重症老年病人营养支持课件.ppt

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1、老年危重病患者的老年危重病患者的肠内营养支持治疗肠内营养支持治疗主要内容主要内容u肠内内营养支持养支持(EN)(EN)的的临床意床意义uENEN应用的指征、禁忌用的指征、禁忌证uENEN途径途径选择与与营养管的放置及管理养管的放置及管理u危重病患者的危重病患者的营养支持：养支持：COPDCOPD、高血糖和低蛋、高血糖和低蛋白血症白血症主要内容主要内容u肠内内营养支持养支持(EN)(EN)的的临床意床意义uENEN应用的指征、禁忌用的指征、禁忌证uENEN途径途径选择与与营养管的放置及管理养管的放置及管理u危重病患者的危重病患者的营养支持：养支持：COPDCOPD、高血糖和低蛋、高血糖和低蛋白血

2、症白血症危重病人胃肠道特点危重病人胃肠道特点u严重重应激激,肠功能和功能和结构构发生改生改变u休克或休克或肠道低灌注道低灌注导致致肠粘膜微循粘膜微循环血流量下血流量下降，降，损害害肠粘膜屏障，粘膜屏障，细菌或毒素移位，引菌或毒素移位，引发肠源性感染源性感染SIRSSIRS、SEPSISSEPSIS、MODSMODSu长期期肠外外营养，没有食物养，没有食物进入消化道，引起胃入消化道，引起胃肠粘膜萎粘膜萎缩，屏障功能减弱，屏障功能减弱，细菌或内毒素移菌或内毒素移位位肠粘膜屏障功能障碍肠粘膜屏障功能障碍肠腔细菌、内毒素易位肠腔细菌、内毒素易位 外来侵害外来侵害（感染、休克、创伤等）（感染、休克、创伤

3、等）全身炎症应答综合征（全身炎症应答综合征（SIRS）多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（MODS）多系统器官衰竭多系统器官衰竭 （MSOF）肠道粘膜屏障肠道粘膜屏障Mucosal Barrier of GI Tract如何保护肠黏膜屏障如何保护肠黏膜屏障u增加肠道的血液灌注增加肠道的血液灌注u促进肠蠕动促进肠蠕动u维护、支持肠粘膜细胞的增殖维护、支持肠粘膜细胞的增殖u降低肠道细菌的过度增长降低肠道细菌的过度增长u激活肠道免疫系统激活肠道免疫系统u刺激刺激 -胆汁与胰液的分泌胆汁与胰液的分泌 -胃肠道激素分泌胃肠道激素分泌 （CCKCCK等）等）-淋巴液引流淋巴液引流肠内营养肠内营养肠

4、道粘膜营养肠道粘膜营养u肠道粘膜道粘膜营养养30%30%来自来自动脉血液供脉血液供应，70%70%来自来自肠腔内腔内营养物养物质u肠粘膜尚需粘膜尚需组织特异性特异性营养因子，如小养因子，如小肠粘膜粘膜的主要能量物的主要能量物质为谷氨谷氨酰胺，胺，结肠粘膜的主要粘膜的主要能源物能源物质为短短链脂肪酸脂肪酸EN后：后：结肠粘膜层结构完整，结肠粘膜层结构完整，肠腺排列紧密，肠腺排列紧密，间质均匀间质均匀 TPN后后：结肠粘膜层相对变薄，结肠粘膜层相对变薄，肠腺排列疏松，肠腺排列疏松，间质稀少间质稀少吴文溪 等，1999 肠内营养液维护胃肠道功能肠内营养液维护胃肠道功能肠内营养座右铭肠内营养座右铭(m

5、axim)If the gut function,use the gut!If If the gut function,use the gut!If enteral nutrition can be used effectively,enteral nutrition can be used effectively,the critically ill patient can be saved.the critically ill patient can be saved.如果如果肠道有功能，就可以使用道有功能，就可以使用肠道，如果可以有道，如果可以有效地使用效地使用肠内内营养，养，这个重危病

