中医内科(中西医结合).ppt

《中医内科(中西医结合).ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中医内科(中西医结合).ppt（35页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、泄 泻孔炳耀中医内科（中西医结合）教学要求了解泄泻的概念；了解泄泻的预防和转归；了解泄泻与腹泻的中、西医相关临床内容；熟悉泄泻的病因病机；掌握泄泻的诊断，鉴别诊断，辨证要点，掌握泄泻各证型的辨证论治。2006.10.2一、概述一、概述 定义定义 泄泻是以排便次数增多，粪质稀薄或完谷不化，甚至泻出如水样为特征的病证。一年四季均可发生，但以夏秋季节较多。本病易反复发作，有的随个人体质、季节、地域之不同又各有兼症。2006.10.3病名病名 泄：泄者，漏泄之意，大便稀薄，时作时止，病势较缓。泻：泻者，倾泻之意，大便直下，如水倾注，病势较急。古有将大便溏薄而势缓称为泄，大便清稀如水而势急下者称之泻，现

2、临床一般统称泄泻。医旨绪余泄泻辨：“愚谓粪出少而势缓者，为泄，若漏泄之谓也。粪大出而直下不阻者，为泻，倾泻之谓也。”泄泻一病，内经以“泄”称之，汉唐书包括在“下利”之中，唐宋以后才统称“泄泻”。2006.10.4历史沿革历史沿革本病首载于内经，称本证为飧泄、濡泄、洞泄、溏泄、注泄，论述全面，这后世奠定了基础。金匮要略提出“下利”之病名，包括泄泻与痢疾，并在治法、方药上有所阐述。唐宋以后正式提出泄泻之病名，提出内外因皆可导致泄泻。2006.10.5秦汉内经：称“泄”（飧泄、濡泄、洞泄、溏泄、注泄）；难经提出胃泄、脾泄、大肠泄、小肠泄、大瘕泄五种泄泻。病因有风、寒、热、饮食起居等。金匮要略呕吐哕下

3、利病脉证治的“下利”包括“泄泻”和“痢疾”两种，而对泄泻的论述概括为实热和虚寒两大类，并提出实热泄泻用“通因通用”之法。宋陈无择三因极一病证方论：“喜则散，怒则聚，惊则动。脏气隔绝，精气夺散，必致溏泄，皆内所因。”提出情志失调病因说。金元张子和儒门事亲金匮十全五泄法后论认为各种类型的泄泻，皆离不开湿。“故湿之气相乘而为五变，其化在天为雨，在地为泥，在人为脾，甚则为泄。”这就是所谓“天人合一”的观念。明张仲景景岳全书泄泻：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。”“水谷分，则泻自止，故曰治泻不利小水，非其治也。”利水治泻，习惯称为“利小便则实大便”。李中梓医宗必读泄泻提出治泄九法，即淡渗、升

4、提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩，是治疗学上的一大发展，具实用价值。清代值得一提的是，林佩琴类证治裁泄泻中对真阳虚而泄泻（五更泻），其论理法方药，有重要参考价值。2006.10.6范围范围本病与西医腹泻的含义相同，可见于多种疾病，凡属消化器官发生功能或器质性病变导致的腹泻，如急慢性肠炎、肠结核、肠道激惹综合征、吸收不良综合征等，均可参考本节辨证论治。腹泻可分为急性腹泻和慢性腹泻。急性腹泻多有较强的季节性，好发于夏秋二季。慢性腹泻是指反复发作或持续2个月以上的腹泻。有一种医学上称为肠易激综合征，习惯也称慢性肠炎、神经性结肠炎、过敏性结肠炎、结肠痉挛、粘液性结肠炎、结肠功能紊乱等，临床

