电子病历 PPT.ppt

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1、 内容简介内容简介一、电子病历简介二、传统病历的不足三、电子病历弥补了纸质病历所不能满足的哪些需求四、电子病历应用中存在的问题五、对存在的问题提出解决的对策六、发展前景电子病历的简介1.概念概念 电电子病子病历历也叫也叫计计算机化的病案系算机化的病案系统统或称基于或称基于计计算机的病人算机的病人记录记录，它是用，它是用电电子子设备设备（计计算机、健康卡等）保存、管理、算机、健康卡等）保存、管理、传输传输和重和重现现的数字化的病人的医的数字化的病人的医疗记录疗记录，取代手写，取代手写纸张纸张病病历历。2.特点（1）传送速度快（2）共享性好（3）存贮容量大（4）使用方便（5）成本低3.功能 提供完

2、整、提供完整、准确的准确的资资料料;提示和警示医提示和警示医疗疗人人员员;各种医各种医疗疗决策支持系决策支持系统统;连连接医接医疗疗知知识识源源电子病历的简介4.主要内容主要内容电子病历的主要内容由病历概要、门（急）诊病历记录、住院病历记录、健康体检记录、转诊记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等7个业务域的基本医疗服务活动记录构成。具体记录信息包括：医疗机构历次诊疗所发生的医疗费用摘要信息；超声、放射、内窥镜、病理、心电图、脑电图等检查检验记录；医疗机构需告知患者或其亲属的各种知情同意书等。5.目的目的 美国总统布什在对众议院的年度国情咨文中，把建立电子病历的目标概括成三句话：“将健康记录

3、计算机化，我们可以避免严重的医疗事故、降低医疗费用的增长、提高医疗水平”传统病历 解决方案 1、书写和内容书写和内容 书写不够标准和规范，书写不够标准和规范，手写病历容易字迹潦草，不易辨手写病历容易字迹潦草，不易辨认认 内容不完整内容不完整 书写强度高，工作效率低书写强度高，工作效率低 应该解决问题应该解决问题：使内容完整，规范书写。减轻书写强度，提高工作效率 2、信息存贮和检索信息存贮和检索信息存贮容量有限信息存贮容量有限传统病历无法保证数据完整传统病历无法保证数据完整 传统纸质病历记录的时候需要在多个传统纸质病历记录的时候需要在多个位置、需要大量的存储空间。位置、需要大量的存储空间。很难进

4、行数据的分析以及数据的查询很难进行数据的分析以及数据的查询解决问题：解决问题：提高病历、病案管理水平，检索方便，存贮简易。3、信息、信息传输和操控和操控不能保证及时获取、不能共享、不能实现信息一体化传统病历使得患者治疗地点受到限制，以及医师操作能力难以同步提高 质病历可以被阅读，也可补充新内容，但其内容与内容之间无法建立有机联系，只能被动地供医生作决策参考，不能实现主动提醒、警告或建议。解决问题：解决问题：信息一体化，跨医院或跨地区进行治疗。与已存在的所有信息建立必要的联系，实现主动的、动态的、关联的。电子病历电子病历解决方案解决方案弥补了纸质病历所不能满足的哪些需求？弥补了纸质病历所不能满足

5、的哪些需求？1、病历内容全面充分、病历内容全面充分 通过医院信息系统（HIS）和辅助检查系统将各科室的信息汇集在一起，在任何时间、任何地点收集病人的临床信息，完成以病人为中心的信息集成。医生可以随时随地提取有关信息，医生可以快速全面的了解病人病情。2、提高病历、病案管理水平提高病历、病案管理水平 通过实施电子病历系统，明确将职责落实到具体个人，提高医院对病案质量的管理能力，通过统计、分析、预警、三级质量评定等事前控制手段，能有效的提醒和督催医务人员，按时按质按量完成病历书写工作。3、确保了病历书写的规范化及标准化、确保了病历书写的规范化及标准化（1）电子病历格式更易实现模式化、规范化，诊断更加