6、人就有救了。个重危病人就有救了。肠内营养新概念肠内营养新概念（new conceptnew concept）u不是可有可无不是可有可无,而是治而是治疗的一部分的一部分u给予好的予好的肠内内营养制养制剂优于于给予好的抗生素予好的抗生素u没有条件没有条件创造条件也要用造条件也要用(If there(If theres no s no condition to use,try to make the condition!)condition to use,try to make the condition!)危重病人治疗营养支持危重病人治疗营养支持主要内容主要内容u肠内内营养支持养支持(EN)(EN

7、)的的临床意床意义uENEN应用的指征、禁忌用的指征、禁忌证uENEN途径途径选择与与营养管的放置及管理养管的放置及管理u危重病患者的危重病患者的营养支持：养支持：COPDCOPD、高血糖和低蛋、高血糖和低蛋白血症白血症肠内营养应用指征肠内营养应用指征(indications)u推推荐荐1 1：只只要要胃胃肠道道解解剖剖与与功功能能允允许，并并能能安安全使用，全使用，应采用采用肠内内营养（养（B B级）u推推荐荐2 2：危危重重病病人人在在条条件件允允许时应尽尽早早开开始始肠内内营养（养（B B级）危重病人危重病人营养支持指养支持指导意意见（草案）（草案）20062006年年5 5月月ENEN

8、应用的指征解释应用的指征解释u胃胃肠道功能存在或部分存在，但不能道功能存在或部分存在，但不能经口正常口正常摄食的重症患者，食的重症患者，应优先考先考虑给予予ENEN，只有，只有ENEN不可不可实施施时才考才考虑肠外外营养支持养支持(PN)(PN)u通常早期通常早期ENEN是指是指“进入入ICU24hICU24h或或48h48h内内”，并且血，并且血流流动力学力学稳定、无定、无ENEN禁忌禁忌证的情况下开始的情况下开始肠道道喂养喂养危重病患者营养支持的目的危重病患者营养支持的目的u供供给细胞代胞代谢所需要的能量与所需要的能量与营养底物养底物u维持持组织器官器官结构与功能构与功能u通通过营养素的养

9、素的药理作用理作用调理代理代谢紊乱，紊乱，调节免疫免疫功能，增功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的机体抗病能力，从而影响疾病的发展展与与转归危重病患者营养支持原则危重病患者营养支持原则u重症病人的重症病人的营养支持养支持应尽早开始尽早开始u重症病人的重症病人的营养支持养支持应充分到考充分到考虑受受损器官的耐受能器官的耐受能力力u重症病人急性重症病人急性应激期激期营养支持养支持应掌握掌握“允允许性低性低热卡卡”原原则（20-25kcal/kg20-25kcal/kg dayday）；在）；在应激与代激与代谢状状态稳定定后，能量供后，能量供给量需要适当的增加（量需要适当的增加（30-35 30-

10、35 kcal/kgkcal/kg dayday）中国重症加中国重症加强治治疗病房危重患者病房危重患者营养支持指养支持指导意意见（2006）肠内营养实施注意点肠内营养实施注意点 u越早越好越早越好一旦循一旦循环、呼吸平、呼吸平稳，即，即应开始启开始启动肠内内营养养u用而不靠用而不靠启启动肠内内营养，主要是养，主要是为了了维持持肠道道的的结构和功能，并不希望完全通构和功能，并不希望完全通过肠道供能道供能u加用胃加用胃肠动力力药物物吗丁啉丁啉,莫沙必利莫沙必利ENEN应用的禁忌证应用的禁忌证u重症患者出重症患者出现肠梗阻、梗阻、肠道缺血道缺血(肠管管过度度扩张、肠道血运道血运恶化、化、肠坏死和穿孔