5、常见；另有一类需引起注意的是，老年人和手术后的病人常常会发生直肠性便秘，此时由于粪便嵌塞于直肠腔内，刺激直肠粘膜，可有排便次数增加，且伴有里急后重感，有时还会有粘液排出，也不应列为腹泻，其实际上是严重的便秘，这种便秘需灌肠或用手挖帮助排便，医学上称之为假性腹泻。2006.10.7证候特征证候特征泄泻以大便清稀为临床特征，或大便次数增多，粪质清稀；或便次不多，但粪质清，甚如水状；或大便稀薄，完谷不化。常兼有脘腹不适，食少纳呆，小便不利等症状，由外感寒热湿邪，内伤饮食情志，脏腑失调等形成脾虚湿盛而致泻。暴泻多起病急，变化快，泻下急迫，泻下量多，多为外邪所致。久泻则起病缓，变化慢，泻下势缓，泻出量少

6、，常有反复发作的趋势，常因饮食，情志，劳倦而诱发，多为脏腑功能失调而成。2006.10.8二、病因病机二、病因病机2006.10.9病机关键：脾虚湿胜脾虚湿胜。“泄泻之本，无不由脾胃（景岳全书泄泻）”。“无湿不成泻（医宗必读）。”“脾土强者，自能制湿，无湿则不泄。若脾土不能制湿，则风寒与热得干之而为病。”“泻由脾湿，湿由脾虚（罗氏会约医镜泄泻）。”“至于肝郁乘脾，肾虚无能助脾而致泄泻者，虽与肝肾有关，倘若不累及于脾，亦无泄泻之疾。”2006.10.10泄泻的病理属性：有寒、热、虚、实之别。急性暴泻湿邪伤脾，或食滞生湿，脾不能运，肠胃不和，水谷清浊不分，病属实证。慢性久泻脾虚生湿，健运无权，或脾

7、虚加上肝气乘脾，或肾阳虚不能助脾腐熟水谷所致，病属虚证或虚实夹杂证。2006.10.11（一）实（一）实湿胜湿胜1感受外邪：（以湿邪最多见）以湿邪为主，长夏多湿，或久住湿地，或汗出入风，加之感受寒邪，导致寒湿困脾，寒主收引，湿性重浊下行，清浊不分，大小肠化物传导失职，而致泄泻。风邪夹寒湿，暑湿，侵袭肺卫，由表入里，脾胃升降失司，运化失常，清浊不分，发为泄泻。2饮食所伤：暴饮暴食，或嗜食肥甘，导致湿从热化，湿热下迫于大肠，而致泄泻贪凉饮冷，或饮食不洁，导致湿从寒化，寒湿困脾，脾运受困，清浊不分，而致泄泻。2006.10.12（二）虚（二）虚脾虚脾虚3情志失调：郁怒伤肝或忧思伤脾，致肝气郁结，肝气

8、乘脾，脾运受阻，清气下行，清浊不分，发为泄泻。4脾胃虚弱：长期饮食失调，或劳倦内伤，或久病不愈，脾胃虚弱，不能运化受纳水谷，水精反成湿，谷气反成滞，湿滞内停，清浊不分，混杂而下，而成泄泻。5肾阳虚衰：年老体衰，或久病，或房室无度，肾气不足，肾阳受损，命门火衰，脾失温煦，运化失职，水谷不化，而成泄泻。2006.10.13虚实之间，往往相互转化，如暴泻失治或停药过早，病未根治，可致迁延或反复发作，病机由实转虚，遂成久泻；久泻伤脾，易感湿邪，或饮食所伤，亦可呈急性发作，表现为虚中挟实之证。2006.10.14三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断（一）诊断（一）诊断1以大便粪质清稀为诊断的主要依据。或

9、大便次数增多，粪质清稀；或次数不多，粪质清稀甚如水状；或完谷不化。2常兼有腹胀腹痛，起病或急或缓，常先有腹痛，旋即泄泻，经常有反复发作病史，多由寒热、饮食、情志等因素诱发。3大便常规、大便细菌培养，结肠X线及内窥镜检查有助于诊断与鉴别诊断。4需除外某些生理习惯性的便次增多，以及其他病证中出现的泄泻症状。2006.10.15泄泻鉴别诊断泄泻鉴别诊断 泄 泻 痢 疾 霍 乱病 位 中焦脾胃 下焦肠 中下焦肠胃腹 痛 腹痛肠鸣 痛痢交作 腹痛吐泻交作 便后痛减 便后痛不减排 便 通畅水样溏 里急后重粘液便 黄色或米泔样粪水 烂或完谷不化脓血便 无 有 无病 理 脾虚湿盛 邪客肠道气血相搏 疫邪内犯三