6、规范，这些明显方便了阅读、会诊和检查等工作的进行。（2）通过建立病历标准模板，方便同病种病历的书写。同时对医院本身医疗质量、临床工作、学术水平、管理水平的提高均有不可低估的作用。4、减轻书写强度，提高工作效率、减轻书写强度，提高工作效率 电子病历使书写错误的发生率降到了零。电子病历使书写错误的发生率降到了零。对于医生来说，每天要接治多名患者，日常工作对于医生来说，每天要接治多名患者，日常工作中中70%的时间由于手工书写病历。（手工书写一的时间由于手工书写病历。（手工书写一份完整的病历一般需要份完整的病历一般需要12个小时，而通过电子个小时，而通过电子病历提供的模板书写病历只需短短的十几分钟）。

7、病历提供的模板书写病历只需短短的十几分钟）。从而将医务人员从繁琐重复的病历文书书写工作从而将医务人员从繁琐重复的病历文书书写工作中解脱出来，集中精力关注病人的诊疗；另外，中解脱出来，集中精力关注病人的诊疗；另外，还可使医生将更多的时间用于提高自身的业务水还可使医生将更多的时间用于提高自身的业务水平，收治更多的患者，从而可以提高医院的经济平，收治更多的患者，从而可以提高医院的经济效益和医疗水平。效益和医疗水平。5、提高医疗纠纷举证能力提高医疗纠纷举证能力 病历是具有法律效力的医学记录，为医疗事故病历是具有法律效力的医学记录，为医疗事故鉴定、医疗纠纷争议提供医疗行为事实的法律书鉴定、医疗纠纷争议提

8、供医疗行为事实的法律书证，通过符合规范的病历记录，避免了语义模糊、证，通过符合规范的病历记录，避免了语义模糊、书写潦草、缺页、漏项等问题，减少了可能出现书写潦草、缺页、漏项等问题，减少了可能出现的会对医院各方面造成不良影响的、不仅维护了的会对医院各方面造成不良影响的、不仅维护了医院和医务人员的合法权益，而且对医院名誉、医院和医务人员的合法权益，而且对医院名誉、经济效益都能带来益处。经济效益都能带来益处。6、辅助临床诊断治疗辅助临床诊断治疗 通过将一些常规的治疗方案输入计算机后，通过将一些常规的治疗方案输入计算机后，电子病历可以辅助住院医生制定治疗计划，电子病历可以辅助住院医生制定治疗计划，并在

9、医生的治疗与原定的治疗计划出现不相并在医生的治疗与原定的治疗计划出现不相符时电子病历会发出报警提示医生符时电子病历会发出报警提示医生;它还能够它还能够给医生提供用药咨询、自动检查药品配伍禁给医生提供用药咨询、自动检查药品配伍禁忌等等功能，有助于提高医生的临床水平。忌等等功能，有助于提高医生的临床水平。7、检索使用更方便、检索使用更方便 特有的数据格式和集中的存储，有利于快捷输入，迅速检索查询、调用处理各种诊疗信息，为临床、教学、科研提供大量集成资料，有利于信息资源共享和交流，同时也是统计分析、医院管理的全面可靠的资料，大大提高了病历的利用效率。8、传送速度快，有利于远程会诊、传送速度快，有利于

10、远程会诊 医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历，无论在何时何地何医院，在几分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的地方，医务人员能实现异地远程会诊、异地随访，展开网上疑难病例讨论等，提供了快速、便捷、准确的病人资料。在急诊时，电子病历中的资料可以及时地查出并显示在医生的面前，缩短了医生确诊的时间，为抢救生命赢得了宝贵时间。9、病历存储更简易病历存储更简易 纸质病历的保存，必须有足够空间，规定保存期限，同时还要解决纸张的磨损、老化以及防潮、防火、防蛀等问题，要消耗大量人力物力。电子病历有效的存储体系和备份方案，能实现大量存储和实时存取的统一，占用空间小，保存容量大，能永久保存。10、使用更广泛