11、坏死和穿孔)u严重腹重腹胀或腹腔或腹腔间室室综合征合征(EN(EN增加腹腔内增加腹腔内压力，增加反流及吸入肺炎的力，增加反流及吸入肺炎的发生率，并使呼吸生率，并使呼吸循循环等功能等功能进一步一步恶化化)u对于于严重腹重腹胀、腹泻，、腹泻，经一般一般处理无改善的患理无改善的患者，建者，建议暂时停用停用ENEN主要内容主要内容u肠内内营养支持养支持(EN)(EN)的的临床意床意义uENEN应用的指征、禁忌用的指征、禁忌证uENEN途径途径选择与与营养管的放置及管理养管的放置及管理u危重病患者的危重病患者的营养支持：养支持：COPDCOPD、高血糖和低蛋、高血糖和低蛋白血症白血症ENEN途径选择和营

12、养管的放置途径选择和营养管的放置肠内营养途径肠内营养途径鼻胃管鼻胃管有有时间长于6周无无误吸危险误吸危险经皮内镜下空肠经皮内镜下空肠置管置管(PEJ)鼻空肠管或鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻十二指肠管经皮内镜下胃造经皮内镜下胃造口口(PEG)根据病人情况选择灌食途径根据病人情况选择灌食途径喂养途径：经口喂养途径：经口 /经鼻管饲经鼻管饲/造口管饲造口管饲反反复复发发热热、两两肺肺炎炎症症实在接受不了！在接受不了！反反复复发发热、热、两两肺肺炎炎症症 PEG/JPEG/J的适应征的适应征 肠肠内内内内营营养养养养胆汁回胆汁回胆汁回胆汁回输输胃胃胃胃肠肠减减减减压压禁忌症禁忌症u门脉高脉高压u腹水腹水u

13、腹膜炎腹膜炎u上消化道梗阻上消化道梗阻u内内镜下透照无亮点下透照无亮点要小心噢要小心噢!PEG操作步骤操作步骤u术前准前准备u选择腹壁穿刺点腹壁穿刺点u消毒、消毒、铺巾巾u局麻、穿刺胃并局麻、穿刺胃并导入入导线u造瘘管与造瘘管与导线连接接u放置胃造瘘管放置胃造瘘管u固定造瘘管及固定造瘘管及连接接头u必要必要时置入空置入空肠营养管养管（PEJPEJ）主要步骤主要步骤ENEN营养管的管理营养管的管理uPEGPEG术后后6-12h6-12h方可行胃内管方可行胃内管饲uPEJPEJ术后即可后即可进行行肠内管内管饲u患者取半位，最好达患者取半位，最好达3030至至4545度度u防止造瘘管防止造瘘管过紧或

14、滑脱移位或滑脱移位u提高耐受性：促胃提高耐受性：促胃肠动力力药；营养液养液浓度由低度由低到高；用到高；用动力力泵控制速度控制速度(渐增增)；加温器；加温器主要内容主要内容u肠内内营养支持养支持(EN)(EN)的的临床意床意义uENEN应用的指征、禁忌用的指征、禁忌证uENEN途径途径选择与与营养管的放置及管理养管的放置及管理u危重病患者的危重病患者的营养支持：养支持：COPDCOPD、高血糖和低蛋、高血糖和低蛋白血症白血症危重病患者营养不良状况危重病患者营养不良状况lICUICU中机械通气患者，体重低于中机械通气患者，体重低于8080的理想体重的理想体重患者占患者占2626；AECOPDAEC

15、OPD中中4040患者体重患者体重较其理想其理想体重下降体重下降1010或更多或更多l机械通气机械通气6d6d以上的危重病患者中，以上的危重病患者中，90%90%的患者出的患者出现营养供养供给不足不足1.Bone RC,et al.Acute Respiratory Failure.New York,Churechill Livingstone 1987:213-2382.Heland DK.Nutritional support in the critically ill.Crti Care Medicine 2004,2264-2270营养不良对呼吸肌和肺功能的影响营养不良对呼吸肌和肺功能