10、焦危 证 少见 易见 多见（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断2006.10.16四、辨证论治四、辨证论治（一）辨证要点（一）辨证要点1辨轻重缓急：泄泻而饮食如常，说明脾胃未败，多为轻证；泄而不能食，形体消瘦，多为重证；急性泄泻发病急，病程短，常以湿盛为主；慢性泄泻发病缓，病程长，常以脾虚，脾肾同病为主。2辨寒热虚实：粪质清稀如水，腹痛喜温，完谷不化，多属寒证；粪便黄褐，味臭较重，泻下急迫，肛门灼热，多属热证；凡病势急骤，脘腹胀满，腹痛拒按，泻后痛减，小便不利者，多属实证。凡病程较长，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴，多属虚证。3辨粪便气味：辨泻下大便粪质溏稀，或如水样，气味腥秽者，多属寒湿证。大便稀溏

11、，色黄褐，气味臭秽，多为湿热证。大便溏垢，臭如败卵，完谷不化，多为伤食证。4辨久泻特点：久泻迁延不愈，倦怠乏力，稍有饮食不当，或劳倦过度即发，多以脾虚为主。泄泻反复不愈，每因情志不遂复发，多为肝郁克脾为主。五更飧泄，完谷不化，腰酸肢冷，多为肾阳不足。2006.10.17（二）治疗原则（二）治疗原则湿为泄泻的主要病理因素，脾虚湿盛是其发病关键，故治疗以健脾化湿为原则，若病情处于虚实寒热兼夹或互相转化时，当随证而施治。暴泻：以湿盛为主，重用化湿，佐以分利。挟表邪者，佐以疏邪；挟暑邪者，佐以清暑；兼有伤食者，佐以消导。切不可骤用补涩，以免关门留寇。久泻：以脾虚为主，当以健脾。因肝气乘脾者，宜抑肝扶脾

12、；因肾阳虚衰者，宜温肾健脾；中元下陷者，宜升提；久泻不止者，宜固涩。切不可分利太过，以防劫其阴液。中西医结合：暴泻者可适当结合西医消炎、助消化、解痉等措施，特别是西医的液体疗法，对因泻伤阴者效果良好；久泻者配合支持疗法，饮食疗法等，特别是病因治疗西医有其优势。2006.10.18（三）分证论治（三）分证论治_暴泻类暴泻类1寒湿泄泻寒湿泄泻主症：泄泻清稀，甚如水样，气味腥臭，腹痛肠鸣，脘闷食少。兼症：若兼外感风寒，则恶寒发热头痛，肢体酸痛，苔薄白，脉浮。舌脉：苔白腻，脉濡缓。治法：芳香化湿，解表散寒。主方：藿香正气散。加减：表邪偏重，寒热身痛，可加荆芥、防风；湿邪偏重，腹满肠鸣，小便不利，可加砂

13、仁、蔻仁。处方举例：藿香、紫苏、白芷、桔梗、白术、厚朴、半夏曲、大腹皮、茯苓、橘皮、大枣、生姜、甘草。变证：寒重于湿，损及脾阳大便泻下，腹胀冷痛，喜热饮食，手足不温，口不渴，脉沉而迟，苔白。宜温中健脾，用理中汤加味。湿重于寒，困遏脾阳体重倦怠，脘腹胀满，不思饮食，肠鸣水泻，小便短少，或伴呕恶。宜健脾祛湿，用胃苓汤加味。外感风寒，内有湿浊发热恶寒，头重肢痛，泻下清稀，苔白脉浮。用荆防败毒散加减。2006.10.192湿热泄泻湿热泄泻主症：泄泻腹痛，泻下急迫（暴注下迫，皆属于热暴注下迫，皆属于热），或泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽，肛门灼热。兼症：烦热口渴，小便短黄。舌脉：苔黄腻，脉滑数或濡数。治法

