皮试，备皮，保留胃管，尿管等配血，皮试，备皮，保留胃管，尿管等配血，皮试，备皮，保留胃管，尿管等配血，皮试，备皮，保留胃管，尿管等n手术部位护理及异常情况的预防和处理措施手术部位护理及异常情况的预防和处理措施手术部位护理及异常情况的预防和处理措施手术部位护理及异常情况的预防和处理措施n并发症的预防和处理并发症的预防和处理并发症的预防和处理并发症的预防和处理n术后恢复期的功能训练术后恢复期的功能训练术后恢复期的功能训练术后恢复期的功能训练n n重视心理支持，提高急救护理效应重视心理支持，提高急救护理效应重视心理支持，提高急救护理效应重视心理支持，提高急救护理效应 护理要点：n n