16、的影响l尸解尸解资料表明，料表明，营养不良病人体重和膈肌重量养不良病人体重和膈肌重量分分别降至正常的降至正常的7070和和6060；营养不良患者的养不良患者的跨膈跨膈压较正常正常对照照组降低降低6666，膈肌厚度减少，膈肌厚度减少2525l机械通气（机械通气（3d3d）的患者中，）的患者中，营养不良者养不良者仅5555能撤机，而能撤机，而营养正常者养正常者9393能成功地撤机能成功地撤机1.Rochester DF,Braun NMT.Am Rev Respir Dis 1985,132:42-472.Wilson DO,et al.Am Rev Respir Dis 1989,134:672

17、-677呼吸道应激状态：机体能量消耗增加呼吸道应激状态：机体能量消耗增加uAECOPDAECOPD患者每日用于呼吸的耗能患者每日用于呼吸的耗能为430-720kcal430-720kcal，较正常人高正常人高1010倍倍u由于感染、毒素、炎症介由于感染、毒素、炎症介质、缺氧等因素引起机体内、缺氧等因素引起机体内分泌紊乱，使之分泌紊乱，使之处于于严重的重的应激和高分解状激和高分解状态，能量，能量消耗和尿氮排出消耗和尿氮排出显著增加著增加u大量排痰也是氮大量排痰也是氮丢失的一个途径。有失的一个途径。有报道机械通气患道机械通气患者排痰中氮量者排痰中氮量为0.40.40.2g/d0.2g/d，最多者达

18、，最多者达0.7g/d0.7g/d，相，相当于蛋白当于蛋白质4.3g/d4.3g/d三大产热营养素的呼吸商三大产热营养素的呼吸商RQRQ=Vco2/Vo2营养补充时应注意碳水化合物营养补充时应注意碳水化合物u如如进食或食或输注注过多的碳水化合物，使多的碳水化合物，使RQRQ增大，增大，产生大量的生大量的COCO2 2，加重通气加重通气负荷荷uAECOPDAECOPD患者患者进食高碳水化合物食高碳水化合物时，VoVo2 2和和VcoVco2 2分分别增加增加2424和和3939u推荐意推荐意见2727：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早尽早给予予营养支持，并首养支持

19、，并首选肠内内营养。（养。（B B级）u推荐意推荐意见2828：慢性阻塞性肺疾病病人：慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，养支持中，应适当降低非蛋白适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例。（卡中碳水化合物的比例。（B B级）u有研究表明商品化的有研究表明商品化的营养制养制剂(蛋白蛋白质16.7%16.7%，脂肪，脂肪55.1%55.1%，碳水化合物，碳水化合物28.2%)28.2%)可以改善患者的血气指可以改善患者的血气指标，并并显著改善肺功能著改善肺功能中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（20062006）蛋白质蛋白质高分解高分解应激性应激性

20、高血糖高血糖应激状激状态标志性代志性代谢改变改变应激性高血糖应激性高血糖 交感交感N兴奋兴奋 儿茶酚胺，皮质醇儿茶酚胺，皮质醇 GH，胰高糖素胰高糖素胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（IR）TNF-，ILsIns-R,GLUT,Mg+等等胰岛素浓度胰岛素浓度胰岛素敏感性和反应性胰岛素敏感性和反应性糖原分解，糖原分解，糖异生增加糖异生增加血糖升高血糖升高胰岛素浓度升高胰岛素浓度升高应激性高血糖与预后应激性高血糖与预后u增加增加冠心病心肌梗死患者的死亡率以及冠心病心肌梗死患者的死亡率以及心律失常、心律失常、呼吸衰竭呼吸衰竭发发生率；生率；影响急性缺血性影响急性缺血性脑卒中的卒中的预后后u增加增加外科手外科手