14、：清热利湿。主方：葛根黄芩黄连汤。加减：本方一般运用时可加银花、车前草、滑石、甘草以加强清热利湿之功。偏湿重者宜加薏苡仁、厚朴；挟食滞泻下腐臭者加神曲、山楂、麦芽；兼风热表证，加金银花、连翘；腹痛甚则加木香理气、白芍和营止痛；处方举例：葛根、黄芩、黄连、甘草。马齿苋是广东常用的草药之一，对湿热泻有良效。变证：热积肠胃泻下黄浊，气味腐臭，腹胀腹痛，口干口臭，舌红苔黄腻。宜清热荡积，用白顺丸（酒大黄30克、炒牙皂3克）研末分服（通因通用通因通用之法）。2006.10.203暑湿泄泻暑湿泄泻主症：盛暑季节，暴泻如水，痛泻交作，粪色黄褐。舌脉：舌红苔黄厚腻，脉濡数。治法：清暑化湿。主方：黄连香薷饮。加

15、减：小便不利，加六一散清暑利湿（治泻不利治泻不利小水非其治也小水非其治也），分利二便；中焦脘闷，泛恶欲吐者，加霍香、佩兰、鸡蛋花化浊理气和中；伤阴口渴引饮者，加白茅根、葛根、天花粉等清热生津。2006.10.214伤食泄泻（食滞肠胃）伤食泄泻（食滞肠胃）主症：腹痛肠鸣，泻下粪便，臭如败卵，泻后痛减。兼症：脘腹胀满，嗳腐酸臭，不思饮食。舌脉：苔垢浊或厚腻，脉滑。治法：消食导滞。主方：保和丸。加减：若食滞较重，脘腹胀满，用枳实导滞丸。处方举例：神曲、山楂、茯苓、半夏、陈皮、连翘、莱菔子。2006.10.22_久泻类久泻类5.肝郁泄泻（肝气乘脾）肝郁泄泻（肝气乘脾）主症：腹中雷鸣，腹痛即泻，泻后痛缓

16、，每因抑郁恼怒或情绪紧张时而诱发。兼症：素有胸胁胀闷，嗳气食少，矢气频作。舌脉：舌淡红，脉弦。治法：抑肝扶脾。主方：痛泻要方。加减：若肝郁气滞，胸胁脘腹胀痛者，可加柴胡（体虚者可用素馨花）、枳壳、香附；若脾虚明显加黄芪、党参、扁豆；若久泻不止，加乌梅、诃子等（张仲景：“泻下有日，则气散不收，酸之一味，能助收肃之权。散者收之散者收之是也。”）。处方举例：白术、白芍、防风、炒陈皮。善后：脾虚甚者加服参苓白术散；病情平稳后可服逍遥丸类预防。2006.10.236.脾虚泄泻（脾胃虚弱）脾虚泄泻（脾胃虚弱）主症：大便时溏时泻，迁延反复，完谷不化。兼症：饮食减少，食后脘闷不舒，稍进油腻食物，则大便次数明显

17、增多，面色萎黄，神疲倦怠。舌脉：舌淡苔白，脉弱。治法：健脾益气。主方：参苓白术散。加减：食欲不振加山楂、神曲、麦芽助消化；若脾阳衰微，阴寒内盛，可用附子理中汤；若久泻不愈，中气下陷而兼脱肛者，可用补中益气汤，并重用黄芪、党参。处方举例：人参、茯苓、白术、桔梗、山药、白扁豆、莲子肉、砂仁、薏苡仁。变证：脾虚夹湿食已即泻，粪便清稀，腹胀肠鸣，面色萎黄，宜健脾祛湿，益气升阳，用升阳益胃汤加减。脾阳不足，寒湿内困脘腹胀满，身重纳呆，手足不温，便如鸭粪，脉象沉迟，宜温阳实脾，用实脾饮加减。2006.10.247肾虚泄泻（肾阳虚衰）肾虚泄泻（肾阳虚衰）主症：黎明脐腹作痛，肠鸣即泻（五更泻五更泻），泻下完谷