11、、使用更广泛随着区域卫生信息化建设的深入，电子病历必须在广域网环境下实现信息传递和资源共享，能任何时间、地点为任意一个授权者提供所需要的病人信息，无论病人到哪家医院就诊，都能提取到自己的病历。11、提高医政管理力度、提高医政管理力度 通过使用电子病历，在病历形成时可以对病历的形成进行实时监控。电子病历通过医院网络在上级医生、主管主任、医政管理部门的电脑上得到反映。医生用药名称，用药剂量，治疗过程，全部一目了然。病人的病症变化、检查、治疗计划等得到实时监控，无形中也成了受益者。而病案室的工作人员在终末质量管理时只需要点击鼠标就可以获得所有病案质量情况，大大地降低了病案室工作人员的劳动强度，解决了

12、在手工书写病历时的临床管理老大难问题。12、为突发性、传染性、多发性疾病提供资料为突发性、传染性、多发性疾病提供资料电子病历可以直接、快速、准确的为突发性、传染性、多发性病提供资料。如SARS期间，如果我们能从病历中提取非典型肺炎所具有的病症特点，就可以从这些症状中得到提示，从而寻找到挽救病人生命的治疗方案与防止疾病扩散的有效办法。电子病历的缺点目前，电子病历也存在一些缺点。例如，需要大量的计算机软硬件投资和人员培训，有些医务人员甚至很难适应计算机操作。计算机一旦发生故障，将造成系统停顿，无法进行工作，因此，经常需要保存手工的原始记录。还有在将病历数据输入计算机时经常会出现各种错误（主要是操作

13、失误），需要严格的检查，以防止发生差错和事故。解决对策解决对策加强培训，电子病历认证和后续质量监控并举严格时间观念，保证病历书写及时性强调手工签名，保证法律效力 加强保密工作，保护病人隐私 解决对策解决对策一一.加强培训，电子病历认证和后续质量监控加强培训，电子病历认证和后续质量监控并举并举 医务人员无论是低年资还是高年资，都应认识到临床应用计算机的意义，彻底更新观念，要使每一名医务人员均认识到电子病历与纸张病历均具有同等的法律效力，加强计算机和电子病历的操作培训，实行准入制度，从病历的准确性、真实性、及时性、全面性和清洁性等五个方面进行综合打分，合格者获得电子病历认证证书后，才能书写电子病历

14、。医务部联合质控部每2月一次，对现档电子病历进行复检，发现质量不合格者收回认证证书，取消电子病历书写资格。二二.严格时间观念，保证病历书写及时性严格时间观念，保证病历书写及时性 电子病历书写完成时间要求应当同纸质量病历相同，新入院患者应在24小时内完成入院记录，首次病程记录应在患者入院后6小时内完成。定期对电子病历书写及时性进行检查，质量不佳者，给予温馨提示或批评教育三.强调手工签名，保证法律效力为解决电子病历的法律效应问题，我们在电子病历每一页右下角均设置经治医生亲笔签名处。病历经输入医生核对三遍准确无误后，打印至纸张，然后由经治医生手工签字，才能成为有法律效力的病历。这样就解决了有人出于某种需要而通过微机“制造”一份格式相同但内容不同的所谓病历问题，也解决了医疗纠纷中病历的法律依据问题。四.加强保密工作，保护病人隐私 为保证病历的客观、公正、严肃，强调每位医生拥有一个口令，而且要注意保密，定期更改密码，只有按口令进入，才允许书写、修改病历。而以其它口令进入者，只能新闻阅读，不能书写或修改。这样就强化了保密性能。另外，要求每位医生离开医生电脑时一定要关闭自己的工作站，并定期检查，避免盗用其他医生工作站的情况发生电子病历的发展前景电子病历的发展前景（1）辅助医生诊疗（2）病历数据的共享（3）远程诊疗（4）大规模医疗数据分析Thank You!