21、术后后伤口感染率与口感染率与创伤烧伤后感染率后感染率u影响代影响代谢与内与内环境平衡境平衡高血糖对高血糖对ICU病人预后的影响病人预后的影响 by Krinsley JSMix-ICU(Stamford)回回顾分析分析:Oct.1,1999Apr.4,2002，n=1826血糖升高水平与血糖升高水平与预后关系后关系血糖浓度（血糖浓度（meanmean）ICUICU病死率病死率%4.44.44.44.45.5 mmol/L5.5 mmol/L5.5 mmol/L5.5 mmol/L9.69.69.69.65.65.65.65.66.6 mmol/L 6.6 mmol/L 6.6 mmol/L 6

22、.6 mmol/L 12.512.512.512.5 16.7 mmol/L 16.7 mmol/L 16.7 mmol/L 16.7 mmol/L 42.542.542.542.5血糖升高水平与各血糖升高水平与各类重症病人的重症病人的ICUICU病死率密切相关病死率密切相关,存活存活组平均血糖水平低于非存活平均血糖水平低于非存活组Krinsley JS.Mayo Clin Proc.2003;78:1471-1478Krinsley JS.Mayo Clin Proc.2003;78:1471-1478应激性高血糖控制策略应激性高血糖控制策略 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（中

23、国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（20062006）u目目标血糖控制在血糖控制在6.1-8.3mmol/L6.1-8.3mmol/L，可，可获得得较好好的改善重症的改善重症预后的效果，同后的效果，同时可降低低血糖的可降低低血糖的发生率生率u强化胰化胰岛素的治素的治疗，密切，密切监测血糖血糖u营养支持中葡萄糖的养支持中葡萄糖的输入量控制在入量控制在200g/d200g/du营养液的养液的输入入应当注意持当注意持续、匀速、匀速输注，避免注，避免血糖波血糖波动瑞代瑞代 平稳血糖平稳血糖 -缓释淀粉的吸收缓释淀粉的吸收普通肠内营养瑞代瑞代瑞代-缓释淀粉对血糖的影响缓释淀粉对血糖的影响高分解代

24、高分解代谢蛋白分解增加蛋白分解增加蛋白蛋白蛋白蛋白合成减少合成减少营养不良营养不良免疫应答下降免疫应答下降组织愈合减慢组织愈合减慢呼吸肌肉萎缩呼吸肌肉萎缩细胞代谢障碍细胞代谢障碍MODS病情迁延病情迁延ICU内滞留内滞留危重病人的高分解代谢危重病人的高分解代谢Yu Kang，et al.ILSI(CHINA)Report,2004住院病人入院时低白蛋白血症百分比住院病人入院时低白蛋白血症百分比()回顾性研究，回顾性研究，n n14851485，Alb35g/LAlb35g/L危重病人毛细血管渗漏增加危重病人毛细血管渗漏增加u最常最常见、最主要的原因是毛、最主要的原因是毛细血管通透性增加血管通透

25、性增加导致白蛋白血管内外分布改致白蛋白血管内外分布改变及白蛋白及白蛋白丢失失u严重感染病人白蛋白的漏出量可增加重感染病人白蛋白的漏出量可增加3 3倍倍u外外伤和感染会和感染会导致血清白蛋白水平在致血清白蛋白水平在3-7d3-7d降低降低约10-15g/L10-15g/LDoweiko JP,Nompleggi DJ.Role of albumin in human physiology and pathophysiology.J PEN,1991,15(2):207-211 Mangialardi,R.Mangialardi,R.北美北美7 7个个ICU ICU 严重感染病人严重感染病人 45