18、，泻后则安。兼症：形寒肢冷，腰膝痠软。舌脉：舌淡苔白，脉沉细。治法：温补脾肾，固涩止泻。主方：四神丸。加减：若年老体弱，久泻不止，中气下陷，加黄芪、党参、白术；若滑脱不禁亦可合桃花汤固涩止泻。处方举例：补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子、生姜、大枣。肾虚泄泻也称“五更泻”，但五更泻不一定皆为肾虚，如酒食积滞者亦常在黎明前大便，便下溏垢或挟有粪块，无肾阳虚衰之征，此证用二陈汤加酒黄连、红曲，或加乌梅治之。另有一种五更即泄，心烦不安，寒热错杂者，治应寒热并用，温脾止泻，用乌梅丸加减。肾虚者必具下四点：病程长，久泄不已；五更即泻，大便清稀或完谷不化；腰膝酸软，四肢不温；舌淡脉沉细而弱者。五更泻当于临床睡

19、前服药，若离泄泻时间太长，其效不佳。2006.10.25（四）转归预后（四）转归预后泄泻的转归，暴泻、久泻有别。暴泻的转归有三：一是治愈；二是暴泻无度，伤阴耗气，很快造成亡阴亡阳之变；三是少数病人，初因暴泻，或因失治，或治不对证，迁延日久，由实转虚，变为久泻。久泻的转归有三：一是久泻病人经过治疗获愈；二是少数病人由于反复泄泻，导致脾虚，甚至可见纳呆、坠胀、消瘦等中气下陷之症；三是久泻脾虚进一步发展，致肾阳虚，而成脾肾俱虚泄泻无度，此时则病情趋向重笃。泄泻是一个常见病证，除部分暴泻急剧，导致气阴两衰，或久泻脾肾衰败，造成亡阴亡阳之变外，一般治疗正确，多能获愈，预后良好。2006.10.26（五）

20、预防与调摄（五）预防与调摄1平时要养成良好的饮食习惯，不饮生水，不食生冷瓜果。2居处冷暖适宜，并可结合食疗健脾益胃。3对急性泄泻患者嘱其每次大便后用软纸轻轻擦拭肛门并用温水清洗，以免肛门发生感染，粘膜溃破。4对重度泄泻者，应注意防止津液亏损及时补充体液。5泄泻痊愈后还应注意饮食调养、精神调养和体育锻炼，防止复发。2006.10.27五、小结五、小结泄泻一证，病位必涉及脾土，病机总属脾虚湿胜；临床分暴泻和久泻，暴泻属实，有寒湿、湿热、暑湿、伤食4类；久泻属虚，有脾虚、肾虚之分；至于肝旺乘脾，则属虚实夹杂。各类之间常有兼夹或转化，故其治法方药应随证选用。治疗上总以运脾祛湿为主，暴泻切忌骤用补涩，清

21、热不可过用苦寒，久泻不宜分利太过，补虚不可纯用甘温。2006.10.28泄泄 泻泻 辨辨 证证 论论 治治 简简 表表分分类类症状症状病机病机治法治法主方主方主症主症兼症兼症寒湿寒湿证证泻下清稀，甚如水样，时如骛溏腹痛肠鸣，脘闷食少，肢体酸痛寒湿困脾清浊不分疏表散寒芳香化湿藿香正气散湿湿热证热证腹痛急泻，势如水下，色黄而臭烦热口渴，小便短赤，肛门灼热湿热伤中传化失常清热利湿葛根芩连汤暑湿暑湿证证盛夏季节，腹痛泄泻，暴下如水发热烦躁，口渴尿赤，脘闷面垢暑湿内困传导失司清暑化湿黄连香薷饮伤伤食食证证腹痛肠鸣，泻后痛减，粪如败卵嗳腐酸臭，不思饮食，完谷不化食滞肠胃运化失常消食导滞保和丸肝郁肝郁证证肠

22、鸣攻痛，腹痛即泻，泻后痛减情绪忧郁，嗳气少食，矢气频作肝郁乘脾脾运不健抑肝扶脾痛泻要方脾虚脾虚证证时溏时泻，水谷不化，食滞增剧脘腹胀满，食少体倦，面色萎黄脾胃虚弱运化无权补脾健胃参苓白术散肾肾虚虚证证五更泄泻，肠鸣即泄，舌淡脉细形寒肢冷，腰膝酸软命门火衰脾阳无助温肾运脾涩肠止泻四神丸2006.10.29临床资料袁某某，女，36岁，干部。患者腹泻二月余，时轻时重，缠绵不愈，曾服用“黄连素”、“氟哌酸”等药，症状不能缓解。遂来我院就医，证见：腹泻，大便完谷不化，纳谷不香，食后腹胀，体倦乏力，舌淡苔白，脉细弱。查大便R+OB：正常；钡灌肠：结肠痉挛；血R：正常；ESR：正常；尿R：正常；B超：肝、胆

23、、胰、脾正常。查体：腹征（）。2006.10.30答案中医诊断：泄泻西医诊断：肠道激惹综合征治法：健脾益气方药：参苓白术散 方中人参、白术、茯苓、甘草健脾益气，砂仁、陈皮、桔梗、扁豆、山药、莲子肉、薏苡仁理气健脾化湿。调护：注意饮食卫生，如重度泄泻者应及时补液。愈后应注意饮食调养，加强身体锻炼。2006.10.31复习思考题复习思考题 1泄泻的病因有哪些？为什么说泄泻发病关键是脾虚湿盛？2试述泄泻的辨证要点及治疗原则。3寒湿、湿热、伤食、脾虚、肝郁等泄泻的临床症状有哪些不同？如何施治？2006.10.32歌赋 急性泄泻 急泻如受寒湿起，腹痛肠鸣便清稀；止泻频饮姜红茶，胡椒豆豉也合宜。急泻如因湿

24、热注，苔腻尿赤便恶秽；清热凉血白藕汁，收涩止痛杨梅酒。急泻还因外邪致，食腑积滞湿毒侵；食疗健脾助消化，神曲山楂萝卜醋。慢性泄泻 慢性泄泻人虚弱，肝胃肾脾不合作；理脾伐肝木瓜饮，莲子猪肚脾胃益；草蔻乌鸡治久泻，五香大肠补肾阳；饮食之前证细辨，和胃暖肚肠滋润。2006.10.33肠易激综合征（肠易激综合征（IBS）的诊断标准）的诊断标准 目前采用国际认同的罗马诊断标准对IBS进行诊断：1.在过去12个月内至少累计有12周(可以是非连续性)存在腹部不适或腹痛；并伴有下列特点中至少2项：腹痛或腹部不适在排便后缓解；腹痛或腹部不适发生伴随排便次数改变；腹痛或腹部不适发生伴随粪便性状改变。2.以下症状不是

25、诊断所必备,但属常见症状,这些症状越多越支持IBS的诊断：排便频率异常(每天排便3次或每周3次)；粪便性状异常(块状/硬便或稀水样便)；粪便排出过程异常(急迫感、排便不尽感、费力)；粘液便；胃肠胀气或腹部膨胀感。3.缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。2006.10.34慢性腹泻能预示哪些病？慢性腹泻能预示哪些病？1糖尿病：糖尿病引起的腹泻与其导致的胃肠道植物神经病变有关。2甲亢：甲状腺机能亢进症患者由于肠道蠕动快，消化吸收不良而出现。3肝癌：以腹泻为首发症状的肝癌并不少见。4大肠癌：大肠癌多数发生在中年以后，当肿瘤有糜烂、溃疡、坏死时，可表现为腹泻、血便和里急后重。5克隆病：又称节段性肠炎，发病年龄主要在2040岁，起病缓慢，以腹痛、腹泻开始，病变肠段的炎症、蠕动增加及继发肠道吸收不良是引起腹泻的主要原因。6溃疡性结肠炎：女性多于男性，肠蠕动增加及肠腔内水、钠吸收障碍所致。2006.10.35