26、5455 （前瞻性研究）（前瞻性研究）血清蛋白浓度血清蛋白浓度ARDS的发生率的发生率死亡率死亡率低蛋白血症低蛋白血症66/26466/264(25%)41%临界水平临界水平26/11226/112(23.3%)42%正常水平正常水平8/658/65(12.3%)26%u血清白蛋白低于血清白蛋白低于25g/L25g/L的危重病患者并的危重病患者并发症症发生率将提高生率将提高4 4倍，病死率升高倍，病死率升高6 6倍倍u血清白蛋白每下降血清白蛋白每下降2.5g/L2.5g/L以上，死亡危以上，死亡危险性性增加增加2424-56-56，患者的病死率与血清白蛋，患者的病死率与血清白蛋白水平呈白水平呈

27、负相关相关Supe AN,Rangnekar NP,Deshpande AA,et al.Factors predieting morbidity and mortality in intestinal fistulae.Indian J Gastroenterol,1997,16(2):49-51Sibbald WJ.Fluid therapy in sepsis/Reinkart K,Eyrich K,Sprung C.Sepsis current perspectives in pathophysiology and therapy,update in intensive care an

28、d emergency medicin.Berlin:Springer,1994:266-273低蛋白血症对临床预后的影响低蛋白血症对临床预后的影响:血清白蛋白每下降血清白蛋白每下降10g/L,10g/L,死亡率增加死亡率增加137%137%.Vincent,Ann Surg,2003,237(3):319-324血清白蛋白浓度与死亡率的关系血清白蛋白浓度与死亡率的关系血清白蛋白浓度（血清白蛋白浓度（g/L）肠内营养肠内营养是预防及纠正低蛋白血症的有效途径是预防及纠正低蛋白血症的有效途径n美国美国UHCUHC（university hospital consortium university

29、hospital consortium guidelines for the rise of albuminguidelines for the rise of albumin）标准准指出指出“对于需要于需要营养支持的病人来养支持的病人来说，白蛋白不，白蛋白不能作能作为蛋白蛋白质的的补充来源充来源”，所以白蛋白在，所以白蛋白在临床床应该合理使用，不合理使用，不应将其作将其作为氮源。氮源。Ref.The university hospital consortium guidelines for the rise ofalbumin,nonprotein colloidand crvstalloi

30、d solutionsJ.Arch buern Med1995155：373 中中华医学会医学会,SARS,SARS合并合并MODSMODS病人治病人治疗方案方案 ,王士雯王士雯 等等20032003年年6 6月月n高分解代高分解代谢疾病，疾病，营养消耗增加，养消耗增加，应该及早及早给予予高蛋白高蛋白营养制养制剂，预防低蛋白血症，不防低蛋白血症，不应等到血等到血浆白蛋白降低到白蛋白降低到25g/L25g/L以下以下时才开始才开始补充。充。应将将白蛋白保持在白蛋白保持在35g/L35g/L以上。以上。纠正低蛋白血症的途径纠正低蛋白血症的途径肠内营养支持肠内营养支持 (最好的选择最好的选择)提供蛋

31、白提供蛋白能量底物能量底物 代代谢调理理直接参加直接参加组织合成合成早期早期代谢特点代谢特点血糖血糖11mmol/L氧耗氧耗、能耗、能耗“允许性允许性低热卡低热卡”减低减低RQ 糖：糖：缓释淀粉果糖缓释淀粉果糖后期后期代谢特点代谢特点高分解体重高分解体重、肌肉消耗、肌肉消耗、前白蛋白前白蛋白、白蛋白、白蛋白、转铁蛋白转铁蛋白高能高蛋白支持高能高蛋白支持糖糖45，脂，脂35，蛋白质，蛋白质20选择高热氮比的选择高热氮比的EN产品产品Rees R.G.P.et clinical trial.Gut.30:123-129.1989高蛋白高能制剂更易纠正低蛋白血症高蛋白高能制剂更易纠正低蛋白血症=树立树立ENEN支持支持治疗的治疗的理念理念瑞瑞瑞能瑞能COPDCOPDCOPDCOPDARDSARDSARDSARDS瑞代瑞代(高血糖高血糖)瑞高瑞高(低蛋白血症低蛋白血症)总结总结再再 会！会！